Sección IV. Cuidados paliativos

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1 Sección IV. Cuidados paliativos H ospitalización a D omicilio

2 Sección IV. Cuidados paliativos H ospitalización a D omicilio Capítulo 1. Administración de medicación por vía subcutánea Coordinación: Mª Dolores De Damborenea 1 Autor: Mª Dolores De Damborenea 1. Mª Victoria García 1 1 Hospital de Cruces. Baracaldo

3 INDICE I.- Introducción II.- Indicaciones de uso III.- Ventajas de la vía subcutánea IV.- Inconvenientes de la vía subcutánea V.- Bases farmacológicas de la vía subcutánea VI.- Factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea VII.- Fármacos a utilizar VIII.- Técnicas de punción IX.- Técnicas de administración a través de vía subcutánea X.- Bombas de infusión portátiles XI.- Instrucciones de llenado XII.- Hipodermoclisis A) Indicaciones B) Contraindicaciones C) Volúmenes y soluciones D) Administración E) Monitorizar el tratamiento F) Procedimientos XIII.- Procedimiento de educación sanitaria al cuidador

4 I.- INTRODUCCIÓN Administrar un medicamento por vía subcutánea es introducirlo mediante punción directa en el tejido conectivo laxo y en el tejido adiposo situado debajo de la piel, con fines preventivos y/o terapéuticos. La vía subcutánea es una de las vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos. Fue utilizada entre 1860 y 1950 exclusivamente para la hidratación y clásicamente para la administración de insulina, heparina y vacunas. Con el desarrollo de la vía intravenosa, la vía subcutánea (v.s) cayó en desuso hasta que en 1984 HAYS describe el uso de hipodermoclisis para la administración de fluidos y narcóticos a pacientes con cáncer avanzado. A partir de ese momento, la v.s vuelve a ser utilizada y adquiere protagonismo, sobre todo, en unidades de Cuidados Paliativos. Permite administrar la mayoría de fármacos útiles en cuidados paliativos, bien en bolos o bien en infusión continua subcutánea (ICSC), con biodisponibilidad similar a la vía endovenosa, por lo que es una alternativa que debe estar presente en el tratamiento de pacientes terminales, ya que además, en los últimos días de la vida o en situación de agonía puede ser la única opción posible, facilitando una muerte digna del paciente y una buena elaboración del duelo por parte de la familia. II.- INDICACIONES DE USO La vía subcutánea se utilizará en aquellas situaciones en las que la medicación no pueda administrarse por vía oral o cuando no se consiga un control sintomático satisfactorio con los fármacos orales. Estas situaciones aparecen en las siguientes circunstancias: A- Imposibilidad deglutoria: 1. Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello. 2. Intolerancia oral a dosis altas de opioides. En este caso la administración será transitoria hasta que revierta el cuadro. 3. Administración definitiva ante la presencia de oclusión intestinal.

5 4. Estados confusionales o disminución del nivel de conciencia, coma 5. Debilidad extrema. 6. Hidratación parenteral en domicilio. 7. Agitación terminal. 8. Agonía. B- Síntomas de difícil control por vía oral 1) Dificultad para el alivio del dolor con fármacos administrados por vía oral. La v.s es la alternativa adecuada cuando se precisa administrar un alto número de comprimidos de morfina por vía oral para el control del dolor. Para algunos autores, la eficacia que presenta la morfina administrada por esta vía es superior a la que se obtiene con su utilización oral. (4º escalón de la OMS) 2) Sedación. 3) Nauseas y vómitos. C- Síntomas más frecuentes a tratar 1.-Dolor. 2.-Disnea. 3.-Tos. 4.-Secreciones respiratorias o digestivas. 5.-Náuseas y vómitos. 6.-Ansiedad y agitación. 7.-Fiebre. 8.-Convulsiones. 9.-Otras. III.- VENTAJAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA 1) Fácil instauración y utilización. 2) Técnica poco agresiva y no dolorosa. 3) Fácil acceso, pudiendo utilizarse en prácticamente todos los pacientes. 4) Facilita la autonomía del paciente.

6 5) Mayor seguridad y menos efectos secundarios que la vía i.v.: a. Disminuye los riesgos de infección. b. No hay riesgos de trombosis venosa. c. Menos reacciones de hipotensión y parada cardiorrespiratoria por efecto bolo. d. Las complicaciones son de tipo local y fácilmente solucionables. 6) Evita inyecciones frecuentes. 7) Diversidad en el ritmo de administración. 8) Multifuncional. En ICSC se pueden asociar diversos fármacos en el mismo infusor, por lo que podemos actuar sobre diferentes síntomas. 9) Buena aceptación por pacientes y familia. IV.- INCONVENIENTES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA 1. Reacción cutánea en la zona de punción. Se produce en el 8-13% de los casos y desaparece siempre una vez retirada la aguja y colocada en otro sitio. 2. Infección en el punto de punción. 3. Salida accidental de la palomilla. 4. Reflujo de medicación por el orificio de punción. 5. Reacción adversa al material. 6. Reacción adversa a la medicación. 7. El inicio del efecto de los fármacos es más tardío que con la vía IV. V.- BASES FARMACOLÓGICAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA La absorción de una inyección s.c se produce mediante la difusión relativamente lenta en los capilares. Cuando un fármaco se administra por v.s las concentraciones plasmáticas iniciales serán menores, pero su efecto durará más tiempo. Se sirve de los tejidos adiposo y conectivo situados entre la piel y los músculos esqueléticos para promover la acción de los fármacos.

7 No se ha objetivado que la situación del paciente (deshidratación, caquexia, entre otros) altere o dificulte la absorción del fármaco. Los efectos secundarios que presentan los fármacos al ser utilizados por esta vía son similares a los que se observan con la utilización de la vía oral o la I.V. VI.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA 1) Superficie a la que se expone el fármaco: a mayor superficie, mayor absorción. 2) El volumen de la solución inyectada. 3) La concentración del fármaco. 4) El peso molecular: Las moléculas más grandes tienen una absorción más lenta. 5) La actividad muscular. 6) Temperatura. 7) Vasodilatación y vasoconstricción. VII.- FÁRMACOS A UTILIZAR USO HABITUAL MENOS FRECUENTES

8 CLORURO MÓRFICO MIDAZOLÁN METOCLOPRAMIDA DEXAMETASONA** HIOSCINA ESCOPOLAMINA OCTEÓTRIDO TRAMADOL ONDASETRÓN BIFOSFONATOS CALCITONINA KETOROLACO FENOBARBITAL CLONAEPAM CEFTRIAXONA FUROSEMIDA LEVOPROMAZINA NEOSTIGMINA NO PUEDEN USARSE DIAZEPAM, CLORPROMAZINA OLEOSOS Y MEDICAMENTOS ** Por experiencia se observa, que la combinación con Dexametasona no es estable en infusor por precipitación, aunque existe una posibilidad de mezclarlo con el resto de la medicación en el infusor sin que precipite, siempre que la Dexametasona sea introducida en último lugar Recomendaciones: - Los medicamentos oleosos producen reacciones locales adversas y precipitación de la mezcla en el infusor - Colocar palomillas aparte (no en infusor), por provocar con frecuencia irritación local en la zona de punción, para dosis de rescate o pautadas sin infusor, con: Dexametasona AINE s Metoclopramida

9 Octeótrido (por problemas de prurito) Ondasetrón Levopromazina (tiene que ir muy diluida y a pequeñas dosis por ser liposoluble) Los infusores mecánicos permiten las mezclas de fármacos y su infusión simultánea, sin embargo, debe evitarse la mezcla de excesivos productos (habitualmente tres o cuatro y no más de cinco) por el riesgo de precipitación que conlleva. La dilución se hace en suero salino fisiológico. Habitualmente se considera mezcla compatible la que no produce precipitado a temperatura ambiente (observado por inspección simple). Las posibilidades de precipitación aumentan a mayor número de fármacos mezclados. Los fabricantes suelen informar sobre las mezclas compatibles y no compatibles. Combinación de fármacos en infusores 1.- Son estables juntos o por separado: Morfina, Hioscina ó Escopolamina y Midazolam (si van juntas deben estar protegidas de la luz para mantener su estabilidad) 2.- Son estables durante una semana, las siguientes mezclas: Morfina 25 mg/ml + Metoclopramida 15 mg/ml Morfina 20 mg/ml + Haloperidol 0,15 mg/ml (con 2 mg es inestable) Morfina 20 mg/ml + Dexametasona 0,08 mg/ml Morfina 6 mg/ml + Escopolamina 12 mg/ml 3.- Otras mezclas estables: Morfina + Haloperidol + Escopolamina ó Buscapina Morfina + Metoclopramida +/- Buscapina VIII.- TÉCNICA DE PUNCIÓN A) MATERIAL NECESARIO: Guantes estériles. Gasas.

10 Povidona yodada. Palomillas de pequeño calibre: G. Tapón de silicona. Apósito oclusivo transparente. B) INSTAURACIÓN DE LA VÍA: Explicar el procedimiento al paciente Elegir un punto de inserción que sea cómodo para el paciente Lavarse las manos Colocarse los guantes Limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar Purgar la palomilla con el producto a infundir Coger un pellizco en la piel e insertar la palomilla dentro del tejido subcutáneo en un ángulo de grados Colocar el apósito oclusivo transparente. Según diferentes autores, la recomendación de cambio de una v.s. va de 3-5 días a tres semanas y siempre que se detecte algún problema o complicación. A la hora de instaurar una v.s, tendremos en cuenta no colocarla en zonas radiadas, donde existan cicatrices, quemaduras o haya edemas. IX.- TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN A TRAVÉS DE UNA VÍA SUBCUTÁNEA a) Punción directa con aguja y jeringa, cuando se precisa administrar medicación puntualmente. b) Instauración permanente de una palomilla para administración de medicación en bolos o, colocación de una bomba de infusión continua. ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA:

11 1- Para la administración de medicación puntual, utilizamos jeringas de 1ml con aguja, puncionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea. 2- Para la administración de medicación en bolos, colocaremos una palomilla permanente con tapón de silicona, utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, perforando el tapón de silicona y administrando la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda. Se recomienda un volumen máximo de 2 ml. Hemos de tener en cuenta, que con este tipo de administración de medicamentos tendremos un efecto sierra con picos y valles con lo que en ocasiones no se consigue un control total de la sintomatología. 3- En los casos en los que se precise la infusión continua, se utilizarán bombas de infusión continua conectadas a la vía subcutánea. Con la infusión continua se consigue mantener los niveles de analgesia y es posible la asociación de más de un medicamento. 4- Para la hipodermoclisis utilizaremos sueros con microgoteros o dosificadores de flujo. CONTRAINDICACIONES: Edema generalizado. Circulación periférica muy disminuida (schock). Coagulopatías. Infecciones de repetición en el punto de inserción. X.- BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES BOMBAS MECÁNICAS ELASTOMÉRICAS (Infusores) Son las más utilizadas. Son aparatos sencillos, pequeños, de poco peso, desechables, no se deben reesterilizar, ni rellenar. Son de fácil manejo. Constan de 3 elementos:

12 - Carcasa externa protectora, de plástico duro. - Balón o reservorio hinchable elastomérico. - Línea de infusión con un reductor de flujo con cierre Luer. El balón o reservorio se hincha cuando se introduce la medicación a través de la toma de llenado y fluye a través de la línea de infusión, administrando la medicación a una velocidad constante, según el flujo nominal (ml/h) indicado en cada infusor. Tienen una precisión de +/- 10%. La temperatura y la viscosidad de la solución del medicamento, así como la posición del dispositivo con respecto al reductor de flujo afectarán a la velocidad. Contamos con múltiples dispositivos de duración variable, para 24h, 5 días, 7 días, etc. e incluso por diferentes flujos dentro de una misma duración. XI.- INSTRUCCIONES DE LLENADO 1- Llenar una jeringa de 60ml con cono Luer con la mezcla del producto a infundir. 2- Retirar la tira del papel de la línea de infusión. 3- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo. 4- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardarlo. 5- Conectar la jeringa a la toma de llenado. 6- Impulsar el líquido de la jeringa dentro del reservorio. 7- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la línea de llenado, la medicación fluirá automáticamente purgando la línea de infusión, colocar el protector Luer con aletas. XII.- HIPODERMOCLISIS Se denomina hipodermoclisis a la hidratación con fluidos administrados por vía subcutánea. Se utiliza sobre todo en enfermos en los que esté indicada una hidratación parenteral por síntomas secundarios a deshidratación, como

13 alternativa a la vía i.v. Fue utilizada ampliamente durante las décadas 40 y 50, hasta que fue reemplazada por la vía intravenosa. Inicialmente, su uso fue en pacientes pediátricos pero complicaciones como dolor, sepsis y schok secundarios a problemas relacionados con errores prácticos, hizo que se abandonara. Estudios realizados, han demostrado que administrando subcutáneamente una infusión salina marcada con tritio y tecnecio se absorbe de modo tan efectivo como mediante infusión i.v. A pesar de todos los estudios y de su probada utilidad, hoy en día su uso sigue sin estar extendido y, muchos médicos y personal de enfermería no están familiarizados con esta técnica tan efectiva y segura. El antiguo modelo bioético de cuidados a los pacientes, insistía en la hidratación universal, incluso para los pacientes terminales; sin embargo los modelos de los hospicios tradicionales fomentaron inicialmente el concepto de que no estaba indicado ningún fluido parenteral en la fase terminal de una enfermedad incurable. Ambos planteamientos reflejan visiones totalmente arbitrarios. La astenia y la debilidad muscular propias de la etapa terminal, se asocian a una disminución progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación lenta y a un descenso del débito urinario. Consideraciones para hidratar: La presencia de la sensación de sed y otras molestias asociadas, afectan a la calidad de vida de los últimos días del enfermo siendo ello fuente de gran ansiedad familiar que pueden llegar a crear problemas éticos en su entorno familiar, al considerar que si el enfermo no ingiere alimentos o líquidos, esto suponga algo así como un suicidio asistido e incluso negligencia. Ningún estudio ha demostrado claramente que la hidratación prolongue la supervivencia al final de la vida A) INDICACIONES:

14 1. Dificultad en la ingesta oral por vómitos, alteración de la deglución, alteración de la conciencia y/o delirio. 2. Pérdida de fluidos aumentada por diarrea, vómitos o tratamiento diurético. 3. Hipertermia. 4. Prevención de un síndrome confusional secundario a deshidratación, asegurando el mantenimiento de un contacto del paciente con la familia y los cuidadores. 5. Hipercalcemia. 6. Sed sintomática. 7. Hidratación compasiva. 8. Dificultad de acceso venoso periférico para realizar hidratación. B) CONTRAINDICACIONES 1. Situaciones de emergencia: colapso, shock, alteraciones electrolíticas severas, deshidratación severa. 2. Alteraciones en la coagulación 3. Alteraciones cardiacas severas (contraindicación relativa). C) VOLÚMENES Y SOLUCIONES En la práctica, volúmenes entre 250 y 1500ml en 24 horas son suficientes. A veces con 1 litro 3 ó 4 veces por semana se mantiene la hidratación en pacientes terminales, se mejora la sensación subjetiva de sed, que genera mucho disconfort y cualquier otra sintomatología secundaria a la deshidratación. SOLUCIONES A ADMINISTRAR: 1. Solución salina isotónica (CLNa 0,9%), la más apropiada y mejor tolerada en pacientes mayores. 2. Solución salina al 0,9% con solución Glucosada al 5% en proporción 2/3 ó ½ (Glucosalina o Glucohiposalina). 3. Se pueden usar infusiones de solución de aminoácidos para limitar la malnutrición, aunque en el contexto del paciente terminal estaría totalmente fuera de lugar.

15 D) ADMINISTRACIÓN La administración de líquido subcutáneo puede realizarse de las siguientes formas: 1. Mediante infusión continua a 40-80ml/hora, bien por caída libre secundaria a la gravedad o con bomba de infusión 2. Infusión nocturna hasta 1 litro, por presión de la gravedad. Indicada en el domicilio. 3. Mediante bolos, inyectando de forma lenta y repetida volúmenes de hasta 500 ml que pueden introducirse en una hora. La hipodermoclisis se facilita si se añade hialuronidasa, una enzima que hidroliza el ácido hialurónico de la barrera intersticial, lo que origina una rápida difusión y absorción de los fluidos. El coste de la hialuronidasa y las reacciones locales ocasionales son impedimentos para su uso. La adición de potasio a la solución no es esencial, pero puede asegurar un mínimo aporte (es preferible no exceder de 2g CLK/l de solución). E) MONITORIZAR EL TRATAMIENTO Monitorizar los parámetros clínicos. Puede ser necesario ajustar los volúmenes de forma regular, asegurándonos que el paciente no esté siendo sobrehidratado. Si el paciente se halla en estadio terminal y a punto de fallecer, puede resultar adecuado interrumpir la hidratación. Asimismo, sería prudente ajustar la dosis de otros medicamentos, teniendo en cuenta la posibilidad de deterioro renal, que puede provocar la acumulación de fármacos/metabolitos. Monitorizar los emplazamientos de hipodermoclisis para observar las reacciones o infecciones. F) PROCEDIMIENTOS La vía subc. es de fácil instauración, permitiendo la rotación en diferentes zonas corporales:

16 - Abdomen - Zona lateral externa de los brazos. - Pared torácica anterior. - Muslos Las mejores localizaciones se encuentran a 2,5 cm del pliegue de grasa al pellizcarlos y tienen relativamente pocas terminaciones nerviosas sensoriales. XIII.- PROCEDIMIENTO DE EDUCACIÓN SANITARIA AL CUIDADOR 1º- FUNDAMENTO DE LA ACTIVIDAD Que con unas explicaciones breves y sencillas, la familia colabore con el personal sanitario. 2º- OBJETIVOS 1) Implicar a la familia en los cuidados de enfermería, favoreciendo el autocuidado. 2) Disminuir el grado de dependencia hospitalaria. 3) Proporcionar mayor autonomía. 3º- PROCEDIMIENTO Consta de: A) Información específica sobre a) Cuidados y vigilancia de la palomilla y el infusor. b) Administración de medicación a través de la palomilla. B) Educación sanitaria. C) Cuando avisar al equipo sanitario. D) Hoja de instrucciones para los cuidadores. A) INFORMACIÓN ESPECÍFICA La familia debe estar informada sobre: a) La técnica que se va a realizar. b) Manejo y cuidados de la palomilla para que sepan detectar las posibles complicaciones como:

17 - Enrojecimiento - Inflamación. - Infección. - Salida de la palomilla. c) El funcionamiento del infusor, para que puedan vigilar el correcto vaciado. d) Realizar el cambio de infusores.. B) EDUCACIÓN SANITARIA La educación sanitaria debe ser: a) Individualizada. b) Adaptada a cada cuidador. c) Progresiva. d) Fácil de entender. e) Se hará demostración práctica de las técnicas. f) Facilitar el intercambio de información para resolver dudas. g) El aprendizaje será repetitivo hasta que lo realicen correctamente en nuestra presencia. C) CUANDO AVISAR AL EQUIPO SANITARIO Sobre cuando avisar al equipo sanitario: a) Si aprecia sangrado en el punto de inserción de la palomilla. b) Si aparece dolor local, enrojecimiento, inflamación o salida de la palomilla. c) Si detecta mal funcionamiento del Infusor. INSTRUCCIONES A CUIDADORES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA Material necesario: - Gasas. - Antiséptico. - El inyectable preparado. - Esparadrapo. Pautas a seguir:

18 1º Lavado de manos. 2º Limpiar el tapón de silicona con una gasa impregnada de antiséptico. 3º Pinchar el tapón de silicona e introducir la medicación despacio. 4º Limpiar el tapón de silicona con un antiséptico OBSERVACIONES: Avisar al equipo sanitario si: Aprecia sangrado en el punto de inserción. Aprecia dolor, enrojecimiento, inflamación o salida de la palomilla.

19 BIBLIOGRAFÍA 1.- García Domínguez MV y cols. La vía subcutánea en Hospitalización a Domicilio. Rev. Enfermería Científica ;2002: Gómez Rodríguez-Mendarozqueta M, García Domínguez MV. Utilización de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Curso de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y Colegio Oficial de Médicos de Bizkaia. Bilbao. Abril Llimós A, Sibina M, Port J, Ylla-Catalá E, Ferrer C. Utilización de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Med. Pal. 1999; 6: LLobet E., Arecon A. Vías de administración de medicación en Cuidados Paliativos. Disponible en: Postigo S. y col. Vía subcutánea. Indicaciones de uso en el enfermo terminal. Revista Rol de Enfermería 1999;22(12): Pat Obenur. Administración de medicación subcutánea continua. Revista Nursing 1998;16(9): Gisbert A. Pascual A. Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo terminal. Medicina Paliativa 2000;7(4):