Capítulo 14. Colecistitis aguda

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1 Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 14. Colecistitis aguda Coordinación: Mª Begoña Negueruela 1 Autores: Mª Begoña Negueruela 1. Carlos Armiñanzas 2. Manuel del Río 3. 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Hospital Sierrallana. Torrelavega. 3 Hospital Son Dureta. Palma Mallorca

2 ÍNDICE 1. Introducción. 2. Clínica. 3. Diagnóstico por imagen. 4. Datos de gravedad. 5. Diagnóstico diferencial. 6. Sospecha clínica colecistitis aguda. 7. Tratamiento. 8. Objetivo del protocolo. 9. Criterios de inclusión HAD. 10. Criterios de exclusión HAD. 11. Criterios reingreso hospitalario. 12. Seguimiento HAD. 13. Pruebas complementarias HAD. 14. Valoración por Cirugía General. 15. Seguimiento al alta. 16. Bibliografía.

3 1. INTRODUCCIÓN Se denomina colecistitis aguda a la inflamación de la vesícula biliar, caracterizada por la tríada de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Suele asociarse a la presencia de cálculos biliares (colecistitis litiásica) aproximadamente el 90-95% de las colecistitis agudas, que, tras la obstrucción del conducto cístico, desencadenan la inflamación por la combinación de tres mecanismos: Químico: liberación de lisolecitina y otros factores tisulares locales. Mecánico: isquemia de pared y mucosa por aumento de presión intraluminal. Este aumento de la presión a nivel de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de su pared, produciéndose necrosis de la misma (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencia de estas complicaciones son la peritonitis local o generalizada, formación de absceso local o fístula colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación a nivel de la luz intestinal puede producir un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la fistulización de un cálculo vesicular al hepático común o al colédoco, aunque la compresión extrínseca producida por un cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular producirían un cuadro similar. Infeccioso: sobreinfección del material biliar por diferentes microorganismos, entre los que destaca E. coli y diversas especies de Klebsiella, enterococos y enterobacterias. En casos más graves pueden aparecer Pseudomonas aeruginosa o anaerobios. o En un 10% de los casos de colecistitis aguda no existen cálculos implicados (colecistitis alitiásica). En estas situaciones, que afectan especialmente a pacientes críticos (grandes quemados, traumatismos importantes, sepsis severas, transfusiones masivas,...) se presupone una etiología multifactorial (deshidratación, nutrición parenteral, determinadas infecciones (Campylobacter, Salmonella, fiebre Q,...), afectación vascular asociada a vasculitis sistémicas como panarteritis nodosa, lupus

4 eritematoso sistémico,...), espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos), La infección bacteriana suele ser secundaria pero puede favorecer la formación de una colecistitis gangrenosa o enfisematosa. 2. CLÍNICA Se manifiesta por dolor abdominal constante de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado a la espalda y asociado a náuseas, vómitos y fiebre. A la exploración abdominal se encuentra sensibilidad en hipocondrio derecho, defensa abdominal localizada en la misma zona y signo de Murphy positivo. A veces se palpa la vesícula.ººº En la analítica frecuentemente se objetiva leucocitosis con aumento de transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa en torno a 2 ó 3 veces por encima de los parámetros normales. Los ascensos de las enzimas hepáticas por encima de dichos valores deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis o pancreatitis. Signos que indican gravedad y existencia de complicaciones supurativas: -vesícula palpable. -fiebre >39ºC. -escalofríos. -adinamia. -leucocitosis >14000/mm3. -inestabillidad hemodinámica. Sospecha de perforación con peritonitis generalizada: -signos de irritación peritoneal difusa. -taquicardia. -taquipnea. -acidosis metabólica. -hipotensión. -shock. -distensión abdominal. -líquido perivesicular o abdominal por Eco.

5 3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Es necesaria para el estudio sobretodo para descartar otras causas de dolor abdominal y complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular en el caso de colecistitis enfisematosa,...). ECOGRAFÍA ABDOMINAL Es la técnica diagnóstica de elección. Tiene una sensibilidad del 90-95% y una especificidad entre el 70-90%. Es operador dependiente, con un VPP del 92%. Criterios mayores de colecistitis aguda: -cálculo en cuello vesicular o cístico. -edema de pared vesicular (>4mm) y banda intermedia hiperecogénica.. -gas intramural. -signo de Murphy ecográfico. Criterios menores de colecistitis aguda (se pueden hallar en otras enfermedades): -presencia de colelitiasis. -engrosamiento de pared vesicular (>4mm). -líquido perivesicular, en ausencia de ascitis. -ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida. -dilatación vesicular (>5mm). -forma esférica. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. GAMMAGRAFÍA Técnica sensible y específica para la evaluación de pacientes con sospecha de colecistitis aguda. Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99mTc. La sensibilidad oscila entre el 95-97%; y la especificidad entre el 90-97%. Excluye el diagnóstico la visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucleido. La ausencia de relleno vesicular evidencia la

6 obstrucción del cístico y es la característica de la colecistitis aguda. Es preciso tomar imágenes tardías, ya que en caso de coledocolitiasis o enfermedad hepática el relleno vesicular puede ser más tardío. Para acortar la duración de la exploración y el número de falsos positivos se utiliza morfina o colecistoquinina, ya que aumentan la presión del esfínter de Oddi y favorecen el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, ayuno prolongado, nutrición parenteral total, hepatopatía y enfermos críticos. OTRAS TÉCNICAS La TAC y RMN están indicadas en el diagnóstico diferencial en casos seleccionados. La CPRE está indicada en casos de cálculos enclavados en el colédoco. 4. DATOS DE GRAVEDAD Los siguientes datos orientan hacia procesos especialmente severos o complicados (abscesos, perforación,...): Inestabilidad hemodinámica, taquipnea o fiebre>39ºc o escalofríos. Signos de afectación abdominal: datos de irritación peritoneal, íleo paralítico, vesícula palpable o distensión abdominal. Leucocitosis >14.000/mm3 o acidosis metabólica. Líquido perivesicular o abdominal en la ecografía. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debemos distinguir la colecistitis aguda de otros procesos que puedan presentarse con clínica similar, como el cólico biliar (donde el dolor se resuelve espontáneamente en horas, no existe inflamación de vesícula y no suele acompañarse de fiebre), pancreatitis, apendicitis aguda, ulcus péptico, afectación hepática aguda o renal o pulmonar derechas, SOSPECHA CLÍNICA COLECISTITIS AGUDA El estudio de los casos de sospecha de colecistitis aguda precisará la de historia clínica, exploración física, y la realización obligatoria de las siguientes pruebas:

7 Sospecha clínica Colecistitis aguda -Hemograma. -Bioq. con Bil, Amilasa, GOT, GPT, FosfAlc, GGT, PCR. -Coagulación. -E y S orina. -Hemos y urocultivo. Rx tórax Rx abdomen ECG ECO/TAC urgente Valoración por Cirugía General 7. TRATAMIENTO El cuadro puede resolverse espontáneamente en 7-10 días, pero el riesgo de aparición de complicaciones graves (gangrena de pared, perforación, fistulización entérica e íleo biliar,...) hace recomendable el tratamiento activo. Los pacientes requieren ingreso hospitalario para la aplicación del tratamiento óptimo. Medidas de soporte: dieta absoluta, hidratación endovenosa (individualizando en cada caso en función del grado de deshidratación, antecedentes personales, colecistitis complicadas, estabilidad hemodinámica del paciente,...), analgesia (AINE u opioides), sondaje nasogástrico si fuera preciso para evitar la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica. Antibioterapia: aunque la colecistitis sea un proceso primariamente inflamatorio, la posible sobreinfección hace recomendable, previa obtención de hemocultivos, el uso de antibióticos con cobertura para los microorganismos más comunes; la elección del antibiótico se hace en función de la gravedad del cuadro clínico, características del paciente y flora bacteriana más común en cada situación, comenzando desde el primer momento antes de la confirmación del diagnóstico, ya que está demostrado que disminuye las complicaciones supurativas y las infecciones posquirúrgicas. o Piperacilina-Tazobactam (4g/6h) ó o Ceftriaxona (1g/24h) + metronidazol (500mg/8h) ó o Carbapeneme en monoterapia (imipenem 500 mg/6h ó meropenem 1g/8h ó ertapenem 1g/24h) ó

8 o Fluorquinolona (ciprofloxacino 400 mg/12h ó levofloxacino 500mg/24h) + metronidazol (500mg/8h) La duración del tratamiento depende de la evolución clínica. En los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se prolonga horas después de la intervención; en los que no reciben cirugía, se mantiene horas tras la resolución de la clínica. Puede ser necesario, en función de la sospecha clínica, asociar terapia específica contra gram positivos resistentes (por ejemplo, vancomicina 1g/12h) o antifúngica (por ejemplo, fluconazol: mg/24h), especialmente en pacientes con colecistitis alitiásica, con afectación grave y uso previo de antibioterapia de amplio espectro. Cirugía: es el tratamiento definitivo, siendo el objetivo la colecistectomía. El momento de su aplicación dependerá de la repercusión clínica del proceso y del riesgo quirúrgico (estratificado en la escala ASA). Los casos graves (gangrena o perforación, inestabilidad hemodinámica,...) se consideran urgencias y requieren intervención inmediata. En las demás situaciones puede ser útil esta clasificación: ESCALA ASA I: Individuo sano. II: afectación sistémica moderada. III: afectación sistémica severa no incapacitante. IV: afectación sistémica severa con riesgo vital V: moribundo, con expectativa vital menor de 24 horas con o sin intervención. o Bajo riesgo quirúrgico (ASA I-II): Estabilidad clínica: colecistectomía durante el ingreso. Inestabilidad clínica: colecistectomía urgente. o Alto riesgo quirúrgico (ASA III-V): existen alternativas en aquellos casos en los que la cirugía implica una elevada mortalidad: colecistostomía percutánea, drenaje endoscópico transpapilar,... Una vez superado el proceso deberá reevaluarse la actitud terapéutica definitiva (colecistectomía diferida, disolución o extracción de cálculos a través del agujero de colecistostomía,...).

9 COLECISTITIS AGUDA INGRESO TRATAMIENTO DE SOPORTE VALORAR VANCOMICINA/ FLUCONAZOL ANTIBIOTERAPIA: Piperacilina/Tazobactam Ceftriaxona/FQ + Metronidazol Carbapeneme RIESGO QUIRÚRGICO BAJO (ASA I-II) RIESGO QUIRÚRGICO ALTO (ASA III-V) ESTABILIDAD CLÍNICA INESTABILIDAD CLÍNICA COLECISTOSTOMÍA CPRE COLECISTECTOMÍA DURANTE EL INGRESO COLECISTECTOMÍA URGENTE REEVALUACIÓN POSTERIOR 8. OBJETIVO DEL PROTOCOLO El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de Cirugía General y HAD para el tratamiento y seguimiento de las Colecistitis agudas. 9. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA INGRESO DOMICILIARIO -Estabilidad clínica del paciente que no presuponga la necesidad de una Unidad de Cuidados intensivos de forma inmediata. -Aceptación voluntaria por parte del paciente y de la familia. -Existencia de un cuidador principal en el domicilio que colabore con el Equipo de HAD en los cuidados del paciente y solicite ayuda en caso de complicación. -Paciente con tolerancia oral (no vómitos).

10 -No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mmhg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la conciencia, ) -Cobertura sociofamiliar adecuada. -Residencia en el área de HAD. -Disposición de camas en la Unidad. 10. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA INGRESO EN HAD -No aceptación por parte del paciente o cuidador. -Intolerancia oral (vómitos). -Signos de sepsis grave. -Lugar de residencia fuera del área de HAD. -Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HAD 11. CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO -A petición del paciente o la familia. -En aquellos casos en que los miembros del equipo de la UHD consideren que el domicilio aumenta el riesgo del paciente por no cumplir una serie de condiciones higiénicas mínimas o ausencia de cuidador principal. -Complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida del paciente. -Complicaciones subsidiarias de intervención quirúrgica tras ser valoradas por Cirugía General. -En cualquier momento si no se cumplen los criterios de inclusión en HAD (claudicación familiar, inestabilidad hemodinámica,...). En cualquier caso se contactará con el equipo de guardia de Cirugía General para traslado del paciente e ingreso en Planta hospitalaria. 12. SEGUIMIENTO EN HAD Una vez estabilizado clínicamente y realizada la valoración y/o tratamiento quirúrgico del paciente se puede completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso en la Unidad de HAD. Se avisará al equipo de HAD para valorar la situación clínica y sociofamiliar del paciente. Un equipo de HAD (Médico y Enfermero) valorará al paciente, explicará el funcionamiento de la Unidad al paciente y familia, revisará la historia clínica y la

11 evolución del proceso durante el ingreso hospitalario y se indicarán la órdenes médicas de ingreso en HAD. Se comprobará el horario de administración de la medicación y el acceso venoso. La pauta antibiótica debe ser la misma que la empleada en el hospital aunque es aconsejable optar (a igualdad de efectividad) por el tratamiento en monoterapia o con el menor número de administraciones diarias. En cada caso se individualizará el seguimiento en HAD, pero de forma general se seguirá el siguiente esquema: Día +1: Visita Médico y enfermero. Se realizará historia clínica completa, así como exploración física. Pruebas complementarias: Hemograma, Bioquímica completa, PCR, VSG, Act Protrombina, Proteinograma. Valorar toma de muestras para cultivos. -En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico. -Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento que deberán seguir en su domicilio. Día +2: Visita Médico y enfermero. Valoración clínica y exploración física del paciente. Dieta progresiva en función de evolución. Las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad, la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso de presentar fiebre, dolor abdominal,... Ante la aparición de signos de alarma será preciso la realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones. 13. REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN HAD -Si la evolución clínica del paciente es satisfactoria, se debe realizar: Hemograma y Bioquímica completa con PCR, VSG y Actividad de protrombina al menos semanal. Hemograma y Bioquímica urgente a las 48 horas de ingreso y posteriormente individualizar en función de cada situación.

12 Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica al menos semanal (en pacientes que han precisado cirugía). Pruebas de imagen periódicas para seguimiento (Eco/TAC) si precisa. -Si el paciente presentara empeoramiento de su estado general, fiebre, dolor abdominal o la aparición de otros signos de alarma, precisaría: Atención médica urgente Perfil de sepsis Hemocultivos x4 Cultivo del exudado de drenaje y/o de herida quirúrgica Urocultivo Prueba de imagen urgente (Eco y/o TAC). Valoración por Cirugía General y/o UCI en caso necesario. 14. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico, presenta mala evolución, precisa tratamiento quirúrgico o cuando hay dudas diagnósticas. Se contactará con Cirujano General de guardia y se individualizará la actitud a seguir. 15. SEGUIMIENTO AL ALTA Tras la resolución del proceso agudo, se remitirá al paciente a Consultas Externas de Cirugía General para realizar el seguimiento y las pruebas diagnósticas pertinentes. La cita se dará por escrito en el informe de alta.

13 16. BIBLIOGRAFÍA 1.Badia Pérez J.M. Colecistitis Aguda y Colangitis Aguda. Infecciones quirúrgicas. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Ediciones ARAN SL: p Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Infección de la vía biliar. En: (Ultimo acceso acceso marzo 2010) 3..Salam F, Nezam H. Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. En: up ToDate online. Last review enero Disponible en Uptodate.com (Consulta marzo 2010) 4.Salam F, Nezam H.Treatment of acute cholecystitis. En: up ToDate online. Last review enero Disponible en Uptodate.com. (Consulta marzo 2010) 5.Guirao X. et al. Consenso: Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales. Rev Esp Quimioterap, 2009;22(3): J.Barberán et al. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1): Colecistitis y Colangitis. En: Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL; p N. Gilbert D, C. Moellering R, M. Eliopoulos G, A. Sande M. Guía Sanford de terapéutica antimicrobiana Edición 39ª. León:AWWE; 2010