MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATIAS DEL 2º TRIMESTRE. APLICACIÓN PRÁCTICA

Transcripción

1 MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATIAS DEL 2º TRIMESTRE. APLICACIÓN PRÁCTICA I. Narbona Arias, M. Blasco Alonso, J. Lanzat Trujillo, E. González Mesa, E. Sáez Lara UGC Obstetricia y Ginecología del HMI. Hospital Regional Carlos Haya. I.- INTRODUCCION: La importancia del diagnóstico prenatal de las cromosomopatías radica en varios puntos: - Causa frecuente de Morbimortalidad Perinatal: Las aneuploidías es la mayor cuasa de muerte perinatal y de discapacidad en la infancia. Se Calcula que la incidencia de alteraciones cromosómicas en el producto de la concepción alcanza hasta un 8% en las estapas precoces de la gestación, sin embargo esta cifra se reduce hasta el % en el periodo neonatal, esto es debido a la letalidad intrauterina de aquellos embarazos con anomalías cromosómicas, sobre todo de aquellas que son más severas como las trisomías 13, 18 y triploidías. Este % de anomalías cromosómicas en el periodo neonatal son responsables del 12-14% de los defectos congénitos. - Se puede realizar diagnóstico prenatal: Se disponen de técnicas que permiten el conocimiento del cariotipo fetal de forma prenatal; en la aplicación clínica diaria las técnicas que se utilizan para el conocimiento del cariotipo fetal son la tecnicas invasivas: biopsia Corial, amniocentesis y cordocentesis. Estas pruebas conllevan implícitas un riesgo sobre la gestación que se estiman alrededor del 1% en la amniocentesis y alrededor del 1-2% en la biopsia corial y de un 3-5% en la cordocentesis de perdidas fetales. - Se puede realizar un asesoramiento genético que permita a los padres obtener conocimiento para tomar las decisiones adecuadas para ellos con respecto al seguimiento del embarazo y su desarrollo o la interrupción del mismo acogiendose a la La ley de Salud sexual y reproductiva. Aunque actualmente en nuestro entorno, la mayoría de los diagnósticos prenatales de cromosomopatías se realizan en el primer trimestre a través de la

2 biopsia corial entre la semana de gestación o a través de la amniocentesis alrededor de la semana 16 de gestación; tras la selección de la población de mayor riesgo de cromosomopatías por los programas de screening en su mayoria de tipo screening combinado del primer trimestre con una sensibilidad del 90% para una tasa de falsos positivos de alrededor del 5%. Aún asi los hallazgos ecográficos son una parte extraordinariamente importante del diagnóstico prenatal. Marcar es fijar, determinar, destacar o poner de relieve algo. Los Marcadores ecográficos de cromosomopatías: Son hallazgos o signos ecográficos que nos permiten identificar a un grupo de gestantes de alto riesgo de cromosomopatías. Algunas de estas alteraciones no implican una patología en sí mismo y se hallan presentes en un número importante de fetos normales Entonces se puede definir el concepto de "marcador ecográfico", como un hallazgo ecográfico que representa una variante anatómica de la normalidad, que a pesar de no ser una anomalía morfológica, esta asociado a un mayor riesgo de cromosomopatía o malformación fetal; con lo cual la presencia de los marcadores ecograficos son mas frecuentemente detectados en fetos afectos de cromosomopatías, aunque en menor frecuencia pueden estar presentes en fetos sin afectación. II.- COMO SE PUEDEN CLASIFICAR: Según el momento de presentación más frecuente: Del Primer trimestre: sem. Del Segundo trimestre: sem. Según el Riesgo relativo que impliquen: Mayores: Aquellos que implica un riesgo relativo lo suficientemente alto, para que la presencia de el solo justifique el estudio del cariotipo, por ejemplo: TN, PN, Alteraciones estructurales mayores Menores: Aquellos que implica un riesgo relativo menor, no lo suficientemente alto para que el solo justifique el estudio del cariotipo III.- CUALES SON:

3 Los marcadores más frecuentemente estudiados, siguiendo una sistemáticas son: 1.- Pliegue Nucal Aumentado, edema nucal o Engrosamiento del pliegue nucal: Descripción: es la medición del espacio desde la tabla externa del hueso occipital hasta la parte mas externa de la piel que se realiza en un corte transverso de la cabeza levemente angulada, en el corte para visualizar la fosa posterior, que debe incluir cerebelo, cisterna magna y hueso occipital. El valor normal: es hasta 6 mm entre la semana Asociación: el PN aumentado es el marcador con más valor predictivo, aumenta en 17 veces el riesgo de estar afecto de trisomia 21; se encuentra aumentado en el 20-40% de los fetos con trisomia 21; El aumento del pliegue nucal tambien se ha asociado a diferentes entidades como patologia sindromica ( S. Noonan, S Pterigium Multiple), displasias esqueleticas y cardiopatías; Además se puede observar en aproximadamente el 2 % de los fetos sin patología. Recomendación: la medición del PN debe formar parte del cribado ecográfico de malformaciones con un grado de recomendacion IIIB según la guía Canadiense. Un pliegue nucal aumentado incrementa significativamente el riesgo de aneuploidía, por lo que se debe ofrecer la posibilidad de realizar una técnica invasiva para conocer el cariotipo fetal (III-1A), y además se recomienda la evaluación ecográfica por unidad de diagnostico prenatal y ecocardiografia Fetal. (II2b). 2.- Ventriculomegalia (VM): Descripción: Es la dilatación del atrio ventricular entre mm, la medida esta estandarizada para ser efectuada según las guías de la ISUOG, se debe llevar a cabo perpendicular al eje mayor del ventrículo lateral, cerca a la porción mas posterior del plexo coroideo, en el plano axial justo caudal al corte en donde se lleva a cabo la medición del diámetro biparietal (plano transventricular). La ventriculomegalia aislada presenta un rango de incidencia muy amplio, desde uno cada 50 a uno cada 600 embarazos. La incidencia de cariotipos anómalos asociados a ventriculomegalia es de alrededor de 3,8 con rango de 0 a 28%.

4 Asociación: Cromosomopatías: La ventriculomegalia idiopática se encuentra en aproximadamente el 0,15% de los fetos con cariotipo normal, y en el 1,4% de los fetos con trisomia 21; cuando no se asocia a otras malformaciones la VM se relaciona con aneuploidías en un 3-15% de las borderlines o límites, siendo mas bajo en las denominadas severas. Esto le da un LR de 9 para el riesgo de anormalidades del cariotipo Otras: puede asociarse a alteraciones de la circulación del LCR tipo obstructivos, trastornos de la migración neuronal, procesos destructivos del SNC o malformaciones del SNC como agenesia del cuerpo calloso y anomalías vasculares. Ademas se asocia a defectos de otros órganos o sistemas, siendo del 60% cuando la VM es severa (>15 mm), disminuyendo al 10-15% en las VM borderlines ( de mm). El desarrollo neurológico de los niños con ventriculomegalia: mm: Normalidad hasta el 90% de los casos >12 mm: desarrollo neurológico anormal entre el 10-36% de los casos dependiendo de las anomalías asociadas, etiología y tamaño ventricular. Los factores de mal pronóstico sobre el desarrollo neurológico, son la asociación con otras anomalías y la progresión de la ventriculomegalia a lo largo de la gestación, lo cual ocurre hasta en el 16% de los casos. Recomendación: La evaluación de los ventriculos deben formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIB), se debe evaluar la presencia de otros marcadores menores o malformaciones asociadas ( IIIB), despistaje de TORCH (IIIB), se debe considerar realización de RMN como técnica complementaria ( II2C). La evaluación neonatal y el seguimiento de dichos niños son importantes para descartar anormalidades asociadas y determinar el potencial neurodesarrollo anormal ( II2B). 3.- Quiste de Plexo Coroideo (QPC): Descripción: Lesión anecoica bien circunscrita dentro del plexo coroideo que mide 3 mm o mas, es vista en cerca del 1-2,5% de los embarazos normales como hallazgo aislado y no tiene significado patológicos. Pueden ser unilaterales o bilaterales, únicos o múltiples. Se observan en el plano axial de la cabeza dentro de los ventrículos laterales.

5 Asociación: Constituye un alto riesgo para la trisomia 18, en el caso de ir asociado a otro hallazgos estructurales, especialmente cuando se observan alguna anomalía de las manos, por lo que hay prestar enfasi en la evaluación morfológica de las manos, estan presentes hasta en el 50% de los fetos con T18. El QPC no se ha asociado con riesgo de trisomia 21. Recomendación: La evaluación de los QPC debe formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIB),Solo la presencia de QPC con otro hallazgo: anomalía morfológica, la presencia de otro marcador o con riesgo a priori ( basal por edad o corregido porun cribado) alto justificaría la realización de estudio cromosómico (II2A). 4 - Megacisterna Magna: Descripción: Es el aumento de la cisterna magna por encima de 10 mm, para su medición se adquiere un corte axial, que se obtiene al angular caudalmente el transductor en el plano transcerebelar, el limite posterior de la cisterna magna esta dado por la tabla interna del hueso occipital y el limite anterior es la parte posterior e inferior del vermis cerebeloso. Asociación: La megacisterna Magna ha sido asociada a cromosomopatias especialmente a la trisomia 18. La asociacion se hace mas fuerte en ausencia de ventriculomegalia y en presencia de otras anomalias. Como hallazgo aislado, no se ha encontrado relacion fuerte con cromosomopatias. La Megacisterna Magna forma parte en su variante mas leve del continuo Complejo de Dandy -Walker ( siendo una variante de la normalidad, per se). Recomendación: La evaluación de la CM deben formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIB), como hallazgo unico y aislado no justifica la realización de cariotipo fetal ( IIID). El hallazgo de Megacisterna Magna debe ser motivo para la evaluación por unidad de diagnostico prenatal y en función de dicha valoración se puede complementar su estudio con RMN ( IIIB). Cuando el hallazgo esta asociado a otra anomalia se deberia ofrecer la posibilidad de estudio del cariotipo fetal ( IIIB) 5.- Hueso Nasal Ausente o hipoplasico:

6 Descripción: El hueso nasal se puede observar en un corte sagital de la cara en donde se observa el maxilar superior sin que se llegue a visualizar el hueso cigomatico. La no visualización del mismo ( hueso nasal ausente) o una medida por debajo del percentil 2,5 ( hueso nasal hipoplasico) se considera como un marcador para la trisomia 21 Asociación: Sa ausencia o la hipoplasia del hueso nasal se ha considerado como un marcador para la trisomia 21, de manera que LR de este hallazgos depende de la raza, con un promedio de 51, pero en la raza caucasiana es tan alto como de 132 y en afrocaribeños de 8,5. El LR negativo es de 0,39 para caucasianos y de 0,27 para afrocaribeños. La ausencia o hipoplasia del hueso nasal no se asocia con otras aneuploidias. Recomendación: La evaluación del H. Nasal no se considera parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIB), pero si que se recomienda. Es un marcador mayor de cromosomopatias ( II2B) y su hallazgo debe considerarse la posibilidad de estudio del cariotipo fetal. 6.- Craneo en Fresa: Descripción: Es la forma peculiar que adquiere la morfología del cráneo debido al occipución aplanado y los huesos frontales puntiagudos que recuerda a la forma de una fresa. Asociación: este signo esta presente en el 45% de los fetos con trisomía 18, también puede darse en diversas displasias esqueléticas y ser asimismo una variante de la normalidad. 7.- Micrognatia: Descripción: Es la retracción del maxilar inferior respecto al maxilar superior observado en el corte sagital de la cara. Asociación: Este signo esta presente en el 70% de los casos de Trisomia 18, aunque es un hallazgo inespecifico presente en un amplio rango de sindromes genéticos y anomalías cromosómicas, asin como una variante de la normalidad. 8.- Foco Ecogénico intracardiaco, Foco cardiaco hiperecogenico o Foci

7 Descripción: es un área de ecogenicidad comparable al hueso en la región de los músculos papilares, en cualquiera de los ventrículos, pueden ser único o múltiples, derechos o izquierdos siendo este último mas frecuente. El foco debe ser visto desde varios angulos para asegurarse que no corresponde con reflecciones especulares de los musculos papilares. Se observan cerca del 1,5 al 4% de los embarazos normal. Asociación: Se ha relacionado con el S. Down, la presencia de dicho foco en población de bajo riesgo debe considerarse como una variante de la normalidad. Solo la presencia del foco hiperecogenico con otro hallazgo: anomalía morfológica, a la presencia de otro marcador o con riesgo a priori ( basal por edad o corregido por un cribado) justificaría la realización de estudio cromosómico (II2B). Recomendación: Debe formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIB), 9.- Intestino Ecogénico: Descripción: se refiere a la presencia de hiperecoginicidad en el intestino comparandolo con el hueso iliiaco adyacente, utilizando un transductor de 5 Mhz y bajando la ganancia al punto de ver solamente el hueso. Slocking y colaboradores clasificaron la ecogenicidad del intestino en 3 grados: la 1º menor que la del hueso, la 2º similar a la del hueso y la 3ª mayor que la del hueso. La asociacion con cromosomopatias seria la de grado 2 y 3. La presencia del intestino hiperecogenico Asociación: Riesgo cromosómico: se puede relacionar con la trisomia 13, 18, 21 Otras: RCIU, sangrados intraamnioticos ( despegamientos amnioticos, y coriales del 1 y 2 trimestre), fibrosis quistica, infecciones congenticas ( CMV, Toxoplasmosis, Herpes, Varicela, Parvovirus), talasemia. Recomendación: La evaluación del intestino fetal que debe formar parte de la evaluación de la morfología fetal del cribado ecografico de malformaciones (IIIB). Ante el hallazgos de una ecogenicidad tipo 1 (menor que la del hueso) no requiere evaluación adicional ( II2D). Ante el hallazgo de una ecoginicidad tipo 2-3 debe llevar a la evaluación por unidad de diagnostico

8 prenatal con una evaluación detallada de la morfología fetal en busca de anomalías estructurales y de otros marcadores de cromosomopatias ( II2A), para en función de ellos evaluar el riesgo individualizado de cromosomopatias y así ofrecer la posibilidad de estudio del cariotipo fetal. Se debe completar con el estudio de TORCH y parvovirus, anamnesis dirigida para valorar la posibilidad de estudio de fibrosis quistica y talasemia en ambos progenitores Pielectasia o hidronefrosis leve: Descripción: se define como una dilatación de la pelvis renal por encima de 5 mm ( se consideran dilataciones fisiológicas de la pelvis renal hasta 4 mm), medidas en su diámetro antero-posterior. Presentan una incidencia del 0,3 al 4,5 % de las ecografias del II trimestre. Asociación: Benacerraf y colaboradores sugirieron su asociación con la trisomia 21, con una LR de 1,9 (0,7-5,1); 25% de los fetos con S. Down tenían pielectasia vs 4,8% de los fetos con cariotipo normal. En otro estudio retrospectivo que reviso ecografías de bajo riesgo en mujeres sin seleccionar y determinaron una incidencia de pielectasia de 1,25% de los casos, todos sin aneuploidía. La falta de asociación de este hallazgo de forma aislada con cromosomopatías hace que no se justifique la realización estudio del cariotipo fetal; sin embargo el 25-33% de los pacientes con pielectasia muestran una progresión y por lo tanto se recomienda control ecográfico en el III trimestre. Recomendación: La evaluación de los riñones deben formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIB), y si se visualiza dilatación de la pelvis renal hay que medir el diámetro anteroposterior de la misma. El Hallazgo aislado de la pielectasia no necesita cariotipo (IIE). Solo la presencia de pielectasia con otro hallazgo: anomalía morfológica, a la presencia de otro marcador o con riesgo a priori ( basal por edad o corregido porun cribado) alto justificaría la realización de estudio cromosómico (II2A) Acortamiento rizomelico de las extremidades (Huesos Largos cortos): Descripción: Consiste en el acortamiento de los huesos largos: femur y humero. El LF se considera acortado cuando la medida hecha/medida

9 esperada es < o = de 0,91, y el LH < o = de 0,89; o cuando se hallan por debajo del percentil 5 para la edad gestacional. Asociación: Riesgo cromosómico: el likelihood Ration (LH) o la probabilidad de cromosomopatías para el fémur corto es de 2,7 (IC95%, 2,1-6,0) y para el humero corto es de 7,5 I(C95%, 4,5-12 ). Aproximadamente el 24-45% de los fetos con t21 presentan fémures cortos y el 24-54% de humeros cortos; mientras que están presente en < del 5% de los fetos sin patologia. Se considera que el humero corto tiene mayor valor predictivo que el femur corto. Otras: los Huesos largos cortos tambien estan relacionados con displasias esqueleticas y CIR. Recomendación: la medicion de los huesos largos y su acortamiento, deben formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIC), se considera un marcador menor y la presencia del mismo, debería ser motivo de evaluación por unidad de diagnóstico prenatal ( II1A) evaluando el resto de los huesos largos, y si existe compromiso de todos los huesos largos habría que descartar una displasia ósea y considerar seguimiento (IIIB) Clinodactilia del 5º dedo: Descripción:Es la hipoplasia o ausencia de la falange media del 5º dedo, lo que ocasiona la desviación medial del mismo Asociación: Se asocia a la trisomia 21, siendo un hallazgo que se encuentra en el 60% de los neonatos con trisomia 21. Durante el cribado ecografico prenatal se ha llegado a describir en el 18,8% de los fetos con S. Down y en el 3,4% de los fetos normales (LR 5,6 con IC95%:2,5-11,9) Recomendación:La evaluación de la clinodactilia del 5º dedo no esta incluida como parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIC). La busqueda de este marcador deberia considerarse como parte de la evaluación de tercer nivel (IIIB) 14.- Arteria Umbilical Unica: Descripción: Es la presencia de una sola arteria en el cordón umbilical y alrededor de la vejiga, o lo que es lo mismo la presencia de 2 vasos a nivel del cordón umbilical (1 vena y 1 arteria) en vez de 3 vasos ( 1 Vena y 2 arterias)

10 Asociación: Como hallazgo único no ha sido asociado significativamente con cromosomopatias, pero si ha sido asociado con anomalías cardiacas, renales y bajo peso al nacer. Recomendación: Se recomienda que la evaluación de los vasos del cordón deben formar parte del cribado ecográfico de malformaciones (IIIA). Por otro lado ante el hallazgo de un AUU, exige una evaluación detallada de toda la anatomía fetal, incluyendo riñones y corazón ( II2A) y su hallazgo aislado no justificaría la realización de cariotipo fetal (II2A) Anomalías Morfologicas Mayores o Malformaciones Aunque no cumple la definición de marcador, ya que son anomalías por si mismo y no variantes de la normalidad como describimos al inicio, Algunas malformaciónes están estrechamente relacionadas con anomalias cromosomicas como son: Con la T21: - Cardiopatias: Mas del 40% de los niños con S. Down presentan una cardiopatia congénita, siendo la mas frecuentes: Canal Auriculoventrulares, CIA y CIV. - Anomalias Gastrointestinales como la Atresia duodenal que se caracteriza por el hallazgo de la doble burbuja en el abdomen del feto, acompañado de polihidramnios. Con la T18: - Cardiopatias: en el 80% de los fetos afectos de trisomia 18 se observa alguna cardiopatias, siendo las mas frecuentes las CIV, y el VD de doble salida. - Alteraciones Torácicas y Abdominales: La hernia diafragmatica esta presente en el 30% de los casos. Entre las anomalias abdominales nos encontramos con el onfalocele, generalmente con contenido unicamente intestinal. Ademas se observan displasias esqueleticas, hidronefrosis y riñon en herradura. - Alteraciones en manos y pies: manos en garras, con la posición de las manos en una flexión fija de los dedos, con la superposición caracteristicas del dedo indice sobre el dedo medio y el meñique sobre el

11 anular. También puede encontrarse aplasia uni o bilateral del radio o hipoplasia del pulgar. - Otros Hallazgos: Hemivertebras, escoliosis, Cataratas, microftalmia e hipertelorismo. Con la T13: - Alteraciones Craneo-faciales: La Holoprosencefalia, es la anomalia encefalica mas frecuente estan presentes en 70% de las trisomias 13, el 40% de las holoprosencefalias corresponden a los fetos con trisomia 13. se asocia a alteraciones de la linea media con la posibilidad de alteraciones del macizo facial como ciclopia, arrinia, hipotelorismo o labio leporino, que estan presentes hasta en un 60-80% de los fetos con trisomia 13. La incidencia de las cromosomopatias se ve incrementada cuando ademas se asocian a anomalias extrafasciales. También es posible encontrar otros defectos como orejas de implantación baja, microcefalia, malformación de Dandy-Warker, Ventriculomegalia o dilatación de la cisterna magna. - Cardiopatias: en el 80% de los fetos afectos de trisomia 13 se observa alguna cardiopatias, siendo las mas frecuentes las CIV, e hipoplasia del corazón izquierdo. - Alteraciones Abdominales: la anomalía mas frecuente es el onfalocele, hasta en el 30%, cuyo contenido suele limitarse a las asas intestinales. También se puede observar displasias renales e hidronefrosis. - Anomalias de las extremidades: hasta el 60% de estos fetos presentan polidactilia postaxial en manos y pies, que frecuentemente los observamos zambos o en mecedoras. - Otros Hallazgos: Hidrops Generalizados, CIR o AUU. IV.- INTEGRACIÓN CLINICA DE LOS MARCADORES: 1.- De Forma Cuantitativa: Se trata de obtener un riesgo estimado individual, que se obtendría multiplicando el riesgo basal o riesgo a priori de la paciente por el cociente de probabilidad positivo del marcador o marcadores presentes y por el cociente de probabilidad negativo de los marcadores ausentes.

12 El riesgo basal o riesgo a priori de la paciente, seria el implicito por la edad en el caso de no haberse realizado screening o cribado, o el resultado del screening o cribado que la paciente se hubiera realizado. Marcador T21 Normal CP + CP - CP c Hidronefrosis 15,6% 2,6% 6,77 0,85 1 FOCI 28,2% 4,4% 6,41 0,75 1,1 Femur Corto 41,4% 5,2% 7,94 0,62 1,6 Intestino 13,3% 0,6% 21,17 0,87 3 Hiperecogenico Malformaciones 21,4% 0,65% 32,96 0,79 5,2 Pliegue Nucal 33,5% 0,6% 53,05 0,67 9,8 H.Nasal Ausente 65% 1% 51 0,39 9,2 Nyberg y colaboradores lo designan como AUURA ( Age-adjusted Ultrasound Risk Assesment) y utilizando un punto de corte de 1/200 llega a alcanzar una sensibilidad del 74% en población de alto riesgo. 2.- De Forma Semicuantitativa: Benacerraf y colaboradores establecen un indice ( Index Scoring System, ISS), donde califican con un puntaje de 2 a los defectos estructurales, al pliegue nucal aumentado y con 1 al intestino hiperecogenico, foci, pielectasia, femur y humero corto; de manera que un puntaje mayor que 2 es significativo para alteraciones cromosómicas. Con este método los autores comunican una sensibilidad del 73% para detectar trisomia 21, con un 4% de falsos positivos. Recientemente se ha introducido la edad materna con un puntaje de 1 cuando esta entre los y con 2 cuando es mayor de 40, aumentando la sensibilidad de 87% pero con un aumento de los falsos positivo a un 27% Winter y colaboradores realizaron un estudio comparando la eficacia entre el ISS y AAURA en la dectección del S. Down concluyendo que ambos metodos eran equiparables detectando el 50% de los casos de trisomia 21 con un 5% de falsos positivos.

13 3.- De Forma Cualitativa: AUSENCIA DE MARCADORES La Ausencia de cualquier marcador de cromosomopatias parece estar asociada con disminución del riesgo de aneuploidias comparado con el riesgo empírico basal, esta reducción del riesgo se estima en aproximadamente 60-83%. PRESENCIA DE MARCADORES: Presencia de 1 Marcador Mayor: Considerandose como mayor, la presencia de marcadores que su riesgo relativo es lo sufientemente alto como para incrementar un riesgo basal bajo a un riesgo alto ( alrededor de 1/250). Esto lo cumple fundamentalmente la presencia de: Anomalia Estructural, Pliegue nucal aumentado y H. Nasal +. En estos casos se recomienda la consideración conjunta con la paciente del estudio del cariotipo fetal Presencia de 1 Marcador Menor Aislado: Se consideran como menores aquellos que su riesgo relativo no tiene la suficiente entidad como para aumentar el riesgo basal de la paciente,incrementandolo hasta un riesgo alto; se consideran todo los demás descritos incluidos la edad materna mayor de 35 años. Debido a esto la presencia de un solo marcador menor de forma aislada dejaria el riesgo individual de la paciente en el riesgo basal previamente calculado. Presencia de 2 o mas Marcadores Menores: Cuando se observan 2 o mas marcadores menores, la suma de sus riesgo relativos aumentaria el riesgo individual de la paciente alrededo de 1/250, por lo que se recomienda la consideración conjunta con la paciente del estudio del cariotipo fetal. VI.- Bibliografía: 1.- Van def Hof MC, Wilson RD. Fetal Soft Markers in Obstetric Ultrasound. SOGC Clinical Practice Guidelines. JOGC 2005; 162: Pilu G, Nicolaides K, Ximenes R, Jeanty P. Features of Chromossomal Defects. Handbook of Fetal Abnomalities ( Weeks Scan). 3.- Heath V, Nicolaides K, Caracteristicas ecográficas de las anomalías cromosómicas. Ecografía del Segundo trimestre. En: Nicolaides K, Falcón O. La Ecografia de las Semanas. Fetal Medicine Foundation, Londres 2004.

14 4.- Arenas Gamboa J, Ramirez Martinez J.A. Diagnostico Prenatal con Ultrasonido Marcadores Blandos en el segundo trimestre. Obstetricia Integral Siglo XXI De la Torre Bulnes M, Molina F. Marcadores Ecográficos de Cromosomopatias del Segundo Trimestre. Clases de Residentes Servicio de Obstetricia y Ginecologia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.