VISITA ACTUAL/ HISTORIAL MÉDICO

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1 Este cuestionario recolecta información acerca de su estado de salud actual para ayudar al equipo médico con su atención y para ayudarnos a cumplir con los requisitos establecidos por Medicare y otras aseguradoras. Esta información se almacenará electrónicamente y se modificará el formato para su registro médico. Responda TODAS las preguntas. Complete el/los círculo/s correspondiente/s y escriba con LETRA DE IMPRENTA la información solicitada en los casilleros correspondientes. Se le devolverán todas las preguntas sin respuesta para que las complete antes de su visita al médico. Complete las respuestas con una x en los círculos. Fecha actual: Nombre del paciente: Sexo: Número de registro del paciente: Fecha de nacimiento: 1. Si algunos de los datos que constan arriba son incorrectos, informe al recepcionista 2. Quién completó este formulario? o Usted mismo o Padre o Cónyuge/miembro de la familia o Tutor o Otros 3. Tiene una declaración de voluntad o directivas por adelantado? o No. No me interesa o No. Me gustaría recibir más información o Sí. Si es nuevo o se realizaron cambios, tráigalo a su cita A. Información del proveedor de asistencia médica y autorización para divulgar información 4. Tiene un médico habitual? o No o Sí. Escriba en letra de imprenta el nombre, cargo, teléfono y domicilio: Nombre/cargo: Teléfono: Domicilio: Ciudad/estado/código postal: B. Medicamentos 5. Enumere los medicamentos de venta bajo receta y/o de venta libre, incluso vitaminas, suplementos nutricionales, anticonceptivos orales, analgésicos, diuréticos, laxantes, hierbas medicinales y medicamentos para el resfrío que toma actualmente. o No tomo ningún medicamento Nombre del medicamento Concentración de la dosis Frecuencia de la toma (por ej. 12n por día) Nombre del medicamento Concentración de la dosis Frecuencia de la toma (por ej. 12n por día) 6. Si toma más medicamentos y el espacio suministrado no es suficiente, traiga una lista a su cita. 1 Revised 11/2014

2 7. Existen medicamentos que ha utilizado en meses pasados y que ya no toma? o No o Sí (En caso de ser afirmativo, traiga una lista a su cita) 8. Ha tomado productos que contienen aspirina en las últimas dos semanas? o No o Sí 9. Ha tomado drogas esteroides o de tipo cortisona en el último año? o No o Sí 10. Ha tomado drogas esteroides o de tipo cortisona en el último año? o No o Sí C. Alergias 11. Hay medicamentos que le han provocado reacciones alérgicas o efectos colaterales molestos? o No o Sí En caso afirmativo, describa en el siguiente espacio. Si necesita más espacio, traiga una lista a su cita) Nombre del medicamento Reacción 12. Ha presentado alguna reacción alérgica a alguno de los siguientes factores? (especifique todas las que correspondan) o Látex o Picadura de abeja o avispa o Cinta adhesiva o Iodo o colorante de contraste para rayos X o Vacuna contra la gripe o Otros (Discútalo con su proveedor de asistencia médica) o Ninguno 13. Tiene alergia a alguna comida? o No o Sí (En caso de ser afirmativo, traiga una lista a su cita) D. Revisión de los sistemas Complete el círculo a la izquierda de cada uno de los síntomas que haya experimentado en los últimos meses. Seleccione NINGUNO (al final de la lista) si no ha experimentado ninguno de los síntomas que se nombran en cada grupo 14. o fiebre o hematomas excesivos o visión doble o agrandamiento de las glándulas (ganglios linfáticos) o cambios en un lunar o visión borrosa o nódulo mamario o dolores de cabeza importantes o audición reducida o sarpullido o convulsiones o mareos o llagas en la piel o problemas de dicción o problemas sinusales o ronquera o aumento de la sed 15. Padece alguna de las siguientes molestias? o dificultad para respirar o tos o jadeos 2 Revised 11/2014

3 16. Alguna vez usted: o se desmayó o perdió el conocimiento o se despertó de noche con dificultad para respirar o estuvo expuesto a una persona con tuberculosis (TB) o tosió esputo o tosió sangre 17. Ha experimentado: o hinchazón anormal en piernas y pies o dolor en las pantorrillas al caminar o dolor de pecho o presión en el pecho o ritmo cardíaco irregular o ritmo cardíaco o dificultad conocida con una válvula del corazón acelerado 18. Ha experimentado: o dificultad para tragar o acidez o náuseas o vómitos o problemas gástricos o problemas importantes de constipación o problemas importantes de diarrea o sangre en sus deposiciones o cambios en sus deposiciones o aumento de orina o ardor o dolor al orinar o dificultad para orinar o dificultad para vaciar la vejiga o dificultad para vaciar de orina su vejiga 19. Ha experimentado: o dolor articular o rigidez muscular o dificultad para mover un brazo o rigidez de las articulaciones o dolor de espalda o una pierna o hinchazón de las articulaciones o rigidez o dolor muscular en la espalda 20. Ha experimentado: o aumento de peso de más de 10 libras o durante los últimos 10 meses o pérdida de peso de más de 10 libras o durante los últimos 10 meses o problemas con ronquido disruptivo o problemas para quedarse dormido o problemas para permanecer dormido o apnea del sueño 21. Ha recibido alguna de las siguientes inmunizaciones? o Tétanos/difteria en los últimos 10 años? o Gripe en el último año? o No o No o Sí o Sí Las preguntas 22 a 24 deben ser completadas ÚNICAMENTE por pacientes femeninas: 22. Alguna vez ha tenido un papanicolau anormal? o No o Sí 23. Ha tenido una histerectomía? o No o Sí 3 Revised 11/2014

4 24. Número de embarazos? (marque con un círculo) Número de nacimientos con vida? (marque con un círculo) La pregunta 25 debe ser completada ÚNICAMENTE por pacientes MASCULINOS: 25. Ha tenido una vasectomía? o No o Sí E. Historial social 26. Cuántos años de escolaridad ha completado? Registre el máximo nivel alcanzado. (marque con un círculo) Está casado actualmente? o No o Sí (En caso afirmativo, indique el empleo actual del cónyuge: ) o Jubilado o Desempleado o Empleado o Otros 28. Estuvo: o Divorciado o Viudo/viudo en los últimos años? o No o Sí 29. Cuál es su estado de empleo actual? Ocupación: o Jubilado o Desempleado o Empleado o Otros (ama de casa, estudiante, voluntario, etc.) 30. Es discapacitado? o No o Sí F. Revisión de la sustancia 31. Alcohol Número de días por semana Número de paquetes por día Número de años que se utilizó Uso actual Uso previo Cigarrillos Número de días por semana Número de paquetes por día Número de años que se utilizó Uso actual Uso previo Otros productos con tabaco Número de años que se utilizó Pipa Cigarros 4 Revised 11/2014

5 Tabaco sin humo/de mascar G. Cuidado propio/evaluación ambiental del hogar 34. Cuál es su alojamiento actual? o Casa o Departamento o Asilo de ancianos/vivienda asistida o Otros 35. Con quién vive? o Solo o Con un cónyuge/miembro de la familia o Con otros 36. Tiene amigos o miembros de su familia que puedan brindarle asistencia con sus necesidades en el hogar si alguna vez necesita dicha asistencia? o No o Sí H. Historial médico pasado 37. Alguna vez ha viajado o vivido fuera de los Estados Unidos o Canadá? o No o Sí 38. Alguna vez recibió una transfusión de sangre? o No o Sí (En caso afirmativo, marque todas las que correspondan ) o Antes de 1980 o o Después de 1990 Señale si alguna vez solicitó asistencia médica o tuvo un problema médico o una cirugía relacionados con cada una de las siguientes opciones. Indique Sin problemas cuando corresponda. Pueden corresponder más de una respuesta. SIN PROBLEMAS PROBLEMA MÉDICO 5 Revised 11/2014 CIRUGÍA Ojos o o o Oídos o o o Nariz o o o Senos o o o Amígdalas o o o Glándula tiroides y paratiroides o o o Arterias (corazón, brazos, piernas, aorta, etc.) o o o Venas o coágulos en las venas o o o Problemas cardíacos o o o Ataque cardíaco o o o Válvulas del corazón o o o Ritmo cardíaco anormal o o o Reducción de las arterias coronarias o o o Otros o o o Pulmones o o o Esófago (tubo digestivo o alimenticio) o o o

6 Diabetes o o o Estómago (úlcera) o o o DVT (Coágulos en los pulmones/piernas) o o o HTN (Hipertensión/presión arterial alta) o o o Asma/EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o o o Intestino (intestino grueso o delgado, recto) o o o Apéndice o o o Ganglios linfáticos o o o Bazo o o o Hígado o o o Vesícula biliar o o o Páncreas o o o Hernia o o o Riñones o o o Vejiga o o o Huesos (qué tipo) o o o Articulaciones (qué articulaciones) o o o Músculos o o o Espalda o o o Cuello o o o Columna vertebral o o o Cerebral o o o Mamas o o o Mujeres: Útero o o o Ovarios o o o Trompas de Falopio o o o Histerectomía o o o Otros o o o Hombres Próstata o o o Pene o o o Testículos o o o Vasectomía o o o Otros o o o Sin Problemas Problema Cirugia Medico 6 Revised 11/2014

7 I. Historial personal y familiar 39. Es usted adoptado/a? o No o Sí 40. Si lo sabe, complete la siguiente información sobre sus parientes consanguíneos (incluya los hijos). Padre o Vivo o Fallecido Edad del deceso o Menos de 30 o o o o o Más de 70 Madre o Viva o Fallecida Edad del deceso o Menos de 30 o o o o o Más de 70 Hermanos No sabe Número de hermanos vivos: o o o o o o o o o Número de hermanos fallecidos o o o o o o o o o Hermanas No sabe Número de hermanas vivas: o o o o o o o o o Número de hermanas fallecidas o o o o o o o o o Hijos varones No sabe Número de hijos varones vivos: o o o o o o o o o Número de hijos varones fallecidos o o o o o o o o o Hijas mujeres No sabe Número de hijas mujeres vivas: o o o o o o o o o Número de hijas mujeres fallecidas o o o o o o o o o Médico Fecha 7 Revised 11/2014

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