Conclusiones. Siempre antes del análisis, esta la Clínica o que espero yo en mi paciente

Transcripción

1 Gases en Sepsis

2 Conclusiones Siempre antes del análisis, esta la Clínica o que espero yo en mi paciente El análisis de los gases no debe retrasar tomar el Lactato e iniciar EGDT No tratamos solo números Hay valor pronostico Activación de factores inmunes

3 Elementos del examen de gases en sangre Valores Normales ph 7,35-7,45 pco mmHg po mmHg HCO meq/l BE 0+-2mEq/L

4 Para que uso los gases en Sepsis? Trastornos acido-base y monitorizar su corrección PAFI Valor pronostico

5 Para que uso los gases en Sepsis? A pesar de que una acidosis severa tiene valor pronóstico, bien poco del manejo inicial depende de la información de los gases en sangre Si hay signos de dificultad respiratoria, puede servir para determinar presencia de hipercarbia y luego de la intubación, para seguir una ventilación adecuada. Se pueden dar diferentes trastornos metabólicos en sepsis. Un ph normal o anormal no debe evitar la toma del lactato.

6 Gases en Sepsis Trastorno más común: acidosis metabólica Por insuficiencia renal Acidosis láctica Hiperclorémica Perdidas (Diarrea) Intoxicaciones

7 Gases en Sepsis Acidosis Láctica Acidosis metabólica anion GAP + La hipoperfusion genera lactato, tanto en sepsis, como en trauma con hipovolemia, shock cardiogenico y cetoacidosis diabética. Contribuye como anion fuerte, generando H+ Ringer Lactato se consume rápidamente, dejando cation Na que contribuye a la alkalinización. La hiperlactemia es otro cuento: tiene ph normal y proviene generalmente de medicamentos

8 Gases en Sepsis Acidosis Hiperclorémica (saber cuanto corregir) Iatrogénica: 2L de SF0.9% pueden producir acidosis. AG:N Contribuye a la morbilidad y uso de recursos, pero va a depender del tipo de paciente Se asocia a Insuficiencia renal aguda Estudio en pacientes con shock séptico que usaron hidroxy-metil-almidon en una solucion sallina vs RL o SF, demostró no producir acidosis hiperclorémica Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:

9 Gases en Sepsis Alcalósis Respiratoria Reducción de la pco2 arterial, seguido de una reducción del bicarbonato Ocurre cuando la ventilación supera a la producción de CO2 Hiperventilación es una respuesta inespecífica En Sepsis GC va a los pulmones, intubación puede ser la respuesta

10 Gases en Sepsis Base Excess (base deficit) Indica acidosis o alcalósis metabólica, previo a la estabilización con fluidos No indica el origen de esta

11 Gases en Sepsis Valor pronóstico Valores elevados de Lactato se correlacionan con peor pronóstico, pero es mucho mejor herramienta el clearence como LR de supervivencia. Estudio en pediatría demostró valor de sobrevida con BE(pre estabilización) mayores a -5. Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:

12 Gases en Sepsis PAFI= PaO2/FiO2 Indice de severidad de hipoxemia PAFI= Lesión Pulmonar Aguda PAFI menor a 200 Sd. Distres Respiratorio Agudo

13 Gases en Sepsis Activación de factores inmunes (no estamos tratando solo números) La activación inmune está ligada a la prescencia de acidosis La estabilización con cristaloides, es un gatillante de la activacion de leucocitos y de linfocitos T Estudio en ratas mostró que la permanencia de al acidosis produce liberación de ON, elaboración de IL-6 y daño pulmonar Acidosis láctica aumenta la viscosidad de la sangre, incrementa el hematocrito por edema de los eritrocitos, capaz de generar hipoperfusión. La corrección de la acidosis se corrige estos cambios Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:

14 Gases venosos o arteriales? ph, bicarbonato y BE son homologables a gases arteriales en pacientes que no estén en shock. pco2 es más impredecible (+-20mmHg) EMA: REVIEW. Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency care Anne-Mare Kelly (2010)22,

15 y como los analizo? Metodo PUC Metodo Siggard-Andersen Metodo EMCRIT

16 PUC Para resolver estos ejemplos es conveniente seguir la siguiente secuencia: a) Tener presente el contexto clínico b) Observar el ph, con lo cual se identificará si existe acidemia, alcalemia o ph normal, recordando que este último también puede corresponder a trastornos compensados o mixtos. En general se consideran riesgosas en si mismas la acidemia bajo 7,30 y las alcalemia sobre 7,52. c) Observar la PaCO2: si está elevada y el ph es ácido indica acidosis respiratoria, y si el ph es alcalino, indica compensación respiratoria de alcalosis metabólica. Si existe hipocapnia con ph alcalino o normal indica alcalosis respiratoria, y si el ph es ácido se trata de compensación de una acidosis metabólica. d) Analizar la existencia de alteraciones metabólicas mediante la magnitud del cambio del bicarbonato real, del bicarbonato estándar, o del BE. Esto también puede lograrse ubicando los valores de PaCO y ph en el gráfico de compensación

17 Interpretación Henderson-Hasselbach ph=6.1 + log(hco3/ 0.03 x pco2)

18 Interpretación Henderson-Hasselbach En acidosis metabólica Anion GAP AG= Na- (Cl+HCO3) AG (N)=8-16mmol/L AG alto=lactato, ketoacidosis, uremia, salicilatos, metanol (MUDPILES)

19 Gases en Sepsis Acidosis metabólicas AG aumentado: M metanol U uremia D diabetes (ketoacidosis) P propilen glicol I isoniazida / hierro L lactato E etilen glicol (anticongelante) S salicilatos

20 Interpretación Metodo Stewart EMCRIT Busca definir entre tres categorías los desordenes acido-base Iatrogénicas Corregida de una enfermedad crónica Por corregir de patología aguda

21 Metodo EMCRIT I.- Tener los examenes II.- Ver el ph III.- pco2 IV.- Calcular el SID

22 Metodo EMCRIT V.- Mirar el Lactato VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) EB versus SID; Alb; Lactato VII.- Pensar en compensaciones VIII.- GAP osmolar

23 Caso Ingresa mujer 50ª disnea y fiebre. Na: 122 Cl: 88 BUN: 50 mg/dl K: 5.3 Bicarb: 5 Crea: 1.6 mg/dl Glu: 98 mg/dl ph: 7.05 PaCO2: 14 mm Hg PaO2: 96 mm Hg FiO2: 100% EB:-18 ALB:5.2 Lactato: 8.2

24 Caso I.- Tener los examenes II.- Ver el ph III.- pco2 IV.- Calcular el SID V.- Mirar el Lactato VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) EB versus SID; Alb; Lactato VII.- Pensar en compensaciones VIII.- GAP osmolar

25 Caso I.- Tener los examenes ok II.- Ver el ph ACIDOSIS III.- pco2 IV.- Calcular el SID V.- Mirar el Lactato VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) EB versus SID; Alb; Lactato VII.- Pensar en compensaciones VIII.- GAP osmolar

26 Caso I.- Tener los examenes ok II.- Ver el ph ACIDOSIS III.- Pco2 alcalosis respiratoria IV.- Calcular el SID = 34 eso es menor a Acidosis Metabólica V.- Mirar el Lactato = 8,2 eso es mayor a 4, empezar EGDT VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) EB versus SID; Alb; Lactato VII.- Pensar en compensaciones VIII.- GAP osmolar

27 Caso VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) Son los iones que no alcanzamos a medir EB versus SID; Alb; Lactato

28 Conclusiones Siempre antes del análisis, esta la Clínica o que espero yo en mi paciente El análisis de los gases no debe retrasar tomar el Lactato e iniciar EGDT La mejor formula va a ser la que mejor entienda y pueda aplicar No tratamos solo números Hay valor pronostico Activación de factores inmunes

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30 Caso Ingresa mujer 50ª disnea y fiebre. Na: 132 Cl: 112 BUN: 12 mg/dl K: 3.6 Bicarb: 10 Crea: 1.1 mg/dl Glu: 95 mg/dl ph: 7.05 PaCO2: 22 mm Hg PaO2: 96 mm Hg FiO2: 100% EB:-18 ALB:3.2 Lactato: 0.5