Dental Elements INFORMACION DEL PACIENTE

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1 Dental Elements INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de Hoy: PATIENT INFORMATION Apellido del paciente:: Primero:: Segundo: Estado Civil: Esta es su nombre legal? Si no, cual es su nombre legal? Former name: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: [Age] Direccion : Seguro Social mo. Telefono de casa no: Cell phone no.: [SS#] [Phone] [Phone] Ocupacion: Empleador: Telefono de casa no: [Phone] Eligio clinica porque/referido a la clinica(marque una casilla): Otros miembros de la familia se ve aqui: INFORMACION DEL SEGURO (Por favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista.) Persona responsable del proyecto de ley Fecha de Nacimiento: Direccion (si es diferente) Telefono del casa no: Es esta persona un paciente aqui?: Es este el paciente cubierto por el seguro? Ocupacion: Empleador: Direccion del empleador: Telefono del empleador no: Es Este el paciente cubierto por el seguro? Si No Nombre del suscriptor: SS Del Suscriptor: Relacion del paciente al suscriptoe: Ser Espoas Minis Otros: [Address] Fecha de nacimiento: [Phone] Grupo No: Politica No: [Group #] [Policy #] Nombre de secundario (si procede) Nombre del Suscriptor: Grupo No: Politico No. Relacion del paciente al suscriptor: EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de Amigo local o familiar (que no viva en el mismo domicilio) Relacion con el paciente: Telefono de la casa: Trabajo No: La informacion anterior es verdadera a lo major de mi conocimiento. Autorizo a mis beneficios del seguro se pagara directamente al medicao. Entiendo que soy financieramente responsible de cualquier balance. Tambien autorizo a [Nombre del consultorio] o compania de seguros para liberar toda la informacion necesaria para procesar mis reclamos. Paciente/Tutor Fecha:

2 Por favor, recuerde que el seguro se considera una fuente POSIBLE de reembolso de los honorarios que paga al dentista y no es un sustituto para el pago. Algunas compañías pagan subsidios para ciertos procedimientos fijos y otros pagan un porcentaje de la carga. Es su responsabilidad de pagar cualquier cantidad deducible, co-pago, o cualquier otro porcentaje que usted es responsable de. Si la compañía de seguros no paga dentro de los 60 días, el paciente puede ser responsable de cualquier saldo adeudado. Por la presente autorizo el pago directamente a Dental Elementos de cualquier seguro que correspondería pagar a mí y todos los beneficios dentales para incluir los servicios principales, básicos y preventivos a los que tengo derecho incluyendo los seguros privados y otros planes dentales de descuento. Esta asignación se mantendrá en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación debe ser considerada tan válida como el original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por dicho seguro. Por la presente autorizo al cesionario a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago. Tengo la intención de pagar mis gastos dentales de la siguiente manera: (marque todo lo que corresponda): Efectivo / cheque TARJETA DE CRÉDITO / DÉBITO DE SEGUROS FIRMA: FECHA: Entidad responsable: FECHA: En el desafortunado caso de que esta cuenta se asigna a un abogado para colecciones / o demanda, la parte ganadora tendrá derecho a todas y todos los honorarios de abogados y costos de las colecciones. Además, una tasa adicional del 20% del monto adeudado se agregará para cargos colecciones. Certifico que he leído y entiendo mis responsabilidades financieras con respecto a mi tratamiento dental. Yo estoy de acuerdo con lo anterior. FIRMA: FECHA:

3 HISTORIA DEL PACIENTE (ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER LLENADO COMPLETAMENTE) NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: Fecha de nacimiento: EDAD: SEXO: MF IDIOMA PRINCIPAL: Anote todos los MOTIVO DE LA VISITA AL MÉDICO HOY: Está bajo el cuidado de un médico? Sí No En caso afirmativo, por favor explain Ha sido hospitalizado o tenido una operación mayor? Sí No En caso afirmativo, por favor explique Alguna vez has tenido una lesión en la cabeza o el cuello en serio? Sí No En caso afirmativo, por favor explique Anote todos los medicamentos que está tomando actualmente: Está usted en una dieta especial? Si No Utiliza el tabaco? Si No Utiliza sustancias controladas? Sí No MUJERES: Está embarazada o tratando de quedar embarazada? Sí No tomar anticonceptivos orales? Sí No Enfermería: Sí No Enumere cualquier alergia a medicamentos: Es usted alérgico a cualquiera de los siguientes? Los anestésicos Locales Acrílico Metal Latex

4 HISTORIA MÉDICA (Por favor circule uno) SIDA SI NO Hepatitis B o C SI NO LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMERS SÍ NO HERPES Si NO ANAFILAXIA SI NO PRESIÓN ARTERIAL ALTA SI NO ANEMIA SI NO EL COLESTEROL ALTO SI NO ANGINA SÍ NO LEUCEMIA SI NO ANSIEDAD SI NO NFERMEDADES DEL HÍGADO SI NO ABUSO (DROGAS) SI NO LA PRESIÓN ARTERIAL BAJA SÍ NO ARTRITIS / GOTA SI NO ENFERMEDAD PULMONAR SI NO ARTIFICIAL CORAZÓN VÁLVULA SI NO Prolapso de válvula mitral SÍ NO ARTIFICIAL CONJUNTO SÍ NO OSTEOPOROSIS Si NO ASMA SI NO DOLOR EN JAW JUNTAS SÍ NO SANGRE ENFERMEDAD SI NO PARATIROIDES ENFERMEDAD SI NO Transfusión Sanguínea SÍ NO PROBLEMAS RESPIRATORIOS SÍ NO RADIACIÓN Si NO Avergüenzo fácilmente SI NO PÉRDIDA DE PESO RECIENTE SI NO CÁNCER RENAL SÍ NO DIÁLISIS Si NO QUIMIOTERAPIA SÍ NO FIEBRE REUMÁTICA Si NO Dolores en el pecho SÍ NO REUMATISMO Si NO Herpes labial / herpes labial SÍ NO ESCARLATINA SI NO Trastornos cardíacos congénitos SÍ NO LAS TEJAS Si NO CONVULSIONES SI NO drepanocitosis SÍ NO MEDICINA Cortizone SÍ NO DIABETES SI NO SPINA BIFIDA SÍ NO SINUISTIS SI NO DROGADICCIÓN SI NO Estomacales / Intestinales SÍ NO SI NO FÁCILMENTE Winded CARRERA SI NO ENFISEMA SI NO hinchazón de las extremidades SÍ NO Epilepsia o convulsiones SÍ NO enfermedad de la tiroides Si NO Sangrado excesivo SÍ NO TONSILITIS SI NO Sed excesiva SÍ NO LA TUBERCULOSIS SI NO Desmayos / MAREO SI NO tumores o crecimientos SÍ NO Tos frecuente SÍ NO ÚLCERAS SI NO Diarrea frecuente SÍ NO enfermedades venéreas Si NO Dolores de cabeza frecuentes SÍ NO Iictericia Si NO HERPES GENITAL SÍ NO GLAUCOMA SI NO HAY FIEBRE SI NO ATAQUE CARDÍACO / FALLO SI NO Soplo en el corazón SÍ NO MARCAPASOS CORAZÓN SI NO HEMOFILIA Si NO CORAZÓN DE PROBLEMAS ENFERMEDAD SI No HEPATITIS A SÍ NO Al mejor de mi conocimiento, las preguntas han sido contestadas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligrosa a la mía (o del paciente) de salud. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en mi estado de salud. FIRMA DEL PACIENTE, PADRE / TUTOR Fecha

5 Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE RECONOCIMIENTO Entiendo que bajo la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 ("HIPAA"), tengo ciertos derechos de privacidad respecto a mi información protegida de la salud. Entiendo que esta información puede y será utilizada para: Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los múltiples proveedores de salud que puedan estar involucrados en el tratamiento de forma directa e indirecta Obtener el pago de terceros pagadores Llevar a cabo operaciones de atención médica normal, tales como las evaluaciones de calidad y certificaciones médicas Reconozco que he recibido su Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar esta organización en cualquier momento a la dirección anterior para obtener una copia actualizada del Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que puedo solicitar por escrito que se restringe cómo puede la información privada es usada o revelada para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que usted no está obligado a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace de acuerdo en que están obligados a cumplir con tales restricciones. Nombre del paciente Relación con el Paciente Firma Fecha USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE Me trató de obtener la firma del paciente en el reconocimiento de este Aviso de prácticas de privacidad de Reconocimiento, pero era incapaz de hacerlo como se documenta a continuación: Fecha: Iniciales: Motivo:

6 Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL Política Financiera Como parte de un esfuerzo para proporcionar el mejor cuidado dental posible a usted, nos gustaría explicar nuestras políticas financieras a usted por adelantado. 1. Su seguro dental es un contrato entre usted y su compañía de seguros, y su empleador u otra entidad. No vamos a participar en las disputas entre usted y su compañía de seguros, con respecto a los deducibles, copagos, cargos cubiertos, o la coordinación de beneficios. Nuestros servicios profesionales se prestan a usted, no la compañía de seguros. Por lo tanto, el pago de servicios es en última instancia su responsabilidad. Por favor, entienda que si la compañía de seguros no paga por un servicio en particular, usted será responsable por el pago en su totalidad. Es su responsabilidad de entender que el Plan de Beneficios. Por favor, informar a la recepcionista de cualquier cambio en sus beneficios o los cambios en la empresa que le asegura ANTES de que usted cita. Si usted no nos proporciona la información actual sobre una base oportuna y su compañía de seguros, posteriormente, nos niega el pago, usted puede ser financieramente responsable de esos cargos no pagados. Su deducible y co-pagos son debidos en el momento de que usted visita. Para su comodidad puede pagar con efectivo y cheques de hasta $ dólares en una identificación válida Todo cheque devuelto ESTÁN SUJETAS A UN CHEQUE DEVUELTO FE DE $ Habrá una cuota de $ para enviarle una factura por el saldo no pagado. 2. Pedimos que usted nos da un aviso de cancelación de cita por lo menos 24 horas de antelación. La falta de notificación de su incapacidad para cumplir con su cita programada se traducirá en que siendo cobrará una tarifa cita rota $ Cuentas que son 90 a 120 días de mora pueden ser entregados a una agencia de cobro de terceros. Reconocimiento He leído y entendido la Política Financiera arriba. Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: (Imprimir) Firma del paciente: Fecha: (o padre o tutor)

7 Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL FIRMA EN EL ARCHIVO 1.) Yo autorizo el uso de esta forma de las presentaciones de seguros. 2.) Autorizo el intercambio de información a todos mis compañías de seguros. 3) Yo entiendo que soy responsable de mi factura. 4.) Autorizo a mi médico para actuar como mi agente para ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros. 5) Yo autorizo que el pago se enviará directamente a mi médico. 6.) Me permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar de la original. NOMBRE DEL PACIENTE FIRMA DEL PACIENTE (o padre o tutor) FECHA

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9 Patient/Guardian signature Date