INTERACCIONES FARMACÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES DE TSC

Transcripción

1 INTERACCIONES FARMACÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES DE TSC Las personas con complejo de esclerosis tuberosa (TSC, por sus siglas en inglés) presentan un mayor riesgo de diversos problemas conductuales y problemas de salud mental. El más grave es el trastorno de espectro autista (ASD, por sus siglas en inglés), pero las personas con TSC parecen estar ante un mayor riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenia, y trastornos del estado de ánimo tales como, trastorno depresivo o trastorno bipolar a lo largo de sus vidas. El ASD puede ser observado en niños muy pequeños con TSC (menores de 2 años de edad), y con frecuencia está relacionado con convulsiones de inicio temprano. El trastorno de déficit de atención / hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés), por lo general inicia en los años preescolares. La hiperactividad generalmente es el primer signo. La falta de atención resulta más visible al iniciarse la educación formal. Durante los años escolares y, especialmente, durante la adolescencia, pueden aparecer trastornos del estado de ánimo y ansiedad conforme el adolescente intenta lidiar con las nuevas demandas de la adolescencia y las dificultades continuas de los problemas médicos crónicos relacionados con el TSC. Las enfermedades mentales son más frecuentes en adultos jóvenes y adultos con TSC, aún cuando el número de personas afectadas por estos trastornos psiquiátricos no se conoce por el momento. La terapia para estos problemas, con frecuencia implica una combinación de terapias del lenguaje y psicoeducativas, tal como terapia conductual cognitiva (CBT, por sus siglas en inglés). Además, muchas personas con TSC pueden obtener beneficios al recibir medicamentos. El tratamiento principal para ASD incluye psicoeducación, creación de un ambiente cordial para el autismo y formación de destrezas, tal como la capacitación en destrezas sociales y de comunicación. Los medicamentos pueden ayudar con la hiperactividad, agresión, comportamientos obsesivos-compulsivos y trastornos del sueño. El niño con ADHD puede llegar a necesitar modificaciones en el salón de clases y, es posible que los padres descubran que la estructura y la disciplina que proporcionan la psicoeducación y el apoyo resultan benéficos al lidiar con un niño con ADHD. Los medicamentos estimulantes, con frecuencia, tienen un valor demostrado en cuanto a reducir la hiperactividad y mejora la atención, y los medicamentos no-estimulantes, tales como atomoxetine pueden resultar de ayuda. La depresión y la ansiedad pueden responder a terapias psicológicas / del habla, tales como CBT, pero en caso que los problemas persistan, el medicamento puede mejorar los síntomas. La persona con TSC, con frecuencia resulta más compleja que la persona promedio en relación con dificultades conductuales. Si se utilizan medicamentos, la persona, sus padres y médicos, deben ser conscientes de los efectos de los medicamentos psicotrópicos en una persona que puede tener rabdomiomas cardíacos, angiomiolipomas renales y/o enfermedad renal policística, y epilepsia. Antes de iniciar a administrar cualquier medicamento, la persona con TSC o los padres / cuidadores deben asegurarse que el proveedor de cuidados de la salud esté consciente que la persona tiene TSC y conozca la variedad de complicaciones que pueden presentarse con la enfermedad. El efecto de los fármacos psicotrópicos en el corazón y el umbral de convulsiones, el efecto de los problemas renales en los niveles de fármaco, y las interacciones entre fármacos

2 antiepilépticos y los medicamentos utilizados para problemas de salud mental se repasan a continuación. Trastorno Cardiaco: Rabdomiomas El niño con TSC y rabdomiomas (tumores cardíacos no cancerosos) puede presentar alteraciones en el ritmo cardíaco (arritmia), incluyendo un ritmo cardíaco aumentado, bloqueo cardíaco total, latidos ectópicos y síndrome Wolff-Parkinson-White. Debido a la posibilidad de alteraciones del ritmo cardíaco, debe realizarse un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar la administración de medicamentos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptyline, imipramine, nortriptyline y desipramine) y dos fármacos antipsicóticos (pimozide, thioridazine), pueden provocar arritmias, y deberán ser utilizados con cuidado, en caso de ser utilizados. El efecto secundario por fármacos que resulta más preocupante es la prolongación del intervalo QT, un trastorno que ha sido relacionado con mareos, síncope, y muerte repentina. En está disponible una lista de fármacos que pueden provocar la prolongación del intervalo QT. Se deberá obtener un ECG antes de iniciar la administración de un estimulante (tal como methylphenidate o anfetaminas) en caso de existir síntomas de enfermedad cardíaca o un historial familiar de arritmias cardíacas. Epilepsia Ciertos fármacos pueden disminuir el umbral de convulsiones ocasionando nuevas convulsiones, un avance de las convulsiones en una persona con convulsiones controladas, o un mayor número de convulsiones en una persona con epilepsia crónica. Los fármacos utilizados para tratar problemas de salud mental y del comportamiento tienen una gran probabilidad de desencadenar convulsiones y son clozapine, chlorpromazine, clomipramine y maprotiline. Dosis mayores de antidepresivos tricíclicos, bupropion, y antipsicóticos de baja potencia, tal como thioridazine pueden disminuir el umbral de convulsiones pero en menor grado que fármacos, tal como clozapine. Dosis bajas de antidepresivos tricíclicos han sido utilizadas para personas con epilepsia y depresión sin que estos empeoren las convulsiones. Los estimulantes (methylphenidate, dextroamphetamine), antipsicóticos de alta potencia (haloperidol), antipsicóticos atípicos (risperidone, olanzapine, quetiapine), y los inhibidores de la recaptura de serotonina (SSRIs, por sus siglas en inglés) fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, y paroxetine, presentan únicamente un riesgo mínimo de disminución del umbral de convulsiones. Una revisión a gran escala de diversos ensayos clínicos de la FDA encontró que las personas que tomaban SSRIs presentaban menos convulsiones que aquellas que tomaban placebo, pero la inocuidad y eficacia a largo plazo de estos fármacos como terapia para la epilepsia aún no han sido estudiadas. Trastorno Renal (Riñón): Trastorno Renal Polcístico y Angiomiolipomas El daño renal a partir de los medicamentos es muy poco común con la mayoría de los fármacos utilizados para problemas de salud mental y del comportamiento. El topiramate ha provocado cálculos renales en 1-2% de las personas que utilizan el medicamento. Existe un cambio en la capacidad de los riñones para concentrar orina en relación con el litio y carbamazepine. Un problema más común es el cambio en los niveles del fármaco para personas con insuficiencia renal. Puede llegar a presentarse una depuración reducida de

3 fármacos. Los niveles de fármacos deben ser monitoreados. Adicionalmente, resulta esencial un monitoreo clínico cuidadoso en relación con la toxicidad, ya que la descomposición metabólica de productos de ciertos fármacos puede no ser detectada en mediciones estándar de niveles de fármacos. Se sabe que existe una menor depuración, y por lo tanto, mayores niveles de gabapentin, litio, mirtazapine, venlafaxine, risperidone, y antidepresivos anticíclicos con la insuficiencia renal. Interacciones Farmacéuticas Tanto los fármacos psicotrópicos como los antiepilépticos presentan diversas interacciones farmacéuticas. Cuando algunos medicamentos interactúan, estos pueden, o bien hacer que el otro se vuelva más potente (como si usted estuviera tomando una cantidad mayor del medicamento del que realmente está tomando) o menos potente (como si usted estuviera tomando una cantidad menor del medicamento del que realmente está tomando). Por ejemplo, añadir litio o lamotrigine a carbamazepine puede afectar el sistema nervioso. Se puede esperar que la combinación de dos fármacos que deprimen el sistema nervioso provoque fatiga y somnolencia. Un ejemplo es una persona que comienza a tomar clonidine mientras toma phenobarbital o cualquiera de las benzodiacepinas. Otro tipo de interacción, llamado efecto farmacocinético, se presenta cuando un fármaco inhibe o induce una enzima implicada en el metabolismo de otro fármaco. Los fármacos que inhiben enzimas provocan un aumento de los niveles séricos de los fármacos metabolizados por la enzima y los fármacos que inducen enzimas provocan una disminución en los niveles séricos de otros fármacos. El gabapentin, ethosuximide y levetiracetam son los únicos tres fármacos antiepilépticos que no presentan interacciones significativas de este tipo. Los fármacos antiepilépticos que inducen enzimas son phenobarbital, phenytoin y carbamazepine. La inducción de enzimas provoca una reducción en los niveles séricos de phenothiazines, fármacos antidepresivos y antiepilépticos. Los inhibidores de la recaptura de serotonina, utilizados para la depresión, ansiedad, agresión y trastorno autista, son inhibidores de los sistemas de enzimas. Fluoxetine y fluvoxamine son los inhibidores más potentes y pueden provocar elevaciones importantes en los niveles séricos de fármacos antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, phenothiazines y risperidone. La marcada elevación de niveles séricos de lamotrigine después de añadir ácido valproico es otro ejemplo de una interacción farmacéutica importante. La lista de posibles interacciones farmacéuticas es enorme. Únicamente se han enumerado algunas de las interacciones de fármacos antiepilépticos y fármacos psicotrópicos. En cualquier momento que se comienza un nuevo medicamento, se debe revisar la lista de medicamentos usados en la actualidad y se deben anotar los síntomas y signos de una posible interacción farmacéutica. Si aparecen síntomas nuevos después de comenzar un fármaco nuevo, considere la posibilidad de una interacción farmacéutica. El Manual de Referencia para Médicos (The Companion Guide to the Physician s Desk Reference), enumera las interacciones farmacéuticas que han sido descritas. Usted puede preguntar a su médico o farmacéutico, en cualquier momento, sobre interacciones farmacéuticas y lo que usted debe saber antes de iniciar un nuevo medicamento.

4 Interacciones Farmacéuticas con el Uso de Inhibidores mtor Everolimus es un inhibidor mtor aprobado por la FDA para el tratamiento de dos padecimientos asociados con TSC: 1) Astrocitoma Subependimal de Células Gigantes (SEGA por sus siglas en inglés) y, 2) tumores renales, también llamados angiomiolipomas (AML). Este fármaco es un imnunosupresor y podría aumentar el riesgo de una infección tempranamente en el tratamiento. Se aconseja a las personas que eviten recibir vacunas vivas mientras que toman un inhibitor mtor, pero son aceptables las vacunas inactivadas. Algunos antibióticos, tales como erythromycin y fluconazole pueden aumentar los niveles de suero de everolimus y carbamazepine, phenytoin, y phenobarbital podría disminuir los niveles de everolimus. La combinación de ciertos fármacos, tales como clarithromycin o ketoconazole y everolimus pueden causar una toxicidad de importancia. Riesgos parecidos se asocian con sirolimus, un inhibidor mtor distinto, que también se ha estudiado para el tratamiento de SEGAs y AMLs. Cualquier persona usando un inhibidor mtor para el tratamiento de un padecimiento asociado con TSC debe tener un seguimiento por parte de un profesional de cuidado de salud con experiencia. Interacciones con el Uso de Suplementos Cerca de uno de tres americanos usan suplementos, tales como medicamentos a base de hierbas, vitaminas o minerales. Aun cuando la mayoría no causan peligro, estos no se deben usar en niños menores de 2 años de edad y deben ser usados con cuidado en personas con enfermedades clínicas y en aquellas que reciben medicamentos recetados. Los médicos necesitan saber si sus pacientes toman cualquier medicamento o suplemento que no requiere receta médica. Dosis excesivas de vitaminas A, B6, C y E pueden causar problemas y una sobredosis de hierro puede ser peligrosa para niños jóvenes. Puede haber una interacción farmacéutica entre hierbas y medicamentos. St. John s wort puede aumentar serotonina y cuasar problemas si se combina con antidepresivos, tales como fluoxetine o sertraline que también aumentan la serotonina. Ginkgo biloba podría interactuar con terapia antitrombótica. Los médicos y los farmacéuticos necesitan revisar acerca de cualquier posible interacción farmacéutica si las personas toman suplementos así como medicamentos. Terminología Farmacéutica Los fármacos genéricos y (nombre de marca registrada en EE.UU.) mencionadas en esta Hoja Informativa: amitriptyline (Elavil), bupropion (Wellbutrin), carbamazepine (Carbatrol, Tegretol), chlorpromazine (Thorazine), clarithromycin (Biaxin), clomipramine (Anafranil), clonidine (Catapres), clozapine (Clozaril), desipramine (Norpramin), dextroamphetamine (Adderall, Dexedrine), erythromycin (Erythrocin), ethosuximide (Zarontin), everolimus (Afinitor), fluconazole (Diflucan, Trican), (fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Luvox), gabapentin (Neurontin), haloperidol (Haldol), imipramine (Tofranil), ketoconazole (Nizoral, Extina, Xolegel), lamotrigine (Lamictal), levetiracetam (Keppra), methylphenidate (Ritalin, Concerta), mirtazapine (Remeron), nortriptyline (Pamelor), olanzapine (Zyprexa), paroxetine (Paxil), phenytoin (Dilantin), pimozide (Orap), quetiapine (Seroquel), risperidone (Risperdal), sertraline (Zoloft), sirolimus (Rapamycin, Rapamune), thioridazine (Mellaril), topiramate (Topamax), valproic acid (Depakote, Depakene) y venlafaxine (Effexor).

5 Referencias Alldredge BK. Seizure risk associated with psychotropic drugs: clinical and pharmacokinetic considerations. Neurology 1999;53(Suppl 2):S68-S75 (Riesgo de convulsiones asociadas con fármacos psicotrópicos: consideraciones clínicas y farmacocinéticas) Alper K, Schwartz KA, Kolts RL, Khan A. Seizure incidence in psychopharmacological clinical trials: an analysis of Food and Drug Administration (FDA) summary basis of approval reports. Biol Psychiatry Aug 15;62(4): Epub 2007 Jan 16. (Frecuencia de convulsiones en ensayos clínicos psico-farmacológicos: un análisis del resumen de la Administración de Alimentos y Fármacos basado en informes aprobados.) Beliles KE. Psychopharmacokinetics in the medically ill. In: Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB (Eds.). Psychiatric Care of the Medical Patient 2nd Ed. New York, Oxford University Press, 2000, pp (Cuidado Psiquiátrico del Paciente Clínico) Igelström KM. Preclinical antiepileptic actions of selective serotonin reuptake inhibitors-- implications for clinical trial design. Epilepsia Apr;53(4): doi: /j x. Epub 2012 Mar 14. (Acciones antiepilépticas preclínicas de inhibidores selectivos de recaptura de serotonina implicaciones para el diseño de ensayos clínicos) Oesterheld JR, Shader RI. Cytochromes: a primer for child and adolescent psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37: (Citocromas: un manual para psiquiatras de niños y adolescentes) Escrito por David Dunn, M.D., Profesor de Neurología y Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Indiana University, Indianapolis, IN. Revisado y actualizado por el Dr. Dunn el 9 de marzo de Actualizado por la Alianza TS el 23 de agosto de ** La intención de las Hojas Informativas de la Tuberous Sclerosis Alliance es proporcionar información básica sobre la TSC. Su intención no es, ni estas tratan de, constituir consejo médico ni de otro tipo. Se les advierte a los lectores que no tomen ninguna acción médica con respecto a su tratamiento médico sin consultar antes con un médico. La Alianza TS no promueve ni recomienda ningún tratamiento, terapia, institución ni plan para el cuidado de la salud.