Linfoma SNC Primario y Secundario. Hallazgos en RM en los pacientes diagnosticados en nuestro hospital durante los últimos tres años.

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1 Linfoma SNC Primario y Secundario. Hallazgos en RM en los pacientes diagnosticados en nuestro hospital durante los últimos tres años. Poster no.: S-1496 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: F. Sarabia Tirado, D. Abellán Rivero, A. Ocete Ocete, C. Fernández Hernández, A. León Hernández, V. Vázquez Saez; Murcia/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, Oncología, Hematología, RM DOI: /seram2012/S-1496 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30

2 Objetivo docente - Describir los hallazgos radiológicos en RM más frecuentes en pacientes con linfoma de SNC. - Describir las manifestaciones más frecuentes en su forma primaria y secundaria. - Plantear diagnósticos diferenciales con entidades que se comportan de forma semejante. - Mostrar el papel de la RM en la monitorización de la respuesta al tratamiento. Revisión del tema El linfoma se puede expresar en el SNC de dos formas, primaria o secundaria, y lo hace con manifestaciones diferentes. Debemos tener en cuenta que el linfoma puede simular diversas patologías, por lo que es muy importante realizar un diagnóstico adecuado. En pacientes inmunodeprimidos el comportamiento es diferente que en pacientes inmunocompetentes, algo que tenemos que tener en cuenta. Debemos conocer los protocolos técnicos en cuanto a que secuencias de RM realizar ante la sospecha de linfoma de SNC. RM convencional, Difusión, perfusión y espectroscopia y secuencias con contraste 3DT1 y supresión grasa T1. El estudio mediante imagen juega un papel importante también en la monitorización de la respuesta al tratamiento. Este trabajo trata de repasar las características típicas de imagen en la presentación del linfoma del SNC en imagen de RM cerebral, tanto en secuencias convencionales como en técnicas de RM avanzadas, con el objetivo fundamental de ayudar en la diferenciación del linfoma de SNC de otras lesiones cerebrales. Página 2 de 30

3 La afectación del sistema nervioso central (SNC) por el linfoma puede llevarse a cabo de dos formas: Primaria y Secundaria - Linfoma Primario de SNC: En el linfoma primario de SNC la afectación está restringida a cerebro, cerebelo, leptomeninges, médula espinal u ojos, sin evidencia de afectación fuera de SNC. Representa entre el 1-5% de todos los tumores primarios del SNC. Se presenta habitualmente como una LOE cerebral sólida. - Linfoma SNC Secundario: Es la forma más frecuente. La forma de presentación más habitual es la diseminación Leptomeníngea. La frecuencia de la diseminación de un linfoma sistémico al SNC depende fundamentalmente del subtipo histológico, siendo la frecuencia muy baja en los casos de linfoma de Hodking (<0,5%) y mayor en los casos de linfoma no Hodking, con una frecuencia de entre el 2-27% en función del grado histológico de agresividad. Los factores de riesgo fundamentales son los trastornos que cursan con inmunodeficiencia, especialmente pacientes VIH+ (tanto para forma primaria como para diseminación secundaria) así como afectación extralinfática del linfoma primario Los avances en terapia antirretroviral han conseguido disminuir la tasa de incidencia de linfoma en pacientes VIH en los últimos años. El diagnóstico precoz de linfoma del SNC es crucial, tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos, para obtener una mejor respuesta a la terapia con un mejor pronóstico. No existen hallazgos específicos de linfoma de SNC en estudios de imagen, de echo el linfoma puede simular en estudios de imagen diversas patologías, por lo que en numerosos estudios el linfoma se incluye dentro del diagnóstico diferencial. Lo que si que existen son hallazgos sugestivos que junto con una historia clínica eficiente nos pueden llevar a una alta sospecha de linfoma en SNC. Página 3 de 30

4 Un concepto fundamental que debemos tener siempre en mente es la marcada HIPERCELULARIDAD evidenciada en el estudio anatomopatológico del linfoma. Es una lesión con alta celularidad lo cual se refleja en estudios de imagen. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia y/o en determinados casos análisis del LCR. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC - Representa en frecuencia entre 1-5% de los tumores de SNC. No existe predilección en cuanto al sexo y la edad media aproximada son los 60 años. Existe una mayor frecuencia y se comporta de forma diferente en pacientes inmunodeprimidos. - La clínica es muy variable. - Histopatológicamente cabe destacar y no se nos debe olvidar la hipercelularidad de estos tumores, reflejado por un alto índice proliferativo (núcleo/citoplasma). La variante patológica más frecuente es Linfoma B difuso de células grandes (CD20+). - Frecuentemente se presenta como una lesión cerebral única de aspecto sólido. (Fig. 1 on page 10) - En cuanto al tratamiento son altamente sensibles a la radioterapia aunque presentan alta tasa de recidiva. - El pronóstico es malo con una supervivencia clásica de meses, a día de hoy ampliada a más de 3 años debido a los avances en terapia combinada (Radioterapia + Quimioterapia + Corticoides) LOCALIZACION El linfoma primario de SNC se puede localizar a cualquier nivel del SNC, pero presenta una mayor frecuencia o predilección por determinadas localizaciones que debemos conocer y tener en cuenta a la hora de sospechar un linfoma ante el hallazgo de una lesión cerebral única: l PERIVENTRICULAR (Fig. 2 on page 11) Página 4 de 30

5 l SUPRATENTORIAL l Lóbulo FRONTAL > Temporal (Fig. 1 on page 10) > Parietal l CUERPO CALLOSO y GGBB (Fig. 2 on page 11) frecuentemente englobados Fosa Posterior (Fig. 3 on page 12), Leptomenínges, Duramadre y Epéndimo raramente se afectan en la forma primaria. La afectación de duramadre es poco frecuente y cuando lo hace puede resultar indistinguible en estudio por imagen del meningioma Fig. 4 on page 28). Cuando se produce afectación ocular primaria, es infrecuente su extensión a SNC, por lo que si vemos afectación ocular y en parenquimatosa en SNC se debe pensar en afectación ocular secundaria. Los hallazgos más frecuentes son realce nodular en mácula o engrosamiento de la uvea. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS - Las pruebas de imagen para estudio de linfoma de SNC son la TC Craneal simple y con CIV y fundamentalmente la RM Cerebral tanto convencional como técnicas avanzadas. - No existen hallazgos radiológicos inequívocos para distinguir el linfoma de otros tumores primarios del SNC, en especial del tumor glial de alto grado y de la metástasis única, con los cuales hay que realizar fundamentalmente el diagnóstico diferencial en estos casos. - Habitualmente se presentan como una LESION UNICA, es poco frecuente que se presenten en forma de lesiones múltiples, las cuales a su vez son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos (VIH). (Fig. 5 on page 13) - Se trata de un tumor que rompe la barrera hematoencefálica y en consecuencia condiciona un realce que en el linfoma, debido a su marcada hipercelularidad suele ser INTENSO Y HOMOGENEO (Fig. 6 on page 14). Ante un realce en anillo con centro necrótico se debe pensar en otras lesiones, fundamentalmente tumor glial de alto de grado o metástasis, antes que en linfoma. - Se han descrito incluso casos sin realce de contraste. Página 5 de 30

6 - Patrón de diseminación Infiltrativo. - Otra característica típica de estas lesiones es que presenta un EDEMA y EFECTO de MASA francamente MENOR DEL ESPERADO para el tamaño. (Fig. 6 on page 14 y Fig. 7 on page 15) - Hemorragia y Calcificaciones no son frecuentes. - Necrosis infrecuente también en relación al tamaño y a otros tumores. (Fig. 1 on page 10) TC Craneal - Lesión hiperdensa en TC simple a causa de la hipercelularidad. Fig. 8 on page 16) - Lesión isodensa con focos hiperdensos (hipercelularidad). - En estudio con contraste se identifica captación intensa de contraste tras su administración iv. (Fig. 6 on page 14) RM Cerebral en secuencias habituales - Hipointensa/Isointensa en secuencias potenciadas en T1. (Fig. 9 on page 17) - Isointensa/Hiperintensa (a menudo hipointensa a sustancia gris por la hipercelularidad) en secuencias potenciadas T2 y secuencias FLAIR. (Fig. 9 on page 17). - Realce intenso y homogéneo en estudios 3DT1 tras la administración iv de Gadolinio. (Fig. 6 on page 14). - No suelen presentan focos de ausencia de señal en secuencia Eco de Gradiente ya que son infrecuentes la presencia de calcificaciones y/o hemorragias (Fig. 10 on page 18). Si se objetivan hace menos probable que una lesión a estudio se trate de un linfoma. RM Difusión Página 6 de 30

7 - La marcada hipercelularidad de estos tumores provoca una acentuada restricción a la difusión de moléculas de agua, con hiperintensidad en los mapas DWI (Fig. 11 on page 19) e hipointensidad en mapas de ADC. - Mayor restricción de la difusión de la que presentan por normal general el tumor glial de alto grado y las metástatasis Estudio de Perfusión mediante RM - El rápido crecimiento de los linfomas hace que desarrollen poca angiogénesis y en los mapas de perfusión no es típico que presenten un aumento significativo de la perfusión. - El tumor glial de alto grado y metástasis presentan por normal general mayores valores en los mapas de perfusión que el linfoma debido a un mayor grado de angiogénesis. (Fig. 12 on page 20) RM Espectrocopia - El análisis molecular refleja alto contenido en lípidos, colina y lactato, con disminución de N-acetil-Aspartato. Índice Colina/Creatinina elevado (Fig. 13 on page 21 y Fig. 14 on page 21). - En este caso no nos es útil para diferenciarlo del tumor glial de alto grado y metástasis, pero si de otras lesiones no tumorales como lo es la toxoplasmosis en pacientes VIH con múltiples LOEs cerebrales (linfoma vs toxoplasma). De lo anteriormente descrito se puede deducir que el principal diagnostico diferencial que se incluye ante la sospecha de una lesión linfomatosa primaria son el tumor glial de alto grado y la metástasis única, de echo, cuando nos encontremos con una lesión que cruce la línea media el diagnóstico diferencial que nos debemos plantear incluye básicamente estas tres entidades (Fig. 3 on page 12, Fig. 8 on page 16 y Fig. 12 on page 20). Las técnicas de RM avanzadas nos aportan información útil para discernir linfoma vs tumor glial / metástasis única. LINFOMA PRIMARIO DE SNC EN PACIENTES VIH Página 7 de 30

8 - En pacientes inmunodeprimidos (VIH) el linfoma de SNC presenta peculiaridades en cuanto a su presentación y comportamiento con respecto a pacientes inmunocompetentes. - Se manifiesta en una edad menor que en pacientes inmunocompetentes, con un pico a los 35 años. - La forma de presentación más frecuente (30-80%) primario es múltiples LOEs cerebrales (Fig. 15 on page 22). - En este caso presentan una mayor frecuencia de necrosis intralesional y de áreas de hemorragia espontánea, por lo que en estudios con contraste el realce será con mayor frecuencia irregular/periférico más que homogéneo (Fig. 16 on page 23). - El diagnóstico diferencial principal es con la toxoplasmosis, en donde la espectroscopia nos es de gran utilidad (Fig. 12). LINFOMA SECUNDARIO DE SNC - Es más frecuente que el linfoma primario de SNC. - En cuanto al linfoma primario, disemina a SNC con más frecuencia el linfoma no Hodking (2-27% en función del grado histológico de agresividad) que el linfoma de Hodking (<0,5%). - En aproximadamente el 50% de los casos el linfoma primario es desconocido. - En un tercio de los casos se manifiesta mediante afectación parenquimatosa central, con un comportamiento radiológico similar al descrito anteriormente para linfoma primario, con la salvedad de que con mayor frecuencia se dan lesiones múltiples. - Lo más frecuente es la afectación LEPTOMENINGEA y EPENDIMARIA, la cual se da en aproximadamente 2/3 de los casos de afectación linfomatosa secundaria de SNC (Fig. 17 on page 24, Fig. 18 on page 25 y Fig. 19 on page 25). Página 8 de 30

9 - Otros patrones de afectación menos frecuente son perineural con afectación de pares craneales, duramadre (Fig. 20 on page 26) y ocular. DISEMINACIÓN LINFOMATOSA LEPTOMENINGEA - Es la forma más frecuente de afectación secundaria de un linfoma en el SNC. - En cuanto al comportamiento en RM Cerebral es indistinguible de la diseminación metastásica leptomeníngea de otros tumores (mama y pulmón frecuentemente). - Aunque en aproximadamente el 50% de los casos el linfoma primario es desconocido, otros estudios determinan que en los casos en que se da esta diseminación leptomeníngea, suele hacerlo aproximadamente a los 5-12 meses del diagnóstico del linfoma primario. - El dato clínico más frecuente es la cefalea secundaria a un aumento dela PIC por obstrucción en la circulación del LCR. Hallazgos Radiológicos - TC simple y tras administración de CIV Habitualmente estudio dentro de los límites de la normalidad. En escasas ocasiones se visualiza realce leptomeningeo en estudio de TC tras administración de CIV Hallazgos indirectos: Fundamentalmente hidrocefalia secundaria a obstrucción en la circulación del LCR. - RM Cerebral La RM con Gadolinio es la prueba de elección para el diagnóstico por imagen de diseminación leptomeníngea. Debemos buscar realces tras la administración de Gadolinio IV a nivel de Leptomenínges y Ependimario/Subependimario fundamentalmente, así como a nivel de Pares Craneales y Dural. En cuanto al estudio de RM para la identificación de diseminación leptomeníngea, Ependimaria y perineural es de notable importancia realizar adquisición en secuencias T1 con supresión grasa tras administración de Gadolinio IV (Fig. 21 on page 27). Página 9 de 30

10 Debemos ser cautelosos al interpretar como patológico la hiperseñal leptomeníngea en secuencias FLAIR en pacientes sometidos a oxigenoterapia o punción lumbar reciente, ya que puede ser secundario a dichos procedimientos. Valorar extensión intraparenquimatosa de las lesiones leptomeningeas ya que con frecuencia se produce. PAPEL DE LA RM CEREBRAL EN LA MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO - La RM no solo es la técnica de elección para el estudio del linfoma de SNC sino que también lo es para la monitorización de la respuesta al tratamiento (Fig. 22 on page 27). - Como deciamos anteriormente actualmente se alcanza una supervivencia mayor de tres años gracias a los avances en terapia combinada: Quimioterapia + Radioterapia + Corticoides. Images for this section: Página 10 de 30

11 Fig. 1: RM Cerebral Axial T1 saturación grasa con CIV. Lesión sólida con intensa y homogénea captación de contraste localizada en lóbulo temporal medial izquierdo. Presenta poco edema y efecto de masa en relación al esperado por el tamaño de la lesión. Página 11 de 30

12 Fig. 2: RM Cerebral Axial T1 saturación grasa con CIV. Lesión que capta contraste localizada en cabeza de núcleo caudado derecho. Página 12 de 30

13 Fig. 3: RM Cerebral Axial FLAIR Lesión en fosa posterior que afecta a vermix y ambos hemisferios cerebelosos. Ante una lesión con afectación bilateral cruzando la línea media se plantea el diagnóstico diferencial basicamente entre linfoma, tumor glial de alto y metástasis única. Página 13 de 30

14 Fig. 5: RM Cerebral 3DT1 tras administración de CIV en paciente VIH con deterioro neurológico donde se identifican lesiones cerebrales múltiples. Diagnóstico diferencial principal: Linfoma vs Toxoplasmosis. La espectroscopia nos será de gran utilidad para diferenciarlos. Página 14 de 30

15 Fig. 6: TC con CIV y RM cerebral secuencia 3DT1 con CIV. Linfoma cerebral primario en lóbulo temporal izquierdo. Vease el marcado realce de la lesión consecuente a la marcada hipercelularidad tumoral del linfoma y a la disrupción de la barrera hematoencefálica. Observese también el escaso efecto de masa en relación al esperado por el tamaño de la lesión. Página 15 de 30

16 Fig. 7: RM Cerebral T2 Axial en paciente con linfoma en fosa posterior. Vease el escaso edema perilesional y efecto de masa en relación al esperado por el tamaño de la lesión. Ésta es una de las características típicas del linfoma de SNC. Página 16 de 30

17 Fig. 8: TC Craneal simple donde se observa lesión hiperdensa que bihemisférica con afectación del cuerpo calloso. La hiperdensidad refleja hipercelularidad. Ante estos hallazgos debemos sospecha linfoma. Página 17 de 30

18 Fig. 9: RM Cerebral en paciente con linfoma primario de SNC. Comportamiento en secuencias habituales: Hipointensidad Sagital T1; isointensidad en Axial T2 y FLAIR. Página 18 de 30

19 Fig. 10: RM Cerebral secuencia Eco Gradiente donde no se observan áreas de ausencia dee señal que sugieran hemorragia o calcificación. Otro de los hallazgos típicos en el linfoma primario de SNC. Página 19 de 30

20 Fig. 11: RM Cerebral Difusión Es típico del linfoma una marcada restricción de la difusión de las moléculas de agua secundario a la marcada hipercelularidad de estos tumores. Ante este hallazgo debemos sospechar la posibilidad de un linfoma. Fig. 12: RM Cerebral Estudio de Perfusión Lesión en cuerpo calloso hipercelular que plantea el diagnóstico diferencial principalmente entre linfoma, tumor glial de alto grado y metástasis. En estudio de perfusión presenta aumento de la perfusión tumoral sobre todo en la periferia, hallazgo sugestivo de angiogénesis y que iría más a favor de tumor glial. Resulto ser un glioblastoma multiforme. Ver también la figura 13. Página 20 de 30

21 Fig. 13: Espectroscopia tumoral con aumento de lípidos y de Colina y disminución de la Creatinina. Índice Cólina / Creatinina elevado. Espectro tumoral típico que no distingue linfoma de tumor glial o metástasis, pero si que lo hace de lesiones no tumorales como por ejemplo toxoplasmosis en el diagnóstico diferencial de LOEs múltiples en inmunodeprimido con el linfoma. Página 21 de 30

22 Fig. 14: RM Cerebral Espectroscopia Un espectro tumoral en la periferia de la lesión es indicativo de infiltración tumoral perilesional, hallazgo más frecuente en tumor glial que en linfoma. La espectroscopia corresponde al paciente de la figura 7 y 12, resulto ser un glioblastoma multiforme. Página 22 de 30

23 Fig. 15: RM Cerebral secuencias Axial T1, Difusión, Axial T2 y 3DT1 con CIV (de izquierda a derecha y de arriba a abajo) Lesiones cerebrales múltiples en paciente VIH con deterioro neurológico. Resultó ser un linfoma. Página 23 de 30

24 Fig. 16: RM Cerebral secuencias 3DT1 con CIV y Eco de Gradiente. Presencia de áreas de necrosis y hemorragia lesional son más frecuentes en estos pacientes inmunodeprimidos. Página 24 de 30

25 Fig. 17: RM Cerebral secuencias Axial T1 supresión grasa tras CIV y difusión que muestra realce periventricular frontal izquierdo con restricción de la difusión en paciente con antecedente de linfoma no Hodking. Diseminación ependimaria. Fig. 18: RM Cerebral en secuencias Axial T1 supresión grasa tras CIV y difusión del mismo paciente que en la figura anterior que muestra realce periventricular en IV ventrículo con restricción de la difusión. Diseminación ependimaria. Página 25 de 30

26 Fig. 19: Realce leptomeningeo de surcos cerebelosos en paciente con diseminación linfomatosa secundaria en SNC Página 26 de 30

27 Fig. 20: RM Cerebral Axial T1 supresión grasa tras CIV. Realce de duramadre en paciente con diseminación linfomatosa secundaria dural Fig. 21: RM Cerebral en secuencia Axial T1 supresión grasa con CIV: Secuencia más adecuada para valorar diseminación meníngea, ependimaria y neural a pares craneales. Página 27 de 30

28 Fig. 22: RM como monitorización de respuesta al tratamiento Página 28 de 30

29 Fig. 4: RM Cerebral en secuencias Axial T2 y 3DT1 tras administración de CIV Lesión cerebral única iso/hipointensa en secuencias T2 que muestra intensa captación de contraste y aparente base de implantación meningea. Extenso edema periférico. Se planteó un amplio diagnóstico diferencial que incluía metástasis, meningioma, tumor glial y linfoma. Resultó ser un linfoma primario de SNC. Página 29 de 30

30 Conclusiones - El linfoma de SNC en su forma primaria se presenta de forma más típica como lesión parenquimatosa única, mientras que en su forma secundaria la forma predilecta de presentación es la diseminación leptomeníngea y ependimaria. - Debemos conocer sus manifestaciones más típicas en secuencias habituales de RM así como la utilidad de las técnicas avanzadas de RM, estando muchos hallazgos relacionados a la marcada hipercelularidad del linfoma. - El linfoma de SNC es un gran simulador que se puede presentar de múltiples formas, con lo cual es fundamental plantear un correcto diagnostico diferencial. - La RM juega un papel fundamental en la monitorización de la respuesta al tratamiento. Página 30 de 30