Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva Fisiopatológica Guías GINA 2012

Transcripción

1 Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva Fisiopatológica Guías GINA 2012 Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz Pediatra Alergólogo XII Curso de Posgrado Colegio de Pediatras de Yucatán A.C.

2 Objetivos O Manejo de crisis asmática, esquema propuesto por GINA 2012 (Global Initiative for Asthma) O Fundamentos fisiológicos del uso de dicha medicación O Ejercicios de manejo (Apoyo del Dr. Marco Góngora Meléndez)

3 Asma - Padecimiento inflamatorio crónico de las vías respiratorias - Grado variable de obstrucción respiratoria - Episodios de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, disnea etc. - Puede remitir espontáneamente o con tratamiento. Crisis asmática - Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de disnea, tos, sibilancias, opresión torácica o alguna combinación de dichos síntomas - Disminución de flujo aéreo espiratorio - Exacerbantes diversos (infecciones, alérgenos, ejercicio, medicamentos, ERGE, estrés, etc). Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s

4

5 Algo de memoria..

6 Algo de memoria..

7 Algo de memoria..

8 - Hay de crisis a crisis. O PRIMER PASO O Clasificar la Severidad de la crisis asmática del Paciente

9 Clasificación de severidad Leve Moderado Severo Paro respiratorio inminente Fatiga Caminar Hablar Lactante: llanto corto suave, Reposo Lactante: para de comer Habla en: Párrafos Frases Palabras Estado de alerta: Puede haber agitación Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento o confuso Frecuencia Respiratoria incrementada Incrementada 2 meses: < 60min 2-12 meses: < 50min Incrementada 1-5 años: < 40min 6-8 años: < 30min Uso de músculos accesorios y retracción supraesternal No usualmente usualmente Usualmente Movimiento toraco-abdominal paradójico/ Disociado Global strategy for asthma management and prevention. Updated

10 Clasificación de severidad Leve Moderado Severo Paro inminente Sibilancias Frecuencia cardiaca Moderado, a menudo solo al final de espiración < 100 minuto minuto 2-12 meses: < 160min 1-2 años: < 120min 2-8 años: < 110min Pulso paradójico ausente Puede estar presente Intenso Intenso Ausencia mmhg > 120 minuto Bradicardia > 25 mmhg adulto mmhg niño Ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios PEF después de broncodilatador inicial (%) PaO2 Más de 80% 80-60% < 60% del predicho o de su mejor registro personal Normal 60 mmhg < 60 mmhg PaCo2 < 45 m< 90% < 45 mmhg Global strategy for asthma management mhg and prevention. Updated > 45 mmhg

11 Segundo paso Tratamiento de rescate O Qué medicamentos están recomendados como uso de primera línea? O Qué vía? O Qué dosis? O Cuánto tiempo tienes..?

12 Evaluación Inicial Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales. Tratamiento Inicial Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños) Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides orales recientemente. Sedación esta contraindicada Reevaluar luego de una hora Exploración física, PEF, saturación de O2.. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

13 Evaluación Inicial Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales. Tratamiento Inicial Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños) Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides orales recientemente. Sedación esta contraindicada Reevaluar luego de una hora Exploración física, PEF, saturación de O2.. Crisis Moderada PEF 60-80% del predicho o mejor valor Examen físico: cuadro moderado, musculatura accesoria Tratamiento Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos cada 60 Glucocorticoides orales. Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría Global strategy for asthma management and prevention. Updated

14 Evaluación Inicial Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales. Tratamiento Inicial Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños) Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides orales recientemente. Sedación esta contraindicada Crisis Moderada PEF 60-80% del predicho o mejor valor Examen físico: cuadro moderado, musculatura accesoria Tratamiento Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos cada 60 Glucocorticoides orales. Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría Reevaluar luego de una hora Exploración física, PEF, saturación de O2.. Crisis Severa Historia de factores de riesgo asma fatal PEF <60% del predicho o mejor valor Examen físico: signos severidad reposo, retracción torácica. No mejoría después de tratamiento inicial Tratamiento Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos Glucocorticoides sistémicos. Sulfato de Magnesio IV Reevaluar luego de una a dos horas Global strategy for asthma management and prevention. Updated

15 Buena respuesta en 1-2 horas -Respuesta sostenida por 60 min después de último tratamiento -EF: normal, no dificultad -PEF > 70% -Saturación de O2 > 90% (>95% en niños) Respuesta incompleta en 1-2 hrs -Fact de riesgo para asma casi fatal -EF: leve a moderado -PEF:< 60% -Saturación de O2 no mejora *Admit to Acute care setting Oxígeno Agonistas β2 inhalados +- anticolinérgicos Glucocorticoides sistémicos Sulfato de magnesio IV PEF, saturación de O2, pulso Criterios de mejoría: egresar a casa - PEF >60% predicho o mejor valor - Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada Reevaluar a intervalos Tratamiento en casa -continuar Agonistas β2 inhalados - Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales - Considerar aumentar un inhalador combinado - Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente Revisar plan de control Seguimiento médico estrecho Global strategy for asthma management and prevention. Updated Pobre respuesta -Admitir a cuidados intensivos Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs -Considerar admisión a cuidados intensivos Mejoría

16 Qué más sigue.? O Rezar? O Llamar a UTIP? O Acuérdate mas o menos ya pasaron 2 a 4 hrs de tu manejo inicial.

17 Qué es lo que está pasando realmente? Normal Asmático

18 Buena respuesta en 1-2 horas -Respuesta sostenida por 60 min después de último tratamiento -EF: normal, no dificultad -PEF > 70% -Saturación de O2 > 90% (>95% en niños) Criterios de mejoría: egresar a casa - PEF >60% predicho o mejor valor - Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada Respuesta incompleta en 1-2 hrs -Fact de riesgo para asma casi fatal -EF: leve a moderado -PEF:< 60% -Saturación de O2 no mejora *Admit to Acute care setting Oxígeno Agonistas β2 inhalados +- anticolinérgicos Glucocorticoides sistémicos Sulfato de magnesio IV PEF, saturación de O2, pulso Tratamiento en casa -continuar Agonistas β2 inhalados - Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales - Considerar aumentar un inhalador combinado - Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente Revisar plan de control Seguimiento médico estrecho Global strategy for asthma management and prevention. Updated Pobre respuesta en 1-2 horas -Fact de riesgo para asma casi fatal -EF: severidad, confusión, somnolencia -PEF:< 30% -PCO2 > 45 mmhg -PO2 < 60 mmhg Admitir Cuidados Intensivos Oxígeno Agonistas β2 inhalados + anticolinérgicos Glucocorticoides IV *Sulfato de Magnesio IV Considerar Agonistas β2 IV Considerar Aminofilina IV Posible intubación y ventilación mecánica Reevaluar a intervalos Pobre respuesta -Admitir a cuidados intensivos Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs -Considerar admisión a cuidados intensivos Mejoría

19 O Opciones de β2 agonistas de acción rápida O Salbutamol (albuterol) O Bitolterol O Levalbuterol O Pirbuterol Qué estoy intentando hacer? Como actúan los β2 agonistas?

20 ARBOL BRONQUIO-ALVEOLAR GENERACIONES 1-4 Bronquios principalessegmentarios 5-11 Bronquiolo con sostén cartilaginoso Bronquiolo sin sostén cartilaginoso (Colapsable) Bronquiolo respiratorio Conductos alveolares y sacos alveolares

21 Mecanismos de contracción del músculo liso bronquial Histamina Leucotrieno D4 Bradicinina Taquicininas Prostaglandinas Tromboxanos Sustancia P, NP-Y Receptores en musculo liso µ, ɑ Vía de las proteínas G Activación de la fosfolipasa C Incremento IP3 Contracción sostenida de músculo liso Activación de la liberación de calcio intracelular

22 O Contracción 1 O Contracción 3

23

24 Cómo actúa el β2 agonista? O El receptor actúa activando sistema acoplado a proteína G Activación de adenilato ciclasa Aumento de AMPc Activación de proteinoquinasa A Relajación de la contracción muscular Fosforila canal Ca ++ Fosforila cana Na + Aum. Actividad enzimática miosina

25 Β2 Agonistas de acción corta Medicamento Dosis pediatría Dosis Adulto Salbutamol - Solución para nebulizar 5mg/1ml 0.15 mg/km c/20 min x 3 dosis (Dosis mínima 2.5mg)(0.5-1ml) mg c/20 min por 3 dosis (0.5-1ml) 0.5mg/kg/hr por nebulización continua Luego mg/kg, hasta 10 mg cada 1-4 hrs (as needed) mg/hora continuo Luego mg cada 1-4 hrs (as needed) - Inhalador de dosis medida (aerosol) 100 mcg por disparo Niños 2-4 inhalaciones x 3 dosis > 12 años 4-8 inhalaciones x 3 dosis Posterior cada 1-4 hrs (as needed) 4-8 inhalaciones por 3 dosis, posterior cada 1-4 hrs (as needed) Traducción real de as needed.. si es que aguanta el paciente Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s

26 Intermitente o Continuo Rodrigo GJ & Rodrigo C. Continuous vs intermitent B-agonist in the treatment of Adult Acute Asthma. A systematic review with metaanalysis. Chest 2002; 122: REGRESAR

27 Corticoesteroides en crisis asmática Ruta de administración -IV u oral - Qué tan rescatado ya está el paciente? En cuánto tiempo va a funcionar? 0.45 a 4 horas (2-4 hrs) Cuanto? 1-2 mg/kg inicial (prednisona-prednisolona) Pero.. Y como funcionan? Sherman M, Verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute asthma. Clin Pulm Med 2006; 13:

28

29 Cómo actúan los corticoesteroides? O Regulan la expresión de genes O Actúa a través de un receptor citosólico de corticoide O Factor nuclear kappa-beta O Acciones: O O O O Disminuye la inflamación por supresión de migración PMN, reversibilidad de incremento en la permeabilidad vascular A nivel de musculo liso, incrementa expresión de receptores adrenérgicos β2 Sus efectos son específicos de acuerdo al tejido. Efecto Sistémico (pero también los efectos adversos) Sherman M, verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute asthma. Clin Pulm Med 2006; 13:

30 Uso de Corticoesteroides Medicamento Dosis Inicial Dosis posterior Prednisona/ Prednisolona 1-2 mg/kg (cuadros moderados) 1 mg/kg/día (máxima 60 mg-dia) Metilprednisona 2 mg/kg IV niños mg adultos (cuadros severos) mg/kg dosis cada 6 hrs. (maxima 60mg-día)** **algunos autores han manejado dosis más elevadas, pero no hay conclusión en que se logre mayor efecto o que sea más rápido. Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s REGRESAR

31 Anticolinérgicos Bromuro de Ipatropio Cómo actúan los anticolinérgicos? O Bloquean la acción de la acetilcolina, en los sitios de receptores muscarínicos (M3) a nivel de fibras parasimpáticas en músculo liso bronquial y glándulas submucosas.

32 Uso de anticolinérgicos en crisis asmática PEF y VEF1 Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6

33 Uso de anticolinérgicos en crisis asmática- Riesgo de hospitalización Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6

34 Uso de anticolinérgicos en crisis asmática O Las guías no los sugiere de inicio O Solo como apoyo junto con los β2 agonistas de acción corta O Realmente funcionan? O Si en prevenir hospitalizaciones-moderadas O No mucho en los que ya están hospitalizados REGRESAR Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6/ GINA Updated 2012.

35 Sulfato de Magnesio O Como funciona? O Se acuerdan del calcio.

36

37 Sulfato de Magnesio O Parenteral O Bloqueo de acetilcolina en terminales nerviosas motoras O Inhibe la liberación de vesículas (calcio) del retículo sarcoplásmico O Relajación de músculo liso O Respiratorio O Vascular

38 Eficacia-Funcionamiento respiratorio Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24:

39 Eficacia-Ingreso hospitalario Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24:

40 Sulfato de Magnesio O Si funciona... Pero no es magia DOSIS LETAL: >12.5 mg/dl El inicio de las manifestaciones de toxicidad ocurre desde 3 mg/dl O En los pacientes con cuadro severo, puede modificar pb ingreso a UTIP, pero no el hospitalario. O Dosis: 25 mg/kg O Ciarallo et al. 1996/2000 O Comparación de 40 mg y 70 mg/kg O 70 mg es mejor que 25 mg, pero.. no ofrece más ventaja que dosis de mg/kg O Puede utilizarse de nuevo en período de 4 a 6 horas O La vía nebulizada puede usarse pero No demostró ser mejor que salbutamol. Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24:

41 Importante-Sulfato de Magnesio O Vigilar los efectos adversos O Suero O Transmisión neuromuscular O Fuerza muscular O Reflejos osteotendinosos O Tensión arterial O Disminución de TA O Electrocardiográfico REGRESAR

42 Metilxantinas O Aminofilina O No se sugiere de inicio, y cuando se use la atención preferentemente sea en área de cuidados intensivos O Efectos adversos O GINA solo un estudio reporta beneficio agregado, cuando YA SE USO TODOS LOS RECURSOS O British guidelines igual (solo en asma severa o de riesgo vital) Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s Global strategy for asthma management and prevention. Updated

43 Metilxantinas O Mecanismo de acción O Bloqueo de fosfodiesterasa O Incremento de AMPc tejidos Se acuerdan quien incrementaba igual el AMPc? Incremento de efectos adversos uso de dosis altas de β2 agonistas acción rápida y metilxantinas

44 Buena respuesta en 1-2 horas -Respuesta sostenida por 60 min después de último tratamiento -EF: normal, no dificultad -PEF > 70% -Saturación de O2 > 90% (>95% en niños) Criterios de mejoría: egresar a casa - PEF >60% predicho o mejor valor - Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada Respuesta incompleta en 1-2 hrs -Fact de riesgo para asma casi fatal -EF: leve a moderado -PEF:< 60% -Saturación de O2 no mejora *Admit to Acute care setting Oxígeno Agonistas β2 inhalados +- anticolinérgicos Glucocorticoides sistémicos Sulfato de magnesio IV PEF, saturación de O2, pulso Tratamiento en casa -continuar Agonistas β2 inhalados - Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales - Considerar aumentar un inhalador combinado - Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente Revisar plan de control Seguimiento médico estrecho Global strategy for asthma management and prevention. Updated Pobre respuesta en 1-2 horas -Fact de riesgo para asma casi fatal -EF: severidad, confusión, somnolencia -PEF:< 30% -PCO2 > 45 mmhg -PO2 < 60 mmhg Admitir Cuidados Intensivos Oxígeno Agonistas β2 inhalados + anticolinérgicos Glucocorticoides IV *Sulfato de Magnesio IV Considerar Agonistas β2 IV Considerar Aminofilina IV Posible intubación y ventilación mecánica Reevaluar a intervalos Pobre respuesta -Admitir a cuidados intensivos Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs -Considerar admisión a cuidados intensivos Mejoría

45 Parámetro Función pulmonar Salbutamol Intravenoso Revisión y meta analisis Rave Frecuencia cardíaca Gases arteriales Efectos adversos Mejoría Clínica Resultado PEF no diferencia a las 6 hrs. (Variabilidad de resultados en estudios) Comparación con inhalado y aminofilina Aumento en la frecuencia latidos por minuto en uso de IV, periodos de min y de 2-6 hrs. Significado clínico? No diferencia O2 y PCO2 en comparación con otros tratamientos (inhalado y aminofilina) Mayor en vía IV, pero sin diferencia estadística. 5 estudios. Sin diferencia estadística. Consideración: Incapacidad para usar vía inhalada aunque efectividad similar a aminofilina IV Travers H, Rave B, Barker S, Jones A & Camargo C. The effectiveness of IV B-agonist in treating patients with acute asthma in the emergency department. Chest 2002; 122:

46 Cuando todo esto falla O Apoyo ventilatorio mecánico O Manejo terapia intensiva

47 Uso de guías O Disminuye el riesgo de omisiones O Intervención oportuna O Riesgo-beneficio de los pacientes O Evidencia científica O Aun así no siempre resulta como dice el libro

48 Gracias