LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017

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1 LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring al o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17134, Version Number 7 Y0036_17_42746_Final_4S Approved

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3 Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Cigna-HealthSpring. Cuando hace referencia al plan o a nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Primary (HMO), Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) y Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a septiembre de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna-HealthSpring en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna-HealthSpring cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna- HealthSpring y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, salvo cuando surja un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a septiembre de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos: Afección médica La lista de medicamentos comienza en la página 11. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. 1

4 Índice de medicamentos cubiertos Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 51. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna Nombre del medicamento de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Cigna-HealthSpring cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna-HealthSpring les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna-HealthSpring antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring permite 1 comprimido por día de VESICARE. Esto se aplica al suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o al suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días). Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna- HealthSpring le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna-HealthSpring cubrirá entonces el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta: Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring. Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales. Averigüe si el programa de Ayuda adicional de los CMS puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna-HealthSpring no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 2

5 Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna-HealthSpring. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna-HealthSpring. Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Cigna-HealthSpring solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación de cuidados especiales o a un hogar, Cigna-HealthSpring cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring La lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 51. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, VESICARE), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna-HealthSpring tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 3

6 Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 11, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: VESICARE QL 30/30; esto significa que el medicamento VESICARE tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar Guía: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos. PA: Este medicamento requiere de autorización previa. QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar. Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales. Nota para los afiliados que reciben Ayuda adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico. 4

7 Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Área de servicio: Alabama, Arkansas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Cherokee, Chilton, Colbert, Cullman, Dallas, DeKalb, Elmore, Etowah, Jackson, Jefferson, Lauderdale, Lawrence, Limestone, Lowndes, Madison, Marshall, Mobile, Montgomery, Morgan, Shelby, St. Clair, Talladega, Tuscaloosa y Walker, Alabama H Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO) Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, Arkansas Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Georgia H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Baldwin, Banks, Barrow, Bartow, Butts, Chattooga, Cherokee, Clarke, Clayton, Cobb, Coweta, Dawson, DeKalb, Douglas, Elbert, Fayette, Floyd, Forsyth, Franklin, Fulton, Gordon, Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Hart, Jackson, Jasper, Lamar, Lumpkin, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Paulding, Pickens, Pike, Polk, Putnam, Rabun, Rockdale, Spalding, Stephens, Walton, White y Wilkes, Georgia Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional 5

8 Área de servicio: Illinois H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Illinois, Indiana H Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois H Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Lake, Indiana Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Florida H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional 6

9 Área de servicio: Mississippi H Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Attala, Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Leake, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: North Carolina H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Alexander, Cabarrus, Catawba, Cleveland, Davidson, Davie, Forsyth, Gaston, Guilford, Iredell, Lincoln, Polk, Rowan, Stokes, Yadkin y Union, North Carolina Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Atlántico central H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Caroline, Dorchester, Harford, Howard, Kent, Montgomery, Prince George s, Queen Anne s y Talbot, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional 7

10 Área de servicio: Atlántico central H Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Harford, Howard, Montgomery and Prince George s, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o Sin cobertura $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Pennsylvania H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Berks, Bucks, Chester, Cumberland, Delaware, Lancaster, Lehigh, Montgomery, Northampton, Philadelphia y York, Pennsylvania Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) Área de servicio: Pennsylvania H Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o Sin cobertura $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional 8

11 Área de servicio: Tennessee H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bedford, Benton, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Putnam, Robertson, Rutherford, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, Tennessee H Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Bledsoe, Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, Polk, Rhea y Sequatchie, Tennessee H Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, McMinn, Meigs y Sequatchie, Tennessee Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional 9

12 Área de servicio: Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Angelina, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563, 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, and 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cherokee, Grayson, Gregg, Henderson, Lubbock, Rains, Rusk, Smith, Upshur, Van Zandt y Wood, Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bexar, Collin, Dallas, Denton, El Paso, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas Opción estándar de costo compartido minorista * Opción estándar de costo compartido de pedido por correo * 30, 60, 90 días 30, 90 días Nivel 1: Medicamentos cubiertos 25% o 25% o $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de Ayuda adicional Mis medicamentos En esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Mis medicamentos Número de página de la lista de medicamentos Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Hay un genérico disponible? Costo compartido del genérico 10

13 Medicamentos cubiertos por categoría Analgesics TIER LIMITS LÍMITES Analgesics butalbital/acetaminophen/ 1 PA QL(180/30) caffeine caps butalbital/acetaminophen/ 1 PA QL(180/30) caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/aspirin/caffeine 1 PA QL(180/30) esgic caps 1 PA QL(180/30) margesic 1 PA QL(180/30) zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 1 PA QL(180/30) Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib caps 400mg 1 QL(30/30) celecoxib caps 100mg, 200mg, 1 QL(60/30) 50mg diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 1 etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium caps 1 400mg fenoprofen calcium tabs 1 flurbiprofen 1 ibuprofen susp 1 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 1 800mg ketoprofen 1 ketoprofen er 1 QL(30/30) meclofenamate sodium 1 meloxicam tabs 1 QL(30/30) nabumetone 1 naproxen 1 TIER LIMITS LÍMITES naproxen dr 1 naproxen sodium tabs 275mg, 1 550mg oxaprozin 1 piroxicam 1 salsalate 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Opioid Analgesics, Long-acting buprenorphine hcl inj 1 QL(150/30) DURAMORPH 1 QL(180/30) fentanyl 1 QL(10/30) INFUMORPH QL(200/30) INFUMORPH QL(200/30) levorphanol tartrate 1 QL(120/30) methadone hcl conc 1 QL(500/30) methadone hcl inj 1 QL(150/30) methadone hcl intensol 1 QL(500/30) methadone hcl oral soln 1 QL(450/30) 10mg/5ml methadone hcl oral soln 1 QL(600/30) 5mg/5ml methadone hcl tabs 10mg 1 QL(120/30) methadone hcl tabs 5mg 1 QL(180/30) morphine sulfate er tbcr 1 QL(90/30) morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1 QL(180/30) 1mg/ml Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/caffeine/ 1 QL(300/30) dihydrocodeine acetaminophen/codeine #2 1 QL(360/30) acetaminophen/codeine #3 1 QL(360/30) acetaminophen/codeine #4 1 QL(180/30) acetaminophen/codeine oral soln 1 QL(2700/30) MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 11

14 Medicamentos cubiertos por categoría TIER LIMITS LÍMITES acetaminophen/codeine 1 QL(180/30) phosphate tabs 300mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 1 QL(180/30) 300mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 1 QL(360/30) 300mg; 15mg ascomp/codeine 1 PA QL(180/30) butalbital/acetaminophen/ 1 PA QL(180/30) caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/ 1 PA QL(180/30) codeine butorphanol tartrate inj 2mg/ml 1 QL(240/30) butorphanol tartrate inj 1mg/ml 1 QL(480/30) butorphanol tartrate nasal soln 1 QL(5/30) endocet tabs 325mg; 10mg 1 QL(180/30) endocet tabs 325mg; 7.5mg 1 QL(240/30) endocet tabs 325mg; 2.5mg, 1 QL(360/30) 325mg; 5mg fentanyl citrate inj 1 B/D PA 1000mcg/20ml, 100mcg/2ml, 2500mcg/50ml, 250mcg/5ml fentanyl citrate oral 1 PA NDS QL(120/30) transmucosal hydrocodone bitartrate/ 1 QL(2700/30) acetaminophen oral soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/ 1 QL(180/30) acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone bitartrate/ 1 QL(360/30) acetaminophen tabs 300mg; 5mg, 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen 1 QL(180/30) tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen 1 QL(360/30) tabs 325mg; 5mg hydrocodone/ibuprofen 1 QL(150/30) hydromorphone hcl dosette 1 hydromorphone hcl inj 10mg/ 1 ml, 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/5ml hydromorphone hcl liqd 1 QL(1200/30) TIER LIMITS LÍMITES hydromorphone hcl tabs 8mg 1 QL(120/30) hydromorphone hcl tabs 2mg, 1 QL(180/30) 4mg ibudone tabs 5mg; 200mg 1 QL(150/30) lorcet 1 QL(360/30) lorcet hd 1 QL(180/30) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 1 QL(180/30) lortab tabs 325mg; 10mg, 1 QL(180/30) 325mg; 7.5mg lortab tabs 325mg; 5mg 1 QL(360/30) MORPHINE SULFATE INJ 1 150MG/30ML, 15MG/ML, 25MG/ML, 50MG/ML morphine sulfate inj 15mg/ml, 1 5mg/ml morphine sulfate inj 1mg/ml 1 QL(180/30) MORPHINE SULFATE INJ 1 QL(200/30) 10MG/ML morphine sulfate inj 10mg/ml 1 QL(200/30) MORPHINE SULFATE INJ 1 QL(240/30) 2MG/ML, 4MG/ML MORPHINE SULFATE INJ 1 QL(250/30) 8MG/ML morphine sulfate inj 8mg/ml 1 QL(250/30) morphine sulfate oral soln 1 QL(180/30) 100mg/5ml morphine sulfate oral soln 1 QL(300/30) 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 1 QL(700/30) 10mg/5ml MORPHINE SULFATE TABS 1 QL(120/30) nalbuphine hcl inj 20mg/ml 1 QL(90/30) nalbuphine hcl inj 10mg/ml 1 QL(180/30) oxycodone hcl caps 1 QL(120/30) oxycodone hcl conc 1 QL(120/30) oxycodone hcl oral soln 1 QL(1200/30) oxycodone hcl tabs 30mg 1 QL(90/30) oxycodone hcl tabs 10mg, 1 QL(120/30) 15mg, 20mg, 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 1 QL(180/30) 12

15 Medicamentos cubiertos por categoría TIER LIMITS LÍMITES oxycodone/acetaminophen tabs 1 QL(240/30) 325mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 1 QL(360/30) 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg oxycodone/aspirin 1 QL(180/30) oxycodone/ibuprofen 1 QL(28/30) reprexain tabs 10mg; 200mg 1 QL(150/30) roxicet 1 QL(360/30) TALWIN 1 tramadol hcl 1 QL(240/30) tramadol hydrochloride/ 1 QL(240/30) acetaminophen trezix caps 320.5mg; 30mg; 1 QL(300/30) 16mg vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 QL(180/30) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 1 QL(180/30) vicodin tabs 300mg; 5mg 1 QL(360/30) xylon 1 QL(150/30) Anesthetics Local Anesthetics glydo 1 lidocaine hcl external soln 1 lidocaine hcl gel 1 lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 1 1.5%, 2%, 4% lidocaine hcl jelly 1 lidocaine hcl mouth/throat soln 1 lidocaine hcl viscous 1 lidocaine oint 1 QL(120/30) lidocaine ptch 1 PA QL(90/30) lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine crea 1 TIER LIMITS LÍMITES Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr 1 PA disulfiram 1 Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl inj 1 QL(150/30) buprenorphine hcl subl 1 PA QL(90/30) buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 PA QL(90/30) naltrexone hcl 1 ZUBSOLV 1 PA QL(90/30) Opioid Reversal Agents naloxone hcl 1 narcan 1 QL(4/30) Smoking Cessation Agents buproban 1 QL(60/30) bupropion hcl sr 1 QL(60/30) CHANTIX 1 QL(336/365) CHANTIX CONTINUING 1 QL(336/365) MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH 1 QL(106/365) PAK NICOTROL INHALER 1 QL(1008/90) NICOTROL NS 1 QL(30/30) Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate 1 gentak 1 gentamicin sulfate crea 1 GENTAMICIN SULFATE INJ 1 10MG/ML gentamicin sulfate inj 10mg/ml, 1 40mg/ml gentamicin sulfate oint 1 MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 13

16 NIVEL DEL DRUG TIER gentamicin sulfate ophthalmic 1 soln gentamicin sulfate pediatric 1 gentamicin sulfate/0.9% sodium 1 chloride isotonic gentamicin inj 0.8mg/ 1 ml; 0.9% neomycin sulfate 1 neomycin/polymyxin b sulfates 1 paromomycin sulfate 1 streptomycin sulfate 1 tobramycin sulfate inj 1.2gm, 1 10mg/ml, 80mg/2ml tobramycin sulfate ophthalmic 1 soln TOBREX OINT 1 ZYLET 1 Antibacterials, Other alcohol prep pads 1 baciim 1 bacitracin inj 1 bacitracin ophthalmic oint 1 bacitracin/polymyxin b 1 BACTROBAN NASAL 1 chloramphenicol sodium 1 succinate clindacin etz pledgets 1 clindacin-p 1 clindamax 1 clindamycin 1 clindamycin hcl 1 clindamycin phosphate addvantage 1 clindamycin phosphate crea 1 clindamycin phosphate external 1 soln clindamycin phosphate gel 1 clindamycin phosphate in d5w 1 clindamycin phosphate 1 inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES TIER LIMITS LÍMITES clindamycin phosphate lotn 1 clindamycin phosphate 1 pharmacy bulk package clindamycin phosphate swab 1 colistimethate sodium 1 CUBICIN 1 B/D PA NDS lincomycin hcl 1 linezolid inj 600mg/300ml 1 PA NDS linezolid susr 1 PA NDS QL(1800/30) linezolid tabs 1 PA NDS QL(60/30) methenamine hippurate 1 metronidazole crea 1 metronidazole gel 1 metronidazole in nacl 0.79% 1 metronidazole inj 1 metronidazole lotn 1 metronidazole tabs 1 metronidazole vaginal 1 mupirocin 1 neo-polycin 1 neo-polycin hc 1 neomycin/bacitracin/polymyxin 1 neomycin/polymyxin/bacitracin/ 1 hydrocortisone neomycin/polymyxin/gramicidin 1 neomycin/polymyxin/ 1 hydrocortisone nitrofurantoin 1 QL(1800/365) nitrofurantoin macrocrystals 1 QL(90/365) caps 100mg nitrofurantoin macrocrystals 1 QL(180/365) caps 25mg, 50mg nitrofurantoin monohydrate 1 QL(90/365) nitrofurantoin monohydrate/ 1 QL(90/365) macrocrystals polycin 1 polymyxin b sulfate 1 polymyxin b sulfate/ 1 trimethoprim sulfate PRIMSOL 1 14

17 Medicamentos cubiertos por categoría TIER LIMITS LÍMITES rosadan 1 silver sulfadiazine 1 SSD 1 SYNERCID 1 NDS trimethoprim 1 trimethoprim sulfate/polymyxin 1 b sulfate TYGACIL 1 NDS vancomycin 1 vancomycin hcl caps 125mg 1 NDS QL(40/10) vancomycin hcl caps 250mg 1 NDS QL(80/10) vancomycin hcl in dextrose 1 vancomycin hcl inj 1 vandazole 1 XIFAXAN TABS 200MG 1 PA NDS QL(9/30) XIFAXAN TABS 550MG 1 PA NDS QL(60/30) Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor 1 cefaclor er 1 cefadroxil 1 CEFAZOLIN 1 cefazolin sodium inj 10gm, 1 1gm, 1gm; 5%, 500mg cefazolin sodium/dextrose inj 1 2gm; 3% cefdinir 1 cefepime 1 cefepime/dextrose 1 cefixime 1 cefotaxime sodium inj 1gm, 1 2gm, 500mg cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 1 2gm cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 TIER LIMITS LÍMITES ceftazidime 1 ceftazidime/dextrose 1 ceftriaxone in iso-osmotic 1 dextrose ceftriaxone sodium inj 10gm, 1 1gm, 250mg, 2gm, 500mg cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 1 7.5gm, 750mg, 75gm cephalexin caps 250mg, 500mg 1 cephalexin susr 1 cephalexin tabs 1 SUPRAX SUSR 500MG/5ML 1 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 1 TEFLARO 1 NDS Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 1 DEXTROSE aztreonam inj 1gm 1 aztreonam inj 2gm 1 NDS cefotetan 1 imipenem/cilastatin 1 INVANZ 1 meropenem 1 meropenem/sodium chloride 1 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin 1 amoxicillin/clavulanate 1 potassium amoxicillin/clavulanate 1 potassium er ampicillin 1 ampicillin sodium 1 ampicillin-sulbactam 1 AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML 1 MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 15

18 TIER LIMITS LÍMITES BICILLIN L-A 1 dicloxacillin sodium 1 nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 1 2gm nafcillin sodium inj 2gm 1 NDS oxacillin sodium inj 1gm, 2gm 1 oxacillin sodium inj 10gm 1 NDS penicillin g potassium inj unit, unit penicillin v potassium 1 pfizerpen-g 1 piperacillin sodium/tazobactam 1 sodium piperacillin/tazobactam 1 ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML, 5%; 4GM/100ML; 0.5GM/100ML Macrolides AZASITE 1 azithromycin inj 1 azithromycin pack 1 azithromycin susr 200mg/5ml 1 QL(75/30) azithromycin susr 100mg/5ml 1 QL(150/30) azithromycin tabs 250mg, 1 QL(12/28) 500mg azithromycin tabs 600mg 1 QL(60/30) clarithromycin er 1 QL(60/30) clarithromycin susr 1 clarithromycin tabs 1 QL(42/14) e.e.s E.E.S. GRANULES 1 ery 1 ERY-TAB 1 ERYPED ERYPED ERYTHROCIN 1 LACTOBIONATE erythrocin stearate 1 erythromycin base 1 TIER LIMITS LÍMITES erythromycin ethylsuccinate 1 erythromycin external soln 1 erythromycin gel 1 erythromycin oint 1 erythromycin pads 1 ilotycin 1 KETEK 1 QL(20/30) ZMAX 1 QL(60/30) Quinolones AVELOX INJ 1 BESIVANCE 1 CILOXAN OINT 1 CIPRO HC 1 CIPRODEX 1 ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 1 QL(3/3) ciprofloxacin er tb mg; 0 1 QL(14/14) ciprofloxacin hcl 1 ciprofloxacin i.v.-in d5w 1 ciprofloxacin inj 1 ciprofloxacin susr 1 levofloxacin in d5w 1 levofloxacin inj 1 levofloxacin oral soln 1 levofloxacin tabs 1 QL(30/30) moxifloxacin hcl inj 1 moxifloxacin hcl tabs 1 QL(30/30) ofloxacin 1 VIGAMOX 1 Sulfonamides BLEPHAMIDE 1 BLEPHAMIDE S.O.P. 1 sodium sulfacetamide 1 ophthalmic soln sulfacetamide sodium 1 ophthalmic soln sulfacetamide sodium susp 1 sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate 1 16

19 Medicamentos cubiertos por categoría TIER LIMITS LÍMITES sulfadiazine 1 sulfamethoxazole/trimethoprim 1 sulfamethoxazole/trimethoprim 1 ds sulfatrim pediatric 1 Tetracyclines demeclocycline hcl 1 doxy doxycycline caps 75mg 1 QL(60/30) doxycycline hyclate 1 doxycycline monohydrate caps 1 QL(60/30) doxycycline monohydrate tabs 1 doxycycline susr 1 minocycline hcl 1 mondoxyne nl 1 QL(60/30) morgidox 1x100mg caps 1 morgidox 2x100mg caps 1 tetracycline hcl 1 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 1 QL(30/30) APTIOM TABS 400MG, 800MG 1 NDS QL(30/30) APTIOM TABS 600MG 1 NDS QL(60/30) BRIVIACT INJ 1 NDS QL(600/30) BRIVIACT ORAL SOLN 1 NDS QL(1200/30) BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 1 NDS QL(60/30) 50MG, 75MG BRIVIACT TABS 100MG 1 NDS QL(120/30) FYCOMPA SUSP 1 QL(720/30) FYCOMPA TABS 1 QL(30/30) levetiracetam 1 levetiracetam er tb24 750mg 1 QL(120/30) levetiracetam er tb24 500mg 1 QL(180/30) TIER LIMITS LÍMITES magnesium sulfate in d5w inj 1 B/D PA 5%; 10mg/ml POTIGA 1 PA NDS QL(90/30) roweepra 1 SPRITAM TB3D 1000MG, 1 QL(60/30) 250MG, 500MG SPRITAM TB3D 750MG 1 QL(120/30) Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 1 ethosuximide 1 LYRICA CAPS 200MG, 1 QL(60/30) 225MG, 300MG LYRICA CAPS 100MG, 1 QL(90/30) 150MG, 25MG, 50MG, 75MG LYRICA ORAL SOLN 1 QL(900/30) zonisamide 1 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.125mg, 1 QL(90/30) 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt tbdp 2mg 1 QL(300/30) clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 1 QL(90/30) clonazepam tabs 2mg 1 QL(300/30) diazepam gel 2.5mg 1 QL(5/30) diazepam gel 10mg 1 QL(20/30) diazepam gel 20mg 1 QL(40/30) divalproex sodium 1 divalproex sodium dr 1 divalproex sodium er 1 gabapentin caps 100mg 1 QL(180/30) gabapentin caps 300mg, 1 QL(270/30) 400mg gabapentin oral soln 1 QL(2160/30) gabapentin tabs 800mg 1 QL(90/30) gabapentin tabs 600mg 1 QL(180/30) GABITRIL TABS 16MG 1 QL(90/30) MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 17

20 TIER LIMITS LÍMITES GABITRIL TABS 12MG 1 QL(120/30) ONFI SUSP 1 NDS QL(480/30) ONFI TABS 10MG 1 QL(30/30) ONFI TABS 20MG 1 NDS QL(60/30) phenobarbital elix 1 QL(1500/30) phenobarbital tabs 1 QL(90/30) primidone 1 SABRIL PACK 1 PA NDS QL(200/30) SABRIL TABS 1 PA NDS QL(180/30) tiagabine hydrochloride tabs 1 4mg tiagabine hydrochloride tabs 1 QL(240/30) 2mg valproate sodium 1 valproic acid 1 Glutamate Reducing Agents felbamate 1 lamotrigine 1 lamotrigine er 1 lamotrigine odt 1 topiramate cpsp 1 topiramate tabs 200mg 1 QL(60/30) topiramate tabs 100mg, 25mg, 1 QL(90/30) 50mg TROKENDI XR CP24 100MG, 1 QL(30/30) 25MG, 50MG TROKENDI XR CP24 200MG 1 NDS QL(60/30) Sodium Channel Agents BANZEL SUSP 1 PA NDS QL(2400/30) BANZEL TABS 200MG 1 PA NDS QL(60/30) BANZEL TABS 400MG 1 PA NDS QL(240/30) carbamazepine 1 carbamazepine er 1 DILANTIN CAPS 30MG 1 epitol 1 fosphenytoin sodium 1 oxcarbazepine 1 PEGANONE 1 phenytoin 1 TIER LIMITS LÍMITES phenytoin infatabs 1 phenytoin sodium 1 phenytoin sodium extended 1 VIMPAT INJ 1 QL(1200/30) VIMPAT ORAL SOLN 1 QL(1200/30) VIMPAT TABS 1 QL(60/30) Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates 1 PA NAMZARIC CP24 10MG; 1 QL(30/30) 14MG, 10MG; 28MG Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 1 QL(30/30) donepezil hcl tabs 10mg 1 QL(60/30) donepezil hcl tbdp 5mg 1 QL(30/30) donepezil hcl tbdp 10mg 1 QL(60/30) galantamine hydrobromide 1 QL(30/30) cp24 galantamine hydrobromide oral 1 QL(200/30) soln galantamine hydrobromide tabs 1 QL(60/30) rivastigmine tartrate 1 QL(60/30) rivastigmine transdermal system 1 QL(30/30) N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl tabs 10mg 1 PA QL(60/30) memantine hcl tabs 5mg 1 PA QL(90/30) memantine hcl titration pak 1 PA QL(49/28) memantine hydrochloride 1 PA QL(300/30) NAMENDA XR 1 PA QL(30/30) NAMENDA XR TITRATION PACK 1 PA QL(56/365) Antidepressants Antidepressants, Other bupropion hcl er 1 QL(60/30) bupropion hcl sr 1 QL(60/30) bupropion hcl tabs 75mg 1 QL(60/30) bupropion hcl tabs 100mg 1 QL(120/30) bupropion hcl xl 1 QL(30/30) 18

21 Medicamentos cubiertos por categoría TIER LIMITS LÍMITES maprotiline hcl 1 QL(90/30) mirtazapine 1 QL(30/30) mirtazapine odt 1 QL(30/30) nefazodone hcl 1 QL(60/30) trazodone hcl 1 TRINTELLIX 1 QL(30/30) ST Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 1 NDS QL(30/30) MARPLAN 1 QL(180/30) phenelzine sulfate 1 tranylcypromine sulfate 1 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide oral 1 QL(600/30) soln citalopram hydrobromide tabs 1 QL(30/30) duloxetine hcl cpep 30mg 1 QL(30/30) duloxetine hcl cpep 20mg, 1 QL(60/30) 60mg escitalopram oxalate oral soln 1 QL(600/30) escitalopram oxalate tabs 1 QL(30/30) FETZIMA 1 QL(30/30) ST FETZIMA TITRATION PACK 1 QL(56/365) ST fluoxetine caps 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine caps 20mg 1 QL(120/30) fluoxetine dr 1 QL(4/28) fluoxetine hcl caps 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine hcl caps 40mg 1 QL(60/30) fluoxetine hcl caps 20mg 1 QL(120/30) fluoxetine hcl oral soln 1 QL(600/30) fluoxetine hcl tabs 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine hcl tabs 20mg 1 QL(120/30) fluvoxamine maleate er 1 QL(60/30) TIER LIMITS LÍMITES fluvoxamine maleate tabs 1 QL(30/30) 25mg, 50mg fluvoxamine maleate tabs 1 QL(90/30) 100mg olanzapine/fluoxetine 1 QL(30/30) paroxetine hcl er tb mg 1 QL(30/30) paroxetine hcl er tb24 25mg, 1 QL(60/30) 37.5mg paroxetine hcl tabs 10mg, 1 QL(30/30) 20mg, 40mg paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL(60/30) PAXIL SUSP 1 QL(900/30) ST PRISTIQ 1 QL(30/30) sertraline hcl conc 1 QL(300/30) sertraline hcl tabs 25mg, 50mg 1 QL(30/30) sertraline hcl tabs 100mg 1 QL(60/30) venlafaxine hcl 1 QL(90/30) venlafaxine hcl er cp24 1 QL(30/30) venlafaxine hcl er tb24 150mg, 1 QL(30/30) 37.5mg, 75mg VIIBRYD 1 QL(30/30) ST VIIBRYD STARTER PACK 1 QL(30/30) ST Tricyclics amitriptyline hcl 1 PA amoxapine 1 clomipramine hcl 1 PA desipramine hcl 1 doxepin hcl 1 PA imipramine hcl 1 PA imipramine pamoate 1 PA nortriptyline hcl 1 perphenazine/amitriptyline 1 PA protriptyline hcl 1 trimipramine maleate 1 PA MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 19

22 Antiemetics TIER LIMITS LÍMITES Antiemetics, Other meclizine hcl tabs 1 promethazine hcl plain 1 PA promethazine hcl syrp 1 PA promethazine hcl tabs 1 PA TRANSDERM-SCOP 1 QL(10/30) Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI 1 B/D PA NDS dronabinol 1 PA QL(60/30) EMEND CAPS 40MG 1 B/D PA QL(1/30) EMEND CAPS 125MG 1 B/D PA QL(2/28) EMEND CAPS 80MG 1 B/D PA QL(4/28) EMEND CAPS 1 B/D PA QL(6/28) granisetron hcl inj 1 B/D PA QL(60/30) granisetron hcl tabs 1 B/D PA QL(30/30) ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 1 4mg/2ml ondansetron hcl oral soln 1 B/D PA QL(450/30) ondansetron hcl tabs 24mg 1 B/D PA QL(15/30) ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 1 B/D PA QL(90/30) ondansetron odt 1 B/D PA QL(90/30) Antifungals Antifungals ABELCET 1 PA NDS AMBISOME 1 PA NDS amphotericin b 1 PA CANCIDAS 1 PA NDS ciclodan 1 ciclopirox nail lacquer 1 ciclopirox olamine 1 ciclopirox sham 1 ciclopirox susp 1 clotrimazole external crea 1 clotrimazole external soln 1 clotrimazole troc 1 clotrimazole/betamethasone dipropionate 1 TIER LIMITS LÍMITES econazole nitrate 1 fluconazole 1 fluconazole in dextrose 1 fluconazole in nacl 1 flucytosine 1 NDS griseofulvin microsize 1 griseofulvin ultramicrosize 1 itraconazole 1 PA QL(120/30) ketoconazole crea 1 ketoconazole sham 1 ketoconazole tabs 1 naftifine hcl 1 naftifine hydrochloride 1 NAFTIN 1 NATACYN 1 NOXAFIL SUSP 1 PA NDS QL(600/30) NOXAFIL TBEC 1 PA NDS QL(93/30) nyamyc 1 nystatin crea 1 nystatin oint 1 nystatin powd unit/gm 1 nystatin susp 1 nystatin tabs 1 nystatin/triamcinolone 1 nystop 1 SPORANOX ORAL SOLN 1 PA terbinafine hcl tabs 1 QL(90/365) terconazole 1 voriconazole inj 1 PA voriconazole susr 1 PA NDS QL(300/30) voriconazole tabs 1 PA NDS QL(90/30) Antigout Agents Antigout Agents allopurinol 1 ALOPRIM 1 colchicine caps 1 QL(60/30) colchicine tabs 1 QL(120/30) probenecid 1 20

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