Neumonía nosocomial en paciente adulto. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano empírico.

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1 Editor/es: Dra. Goikoetxea, Dra. Gómez, Dr. Iruretagoyena, Dra. Meilán y Dra. Seijas Neumonía nosocomial en paciente adulto. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano empírico. septiembre Protocolos de Actuación Página 1 de

2 1. JUSTIFICACIÓN La Neumonía Nosocomial (NN) es por su frecuencia la segunda infección de origen hospitalario, mientras que la Neumonía Asociada a Ventilación (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de críticos, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil días de ventilación mecánica (VM) 1. La NN y la NAV constituyen un problema importante, tanto por su elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las causadas por microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo de recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente. 2. OBJETIVO El objetivo de este protocolo es facilitar a los profesionales que tratan a adultos con NN el estado actual del conocimiento sobre el tratamiento antibiótico empírico inicial y proporcionarles unas recomendaciones basadas en evidencias científicas para que puedan guiar sus actuaciones terapéuticas. Página 2 de

3 3. CONTENIDO a) DEFINICIONES: La NN es la neumonía que se manifiesta 48 horas tras el ingreso del paciente y que no estaba presente a su ingreso ni siquiera en período de incubación. Se considera también nosocomial si se manifiesta 48 horas después de la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Se denomina neumonía asociada a cuidados sanitarios a las infecciones adquiridas en la comunidad de pacientes con asistencia sanitaria permanente y neumonía asociada al ventilador (NAV) cuando se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica o con vía aérea artificial. - Precoz: aparece en las 48 a 96 horas. - Tardía: aparece tras las 96 horas. b) ETIOLOGÍA: NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infección por patógenos multirresistentes -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) -Escherichia coli -Klebsiella pneumoniae -Enterobacter spp -Proteus spp -Serratia marcescens NN y NAV de inicio tardío, con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes Microorganismos de la tabla contigua más: -Pseudomonas aeruginosa -Klebsiella pneumoniae (BLEA+) -Acinetobacter spp -Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) -Legionella pneumophila -Otros BGN no fermentadores c) FACTORES DE RIESGO (además de los incluidos para SAMR y BLEE, en anexo5): -Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada en UCI, corticoterapia, tratamiento antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural -Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia renal -Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses, contacto con niños con infecciones respiratorias -Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo hematológicas) -Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada Página 3 de

4 d) DIAGNÓSTICO: SOSPECHA / CONFIRMACIÓN Con los datos de sospecha clínica, se inicia la toma de muestras bacteriológicas para llegar al diagnóstico de certeza. CRITERIOS DE SOSPECHA DE NN Presencia de DOS de los siguientes criterios clínicos además del Infiltrado pulmonar en Rx de tórax o TAC torácico (en pacientes con patología cardíaca o pulmonar previa se recomienda realizar dos pruebas radiológicas en días diferentes) 1. Fiebre (>38 C) 2. Secreciones purulentas 3. Leucocitosis (>12000/mm 3 ) o Leucopenia (<4000/mm 3 ) o Presencia de formas inmaduras (>10%) 4. Hipoxemia (po2/fio2 <250 en un paciente agudo) o Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa 5. Inestabilidad hemodinámica CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE NN El diagnóstico definitivo de la NN se puede realizar si el paciente en el que se sospechó la presencia de NN cumple UNO de los siguientes criterios durante el período de tratamiento de la infección: 1. Criterios radiológicos: aparición de una imagen cavitada en Rx/TAC en una zona donde antes existía un infiltrado. 2. Criterios microbiológicos*: aislamiento de un germen en alguna muestra o combinación de muestras (ESPUTO, HEMOCULTIVO, ANTIGENOS URINARIOS). *OBTENCIÓN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS 1. Aspirados traqueales cuantitativo: >10 5 ufc/ml 2. Cepillado bronquial mediante catéter telescopado: 10 3 ufc/ml 3. Lavado broncoalveolar: 10 4 ufc/ml Organismos intracelulares: presencia de un 5% o más en el LBA. 5. Minilavado broncoalveolar: entre 10 3 y 10 4 ufc/ml 6. Aspirado bronquial ciego: entre 10 3 y 10 4 ufc/ml 7. Catéter Telescopado no broncoscópico: 10 3 ufc/ml Identificación de Legionella pneumophila en cualquier muestra respiratoria, serología en orina, conversión inmunológica. 3.Criterio terapéutico: respuesta favorable al tratamiento antibiótico administrado durante 7 días. Página 2 de

5 e) TRATAMIENTO: Aunque es importante extraer muestras de cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico, éste debe iniciarse de manera precoz y no demorarse para la obtención de dichas muestras ni para realizar procedimientos especiales. El pronóstico de la NN va a depender de que el tratamiento empírico sea apropiado, es decir, que incluya los posibles agentes etiológicos, y adecuado, que reciba la dosis correcta y que el antibiótico tenga una buena penetración en el foco de la infección. Una vez obtenido el resultado del cultivo se procederá al desescalamiento antibiótico. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 8 días, extendiendo a 15 días si hay bacterias multirresistentes, tanto bacilos gramnegativos no fermentadores (P. aeruginosa, A. baumannii) como grampositivos (S. aureus resistente a la meticilina). El aminoglucósido o levofloxacino utilizado como tratamiento sinérgico se suspenderá a los 5 días si hay respuesta aceptable. NEUMONÍA PRECOZ NO HAY RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA ENFERMEDAD NO SEVERA Ceftriaxona 2gr / 24h IV Si sospecha de aspiración, cirugía abdominal o traumatismo craneoencefálico Amoxicilina-clavulánico 2 gr / 8h IV Si alergia a betalactámicos Levofloxacino 500 mg / 24h IV Piperacilina Tazobactam4gr / 6-8h IV o NEUMONÍA TARDÍA RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA ENFERMEDAD SEVERA Cefepima 2gr / 8h IV o Aztreonam 2 2gr / 8h IV o Meropenem 3 1gr / 6-8h IV 2 si alergia a β-lactámicos 3 si shock séptico / sepsis grave 4 si existe fracaso renal ajustado a función renal 5 si sospecha de SAMR Amikacina 3 y 4 15 mg / kg / 24h IV o Levofloxacino 3 y mg / 12h IV Linezolid mg / 12h IV Dosis e intervalos recomendados para los principales antibióticos recomendados en el tratamiento de la NN y asociada a la ventilación mecánica

6 Antibiótico Dosis Intervalo *Tiempo de perfusión Ceftriaxona 2 gr c / 24h Levofloxacino 500 mg c /12h a Cefepima 2 gr c / 8h 2-3h Meropenem 1 gr c / 6-8h 2-3h Piperacilina / Tazobactam 4 gr / 0,5 gr c / 6-8h 2-3h Amikacina 15 mg / kg c / 24h b Linezolid 600 mg c/ 12h# a Administrar esta dosis durante 3 días y luego continuar con 500mg cada 24 h. b Adecuar la dosis según los parámetros de farmacocinética-farmacodinámica. *Basándonos en las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antibiótico la optimización de su uso se consigue prolongando la perfusión del mismo (en los antibióticos tiempo dependiente como los betaláctamicos). # En pacientes con sepsis grave y FGE > 80 considerar dosis inicial de 600mg/8h las primeras 24

7 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011; 47: Vol. 47 Núm.10 DOI: /j.arbres The ZEPHyR study: A randomized comparison of linezolidand vancomycin for MRSA pneumonia. P. Chavanet et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) : 3. Neumonía nosocomial. E. Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Chastre J et al. JAMA. 2003; 290: Treatment of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults. Thomas M File et al UpToDate Guía de terapéutica antimicrobiana J. Mensa et all. Editorial Antares.

8 5. ANEXOS ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en los Servicios de Neumología, Enfermedades Infecciosas, Medicina Intensiva y Anestesia y Reanimación. Fuente de Información: En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de datos específica NeumoníaNosocomial.accdb, creada para la valoración de la adhesión al protocolo. El grupo de trabajo realizará un análisis a los 2-3 meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones.

9 ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio.

10 ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios. Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO. Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados: o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los resultados del trabajo SERVICIO CONTENIDO FECHA Neumología Enfermedades Infecciosas Medicina Intensiva Anestesia y Reanimación Descripción del protocolo y Solicitud de colaboración Noviembre Neumología Enfermedades Infecciosas Medicina Intensiva Anestesia y Reanimación Análisis de conclusiones y áreas de mejora Abril

11 ANEXO 4. TABLA en la que figura el coste farmacológico del tratamiento. ANTIBIÓTICO DOSIS /día CEFTRIAXONA 2 gr / 24h IV 1 AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 2 gr / 8h IV 4,6 LEVOFLOXACINO 500 mg / 24h IV 1 CEFEPIMA 2 gr / 8h IV 14 PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 gr / 8h IV 5,2 MEROPENEM 1 gr / 8h IV 11,8 AZTREONAM 2 gr / 8h IV 50,4 AMIKACINA 15 mg / Kg / 24h IV (70 kg) 4,2 LINEZOLID 600 mg / 12h IV 114,7

12 ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses Bibliografía: Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: J Mensa, J M Gatell et al. Guías de terapia antimicrobiana FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria. Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año) Bibliografia: 1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5): International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5): e European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2):

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