Tíotropio como base de la innovación

Transcripción

1 BLOQUE I: APARATO RESPIRATORIO EPOC y Tiotropio: una historia de innovación Tíotropio como base de la innovación Dr. Vidal Barchilón Cohen Médico de Familia UGC Rodríguez Arias-San Fernando. Cádiz

2 Importancia de la AP en la EPOC. Importancia del terapia inhalatoria. Aspectos técnicos sobre terapia inhalatoria Dispositivos ventajas e inconvenientes. Aparición del sistema Respimat ventajas. Estudios sobre efectividad. Seguridad del Spiriva Respimat. Estudio Tiospir.

3 % 1965 rate Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes % -64% -35% +163% -7% Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU

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5 Prevalencia de la EPOC en España Oviedo 2 Cáceres 1 1 Sevilla - 1 Burgos Vizcaya Madrid IBERPOC Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: Manlleu 9.1% años Vigo 1 Oviedo Burgos 2 1 Huesca 1 Sevilla - Madrid (2) Córdoba EPI-SCAN Requena Vic Barcelona 10.2% años Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8

6 Prevalencia de la EPOC en España 78,2% Oviedo NO habían 2 sido 1 diagnosticados Burgos Cáceres 1 1 Sevilla - Vizcaya Madrid IBERPOC Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: Manlleu 9.1% años Oviedo 72,9 NO habían Vigo Burgos sido diagnosticados 2 1 Huesca 1 1 Sevilla - Madrid (2) Córdoba EPI-SCAN Requena Vic Barcelona 10.2% años Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8

7 Infradiagnóstico Cambios en los factores determinantes y en las actitudes en relación a la EPOC entre 1997 y Estudio IBERPOC 1997 EPISCAN 2007 Infradiagnóstico (%) Infratratamiento (%) 81* 54 Infratratamiento en EPOC grave (%) 50* 10 Espirometría previa (%) 16.5* 58.5 Soriano JB et al. Eur Respir J (4):

8 La AP es la puerta de entrada al sistema sanitario Intervención precoz Diagnóstico precoz Tratamiento precoz

9 La vía Inhalatoria La vía inhalatoria es de elección, siempre que sea posible, para el tratamiento del Asma y EPOC (Grado A)

10 La vía Inhalatoria Podemos depositar altas concentraciones de principio activo en el lugar donde va a ejercer su acción. Sin necesidad de un paso previo por la vía sistémica, con lo que los efectos sistémicos de la medicación son evitados o minimizados. Además la vía inhalatoria proporciona una mayor rapidez en la instauración de sus efectos terapéuticos.

11 La vía Inhalatoria Requiere de ciertas habilidades por parte del paciente para que el medicamento sea inhalado. Una técnica inhalatoria no correcta equivale prácticamente a no tomar la medicación. Existe un elevado y creciente número de productos comerciales para terapia inhalada.

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13 Prevención exacerbaciones. GOLD COPD exacerbations can often be prevented. Smoking cessation, influenza and pneumococcal vaccines, knowledge of current therapy including inhaler technique, and treatment with longacting inhaled bronchodilators, with or without inhaled corticosteroids, and possibly phosphodiesterase-4 inhibitors, are all therapies that reduce the number of exacerbations and hospitalizations GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. January 2014

14 Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA. 2003

15 DESTREZA EN EL MANEJO DE LOS AEROSOLES POR PARTE DEL PERSONAL SANITARIO MA Felez JM González Clemente Q Cardona JM Monserrat y C Picado Rev Clin Esp 1991;188: médicos de plantilla 38 residentes 41 enfermeros/as Solo el 22,7% realizó la técnica correctamente No hubo diferencias entre los distintos colectivos

16 VALORACION DEL CONOCIMIENTO TEORICO PRACTICO DE LOS SISTEMAS DE INHALACION POR PARTE DE MEDICOS EN EJERCICIO EN ATENCION PRIMARIA, POSTGRADOS EN FORMACION Y PREGRADO 31 médicos en ejercicio en A.P. 25 médicos residentes de MFyC 31 estudiantes de Medicina de 5º curso Madueño Caro A Martín Olmedo P García Martí E Benítez Rodríguez E Aten Primaria 2000;25:

17 Conocimiento práctico Técnica correcta en todos los dispositivos 3 médicos 9,7% 5 residentes 20% *(1) 4% 1 estudiante 3,2% *(0) 0% *Cuatro de los residentes eran asmáticos y el estudiante también. Madueño Caro A Martín Olmedo P García Martí E Benítez Rodríguez E Aten Primaria 2000;25:

18 El estudio multicéntrico CESEA Plaza el als voluntarios entre pacientes, enfermeras y médicos. 9% de los pacientes 15% de las enfermeras 28% de los médicos Datos del Proceso Asistencial Integrado EPOC. Consejería de Salud.

19 Tiotropio: Un gran fármaco en 2 dispositivos SPIRIVA Handihaler 1 18 microgramos polvo para inhalación dispositivo unidosis SPIRIVA Respimat 2 5 microgramos (2 puffs de 2,5 µg) solución para inhalación dispositivo multidosis 1.SPIRIVA SmPC. Boehringer Ingelheim 2013; 2. SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim 2013;

20 Qué es Respimat SMI? Respimat Soft Mist Inhaler es una nueva generación de inhaladores sin propelentes, desarrollado por Boehringer Ingelheim Libera la dosis precargada de medicación como un vapor suave Diseñado para solventar problemas como: Dificultad de coordinación del paciente para una inhalación eficaz Deposición correcta del fármaco en el pulmón SMI, Soft Mist Inhaler SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim 2013;

21 REGLA NEMOTECNICA RAPI2 Rotar Abrir Pulsar Inspirar 2 pulsaciones una vez al día

22 Diagrama del dispositivo Respimat Efecto lupa del componente uniblock La solución acuosa pasa a presión a través del millar de boquillas idénticas para finalmente salir a través de dos orificios finos de salida con flujos convergentes Genera un vapor suave de larga duración y baja velocidad, con un elevado porcentaje de partícula fina Dosis liberada independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente Esquema que muestra como el uniblock produce el vapor suave Permite la reducción del principio activo tiotropio de 18μg a 5μg, con la misma eficacia 1. SPIRIVA SmPC. Boehringer Ingelheim 2013; 2. SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim Hochrainer J of Aerosol Medicine Pitcairn J of Aerosol Medicine 2005

23 Duración (segundos) Nube de larga duración 1,4 1,2 1,0 Respimat SMI 1,2 seg Facilita la coordinación entre la activación del dispositivo y la inspiración del paciente 0,8 0,6 HFA-MDIs 0,4 0,2 0,0 Ipratropium/ Fenoterol Ipratropium Ipratropium/ fenoterol fenoterol Salmeterol/ fluticasone Salbutamol 8. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005 HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist Inhaler

24 Velocidad a 10-cm de la boquilla (m/seg) Nube de baja velocidad Minimiza el impacto orofaríngeo 9 HFA-MDIs Respimat SMI 1 0 Ipratropium/ Fenoterol Ipratropium/ Ipratropium Salmeterol/ fenoterol fenoterol fluticasone Salbutamol HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist Inhaler 8. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005

25 Elevado porcentaje de partícula fina Mayor depósito pulmonar Resultados escintográficos Respimat (30 L/min) Turbuhaler Flujo inspiratorio rápido (60 L/min) Turbuhaler Flujo inspiratorio lento (30 L/min) Deposición pulmonar (%) Depósito orofaríngeo (%) Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001; Pitcairn J Aerosol Med Ziegler 2001

26 10. Consenso SEPAR-ALAT 2013

27 Evidencia de SPIRIVA Respimat : Seis ensayos de registro y : Ensayos cruzados de 4 semanas, controlados con placebo y tiotropio administrado con el inhalador HandiHaler 18 µg y : Ensayos de 12 semanas, controlados con placebo e ipratropio y con grupos paralelos y : Ensayos de 1 año, controlados con placebo y con grupos paralelos Ensayo adicional en fase IIIb : Ensayo de 1 año, controlado con placebo y con grupos paralelos 3. Van Noord Resp Med Voshaar Resp Med Bateman Int J COPD Bateman Resp Med 2010

28 FEV 1 [ml] Evidencia de SPIRIVA Respimat : Eficacia comparable a Spiriva HandiHaler Clínica y estadísticamente significativo p< Tiotropio Respimat 5 µg Tiotropio Respimat 10 µg Estadísticamente significativo p = vs. Placebo vs. HandiHaler 3. Van Noord Resp Med 2009

29 Ambas dosis (5 y 10 Mcgr) de tiotropio administrado en dispositivos Respimat SMI, son superiores al placebo y no inferiores a Tiotropio 18 mcgr administrado en dispositivo handihaler. Se comprueba una acción similar entre Respimat SMI 5mcgr y Handihaler 18 mcgr. La dosis de Respimat SMI 10 mcgr se observa superior al Handihaler 18 mcrg.

30 FEV 1 [L] Evidencia de SPIRIVA Respimat : Eficacia superior a Ipratropio 0.2 Spiriva Respimat 10µg Spiriva Respimat 5µg Ipratropio 36µg pmdi Placebo 0.1 P< Días de tratamiento 4. Voshaar et al. Resp Med 2008

31 SGRQ total score Evidencia de SPIRIVA Respimat : Mejora de la calidad de vida =3.5 P< =3.8 Días de tratamiento 5. Bateman Int J COPD 2010

32 Incidencia acumulada hasta la 1ª exacerbación Evidencia de SPIRIVA Respimat : Eficacia en prevención de exacerbaciones Tiotropio Control 31% Hazard Ratio [HR] 0.69 [95% CI, 0.63 a 0.77] Semanas 6. Bateman Resp Med 2010

33 Por qué Respimat? Tiotropio administrado con el inhalador Respimat Mejora la función pulmonar Mejora la calidad de vida Mejora la disnea Reduce el riesgo de exacerbaciones Perfil de seguridad favorable Eficacia comparable a Spiriva en HandiHaler Beneficios adicionales para el paciente 2. SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim Van Noord Resp Med Voshaar Resp Med Bateman Int J COPD Bateman Resp Med Wise NEJM 2013

34 Dosis liberada independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente Facilita la coordinación entre la activación del dispositivo y la inspiración del paciente Minimiza el impacto orofaríngeo Mayor depósito pulmonar Preferido por los pacientes 74% lo prefiere vs. Turbuhaler 64% lo prefiere vs. Accuhaler 1. SPIRIVA SmPC. Boehringer Ingelheim 2013; 2. SPIRIVA Respimat SmPC. Boehringer Ingelheim Hochrainer J of Aerosol Medicine Pitcairn J of Aerosol Medicine Hodder Int J of COPD 2009

35 Estudio TIOSPIR 7 Wise NEJM 2013 Comparar la eficacia y la seguridad de tiotropio administrado con el inhalador Respimat con la de tiotropio administrado con el inhalador HandiHaler Eficacia Exacerbaciones Seguridad Mortalidad Riesgo hasta la primera exacerbación de la EPOC Tiempo hasta la muerte (cualquier causa)

36 Estudio TIOSPIR - Diseño Ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con principio activo y con grupos paralelos, doble ciego, doble enmascaramiento Comparar la eficacia y la seguridad de tiotropio administrado con el inhalador Respimat con la de tiotropio administrado con el inhalador HandiHaler A Tiotropio Respimat 5 μg (una vez al día) Tiotropio Respimat 2,5 μg (una vez al día) Tiotropio HandiHaler 18 μg (una vez al día) Semanas y posteriormente cada 12 semanas durante 2-3 años Seguimiento 30 días después del tratamiento *Ensayo basado en la aparición de episodios diseñado para finalizar al comunicarse unos 1266 fallecimientos. El período de tratamiento es de 2-3 años en función de los acontecimientos mortales observados* C C, cierre del estudio una vez se hayan alcanzado los 1266 acontecimientos previstos; A, aleatorización; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7. Wise NEJM 2013

37 Estudio TIOSPIR - Variables estudiadas Dos variables principales Tiempo hasta el fallecimiento (cualquier causa) Riesgo hasta la primera exacerbación de la EPOC Variables secundarias Número de exacerbaciones de la EPOC Tiempo hasta la primera exacerbación grave (hospitalización) de la EPOC Número de exacerbaciones graves (hospitalizaciones) de la EPOC Tiempo hasta el primer MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) Otras variables de evaluación de la seguridad Subestudio en un subgrupo de 1370 pacientes, se efectuó una prueba de espirometría en situación basal y se repitió cada 24 semanas para registrar los valores mínimos del FEV 1 y la FVC AA, acontecimiento adverso; AACG, acontecimiento adverso cardiovascular grave (ictus, accidente isquémico transitorio, IM, muerte súbita, muerte súbita cardíaca); EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IM, infarto de miocardio 7. Wise NEJM 2013

38 Estudio TIOSPIR - Criterios de inclusión Diagnóstico de EPOC y obstrucción de las vías respiratorias FEV 1 después de broncodilatador 70% del valor predicho FEV 1 /CVF 70% Edad 40 años Antecedentes de tabaquismo 10 paquetes-año Es posible incluir a los pacientes con cardiopatía concomitante, a menos que presenten: IM en un período de 6 meses Hospitalización por insuficiencia cardíaca clase III o IV, en un período de 12 meses Arritmia inestable o potencialmente mortal que requiera una intervención o un cambio en el tratamiento farmacológico en un período de 12 meses Se permitieron todas las clases de medicamentos respiratorios de mantenimiento exceptuando los anticolinérgicos inhalados distintos del fármaco del estudio 7. Wise NEJM 2013

39 3130 no aleatorizados debido a: 16 Acontecimiento adverso 2592 Criterios de inclusión/exclusión 48 Pérdida de seguimiento 227 Retirada del consentimiento 244 Otro motivo 3 Ausente (motivo sin especificar) en quienes se evaluó la elegibilidad aleatorizados 48 no recibieron tratamiento 5730 Tiotropio Respimat 2,5 μg una vez al día (grupo por intención de tratar modificado) 6 Excluidos por irregularidades en datos 5724 Tiotropio Respimat 2,5 μg (grupo tratado) 5711 Tiotropio Respimat 5 μg una vez al día (grupo por intención de tratar modificado) tratados 6 Excluidos por irregularidades en datos 5705 Tiotropio Respimat 5 μg (grupo tratado) analizados 5694 Tiotropio HandiHaler 18 μg una vez al día (grupo por intención de tratar modificado) 7 Excluidos por irregularidades en datos 5687 Tiotropio HandiHaler 18 μg (grupo tratado) El 90% de los pacientes cumplió con el tratamiento. Se conocía el estado vital para el 99,7% de los pacientes (incluidos los que abandonaron el estudio prematuramente) al final del estudio 7. Wise NEJM 2013

40 Probabilidad de exacerbación 0,7 0,6 Tiotropio Respimat 5 µg Tiotropio Respimat 2,5 µg Tiotropio HandiHaler 18 µg Estudio TIOSPIR - Eficacia en exacerbaciones 0,5 0,4 Favorable a Respimat 0,93 0,98 Favorable a HandiHaler 1,03 0,3 0,96 1,02 1,07 0,2 0,1 0,92 0,97 HR 1,02 1,07 0, Días desde el inicio del tratamiento No diferencias entre grupos de tratamiento en el riesgo hasta la primera exacerbación de la EPOC 7. Wise NEJM 2013

41 Probabilidad de muerte por cualquier causa 0,12 Estudio TIOSPIR - Resultados de mortalidad 0,10 Tiotropio Respimat 5 µg Tiotropio Respimat 2,5 µg Tiotropio HandiHaler 18 µg 0,08 0,06 Favorable a Respimat 0,84 0,96 Margen de no inferioridad Favorable a HandiHaler 1,09 0,04 0,87 1,00 1,14 0,02 0, Días desde el inicio del tratamiento 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 HR Δ No diferencias entre grupos de tratamiento en el tiempo hasta la muerte por cualquier causa 7. Wise NEJM 2013

42 Estudio TIOSPIR - Resultados espirometría Favorable a HandiHaler Favorable a Respimat Tiotropio Respimat 5 µg vs tiotropio HandiHaler 18 µg Tiotropio Respimat 2,5 µg vs tiotropio HandiHaler 18 µg ( δ) Diferencia en FEV 1 (ml) Subestudio de espirometría (N=1370) Respimat 5 µg, pero no 2,5 µg, fue comparable a HandiHaler respecto al valor mínimo del FEV 1 7. Wise NEJM 2013

43 Estudio TIOSPIR - Conclusiones Tiotropio administrado con el inhalador Respimat no se asoció a una mayor mortalidad en comparación con HandiHaler, incluidos los pacientes con antecedentes de cardiopatía arritmia cardíaca en situación basal No se observó ninguna diferencia entre grupos de tratamiento en el tiempo hasta la primera exacerbación, el tiempo hasta la primera exacerbación grave (hospitalización) o la frecuencia de exacerbaciones Los resultados de este ensayo a gran escala avalan la necesidad de actuar con precaución al interpretar los criterios de valoración de la seguridad de meta-análisis de series de datos menores y estudios observacionales 7. Wise NEJM 2013

44 Y la innovación continúa: Tiotropio Desarrollo clínico de tiotropio Respimat en asma del adulto Desarrollo clínico de tiotropio Respimat en asma pediátrico Respimat Desarrollo clínico de la combinación fija tiotropio + olodaterol en el dispositivo Respimat

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