Tratamiento médico del carcinoma ductal in situ

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Jesús Gutiérrez Rojo
hace 7 años
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1 Tratamiento médico del carcinoma ductal in situ José Enrique Alés Martínez Oncología Médica Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Complejo Asistencial de Ávila

2 Temas de la presentación Definición de CDIS o Carcinoma intraductal Es un cáncer? Primero no dañar Manejo global del CID Prevenir o tratar CID y síndromes hereditarios El futuro Recomendaciones actuales Conclusiones

3 DEFINICIÓN

5 SEER Breast Carcinoma in situ 5-year Survival : All < All White Black

7 Cambio de nombre Use of the term should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated. Premalignant conditions (eg, ductal carcinoma in situ) should not be labeled as cancers or neoplasia, nor should the word cancer be in the name. Another step is to reclassify such cancers as IDLE (indolent lesions of epithelial origin) conditions.

8 Importancia del nombre para la elección del tratamiento Copyright 2013 by the American Medical Association. All Rights Reserved. Applicable FARS/DFARS Restrictions Apply to Government Use. American Medical Association, 515 N. State St, Chicago, IL Publicado por American Medical Association. 2

11 MANEJO GLOBAL

12 Tratamiento o Prevención El carcinoma intraductal no se trata NO es cáncer Se tratan (previenen) sus posibles consecuencias Cáncer de mama

13 Factores de riesgo para cáncer de mama Sexo Edad Cáncer de mama anterior Lesiones premalignas de alto riesgo Historia familiar (p.e. BRCA 1,2) RT sobre tórax antes de los 40 años Exceso hormonal : Menarquia / Menopausia; THS Nulíparas, primer hijo más de 35 años Obesidad, alcohol, Densidad elevada en mamografía Desconocidos

14 Comparación de factores de riesgo

17 Estudios de prevención general Tamoxifeno Varios estudios Raloxifeno Exemestano Estudio MAP.3/ExCel Anastrozol Estudio IBIS

18 Ensayos de prevención con tamoxifeno NSABP-P1 Estudio del Royal Marsden Estudio Italiano IBIS-1

19 Cumulative rate/1,000 NSABP P1 (n=13,175 analyzed) 40 Invasive Non-invasive 30 P< Placebo P< Placebo 10 Tamoxifen 0 Tamoxifen Year Year Events Rate/1,000 Events Rate/1,000 Placebo Tamoxifen Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP

20 ENSAYO STAR n = Criterios de inclusión: Postmenopáusicas Alto riesgo cardiovascular Gail>1,66 ADH, LCIS DCIS (Mastectomía) Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23): A L E A T O R Z A C I Ó N Tamoxifeno 20 mg/día 5 años Raloxifeno 60 mg/día 5 años

21 STAR 7 años de seguimiento Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3: by American Association for Cancer Research

22 Los inhibidores de aromatasa Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia Mejor perfil general de efectos secundarios graves Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales

25 ENSAYO MAP3/ExCel NCIC - CTG & GEICAM n = 4560 (432 en España) Criterios de inclusión: Postmenopáusicas Alto riesgo Gail>1,66 60 años ADH, LCIS DCIS ( mastec.) A L E A T O R Z A C I Ó N Placebo 5 años febrero 2004 marzo 2010 Exemestano 25 mg VO 1/d x 5 años

26 ENSAYO MAP-3 Objetivo principal Determinar si exemestano reduce la incidencia de cáncer de mama en un 65% respecto a placebo

27 Cumulative incidence rate (%) Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante Tasa incidencia anual (95% CI) Exemestano 0.19 % ( %) Placebo 0.55 % ( %) Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18 0,70) Stratified log rank p = 0, Tiempo (años) nº en riesgo (Placebo) nº en riesgo (Exemestano) Placebo Exemestano

28 Incidence of Invasive and Preinvasive Breast Events by Treatment Group. Goss PE et al. N Engl J Med 2011;364:

29 Incidence of Invasive and Preinvasive Breast Events by Treatment Group. Goss PE et al. N Engl J Med 2011;364:

30 IBIS II

31 IBIS II

32 IBIS II

33 Riesgo basal y reducción

35 Resumen estudios generales de prevención La intervención farmacológica antiestrogénica previene el cáncer de mama invasivo y también el carcinoma ductal in situ

36 Estudios específicos DCIS B24 Tamoxifeno frente a placebo B35 Tamoxifeno frente a anastrozol IBIS II-DCIS Tamoxifeno frente a anastrozol

37 NSABP-17 Y NSABP-24

38 CONSORT diagram for National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-17 and NSABP B-24 trials. Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103: The Author Published by Oxford University Press.

39 Recaida ipisilaterales como cáncer infiltrante Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:

40 Recaida ipisilaterales carcinoma intraductal Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:

41 Cáncer contralateral (infiltrante e in situ) Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:

43 Mortalidad por cáncer de mama Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:

44 Mortalidad por otras causas Wapnir I L et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:

45 NSABP B-24: Conclusions Tamoxifen decreases risk of breast cancer events by 40% No difference in overall survival

46 Preguntas pendientes Se pueden mejorar estos resultados? Estudios con inhibidores de aromatasa Se puede prevenir el cáncer de mama sin receptores de estrógenos? Hay formas más precisas de predecir que carcinomas intraductales desembocarán en un cáncer de mama invasivo?

47 Preguntas pendientes Se pueden mejorar estos resultados? Estudios con inhibidores de aromatasa Se puede prevenir el cáncer de mama sin receptores de estrógenos? Hay formas más precisas de predecir que carcinomas intraductales desembocarán en un cáncer de mama invasivo?

50 Ensayos en CID con anastrozol Estudio Inclusión Agentes Tamaño Situación Resultados IBIS-2 DCIS Operadas de DCIS Anastrozol/ Tamoxifeno Fin enero 2012? B-35 Operadas de DCIS Anastrozol/ Tamoxifeno Fin junio 2006?

51 Preguntas pendientes Se pueden mejorar estos resultados? Estudios con inhibidores de aromatasa Se puede prevenir el cáncer de mama sin receptores de estrógenos? Hay formas más precisas de predecir que carcinomas intraductales desembocarán en un cáncer de mama invasivo?

52 Carcinoma in situ y HER2

57 Preguntas pendientes Se pueden mejorar estos resultados? Estudios con inhibidores de aromatasa Se puede prevenir el cáncer de mama sin receptores de estrógenos? Hay formas más precisas de predecir que carcinomas intraductales desembocarán en un cáncer de mama invasivo?

58 Oncotype y riesgo Definir el riesgo de evento mamario ipsilateral Definir el riesgo de cáncer de mama invasivo ipsilateral

59 Estudio de validación

60 Rasgos demográficos Variable Nº pacientes Edad (mediana) Posmenopaúsicas Tamaño tumoral (mediana) Márgen > 5 mm Tamoxifeno RE positivos Número años 248 (76%) 7 mm 214 (65%) 96 (29%) 318 (97%)

62 Resultados

63 Subgrupos

64 Resultados Se definen tres grupos de riesgo Riesgo bajo: Recaída local a los 10 años 10,6% Recaída invasiva a los 10 años 3,7% Riesgo intermedio: Recaída local a los 10 años 26,7% Recaída invasiva a los 10 años 12,3% Riesgo alto: Recaída local a los 10 años 25,9% Recaída invasiva a los 10 años 19,2%

65 BRCA y carcinoma intraductal La frecuencia de carcinoma intraductal está aumentada en portadores de BRCA 1 y 2 Considerar esta entidad como parte del espectro patogénico del síndrome cáncer de mama/ovario hereditario

66 Recomendaciones actuales

67 Después del tratamiento local

68 Conclusiones El tratamiento con tamoxifeno reduce el riesgo de recaída invasiva y no invasiva (esperando resultados anastrozol) Mastectomía o cirugía conservadora más radioterapia superiores a cc aíslada Factores de recaída: edades más jóvenes, márgenes positivos, tamaño y grado, comedo necrosis (puntuación alta Oncotype)

69 Muchas gracias!

70 Radiación y riesgo cardiovascular mujeres 10 años de seguimiento

71 RM perioperatoria no afecta recaídas locales

72 RM y cribado

73 Fuentes de información Onclive (son vídeos principalmente) Cancernetwork (ASCO) CCO Medscape Pubmed Uptodate NCCN

74 Prevención: visión general VISIÓN GENERAL

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