Introducing Ambetter from Coordinated Care

Transcripción

1 Introducing Ambetter from Coordinated Care YOUR HEALTH. OUR PRIORITY. With quality healthcare solutions, Coordinated Care helps residents of Washington live better. And now, it s easier to stay covered with our new Health Insurance Marketplace insurance plan: Ambetter. At Coordinated Care, we believe that nothing is more important than your health. We also believe that you deserve to get the most out of your Marketplace health insurance plan. That s why we make sure our Ambetter plans fit your health needs and your budget. But our focus doesn t stop there. In fact, our commitment to your well-being extends far beyond the doctor s office and into your everyday life. Coordinated Care is active in your local community and we re dedicated to helping you live well. Our Ambetter plans also offer a wide variety of valuable programs, educational tools and support. So, with Ambetter from Coordinated Care, it s easy to stay in charge of your health. And to lead a healthy, fulfilling life. Comprehensive Medical Care Complete medical care that covers all of your Essential Health Benefits. Integrated Care Management Get well and stay well with preventive care and whole health services. 24/7 Nurse Line Call and talk to a registered nurse 24 hours a day, 7 days a week to ask questions or get advice. Pediatric Vision Coverage Coverage for services such as eye exams and prescription eyewear. Extensive Prescription Coverage Get coverage for your medical prescriptions. FROM Look for Ambetter healthcare plans on To learn more, visit CoordinatedCareHealth.com. Ambetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington health insurance marketplace. 1

2 Presentamos Ambetter de Coordinated Care SU SALUD. NUESTRA PRIORIDAD. Con soluciones para atención médica de calidad, Coordinated Care ayuda a los residentes de Washington a vivir mejor. Y ahora, es más fácil permanecer cubierto con nuestro nuevo plan de seguro del Mercado de seguro médico: Ambetter. En Coordinated Care, creemos que nada es más importante que su salud. También creemos que usted merece aprovechar al máximo su plan de seguro de salud del Mercado. Es por eso que nos aseguramos de que nuestros planes de Ambetter se ajusten a sus necesidades de salud y a su presupuesto. Pero nuestro enfoque no para ahí. De hecho, nuestro compromiso con su bienestar se extiende mucho más allá del consultorio del médico e incluye su vida diaria. Coordinated Care es activo en su comunidad local y estamos dedicados a ayudarle a vivir bien. Nuestros planes de Ambetter también ofrecen una amplia variedad de programas valiosos, herramientas educativas y apoyo. Así que, con Ambetter de Coordinated Care, es fácil permanecer a cargo de su salud. Y llevar una vida sana y plena. Atención médica Completa Atención médica completa que cubre todos sus Benefi cios de salud esenciales. Administración integrada de la atención Recupere su salud y permanezca sano con atención preventiva y servicios de salud completos. Cobertura extensa de medicamentos recetados Obtenga cobertura para sus recetas médicas. Línea de enfermería 24/7 Llame y hable con un enfermero titulado acerca de sus necesidades de salud inmediatas en cualquier momento. Cobertura para la vista Pediátrica Cobertura para servicios como por ejemplo exámenes de los ojos y anteojos con receta médica. DE Busque planes de atención médica de Ambetter en Para obtener más información, visite Ambetter de Coordinated Care es una compañía Autorizada de Planes de salud en el mercado de seguro médico de Washington. 2

3 Ambetter Plans from Coordinated Care TABLE OF CONTENTS Ambetter Plan Offerings Include: SILVER $100 Deductible, $2,250 Maximum Out-of-Pocket/year... pg. 4 $250 Deductible, $2,250 Maximum Out-of-Pocket/year... pg. 6 $1,750 Deductible, $6,350 Maximum Out-of-Pocket/year... pg. 8 $1,750 Deductible, $5,200 Maximum Out-of-Pocket/year... pg. 10 Deductible amounts listed in table of contents are individual amounts only. Family Deductible amounts are listed on the following plan sheets. This is not a contract. These plans are only available to those who qualify based on income. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. FROM Look for Ambetter healthcare plans on To learn more, visit CoordinatedCareHealth.com. Ambetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington health insurance marketplace. 3

4 Silver Plan - $100 Deductible Medical Annual Deductible Individual: $100; Family: $200 Medical Coinsurance 95/5% after annual deductible Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible Individual: $50; Family: $100 Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance 70/30% after annual deductible Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $2,250; Family: $4,500 Preventive Care You Pay Subject to Deductible Annual Well Visit Screenings Immunizations Well-baby Visits Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit $1 copay Specialist Physician Office Visit $2 copay Diagnostic Test (x-ray and lab-work) 5% coinsurance after annual deductible X Imaging Test (CT/PET scans, MRI) 5% coinsurance after annual deductible X Prenatal and Postnatal Care Visit $1 copay Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services 5% coinsurance after annual deductible X Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services 5% coinsurance after annual deductible X Urgent/Emergency Care Emergency Room $100 copay after annual deductible X Emergency Transportation/Ambulance 5% coinsurance after annual deductible X Urgent Care $50 copay Outpatient Benefits Outpatient Facility 5% coinsurance after annual deductible X Outpatient Surgery and Surgical Services 5% coinsurance after annual deductible X Inpatient Benefits Inpatient Hospital Facility 5% coinsurance after annual deductible X Skilled Nursing Facility 5% coinsurance after annual deductible X Prescription Drugs/Pharmacy Generics $1 copay* Preferred Brand Drugs $5 copay after annual deductible X Specialty Drugs 30% coinsurance after annual deductible (max of $350) X Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam Eyeglasses (frames) and contacts Other Services Durable Medical Equipment 5% coinsurance after annual deductible X Speech, Occupational and Physical Therapy 5% coinsurance after annual deductible X Habilitation Services 5% coinsurance after annual deductible X Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 94% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com. FROM CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance. 4

5 Del plan Plata - $100 Deducible Deducible médico anual Individual: $100; Familiar: $200 Coseguro médico 95/5% después del deducible anual Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia Individual: $50; Familiar: $100 Coseguro para medicamentos recetados/farmacia 70/30% después del deducible anual Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $2,250; Familiar: $4,500 ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA USTED PAGA SUJETO A DEDUCIBLE Visita anual de la persona sana Evaluaciones Inmunizaciones Visitas del bebé sano SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO DE Visita al consultorio del proveedor de atención primaria Copago de $1 Visita al consultorio del médico especialista Copago de $2 Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio) Coseguro del 5% después del deducible anual X Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI) Coseguro del 5% después del deducible anual X Visitas de cuidado prenatal y postnatal Copago de $1 SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de Coseguro del 5% después del deducible anual X sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental/del comportamiento y para abuso de Coseguro del 5% después del deducible anual X sustancias para pacientes internados ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias Copago de $100 después del deducible anual X Transporte de emergencia/ambulancia Coseguro del 5% después del deducible anual X Atención de urgencia Copago de $50 BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios Coseguro del 5% después del deducible anual X Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios Coseguro del 5% después del deducible anual X CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS Centro hospitalario para pacientes internados Coseguro del 5% después del deducible anual X Centro de enfermería especializada Coseguro del 5% después del deducible anual X MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos Copago de $1* De marca preferidos Copago de $5 después del deducible anual X Especializados Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350) X VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina Copago de $0 Anteojos (monturas) y lentes de contacto Copago de $0 OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero Coseguro del 5% después del deducible anual X Terapia del habla, ocupacional y física Coseguro del 5% después del deducible anual X Servicios de habilitación Coseguro del 5% después del deducible anual X BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red *Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 94% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com. CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros. 5

6 Silver Plan - $250 Deductible Medical Annual Deductible Individual: $250; Family: $500 Medical Coinsurance 75/25% after annual deductible Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible Individual: $250; Family: $500 Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance 70/30% after annual deductible Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $2,250; Family: $4,500 Preventive Care You Pay Subject to Deductible Annual Well Visit Screenings Immunizations Well-baby Visits Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit $5 copay Specialist Physician Office Visit $10 copay Diagnostic Test (x-ray and lab-work) 25% coinsurance after annual deductible X Imaging Test (CT/PET scans, MRI) 25% coinsurance after annual deductible X Prenatal and Postnatal Care Visit $5 copay Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Urgent/Emergency Care Emergency Room $150 copay after annual deductible X Emergency Transportation/Ambulance 25% coinsurance after annual deductible X Urgent Care $50 copay Outpatient Benefits Outpatient Facility 25% coinsurance after annual deductible X Outpatient Surgery and Surgical Services 25% coinsurance after annual deductible X Inpatient Benefits Inpatient Hospital Facility 25% coinsurance after annual deductible X Skilled Nursing Facility 25% coinsurance after annual deductible X Prescription Drugs/Pharmacy Generics $5 copay* Preferred Brand Drugs $30 copay after annual deductible X Specialty Drugs 30% coinsurance after annual deductible (max of $350) X Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam Eyeglasses (frames) and contacts Other Services Durable Medical Equipment 25% coinsurance after annual deductible X Speech, Occupational and Physical Therapy 25% coinsurance after annual deductible X Habilitation Services 25% coinsurance after annual deductible X Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 87% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com. FROM CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance. 6

7 Del plan Plata - $250 Deducible Deducible médico anual Individual: $250; Familiar: $500 Coseguro médico 75/25% después del deducible anual Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia Individual: $250; Familiar: $500 Coseguro para medicamentos recetados/farmacia 70/30% después del deducible anual Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $2,250; Familiar: $4,500 ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA USTED PAGA SUJETO A DEDUCIBLE Visita anual de la persona sana Evaluaciones Inmunizaciones Visitas del bebé sano SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO DE Visita al consultorio del proveedor de atención primaria Copago de $5 Visita al consultorio del médico especialista Copago de $10 Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio) Coseguro del 25% después del deducible anual X Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI) Coseguro del 25% después del deducible anual X Visitas de cuidado prenatal y postnatal Copago de $5 SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS sustancias para pacientes ambulatorios sustancias para pacientes internados ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias Copago de $150 después del deducible anual X Transporte de emergencia/ambulancia Coseguro del 25% después del deducible anual X Atención de urgencia Copago de $50 BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS Centro hospitalario para pacientes internados Coseguro del 25% después del deducible anual X Centro de enfermería especializada Coseguro del 25% después del deducible anual X MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos Copago de $5* De marca preferidos Copago de $30 después del deducible anual X Especializados Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350) X VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina Copago de $0 Anteojos (monturas) y lentes de contacto Copago de $0 OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero Coseguro del 25% después del deducible anual X Terapia del habla, ocupacional y física Coseguro del 25% después del deducible anual X Servicios de habilitación Coseguro del 25% después del deducible anual X BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red *Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 87% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com. CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros. 7

8 Silver Plan - $1,750 Deductible Medical Annual Deductible Individual: $1,750; Family: $3,500 Medical Coinsurance 75/25% after annual deductible Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible Individual: $1,000; Family: $2,000 Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance 70/30% after annual deductible Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $6,350; Family: $12,700 Preventive Care You Pay Subject to Deductible Annual Well Visit Screenings Immunizations Well-baby Visits Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit $40 copay Specialist Physician Office Visit $60 copay Diagnostic Test (x-ray and lab-work) 25% coinsurance after annual deductible X Imaging Test (CT/PET scans, MRI) 25% coinsurance after annual deductible X Prenatal and Postnatal Care Visit $40 copay Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Urgent/Emergency Care Emergency Room $250 copay after annual deductible X Emergency Transportation/Ambulance 25% coinsurance after annual deductible X Urgent Care $100 copay Outpatient Benefits Outpatient Facility 25% coinsurance after annual deductible X Outpatient Surgery and Surgical Services 25% coinsurance after annual deductible X Inpatient Benefits Inpatient Hospital Facility 25% coinsurance after annual deductible X Skilled Nursing Facility 25% coinsurance after annual deductible X Prescription Drugs/Pharmacy Generics $20 copay* Preferred Brand Drugs $75 copay after annual deductible X Specialty Drugs 30% coinsurance after annual deductible (max of $350) X Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam Eyeglasses (frames) and contacts Other Services Durable Medical Equipment 25% coinsurance after annual deductible X Speech, Occupational and Physical Therapy 25% coinsurance after annual deductible X Habilitation Services 25% coinsurance after annual deductible X Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 70% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com. FROM CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance. 8

9 Del plan Plata - $1,750 Deducible Deducible médico anual Individual: $1,750; Familiar: $3,500 Coseguro médico 75/25% después del deducible anual Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia Individual: $1,000; Familiar: $2,000 Coseguro para medicamentos recetados/farmacia 70/30% después del deducible anual Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $6,350; Familiar: $12,700 ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA USTED PAGA SUJETO A DEDUCIBLE Visita anual de la persona sana Evaluaciones Inmunizaciones Visitas del bebé sano SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO DE Visita al consultorio del proveedor de atención primaria Copago de $40 Visita al consultorio del médico especialista Copago de $60 Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio) Coseguro del 25% después del deducible anual X Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI) Coseguro del 25% después del deducible anual X Visitas de cuidado prenatal y postnatal Copago de $40 SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS sustancias para pacientes ambulatorios sustancias para pacientes internados ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias Copago de $250 después del deducible anual X Transporte de emergencia/ambulancia Coseguro del 25% después del deducible anual X Atención de urgencia Copago de $100 BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS Centro hospitalario para pacientes internados Coseguro del 25% después del deducible anual X Centro de enfermería especializada Coseguro del 25% después del deducible anual X MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos Copago de $20* De marca preferidos Copago de $75 después del deducible anual X Especializados Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350) X VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina Copago de $0 Anteojos (monturas) y lentes de contacto Copago de $0 OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero Coseguro del 25% después del deducible anual X Terapia del habla, ocupacional y física Coseguro del 25% después del deducible anual X Servicios de habilitación Coseguro del 25% después del deducible anual X BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red *Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 70% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com. CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros. 9

10 Silver Plan - $1,750 Deductible Medical Annual Deductible Individual: $1,750; Family: $3,500 Medical Coinsurance 75/25% after annual deductible Prescription Drugs/Pharmacy Annual Deductible Individual: $500; Family: $1,000 Prescription Drugs/Pharmacy Coinsurance 70/30% after annual deductible Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $5,200; Family: $10,400 Preventive Care You Pay Subject to Deductible Annual Well Visit Screenings Immunizations Well-baby Visits Provider Services in Office Primary Care Provider Office Visit $25 copay Specialist Physician Office Visit $50 copay Diagnostic Test (x-ray and lab-work) 25% coinsurance after annual deductible X Imaging Test (CT/PET scans, MRI) 25% coinsurance after annual deductible X Prenatal and Postnatal Care Visit $25 copay Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Outpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Mental/Behavioral Health and Substance Abuse Inpatient Services 25% coinsurance after annual deductible X Urgent/Emergency Care Emergency Room $150 copay after annual deductible X Emergency Transportation/Ambulance 25% coinsurance after annual deductible X Urgent Care $75 copay Outpatient Benefits Outpatient Facility 25% coinsurance after annual deductible X Outpatient Surgery and Surgical Services 25% coinsurance after annual deductible X Inpatient Benefits Inpatient Hospital Facility 25% coinsurance after annual deductible X Skilled Nursing Facility 25% coinsurance after annual deductible X Prescription Drugs/Pharmacy Generics $15 copay* Preferred Brand Drugs $40 copay after annual deductible X Specialty Drugs 30% coinsurance after annual deductible (max of $350) X Pediatric Vision (up to age 19) Routine Exam Eyeglasses (frames) and contacts Other Services Durable Medical Equipment 25% coinsurance after annual deductible X Speech, Occupational and Physical Therapy 25% coinsurance after annual deductible X Habilitation Services 25% coinsurance after annual deductible X Out-of-Network Benefits Not covered except for out-of-area emergencies and network considerations *If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a 73% Actuarial Value. This is only a summary of the major benefits provided by our plans. This is not a contract. You must meet certain eligibility requirements to purchase this plan. Zero Cost Share plans are available to American Indian or Alaska Native enrollees. For help understanding the terms used above, see the Words to Know page on AmbetterHealth.com. FROM CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. This is a solicitation for insurance. 10

11 Del plan Plata - $1,750 Deducible Deducible médico anual Individual: $1,750; Familiar: $3,500 Coseguro médico 75/25% después del deducible anual Deducible anual integrado para medicamentos recetados/farmacia Individual: $500; Familiar: $1,000 Coseguro para medicamentos recetados/farmacia 70/30% después del deducible anual Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $5,200; Familiar: $10,400 ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA USTED PAGA SUJETO A DEDUCIBLE Visita anual de la persona sana Evaluaciones Inmunizaciones Visitas del bebé sano SERVICIOS DEL PROVEEDOR EN EL CONSULTORIO DE Visita al consultorio del proveedor de atención primaria Copago de $25 Visita al consultorio del médico especialista Copago de $50 Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio) Coseguro del 25% después del deducible anual X Pruebas de obtención de imágenes (TC/PET, MRI) Coseguro del 25% después del deducible anual X Visitas de cuidado prenatal y postnatal Copago de $25 SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS sustancias para pacientes ambulatorios sustancias para pacientes internados ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA/EMERGENCIA Sala de emergencias Copago de $150 después del deducible anual X Transporte de emergencia/ambulancia Coseguro del 25% después del deducible anual X Atención de urgencia Copago de $75 BENEFICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Centro para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X Cirugía y servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios Coseguro del 25% después del deducible anual X CENTRO PARA PACIENTES INTERNADOS Centro hospitalario para pacientes internados Coseguro del 25% después del deducible anual X Centro de enfermería especializada Coseguro del 25% después del deducible anual X MEDICAMENTOS RECETADOS/FARMACIA Genéricos Copago de $15* De marca preferidos Copago de $40 después del deducible anual X Especializados Coseguro del 30% después del deducible anual (max de $350) X VISTA PEDIÁTRICA (hasta 19 años de edad) Examen de rutina Copago de $0 Anteojos (monturas) y lentes de contacto Copago de $0 OTROS SERVICIOS Equipo médico duradero Coseguro del 25% después del deducible anual X Terapia del habla, ocupacional y física Coseguro del 25% después del deducible anuale X Servicios de habilitación Coseguro del 25% después del deducible anual X BENEFICIOS FUERA DE LA RED No están cubiertos excepto para emergencias fuera del área y consideraciones de red *Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información mostrada representa un 73% del valor actuarial. Este es solo un resumen de los benefi cios principales que dan nuestros planes. Éste no es un contrato. Debe cumplir con ciertos requisitos de elegibilidad para comprar este plan. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Palabras que se deben conocer en AmbetterHealth.com. CoordinatedCareHealth.com (TDD/TTY: ) 2013 Coordinated Care Corporation. Todos los derechos reservados. Esta es una publicidad para la venta de seguros. 11