Weaning ventilatorio y Extubacion. Dr Juan Andrés Carrasco O UPC pediatrico Hospital Clínico UC

Transcripción

1 Weaning ventilatorio y Extubacion Dr Juan Andrés Carrasco O UPC pediatrico Hospital Clínico UC

2 Introducción Aprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 días Riesgos asociados a VMI Costo Daño pulmonar asociado a ventilación Riesgo NAV Morbilidad cardiovascular por interacciones Riesgos asociados a falla de extubacion Aumento 5 veces riesgo de mortalidad

3 Tiempos y fases del curso de VM

4 Weaning: Concepto Es la transición de un soporte ventilatorio a la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva Se considera como prerequisito la respiración espontánea previo al inicio del weaning

5 Weaning No existe literatura pediatrica que apoye la duración del weaning, siendo cada vez más cuestionado que el proceso sea muy gradual Duración del weaning va a depender de la relación entre: Patología o evento que determinó la intubación Resolución de este problema Estado del paciente Experiencia del equipo tratante.

6 Weaning Weaning comienza al intubar al paciente Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion

7 Balance entre capacidades y requerimientos

8 Weaning Se debe cumplir con criterios básicos Oxigenación Estado de conciencia Estado hemodinamico Ausencia de otras complicaciones

9 Oxigenación Se considera adecuado algunos parametros objetivos PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica) PaO2/FiO2 > 150 ( >200) FiO2 < 60 ( idealmente < 40) Peep < 5

10 Estado de conciencia Paciente despertando y/o alerta Ausencia de relajantes musculares Disminución o ausencia de Sedantes Exceso sedación : no respira espontáneo Ausencia absoluta: movimientos y edema secundario vía aérea alta Mecanismos de protección vía aérea activos

11 Estado Hemodinamico Sin Hipotensión Sin signos de isquemia miocardica Con apoyo vasoactivo razonable Balance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)

12 Ausencia de otras complicaciones Sin Hipertermia Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infección controlada) Factores metabólicos compensados Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

13 Técnicas de Weaning Reducción gradual de soporte ventilatorio Mas común: SIMV: disminución frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presión soportado Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)

14 Técnicas de Weaning Alternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiración espontánea con asistencia ( entrenamiento): poca evidencia Protocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilación y homogeneizan criterios ( Adulto) Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontró diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen

15 Estudios Weaning y extubacion Adultos Evaluación previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994) 76% extubacion sin weaning 24% restante, randomizado SBT 2 hrs: CPAP/ Tubo T diarias múltiples PS SIMV Prueba tubo T un vez al dia ( Esteban) Sin diferencias duración ventilación entre tubo T y PS Esteban favorece tubo T, Brochard favorece PS Ambos favorecen tubo T y PS sobre SIMV

16 Estudios Weaning y extubacion Adultos Prueba de Ventilación espontánea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997) PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, ) Sin diferencias en tasa reintubacion

17 Estudios Weaning y extubacion Adultos VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999) Nava: reduce duración de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminución de duración de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI

18 Estudios Weaning y extubacion Adultos Weaning basado en protocolos Reducción tiempo de weaning en 1 a 2 días

19 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

20 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Multicentrico (Kurachek CCM 2003) 16 UCI ped americanas, prospectivo Falla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( %) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilación 4.8 días) Factores de riesgo: Edad < 24 meses Alt genética Enf Respiratoria crónica Alt neurológica crónica Necesidad de reemplazo TET al ingreso 37 % fallas por Obstrucción vía aérea alta (OVA alta) Sin relación entre duración VM y falla extubacion

21 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Edmunds Chest 2001 Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientes Asociación >tiempo VM con > tasa falla OVA alta 25% de fallas Fontela PCCM pacientes, excluidos falla por OVA Falla extubacion ( 48 hrs): Menor edad IOx > 5 Duración VM > 15 días Sedación por mas de 10 días Uso de inotropos

22 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Baisch PCCM 2005 Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pac Causas : Edad ( mediana 6.3 meses) Duración intubacion prolongada

23 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 ) 65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 días VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%) Mayor riesgo de falla Patrón respiratorio anormal (p 0.03) FiO2 > 0,4 (p 0.004) índice de oxigenación > 6 (p 0.02) pacientes con un índice de respiración superficial > 8 muestran una tendencia estadística a la reintubacion.

24 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Espontánea Farias Intensiv Care Med 2001 Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs) 257 pacientes Termino de TVE (SBT) : parámetros objetivos taquipnea, Desaturacion Parámetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8% Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7% SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T

25 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Espontánea Farias Intensiv Care Med pacientes intubados al menos 48 hrs SBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T 77% (323) pasaron el TVE y se extubaron Reintubacion en 14% dentro de 48 hrs Predictores de extubacion estudiados Frecuencia resp Volumen tidal P insp maxima negativa Sin buena correlación Ambos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluación y selección por medico

26 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Chavez PCCM 2006 Espontánea TVE 15 min con flujo continuo para CPAP 5 cm 70 pacientes, 91% (64) pasaron Falla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histórico decisión clínica pura) SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por médicos

27 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos el-khatib Intensiv Care Med 1996 Presión inspiratoria negativa/presión insp Max 50 pacientes Sin correlación adecuada

28 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos Venkataraman CCM 1996, pacientes VM al menos 24 hrs ( 312) Se excluyen prematuros y pac con enf neuromusc Falla extubacion 48 hrs Factores asociados con falla: Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?) VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism) Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp) Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(frve)) Falla extubacion 16.3% ( 16%) Pac bajo riesgo (<10%) y alto riesgo (>25%), FrVe <20% en el primero y >30% en el segundo Indices predictivos no sirvieron.

29 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos UC (Congreso de intensivo Ped 2008) Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCC edad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubación (12.2%) Se evalúo pruebas de función pulmonar con y sin PVE No se encontró significancia estadística

30 Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Protocolo Weaning Randolph JAMA 2002 Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT) prospectivo multicentrico 313 pac, >24 hrs intubacion 58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 <0.5) Falla definida como saturación <95%, VT exhalado <5 ml/kg o taquipnea Los que no pasaron 3 grupos para weaning: PS o Soporte volumen y sin protocolo No hubo diferencia significativa en falla extubacion, o duracion de weaning entre estos 3 grupos Falla extubacion 14-20% ( singnif mayor que por clinica)

31 Criterios para extubacion Extubacion: retiro del TET Implica Weaning completado Ventilación espontánea Paciente suficientemente consciente para asegurar mecanismos de protección vía aérea Hemodinamia estable Manejo de secreciones adecuado Éxito: 48 hrs de respiración espontánea sin soporte de presión positiva o no reintubacion Falla: definición variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tardía hrs)

32 Que evaluar al extubar Reflejos de protección presentes Presencia de fuga alrededor del tubo Requerimientos de oxigeno bajos Frecuencias bajas Presión de soporte 10 Paciente despierto (aunque no siempre)

33 Parámetros de extubación

34 Pruebas de extubacion Existen varias pruebas Las mas comentadas en literatura Test Filtración alrededor del TET Presión Inspiratoria máxima negativa

35 Pruebas de extubacion Test Filtracion alrededor del TET OVA alta se describe como causa de fallo en 25-37% en pac pediatricos, y valores similares en adultos No hay variación en pac con TET con cuff (tamaño apropiado) y sin cuff Corresponde a escuchar la filtración alrededor del TET con PIM<20-25 cm

36 Pruebas de extubacion Test Filtración alrededor del TET Finholt Can Anaesth Soc J 1985: solo reproducible en posición neutra y con relajantes musc Mhanna CCM 2004: test con < 27.2 cm es mejor predictor de estridor en >7 años, pero sin buena sensibilidad Wrantney Resp Care Clin N Am 2006 prospectivo 50 pac ped, con mediciones seriadas, mostro que era mejor predictor de extubacion exitosa que de falla

37 Pruebas de extubacion Test Filtración alrededor del TET Filtración audible con PIM < 25 cm en cabeza neutral => Buenas noticias Pero, test negativo, con todo el resto OK, no demorar extubacion ( pueden ser secreciones)

38 Pruebas de extubacion Presión Inspiratoria Negativa La medición de presiones inspiratorias evalúa los músculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cm son predictivas de extubacion exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor predictivo como test único en pediatría, pero en condiciones rigurosas con estimulación con CO2

39 Pruebas de extubacion Presión Inspiratoria Negativa Venkataraman CCM 1996 no demostró utilidad predictiva ni solo ni dentro del indice Existen problemas de estandarización de técnica, como también de características de manómetro => difícil validación Si se obtiene un valor -30 cm, buenas noticias

40 Parámetros usados en nuestro centro Ventilometría: Vc ml por kg FiO2: < 0.4 Esfuerzo respiratorio: Presión inspiratoria máxima negativa -20 a -30 cm de H 2 O Parámetros de la oxigenación: PAFI > 200 Índice de oxigenación < 4.5

41 Algoritmo Mejoria de causa insuficiencia respiratoria Mantener en VM NO Pafi > 200 Peep < 5 FiO2 < 60 HD estable Pac Alerta SI Prueba de Ven+lacion Espontanea Peep 5, PS 7, frec 0 por 30 min Buena tolerancia Mala tolerancia Test de extubacion + Con+nuar re+ro soporte progresivo Extubar Reintentar PVE

42 Conclusión El Weaning es un proceso que se inicia cuando hay mejoría de la causa que origino la intubacion Implica criterios definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicaciones De las técnicas de weaning, la PVE con PS o tubo T son efectivas, tanto en adulto como pediatría

43 Conclusión No existen test predictores infalibles de éxito o fracaso de extubación. Las pruebas de extubacion ( filtración de TET y Presión inspiratoria max) aun están en proceso de validación y estandarización Se requieren mas estudios para clarificar la utilidad tanto de predictores como de pruebas de extubacion