Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histología y la resonancia magnética de mama

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1 Radiología. 2009;51(4): ORIGINAL Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histología y la resonancia magnética de mama P. Neira a,, B. Aguirre a, T. Taub a, L. Gutiérrez a,c.sáez a, A. Ibarra b y C. Silva c a Servicio de Imágenes de la Mama, Clínica Las Condes, Santiago, Chile b Servico de Anatomía Patológica, Clínica Las Condes, Santiago, Chile c Servicio de Radiología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile Recibido el 3 de junio de 2008; aceptado el 9 de enero de 2009 Disponible en Internet el 29 de abril de 2009 PALABRAS CLAVE Carcinoma ductal in situ; Resonancia magnética Resumen Objetivo: Evaluar la concordancia de la resonancia magnética (RM) de mama con la histología en la valoración del tamaño y extensión del carcinoma ductal in situ puro (CDIS), y compararla con la de las técnicas convencionales (mamografía y ecografía). Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes consecutivas con biopsia percutánea con resultado de CDIS. Se estimó el coeficiente de concordancia de correlación de Lin para cada uno de las 3 técnicas de imagen con la histología. Además, se revisó la concordancia con gráficos de Bland-Altman. Se evaluaron los cambios de conducta quirúrgica generados por la RM. Resultados: El grupo estudiado fue de 32 pacientes. En cuanto al tamaño tumoral, la concordancia fue superior en la RM (0,78; intervalo de confianza [IC] de 95%, 0,62 0,87) que en la mamografía (0,43; IC del 95%, 0,19 0,62) o en la ecografía (0,27; IC del 95%, 0,09 0,43). La RM sobrestimó el tamaño con un promedio de 3 mm, mientras que la mamografía y la ecografía lo subestimaron en 9 y 18 mm, respectivamente. La RM fue superior para la detección del multifocalidad o multicentricidad (7 casos) frente a la mamografía (3 casos) y a la ecografía (0 casos). Hubo 6 cambios de conducta quirúrgica correctos basados en los hallazgos de la RM. Conclusión: La RM de mama es superior a las técnicas convencionales en la valoración del tamaño de los CDIS. Además, detecta más casos de multifocalidad y multicentricidad, por lo que aconsejamos su utilización prequirúrgica en pacientes diagnosticadas de CDIS, especialmente en mamas densas. & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: pneira@clinicalascondes.cl (P. Neira) /$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.rx

2 Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histología y la resonancia magnética de mama 397 KEYWORDS Ductal carcinoma in situ; Magnetic resonance imaging Breast MRI histologic correlation for ductal carcinoma in situ Abstract Objective: To evaluate the concordance between the breast MRI findings and the histologic findings for the size and extension of pure ductal carcinoma in situ (DCIS) and to compare this concordance with that of conventional techniques (mammography and ultrasonography). Material and methods: This is a retrospective study of consecutive patients diagnosed with DCIS after percutaneous biopsy. We estimated Lin s coefficient of concordance for the histologic findings with each of the three techniques. We also assessed concordance using Bland-Altman graphs. Finally, we determined the impact of the MRI findings on the surgical management of patients with DCIS. Results: A total of 32 patients were included in the study. Concordance between imaging and histology on tumor size was higher for MRI (0.78; 95%CI, ) than for mammography (0.43; 95%CI, ) or for ultrasonography (0.27; 95%CI, ). MRI overestimated the size of DCIS by a mean of 3 mm, whereas mammography and ultrasonography underestimated it by 9 mm and 18 mm, respectively. MRI detected multifocality and multicentricity (7 cases) better than mammography (3) or ultrasonography (0). The MRI findings correctly changed the surgical management in six patients. Conclusion: Breast MRI is better than conventional techniques for the evaluation of the size of DCIS. Breast MRI also detects more cases of multifocality and multicentricity. We recommend that all patients diagnosed with DCIS (especially those with dense breasts) undergo breast MRI prior to surgery. & 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La indicación más frecuente de la resonancia magnética (RM) mamaria es la evaluación de la extensión tumoral, ayudando a optimizar el tratamiento quirúrgico y a detectar multifocalidad y multicentricidad 1 6. Aunque los primeros estudios obtuvieron una sensibilidad menor para los carcinomas ductales in situ (CDIS) que para los infiltrantes, varias publicaciones recientes han mostrado una mejoría en la sensibilidad y especificidad de la RM para los CDIS 7,8. Nuestro objetivo fue evaluar la concordancia de los hallazgos de RM mamaria con los histológicos en la evaluación del tamaño y extensión tumoral en CDIS puros. Además, se compara con la mamografía y ecografía mamaria. Se evalúan los cambios de conducta generados por los hallazgos de la RM mamaria. Materiales y métodos Entre julio de 2003 y agosto de 2007 se efectuaron biopsias percutáneas en el Servicio de Imágenes de la Mama de la Clínica Las Condes, que se revisaron en forma retrospectiva, entre las cuales 76 resultaron CDIS puros. De estas últimas se incluyeron sólo las pacientes que fueron estudiadas con los 3 métodos (mamografía, ecografía mamaria y RM mamaria) antes de la cirugía, en total 32 de las 76 pacientes. Se excluyeron 35 pacientes que no fueron estudiadas con RM, 4 que no tuvieron ecografía y 5 en que se encontró asociado un componente infiltrante en la cirugía. Entre las 32 pacientes hubo 5 que presentaron multifocalidad o Tabla 1 Caracterización de lesiones en resonancia según ACR BI-RADS Impregnación no nodular 26 Nódulo 12 Distribución Forma 3 focales 3 redondos 1 lineal 2 ovalados 6 ductales 6 lobulados 4 puntiforme 1 irregular 6 segmentaria 6 regionales Realce interno Margen 3 homogéneo 6 bien delimitados 8 heterogéneo 6 irregulares 4 puntiforme 11 empedrado Asimetría 26 Simetría 0 Realce interno 9 homogéneos 2 heterogéneos 1 en anillo Cinética Cinética Realce inicial Realce inicial 2 lento 0 lento 4 intermedio 0 intermedio 20 rápido 12 rápido Curva tardía Curva tardía 7 progresivo 0 progresivo 3 meseta 0 meseta 16 lavado 12 lavado

3 398 P. Neira et al multicentricidad, por lo que el número total de tumores estudiados fue de 40. El máximo de tiempo transcurrido entre los exámenes de imágenes convencionales y RM fue de 8 semanas. En las pacientes en que se realizó mamografía y ecografía mamaria en la Clínica Las Condes (28/32) se utilizó mamógrafo Lorad M III, MIV o Digital Hologic Selenia y ecotomógrafos HDI 5000 y Philips IU 22. Todas las pacientes fueron biopsiadas de forma percutánea, bajo guía estereotáxica con sistema corte-aspiración (mamótomo) con aguja de 11G o bajo ultrasonido con aguja de 14 G (core), previo a la cirugía y la mayoría (30/32) antes de la RM mamaria. Las 32 pacientes fueron estudiadas con RM mamaria en la Clínica Las Condes y se utilizó equipo de RM de 1,5 T Siemens Magnetom Symphony o Avanto. La técnica incluyó un localizador eco de gradiente en planos transversal, sagital y coronal (tiempo de exploración 13 s). También se empleó una secuencia T2 TSE en el plano transversal, 24 cortes de 5 mm de grosor, TR y TE 103, resolución de matriz 384/269 (tiempo de exploración 3 min 27 s). Posteriormente, se utilizó una secuencia VIBE con 6 mediciones (1 min 46 s cada una) 1,9 mm de grosor de corte, resolución de matriz 512/256, 50 de resolución de fase, FOV read 350, FOV phase 100, resolución de corte 65% y saturación grasa. La primera adquisición corresponde a la máscara y las otras 5 mediciones se realizan inmediatas a la inyección de 20 ml de gadolinio intravenoso (Omniscan, 287 mg/ml) más 20 ml de suero fisiológico, 3 ml/s, con inyectora automática, en vena de pliegue del codo. Posproceso: substracciones, medición de curvas promedio, MPR y MIP. Se interpretaron los hallazgos de RM mamaria considerando la morfología y la cinética de las lesiones. Los hallazgos encontrados en mamografía, ecografía mamaria y RM mamaria, se describieron y clasificaron utilizando los criterios de ACR-BIRADS A las pacientes tratadas con cirugía conservadora se les marcó preoperatoriamente con aguja de Kopans bajo estereotaxia o ecografía. Se estimó el coeficiente de concordancia de correlación de Lin para cada uno de los métodos de imágenes (RM, mamografía y ecografía mamaria) con la histología. En los casos en que el método no visualizó el tumor se consideró un ,96 SD 2,9 1 Mx-AP Mean 0, ,96 SD 4, AVERAGE of Mx and Ap +1,96 SD 2,8 RM-AP ,96 SD 2,9 Mean 0,3 1,96 SD 2,8 0 5 Eco-AP 2 4 Mean 1, AVERAGE of RM and Ap 6 8 1,96 SD 6, AVERAGE of eco and Ap Figura 1 Técnica de Bland-Altman para comparar métodos. La mamografía y la ecografía subestimaron los tamaños tumorales con un promedio de 9 y 18 mm, respectivamente. La resonancia magnética sobrestimó el tamaño tumoral con un promedio de 3 mm.

4 Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histología y la resonancia magnética de mama 399 tamaño 0. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. Además se revisó la concordancia de los métodos con el gráfico de Bland-Altman. En este análisis sólo se consideraron los casos con representación en cada método. Se revisaron los hallazgos clínicos y en las imágenes para evaluar los cambios de conducta generados por la RM mamaria. Resultados El grupo estudiado fue de 32 pacientes con edades entre 32 y 68 años (promedio: 49 años). El número total de lesiones estudiadas fue 40. De éstas hubo 31 que tuvieron representación en la mamografía, que correspondieron a 29 casos de microcalcificaciones y 2 de nódulos con microcalcificaciones. Los patrones mamográficos, según la clasificación ACR, correspondieron a 2 predominantemente adiposos, 5 a un patrón de densidades dispersas, 22 a un patrón heterogéneo y 3 a un patrón denso difuso. Hubo 13 lesiones con representación en la ecografía, y correspondieron a 12 nódulos hipoecogénicos e irregulares y a una lesión con microcalcificaciones y aumento de la vascularización sin un nódulo evidente. Las lesiones con representación en RM fueron 38, y correspondieron a 26 lesiones con realce de tipo no nodular y 12 nódulos (tabla 1). Se obtuvo un diagnóstico histológico de las lesiones sospechosas mediante biopsia percutánea, 24 bajo guía estereotáxica con sistema corte-aspiración (mamótomo) con aguja de 11 G y 8 bajo ultrasonido con aguja de 14 G (core). Todas las pacientes fueron operadas dentro de las 3 semanas posteriores a la RM mamaria. Se realizó una mastectomía total en 19 pacientes (13 con reconstrucción mamaria) y cirugía conservadora en 13. A 15 pacientes se les realizó la técnica del ganglio centinela y a 1 una disección axilar, con resultados negativos en todas. La histología detectó 7 cánceres multifocales y 1 multicéntrico, por lo que los tumores estudiados fueron 40. La multifocalidad se detectó por mamografía en 1 caso, por mamografía y RM en 2 casos y sólo por RM en 4 casos. El tumor multicéntrico (en la mama contralateral) fue detectado sólo por RM. Los tamaños tumorales variaron entre 0,3 y 9,5 cm, con un promedio de 2,69 cm. En cuanto al grado histológico de los tumores, 24 fueron de alto grado, 12 de grado intermedio y 4 de grado bajo. La mejor correlación del tamaño tumoral con la histología se obtuvo con la RM mamaria, que fue de 0,78 (IC del 95%, 0,62 a 0,87). La de la mamografía con la histología resultó de 0,43 (IC del 95%, 0,19 a 0,62) y la de la ecografía con la histología fue de 0,27 (IC del 95%, 0,09 a 0,43). La resonancia sobrestimó el tamaño tumoral con un promedio de 3 mm, mientras que la mamografía y la ecografía subestimaron los tamaños tumorales con un promedio de 9 y 18 mm, respectivamente (fig. 1). Si se consideran los grados histológicos, las correlaciones de todos los exámenes resultaron mejores cuando eran tumores de alto grado y en el caso de la RM también fue Figura 2 Falsos negativos. a) Resonancia magnética (RM) mamaria MIP axial: carcinoma ductal in situ (CDIS) cribiforme de grado nuclear intermedio sin necrosis de 3 mm retroareolar derecho. b) RM mamaria MIP axial: CDIS cribiforme de grado nuclear bajo sin necrosis de 5,6 cm en la mama izquierda. superior en los tumores de grado intermedio (0,96 y 0,83 en RM y tumores de grado intermedio y alto, respectivamente, y de 0,6 y 0,39 en mamografía y ecografía en los tumores de alto grado). Hubo 2 RM mamarias negativas (falsos negativos) que correspondieron a un CDIS cribiforme, plano grado nuclear intermedio sin necrosis de 0,3 cm, y un CDIS cribiforme y sólido de grado nuclear bajo sin necrosis de 5,6 cm. Esta última paciente era premenopáusica con un patrón de realce multifocal difuso (fig. 2). Hubo 9 falsos negativos en la mamografía y 27 en la ecografía. Debido a los nuevos hallazgos detectados en la RM mamaria y no detectados por los métodos convencionales, hubo 6 cambios de conducta correctos corroborados por la histología de la cirugía definitiva, consistentes en cambios de cirugía conservadora a mastectomía (fig. 3). Hubo 1 cambio de conducta incorrecto (falso positivo) sugerido por la RM que fue una biopsia quirúrgica que resultó papilomatosis. La mamografía condujo a 3 cambios de conducta incorrectos y la ecografía a 1 cambio de conducta incorrecto. Discusión El CDIS es un diagnóstico cada vez más frecuente, que representa de un 20 a un 40% de los cánceres detectados por la mamografía 13. A pesar de que no se conoce exactamente su historia natural, en la actualidad hay consenso en que es

5 400 P. Neira et al Figura 3 a y b) Mamografía MLO derecha y magnificada con microcalcificaciones sospechosas con una extensión de 1,5 cm; c e) Resonancia magnética mamaria MIP axial, sagital y coronal que muestra impregnación sospechosa de 6,5 cm. Se realizó mastectomía y la histología mostró un carcinoma ductal in situ de 6 cm. una enfermedad que puede progresar a un carcinoma infiltrante 14. Uno de los problemas a los que se enfrenta el cirujano para decidir el tratamiento más adecuado es evaluar la extensión del CDIS. La demostración del CDIS en la mamografía depende de la presencia de microcalcificaciones, que usualmente reflejan la presencia de necrosis tumoral, y en muchos CDIS hay áreas no calcificadas. Así, muchas veces la extensión del CDIS es mayor que el área con microcalcificaciones que muestra la mamografía 15. Esto es concordante con la correlación moderada que mostró la mamografía con la histología para la evaluación del tamaño tumoral, con una subestimación promedio de 9 mm.

6 Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histología y la resonancia magnética de mama 401 Dado que el CDIS se presenta como un nódulo en un 10% de las veces, su representación en la ecografía suele ser pobre 16, lo que explica la baja concordancia de correlación que se obtuvo con este método, con una subestimación del tamaño tumoral de 18 mm en promedio y un alto número de casos falsos negativos. Los primeros estudios de RM mamaria mostraron una baja sensibilidad para el CDIS, pero en estudios más recientes ésta ha ido mejorando, al igual que la especificidad 7, Probablemente esto se deba a cambios técnicos, ya que en un principio se hizo mucho énfasis en la resolución temporal, en detrimento de la resolución espacial, concepto que se ha revertido en los últimos años, lo que ha beneficiado la detección de CDIS. Nuestro protocolo combina una alta resolución espacial con una resolución temporal intermedia. En este estudio se obtuvo la mejor correlación para el tamaño tumoral entre la RM mamaria y la histología, bastante superior a la de los métodos convencionales. En promedio, la RM sobrestimó el tamaño tumoral en 3 mm. Una de las posibles explicaciones de esto podría ser la dificultad, en algunos casos, para seguir histológicamente la extensión del CDIS en los cortes seriados y determinar su diámetro mayor cuando éste es oblicuo a los cortes. Otras explicaciones para esta diferencia podría ser la compresión de la mama durante la RM mamaria, que puede aumentar levemente el tamaño de los tumores, y la retracción que presenta el tejido con la fijación en formalina, que tiene el efecto inverso. La correlación es mejor en los tumores de alto grado para todos los exámenes (mamografía, ecografía y RM). También es superior para los carcinomas de grado intermedio en el caso de la RM. Esto es concordante con otros estudios que muestran que la tasa de detección de los CDIS es mejor en los carcinomas de alto grado 20. La ocurrencia de cánceres mamarios múltiples es un hecho conocido y dependerá del método de detección usado. La RM mamaria tiene la capacidad de detectar multifocalidad y multicentricidad, que en este estudio también fue superior a la de los exámenes convencionales. Esto permitió cambiar la conducta en forma correcta en 6 pacientes (19%). La alta tasa de mastectomías en la serie es de causa multifactorial, incluyendo el alto porcentaje de mujeres jóvenes, el alto número de carcinomas de alto grado y el hecho de que, a pesar de que el promedio del tamaño de la muestra es de 2,69 cm, 9 pacientes tenían tumores 4 4 cm. La mayoría de ellas tuvo reconstrucciones mamarias inmediatas. Hubo 2 falsos negativos en la RM, mucho menos que en la mamografía y la ecografía, que correspondieron a 9 y 27, respectivamente. Los falsos negativos en RM correspondieron a una paciente con un CDIS cribiforme plano grado nuclear intermedio sin necrosis de 0,3 cm. La explicación más probable a la negatividad del examen en este caso es el pequeño tamaño del tumor posterior a la biopsia percutánea. El otro falso negativo correspondió a un foco de CDIS cribiforme y sólido de grado nuclear bajo sin necrosis con una extensión de 5,6 cm. Si bien la extensión de este tumor era mayor, presentaba un bajo grado nuclear, y la paciente era premenopáusica, con un patrón de realce difuso moderado (se realizó la RM durante la segunda mitad de su ciclo menstrual, lo que no es recomendable, por la estimulación del tejido fibroglandular durante este período), lo que explicaría la dificultad para diferenciar los focos de realce del CDIS. Hubo un falso positivo por RM para el diagnóstico de multifocalidad y multicentricidad. Los falsos positivos de la mamografía fueron 3 y de la ecografía 1. Esto ratifica la recomendación de confirmar los hallazgos sospechosos con histología antes de cambiar la conducta quirúrgica. Nuestro estudio tiene un sesgo de selección, ya que habitualmente nuestros médicos mastólogos solicitan RM mamaria sólo a las pacientes con mamas densas o heterogéneamente densas, por presentar el patrón mamario más difícil de evaluar en mamografía, lo que puede influir en la superioridad que mostró la RM para la evaluación del tamaño tumoral y en el menor número de falsos negativos. En conclusión, en el grupo estudiado la RM mamaria es el mejor método para evaluar el tamaño de los CDIS y descartar la presencia de multifocalidad y multicentricidad. Recomendamos considerarla antes del tratamiento quirúrgico definitivo, en especial en las mamas con un patrón denso o heterogéneamente denso. Agradecimientos Los autores agradecen a los médicos del Centro Integral de la Mama de Clínicas Las Condes por el aporte de sus pacientes para nuestro estudio. Autorías PN es la autora intelectual del estudio y ha participado en la selección de los pacientes, metodología, resultados, discusión, redacción e interpretación de mamografías, ecografías y resonancias. BA ha participado en la interpretación de resonancias, ecografías, mamografías y corrección de manuscrito. TT, LG y CS en la interpretación de resonancias, ecografías y mamografías. AI ha participado al análisis de biopsias y corrección de manuscrito. CS en la metodología y análisis de resultados. Declaración de conflicto de intereses Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. El Yousef SJ, Duchesneau RH, Alfidi RJ, Haaga JR, Bryan PJ, Lipuma JP. Magnetic resonance imaging of the breast. Work in progress. Radiology. 1984;150: Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology. 1999;213: Chen A, Haffty B, Lee C. 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7 402 P. Neira et al 5. van Goethem M, Schelfout K, Dijekmans L, van der Auwera JC, Weyler J, Verslegers I, et al. MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol. 2004;14: Sardanelli F, Giuseppetti GM, Panizza P, Bazzocchi M, Fausto A, Simonetti G, et al. Sensitivity of MRI versus Mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. AJR Am J Roentgenol. 2004;183: Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, et al. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology. 1995;197: Gilles R, Zafrani B, Guinebretiere J, Meunier M, Lucidarme O, Tardivon A, et al. Ductal carcinoma in situ: MR imaginghistophatologic correlation. Radiology. 1995;196: Ikeda DM, Baker DR, Daniel BL. Magnetic resonance imaging of breast cancer: clinical indications and breast MRI reporting system. J Magn Reson Imaging. 2000;12: Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am. 2004;42: Liberman L, Morris EA, Lee MJ, Kaplan JB, La Trenta LR, Menell JH, et al. Breast lesions detected on MR imaging: features and positive predictive value. AJR Am J Roentgenol. 2002;179: American College of Radiology. Breast imaging and data system (BI-RADS). 3rd ed. Reston, VA: American college of Radiology; Hwang E, Kinkel K, Esserman LJ, Lu Y, Weidner N, Hylton NM. Resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion and multicentricity. Ann Surg Oncol. 2003;10: Lagios M, Margolin F, Westdahl P, Rose M. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frecuency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer. 1989;63: Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer. 1985;56: Stomper PC, Connolly JL, Meyer JE, Harris JR. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammography:analysis of100 cases with radiologic-pathologic correlation. Radiology. 1989;172: Orel SG, Schnall MD, Livolsi VA, Troupin RH. Suspicious breast lesions: MR imaging with radiologic-pathologic correlation. Radiology. 1994;190: Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, et al. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology. 1995;197: Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS, Evans WP, Savino DA, Krakos PA, et al. Three dimensional RODEO breast MR imaging of lesions containing ductal carcinoma in situ. Radiolgy. 1996;201: Neubauer H, Li M, Kuehne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA. High grade and non high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol. 2003;76:3 12.