Eliminación de la tuberculosis, un vecindario por vez*

Transcripción

1 sección especil / specil section Artículo de investigción / Originl reserch Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez* J. Peter Cegielski, Dvid E. Griffith, Pul K. McGh, Melnie Wolfgng, Celi B. Roinson, Ptrici A. Clrk, Willis L. Hssell, Vlerie A. Roison, Kerfoot P. Wlker 4 y Chrles Wllce 5 Form de citr (rtículo originl) Cegielski JP, Griffith DE, McGh PK, Wolfgng M, Roinson CB, Clrk PA, et l. Eliminting Tuerculosis One Neighorhood t Time. Am J Pulic Helth. 0;0(7):9 00. doi:0.05/ AJPH resumen Ojetivos. Evlumos un estrtegi pr l prevención de l tuerculosis en ls comuniddes más fectds por est enfermedd. Métodos. En 996, trzmos un mp de los csos de tuerculosis notificdos ( ) y de ls persons con rección positiv l prue de l tuerculin (99 995) en el conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos de Améric. Definimos los dos conglomerdos de myor tmño y densidd, identificndo los dos vecindrios con myor incidenci (80 mnzns y 5 residentes). Trs un preprción intensiv de l comunidd, personl snitrio cpcitdo ofreció todos los residentes, de viviend en viviend, l posiilidd de hcerse l prue de l tuerculin, menos que estuvier contrindicdo. A ls persons con resultdos positivos en est prue se ls compñó un consultorio móvil pr relizrles hí rdiogrfís, un evlución clínic y, según fuer pertinente, proceder con el trtmiento preventivo con isonizid. Pr evlur ls repercusiones lrgo plzo, trzmos un mp de todos los csos de tuerculosis que se registrron en el conddo de Smith durnte el período equivlente después del proyecto. Resultdos. De ls 58 persons que cumplín los requisitos pr prticipr, 9 (57,%) se sometieron l prue de l tuerculin, 9 (7,7%) presentron resultdos positivos en dich prue y 47 fueron trtds. De 996 l 006, no se registró ningún cso de tuerculosis en ninguno de los vecindrios del proyecto, diferenci de lo ocurrido en el decenio nterior l intervención y en el resto del conddo de Smith, donde precieron continumente csos de tuerculosis. Conclusiones. Dirigirse los vecindrios con un incidenci lt pr relizr el tmizje ctivo en l comunidd y plicr trtmiento preventivo con isonizid puede celerr l eliminción de l tuerculosis en los Estdos Unidos. Orgnizción Pnmericn de l Slud, 0, versión en espñol. Todos los derechos reservdos. Americn Pulic Helth Assocition, 0, versión en inglés. Todos los derechos reservdos. Centros pr el Control y l Prevención de Enfermeddes (CDC), Atlnt, Georgi, Estdos Unidos de Améric. L correspondenci se dee dirigir J. Peter Cegielski, pcegielski@cdc.gov Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd de Texs en Tyler, Texs, Estdos Unidos de Améric. Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs en Tyler, Texs, Estdos Unidos de Améric. Según un encuest sore l relizción de l prue de l tuerculin en el período , 4,% de l polción de los Estdos Unidos proximdmente millones de persons tenín 4 Distrito de Slud Púlic del Conddo de Smith en Tyler, Texs, Estdos Unidos de Améric. 5 Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs, Austin, Texs, Estdos Unidos de Améric. un infección ltente por Mycocterium tuerculosis (). L rectivción de l infección ltente por M. tuerculosis represent 70% de los nuevos csos de tuerculosis en los Estdos Unidos (, ). Pr eliminr l tuerculosis en los Estdos Unidos será preciso prevenir estos csos. El trtmiento de l infección ltente por M. tuerculosis con isonizid du- * Trducción oficil l espñol del rtículo originl en inglés efectud por l Orgnizción Pnmericn de l Slud, con utorizción de l Americn Pulic Helth Assocition. En cso de discrepnci entre ms versiones, prevlecerá l originl (en inglés). 84 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0

2 Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción rnte 6 meses puede reducir sustncilmente l incidenci de tuerculosis (, 4 7). Pero, cómo se puede identificr y trtr millones de persons sin someter prues de detección tod l polción? No es recomendle relizr l prue de detección de l infección ltente por M. tuerculosis en l polción generl, ddo que el vlor predictivo de un prue de l tuerculin positiv en condiciones de j prevlenci es escso; el uso de l prue de l tuerculin dee limitrse ls persons en lto riesgo (, 8, 9). Por otro ldo, los progrms de detección ctiv y de trtmiento preventivo suelen frcsr deido l elevd flt de prticipción y l desgste en cd pso del proceso. Ls clves pr l detección ctiv y el trtmiento preventivo en l comunidd consistirín en dirigirse ls polciones de lto riesgo con un estrtegi eficz, umentr l máximo l prticipción y reducir l mínimo ls pérdids durnte el seguimiento, de mner que todo el proceso llegue ser eficz en función de los costos. Muchos deprtmentos de slud locles trzn mps de los csos de enfermeddes trnsmisiles en sus comuniddes y utilizn mps de pred pr indicr cd cso con lfileres que siguen un código de colores. Los grupos densos de lfileres indicn cuáles son los vecindrios más fectdos. L versión modern de est práctic venerle implic l utilizción de un sistem de informción geográfic computdorizdo. Formulmos l hipótesis de que con est informción podrín identificrse los vecindrios en lto riesgo de pdecer tuerculosis. Si l tuerculosis se concentr en vecindrios específicos y persiste con el pso de los ños, entonces es prole que los csos sign dándose en esos mismos vecindrios. El hecho de dirigirse estos vecindrios medinte progrms de tmizje y prevención deerí evitr los futuros csos de tuerculosis. Medinte un sistem de informción geográfic, identificmos dos vecindrios de lto riesgo en el conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos, y llevmos co un proyecto de tmizje domicilirio y trtmiento preventivo. Diez ños después, evlumos ls repercusiones de est estrtegi comprndo l incidenci de tuerculosis ntes y después del proyecto en los vecindrios donde se llevó co l intervención con l incidenci de tuerculosis en el resto del conddo. MÉTODOS El Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs fcilitó l dirección de todos los csos de tuerculosis notificdos en el conddo de Smith entre 985 y 995 (n = 8) y de tods ls persons con resultdos positivos en l prue de l tuerculin entre 99 y 995 (n = ). Notificr los csos de tuerculosis es un requisito legl y se hce prácticmente siempre. Sin emrgo, no es oligtorio notificr los csos con rección positiv l prue de l tuerculin pero sin enfermedd ctiv, por lo que el número de persons con rección l prue de l tuerculin es un suestimción de l prevlenci rel de infección tuerculos ltente. No ostnte, l myorí de los csos de infección ltente por M. tuerculosis están registrdos en los rchivos del Deprtmento de Slud porque este rind l posiilidd de someterse ls prues de detección y de reciir trtmiento sin crgo lguno pr l person. Utilizmos el progrm informático ArcGIS (ESRI, Redlnds, Cliforni, Estdos Unidos) pr georreferencir y mostrr ls direcciones. Incluimos ls persons con rección l prue de l tuerculin porque permiten identificr l trnsmisión de l infección y ls persons en myor riesgo de contrer tuerculosis. Delinemos los dos conjuntos de puntos más densos y de myor tmño, que indicn cuáles ern los dos vecindrios con myor incidenci del conddo. Diez ños después, repetimos el proceso, trzndo un mp de los domicilios de todos los csos de tuerculosis notificdos en el conddo de Smith entre 996 y el 006. Comprmos l distriución de los csos de tuerculosis ntes y después del proyecto en los vecindrios los que nos dirigimos y en el resto del conddo. Pr proteger l privcidd de ls persons, los mps de puntos se muestrn en ejes de coordends sin puntos de referenci que permitn identificr los hogres. Preprción de l comunidd Hicimos un list de tods ls viviends de los vecindrios en los que preveímos ctur e identificmos todos los estlecimientos no residenciles. Usndo un logotipo distintivo, preprmos crteles y folletos ilingües (en inglés y espñol) que descriín el progrm de relizción voluntri de l prue de l tuerculin, y expusimos los crteles y distriuimos los folletos en todos los vecindrios. Los pstores nunciron el proyecto en los servicios religiosos y distriuyeron folletos sus feligreses. Ls escuels environ folletos cs junto con ls olets de clificciones de todos los escolres. Los nuncios de servicios púlicos trnsmitieron l mism informción en los periódicos y en ls pulicciones periódics locles, sí como en l rdio y ls cdens de televisión en inglés y en espñol, proporcionndo los números de teléfono los que podín llmr quienes quisiern otener más informción. Trjo de cmpo El personl de cmpo llev cmisets con el mismo logotipo y distintivos de identificción con fotos clrmente visiles que estlecín que ern empledos de l Universidd de Texs o del Distrito de Slud Púlic del Conddo de Smith. De cutro cinco trjdores de cmpo fueron cs por cs en un horrio vespertino durnte l semn y en distintos horrios los fines de semn lo lrgo de cinco meses en el verno de 996. En cd viviend, explicron el proyecto, informron cerc de l tuerculosis e invitron los residentes prticipr, ofreciéndoles l relizción de l prue de l tuerculin en el cto, sin crgo lguno en ningun de ls prtes de este proyecto. Cundo los residentes no querín prticipr o no se encontrn en cs, el personl de cmpo dej informción impres y regres en un fech posterior, en diferentes dís de l semn y en distintos momentos del dí. Pr determinr el denomindor de l polción, registrmos el número de residentes en cd viviend y l edd, el sexo, y l rz o el grupo étnico de cd uno. Los residentes cumplín los requisitos pr someterse l prue de l tuerculin si tenín l menos ño de edd, no se hín hecho est prue en el último ño y ccedín por escrito que se l relicen. Se consideró que los residentes no cumplín los requisitos pr someterse l prue si tenín ntecedentes de tuerculosis, resultdos positivos previos en l prue de l tuerculin o si hín reciido trtmiento preventivo con isonizid. Relizmos un prue de Mntoux convencionl y determinmos los resultdos l co de 48 7 hors. Además, registrmos el pís de ncimiento y los ntecedentes de vcunción con el Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0 85

3 SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez FIGURA. Representción geográfic de ) los csos de tuerculosis notificdos ( ) y ls persons con rección positiv l prue de l tuerculin (99 995) y ) l densidd de polción por mnzn censl según el censo decenl de 990, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos Csos de TB Sujetos con rección l prue de l tuerculin Densidd de polción (hitntes por mill cudrd) ,5 5 0 mills N O E S cilo de Clmette-Guérin (BCG) y compromos si hí un cictriz de l BCG. A ls persons que presentn recciones cutánes con un indurción de 0 mm o myor ls condujimos nuestro consultorio móvil, que se encontr cerc, pr relizr rdiogrfís de tórx y un evlución clínic. Un médico les prescriió el trtmiento preventivo con isonizid siguiendo ls directrices de los Centros pr el Control y l Prevención de Enfermeddes (CDC), de los Estdos Unidos. Después de un sesión de orientción e informción, el médico suministró l medicción pr el primer mes y concertó un cit de seguimiento l co de mes en el Deprtmento de Slud del Conddo de Smith pr proseguir el trtmiento y hcer el seguimiento. Análisis El nálisis de los resultdos se centró en l prticipción, ls recciones l prue de l tuerculin, el trtmiento con isonizid y l incidenci posterior de tuerculosis. Usmos l prue de l c de Person y l prue exct de Fisher pr comprr ls proporciones y l incidenci cumuld. Utilizmos l prue t o l prue de l sum de rngos de Wilcoxon pr comprr ls vriles continus. Emplemos un regresión logístic multifctoril pr determinr los efectos independientes de cd vrile, controlndo l posile confusión por otros fctores. Se consideró que un vlor P inferior 0,05 er estdísticmente significtivo. RESULTADOS L ts de mpeo stisfctorio fue de 88% pr los csos de tuerculosis y de 9% pr ls persons con resultdos positivos en l prue de detección en el período nterior l intervención. Ests tss umentron hst 9% y 95%, respectivmente, cundo el personl de cmpo loclizó físicmente ls direcciones que no concordn y ls incluyeron en los mps. Los mps mostrn vrios conglomerdos de puntos en l ciudd de Tyler (Texs, Estdos Unidos), dos de ellos más grndes y más densos que los demás, correspondientes dos vecindrios de ingresos jos medinos (figurs y ). Pr mostrr l densidd de polción, junto los mps de puntos se presentn mps de coroplets del número de hitntes por mnzn según l Oficin del Censo de los Estdos Unidos. Los mps se muestrn en ejes de coordends simples, fin de preservr el modelo espcil y proteger l privcidd de ls persons. Los vecindrios donde se llevó co l intervención se descrien en ls figurs y. El vecindrio tení 0 cudrs y el vecindrio ocup 6 0 cudrs. El número de csos de tuerculosis disminuyó de 5 86 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0

4 Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción FIGURA. Representción geográfic de ) los csos de tuerculosis notificdos ( ) y ls persons con rección positiv l prue de l tuerculin (99 995) y ) l densidd de polción por mnzn censl según el censo decenl de 990, zon metropolitn de Tyler, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos Csos de TB Sujetos con rección l prue de l tuerculin Brrio de l intervención Densidd de polción (hitntes por mill cudrd) ,5 mills O N S E 000 csos de un totl de 8 en el conddo de Smith entre 985 y 995 (figurs y 4) hst 0 csos de un totl de 75 csos entre 996 y el 006 (figurs y 4; P = 0,00). Un cso se registró cudr de distnci del vecindrio (figur ). Crcterístics de los hogres y relción con el tmizje En los dos vecindrios hí 0 viviends ocupds en totl (cudro ). Los ocupntes de 5 hogres (50,5%) reciieron los trjdores y estuvieron de cuerdo en someterse l prue de l tuerculin. No huo ningun diferenci significtiv entre los vecindrios en lo que respect ls tss de respuest y de prticipción. L proilidd de ceptr l relizción de l prue de l tuerculin fue myor en los hogres más grndes en lo que se refiere l número de residentes. Solo 78 de hogres con un solo ocupnte (,6%) ceptron someterse l prue de l tuerculin, en comprción con 44 de 74 hogres con vrios ocupntes (60,8%). Los hogres ern más grndes en el vecindrio (medin: 4 residentes; intervlo entre curtiles: 5) que en el vecindrio (medin: residentes; intervlo entre curtiles = 4; P < 0,00), pero l relción entre l relizción de l prue de l tuerculin y el tmño del hogr fue válid en mos vecindrios. Los vecindrios diferín en cunto l rz o l grupo étnico de los residentes. En el vecindrio hí un proporción myor de hogres con residentes hispnos, mientrs que en el vecindrio hí proporciones similres de hogres con residentes hispnos, frodescendientes y lncos no hispnos. En promedio, los hogres hispnos tenín más residentes y tmién myor proilidd de prticipción: 6 (74,0%) ceptron someterse l prue de l tuerculin, en comprción con 4 hogres con residentes lncos no hispnos (49,%) y 06 hogres con residentes frodescendientes (45,5%; P < 0,00); ests proporciones fueron similres en mos vecindrios (P > 0,5). Medinte l regresión logístic multifctoril, l rz o el grupo étnico por un ldo y el tmño del hogr por otro se sociron independientemente l proilidd de prticipción. Por cd person dicionl residente en el hogr (hst ocho o más), l rzón de posiiliddes justd pr culquier prue relizd en el hogr fue de,6 (intervlo de confinz [IC] de 95% =,5,9). En lo que respect l tiempo de trjo del personl, el trjo de cmpo se prolongó durnte 98 dís. Ls prues de l tuerculin se relizron en 76 de estos dís, incluidos 65 dís de trjo de cmpo progrmdo y dís con vijes dicionles pr hcer l prue Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0 87

5 SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez FIGURA. Representción geográfic de ) los csos de tuerculosis notificdos ( ) y ) l densidd de polción por mnzn censl según el censo decenl del 000, zon metropolitn de Tyler, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos Csos de TB Brrio de l intervención Densidd de polción (hitntes por mill cudrd) ,5 mills WO N E S un sol person. El personl de cmpo determinó los resultdos de ls prues de l tuerculin en 77 dís, incluidos 65 dís progrmdos regulrmente y dís de vijes especiles. Ls rdiogrfís de tórx se llevron co en 44 dís. El personl de cmpo relizó ls visits ls 0 viviends ocupds un velocidd de 0, por dí de trjo de cmpo (, por dí de relizción de ls prues de l tuerculin). En ls 5 viviends en ls que se relizó l prue de l tuerculin fue un ritmo de 5, por dí de trjo de cmpo (6,7 por dí de relizción de prues de l tuerculin). Crcterístics de ls persons y relción con el tmizje Contilizmos 5 residentes en estos dos vecindrios y dispusimos de los dtos completos de 88 (9,4%; cudro ). En est polción, 654 (57,4%) sujetos ern hispnos, 65 (,6%) frodescendientes y 576 (0,0%) lncos no hispnos. Los denomindores de cd vrile y l tulción múltiple excluyen los dtos fltntes. En generl, huo 464 prticipntes de sexo femenino (50,9%) y 46 de sexo msculino (49,%), siendo ls cifrs similres en mos vecindrios. L medin de l edd fue de,0 ños en el vecindrio (intervlo entre curtiles = 0,0 8,0 ños) y 7,0 ños en el vecindrio (intervlo entre curtiles =,0 40,0 ños; P < 0,00). En el vecindrio hí fmilis más numeross, especilmente fmilis hispns con más niños, en comprción con el vecindrio. Resultdos del tmizje y del trtmiento preventivo con isonizid De los 58 (74,%) sujetos que cumplín los requisitos pr l prue, 9 (57,%) se sometieron ell; en 6 (95,7%) de ellos se determinron los resultdos de l prue de l tuerculin (cudro ). Encontrmos 9 (8,5%) recciones cutánes positivs con un indurción de 0 mm o más. L medin del diámetro de l indurción en ls prues de l tuerculin positivs fue de 7 mm (intervlo entre curtiles = 0 mm). Se encontrron recciones positivs en l prue de l tuerculin en 56 de 759 persons (0,6%) del vecindrio y en 7 de 477 persons (5,%) del vecindrio (P = 0,05). Usndo un regresión logístic multifctoril, determinmos que l edd, l rz negr o el grupo étnico hispno, el ncimiento en otro pís y los ntecedentes de vcunción con l BCG ern vriles predictivs independientes de l rectividd l prue de l tuerculin (cudro ). Los fctores de riesgo más notles, cd uno en relción con 88 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0

6 Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción FIGURA 4. Uicción espcil reltiv de los csos de tuerculosis notificdos en ) y ) en , zon metropolitn de Tyler, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos Csos de TB Brrio de l intervención 0 0,5 mills N O E S su grupo de referenci respectivo, fueron el ncimiento en otro pís (rzón de posiiliddes justd [djusted odds rtio o AOR] =,; P = 0,00), el grupo étnico hispno (AOR =,6; P = 0,0), l rz negr (AOR =,6; P = 0,04), el hogr con un solo residente (AOR =,; P = 0,05) y l vcunción con l BCG (AOR =,04; P= 0,00). El sexo, el vecindrio y el tmño del hogr, excepto en el cso de los hogres con un único residente, no fueron vriles predictivs independientes de l rectividd l prue de l tuerculin. A 9 (95,6%) de ls 9 persons con recciones cutánes positivs se les relizron rdiogrfís de tórx (es decir, solo 0 persons no llegron est etp). De ells, 84 (84,0%) tenín rdiogrfís de tórx normles, (0,5%) presentn signos de un tuerculosis ntigu curd (grnuloms clcificdos o firosis) y 4 mostrn signos de un posile proceso ptológico ctivo. Ests 4 persons fueron evluds en el Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd de Texs, y se descrtó l presenci de un tuerculosis ctiv en los 4 csos. Ls persons restntes tenín lterciones rdiográfics que no se relcionn con l tuerculosis (por ejemplo, operciones quirúrgics o trumtismos nteriores). No huo ningun diferenci significtiv entre los dos vecindrios con respecto l evlución clínic o los resultdos rdiográficos. Se indicó el trtmiento preventivo con isonizid 4 persons: 6,0% de ls 9 con rección positiv l tuerculin o,5% de ls 6 cuyos resultdos de l prue de l tuerculin se conocín. En 996, los CDC no recomendn el trtmiento preventivo con isonizid pr ls persons myores de 5 ños con resultdos positivos en un prue de l tuerculin con un ntigüedd indetermind (es decir, sin prues de un conversión reciente en ls prues de l tuerculin). Por lo tnto, se inició el trtmiento preventivo con isonizid en 4 de ls 4 persons: 99,% de quells ls que se les indicó, 6,% de ls que presentn resultdos positivos en l prue de l tuerculin y 0,9% de ls que se sometieron l prue de l tuerculin. No huo ningun diferenci significtiv entre los dos vecindrios este respecto Por otr prte, otros 7 integrntes de los hogres de ess 4 persons cudieron por inicitiv propi porque no se encontrn en el hogr cundo el personl de cmpo lo visitó. El Deprtmento de Slud del Conddo ls evluó y les recetó trtmiento preventivo con isonizid. De estos 58 sujetos, 5 rechzron el trtmiento y 6 cmiron de dirección. De ls 47 persons restntes, 68 (46%) siguieron trtmiento con isonizid durnte l menos 6 meses, 75 (5%) durnte l menos 5 meses, 89 (6%) durnte l menos 4 meses y 0 (69%) relizron l menos meses de trtmiento. Ls 46 persons restntes reciieron meses o menos de trtmiento. Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0 89

7 SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez CUADRO. Crcterístics de los hogres en relción con l prue de l tuerculin: Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos, 996 Crcterístic Incidenci de tuerculosis de 996 l 009 L incidenci de tuerculosis descendió de 5 csos ( ) ningún cso ( ) en los vecindrios los que se dirigió l intervención, en comprción con un descenso de 8 csos 75 csos en todo el conddo de Smith (P = 0,00). En ese mismo período, el número totl de csos en Texs disminuyó, psndo de Posteriormente, se notificron 8 csos en el conddo de Smith del 007 l 009, incluido un cso del 007 en el vecindrio. Ningun de ls persons que se sometieron l prue de l tuerculin y reciieron trtmiento en 996 se encontr entre estos csos. Considerndo los denomindores de polción de l Oficin del Censo de los Estdos Unidos, ls tss de incidenci de tuerculosis en el conddo de Smith fueron en promedio de 8, por hitntes l ño (IC de 95% = 5,,0) entre 985 y 995, y de,7 por hitntes l ño (IC de 95% =, 6,) entre 996 y el 006. En este mismo período, l ts generl en Texs disminuyó de,5 por hitntes l ño (IC de 95% = 0, 4,8) 8, por hitntes l ño (IC de 95% = 5,7 0,4). En cmio, l incidenci nul de tuerculosis en los dos vecindrios en los que se relizó l intervención fue por término medio de 9,6 por hitntes l ño (IC de 95% = 0,4 48,8) de , ningún cso de 996 l 006 (P < 0,00), y,4 por hitntes l ño (IC de 95% = 0 6,0) de 996 l 009 (P < 0,00), lo que represent un solo cso en el 007. DISCUSIÓN No. (%) o medi ± DE (medin; intervlo) Hogres 0 Persons por hogr, ±, (; 4) Hogres en los que se relizó l prue 5 (50,5) Persons sometids l prue en los hogres en los que se relizó l prue,8 ±, (; 4) Persons no sometids l prue en los hogres en los que se relizó l prue,6 ±,8 (; ) Hogres con residentes frodescendientes Totl (,0) Hogres en los que se relizó l prue 06 (45,5) Hogres con residentes hispnos Totl 54 (4,9) Hogres en los que se relizó l prue 6 (74,) Hogres con residentes lncos no hispnos Totl 9 (8,7) Hogres en los que se relizó l prue 4 (49,) Se entiende por hogr ls css, los prtmentos, ls viviends móviles y otros lugres de residenci donde suele comer y dormir l polción civil que no reside en centros sistenciles. Los hogres mixtos se incluyen en ests cifrs según l rz o el grupo étnico del jefe del hogr. Los 4 hogres mixtos incluyeron residentes lncos e hispnos (n = 5), frodescendientes e hispnos (n = 4), frodescendientes y lncos (n = 4), y lncos y siáticos (n = ). El informe Ending neglect (000) del Instituto de Medicin pide que se celere l disminución de l tuerculosis medinte l relizción foclizd de l prue de l tuerculin y el trtmiento de l infección ltente (0). L recomendción de este instituto fue posterior un informe de los CDC en el que se indic que 79,7% de los csos de tuerculosis potencilmente preveniles en ls minorís se hín ddo en solo 06 conddos con 0 o más de tles csos, lo que represent solmente,4% del totl de 8 conddos de los Estdos Unidos (). Por consiguiente, los CDC recomendron que los representntes y los proveedores de tención snitri de ls comuniddes en riesgo, los orgnismos guernmentles pertinentes y ls orgnizciones interesds trjsen conjuntmente con estos conddos pr redolr los esfuerzos pr eliminr l tuerculosis (, pp. 7, 8). Est plicción de un sistem de informción georreferencid pr identificr los vecindrios en lto riesgo, seguid del tmizje ctivo en l comunidd y el trtmiento preventivo, se just precismente est norm. En lo que respect l tmño de l zon geográfic y de l polción, los conddos y los códigos postles son uniddes reltivmente grndes y heterogénes. Los progrms de tmizje y prevención de l tuerculosis prolemente incluirín demsids persons de jo riesgo y su lcnce serí demsido grnde pr l myorí de los presupuestos locles destindos proyectos de slud púlic. Se necesitn mejores medios pr dirigirse ls comuniddes de lto riesgo. Pensmos que si trzámos un mp de los csos de tuerculosis y de sus contctos infectdos en el nivel de los domicilios específicos y sumámos estos dtos con el trnscurso de los ños, l tuerculosis tenderí gruprse en ciertos vecindrios. Si l distriución espcil se mntení reltivmente estle o ument con el tiempo, se podrín predecir ls zons de lto riesgo de futuros csos de tuerculosis en el nivel del vecindrio. En definitiv, l uicción psd de l tuerculosis en un comunidd, hlndo desde el punto de vist epidemiológico, puede ser l mejor vrile predictiv de l uicción de los futuros csos de tuerculosis. Moonn et l. plicron un principio similr y cominron el nálisis de informción georreferencid con l vigilnci epidemiológic moleculr pr identificr ls zons geográfics con myor trnsmisión de l mism cep y myores tss de infección (, ). L ts de positividd en l prue de l tuerculin en los dos vecindrios donde se ctuó fue csi 4,5 veces superior l promedio ncionl clculdo (). Los CDC hn definido vrios grupos de lto riesgo los que deen dirigirse ls medids de tmizje y prevención, entre los que se encuentrn ls persons ncids en píses de prevlenci lt y ls polciones de ingresos jos que no están suficientemente tendids desde el punto de vist médico, incluids ls minorís rciles o étnics (, 9, ). Ests ern precismente ls crcterístics de los dos vecindrios. Según los CDC, cd Deprtmento de Slud dee evlur l prevlenci, l incidenci y ls crcterístics sociodemográfics de los csos y ls persons infectds de su comunidd. Sore l se de estos dtos, los progrms de tmizje medinte l prue de l tuerculin deen dirigirse los grupos de lto riesgo de cd comunidd (4, p. 68). 90 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0

8 Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción CUADRO. Crcterístics de ls persons en relción con l prticipción en l prue de l tuerculin, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos, 996 Crcterístic Estos fctores de riesgo podrín mplirse pr incluir los residentes de comuniddes con incidenci lt. Atriuimos el éxito de este proyecto vrios fctores. En primer lugr, es posile que l grupción espcil no huier sido evidente sin el mpeo en el nivel de ls direcciones y el prolongdo plzo pr recopilr los dtos iniciles. En segundo lugr, el mplio trjo de enlce comunitrio y l promoción culturlmente propid de este proyecto ntes de comenzr hcer ls prues de l tuerculin permitieron informr l comunidd con ntelción y dieron l personl de cmpo grn crediilidd. En tercer lugr, desde el punto de vist del personl de cmpo que se presentó en l puert de los hogres, l firmción No. (%) o medi ± DE (medin; intervlo) Polción totl contilizd 5 Dtos completos disponiles 88 (9,4) Totl Sujetos que cumplín los requisitos 58 (57,) Sujetos que se sometieron l prue 9 (57,) Sujetos que se negron someterse l prue 968 (,6) Sujetos que no cumplín los requisitos 6 (,6) Sexo Sujetos sometidos l prue <0,00 Vrones 585 (0,) Mujeres 706 (4,5) Sujetos que se negron someterse l prue <0,00 Vrones 57 (8,6) Mujeres 40 (4,9) Sujetos que no cumplín los requisitos 0, Vrones 94 (0,) Mujeres 8 (,4) Edd (ños) Sujetos que se sometieron l prue 8,7 ± 9,4 (5; 9) 0,6 c Sujetos que se negron someterse l prue 9,7 ±,47 (7; 0 94) 0,00 d Sujetos que no cumplín los requisitos 4,80 ± 9,5 (; 0 87) 0,00 e Rz o grupo étnico Sujetos que se sometieron l prue <0,00 Afrodescendientes 0 (7,0) Hispnos 859 (9,8) Blncos no hispnos 9 (7,9) Sujetos que se negron someterse l prue Afrodescendientes 75 (9,6) Hispnos 445 (5,5) Blncos no hispnos 46 (8,6) Sujetos que no cumplín los requisitos Afrodescendientes 87 (6,5) Hispnos 5 (0,9) Blncos no hispnos 9 (4,) En el cso de ls fmilis que se negron responder culquier pregunt, l person que rió l puert se contó como. Los porcentjes y estdístics que se indicn continución se sn en un denomindor de n = 88. c Sujetos sometidos l prue en comprción con los que se negron hcerl. d Sujetos sometidos l prue en comprción con los que no cumplín los requisitos pr hcerl. e Sujetos que se negron hcer l prue en comprción con los que no cumplín los requisitos pr hcerl. de que en ese vecindrio específico se hín ddo muchos csos de tuerculosis fue el gncho único que hizo que el proyecto fuer importnte de inmedito, e influyó clrmente en l decisión de los residentes de someterse l prue. En curto lugr, l lor domiciliri de los equipos móviles de trjdores de cmpo, que llevron co ls prues de l tuerculin en el cto y compñron ls persons con rección l prue de l tuerculin un consultorio móvil cercno donde se encontrn un uxilir de rdiologí y un médico, umentó l máximo l prticipción y redujo l mínimo l pérdid de prticipntes, ddo que el personl de cmpo sí dónde encontrr cd prticipnte. Así, 57,% de los residentes P que cumplín los requisitos pr prticipr consintieron en hcerlo (,6% de los residentes no cumplín los requisitos pr prticipr deido que se hín sometido nteriormente prues de l tuerculin). En cunto los prticipntes los que se les relizó l prue de l tuerculin, en 95,7% de los csos se determinron los resultdos. Se relizron rdiogrfís de tórx 95,6% de los prticipntes con resultdos positivos en l prue de l tuerculin. Aunque el trtmiento preventivo con isonizid se indicó 4 persons, en relidd comenzron dicho trtmiento 47 persons, ddo que otros miemros de l fmili cudieron pr hcerse l prue y reciir trtmiento. Es prole que l disminución de l incidenci de tuerculosis no se de los cmios demográficos, ddo que l polción umentó, incluso en el cso de los grupos los que se consider en lto riesgo de pdecer l tuerculosis. Los vecindrios los que se dirigió l intervención se encuentrn totlmente dentro de dos sectores del censo con un polción en 990 de persons, que umentó 47 en el 000. De estos, los hispnos constituín 4% de l polción en 990 y 4% en el 000. Ls ctegorís rciles no son estrictmente comprles entre el censo de 990 y el del 000; con es slvedd, l rz o el grupo étnico indicdos por los propios interesdos en 990 y en el 000, respectivmente, fueron como se señl continución: lncos, 55% y 50%; frodescendientes, 8% y %; otrs rzs y grupos étnicos (incluye los siáticos y nturles de ls isls del Pcífico, los pertenecientes grupos indígens, incluidos los nturles de Alsk, sí como ls persons de dos o más rzs), 6% y 7%. No huo ningún cmio importnte en l distriución por sexo o edd. En 990, ls persons ncids en otro pís representn 4% de l polción, proporción que umentó 4% en el 000. De los residentes de 5 ños de edd o más en el 000, proximdmente 55% vivín en l mism cs que en 995; 0% procedín de otr cs del mismo conddo y el resto venín de fuer del conddo. El presupuesto totl pr este proyecto fue de US$ , que incluí el estlecimiento de los servicios internos del sistem de informción georreferencid, el personl (5 miemros del personl de cmpo que trjron 0 hors por semn durnte 5 meses, pgo de hors Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0 9

9 SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez CUADRO. Resultdos del nálisis descriptivo de l prue de l tuerculin y del inicio del trtmiento preventivo con isonizid, Conddo de Smith, Texs, Estdos Unidos, 996 extrordinris de un uxilir de rdiologí y 5% de un médico), impresión y costos de comunicciones, insumos pr ls prues de l tuerculin, tuerculin e isonizid. L unidd móvil donde se encontrn el consultorio y el equipo de rdiologí er propiedd del Deprtmento de Slud y fue un contriución en especie. Teniendo en cuent el número de persons ls que se les relizó l prue y que fueron trtds, sí como l efectividd del trtmiento preventivo con isonizid, clculmos que se previnieron de 7 4 csos de tuerculosis entre los prticipntes en este progrm, cifr en consonnci con el número previsto de 9 csos en los vecindrios donde se ctuó considerndo l incidenci de tuerculosis en el conddo de Smith en el mismo período. Ests cifrs no incluyen los csos secundrios que se dieron entre los contctos de cd cso. En un époc de descenso grdul de l incidenci de tuerculosis, cd cso ctivo d lugr menos de un nuevo cso. Prtiendo de un número reproductivo de 0,9, y suponiendo que l efectividd del trtmiento preventivo Ctegorí No. (%) P Sujetos que se sometieron l prue 9 Sujetos con resultdos conocidos 6 (95,7) Sujetos con un indurción 0 mm 9 (8,5) Resultdos positivos en l prue de l tuerculin por sexo 0,5 Vrones 08 (9,4) Mujeres (7,8) Resultdos positivos de l prue de l tuerculin por grupo de edd (en ños) <0, (4,6) 5 4 (5,6) (8,) (8,7) 65 4 (0,6) Resultdos positivos de l prue de l tuerculin por rz o grupo étnico <0,00 Afrodescendientes 7 (8,8) Hispnos 97 (,8) Blncos no hispnos 5 (6,9) Resultdos positivos de l prue de l tuerculin por ntecedentes de <0,00 dministrción de l BCG Administrd 8 (5,6) No dministrd 77 (9,6) Sin dtos sore l dministrción de l BCG 4 (8,0) Resultdos positivos de l prue de l tuerculin por lugr de ncimiento <0,00 Ncidos en otro pís 8 (4,) Ncidos en los Estdos Unidos 44 (6,4) Indicción del trtmiento con isonizid Totl de persons sometids l prue de l tuerculin 4 (,0) Persons con resultdos positivos de l prue de l tuerculin 4 (64,4) Persons que iniciron el trtmiento con isonizid 4 (99,) Not: BCG = vcunción con el cilo de Clmette-Guérin. con isonizid es de 80%, clculmos que pueden herse prevenido de csos de tuerculosis, con un costo de US$ 096 US$ 5 47 por cso prevenido. Est cifr es sustncilmente inferior l costo ncionl medio por cso de US$ 500, determind hciendo el promedio del costo medio clculdo de US$ por cso de tención multori y el costo medio clculdo de US$ 000 por cso de tención hospitlri, cd uno de los cules represent proximdmente 50% de los csos de tuerculosis en los Estdos Unidos (5 7). En l époc presente, en l que están disminuyendo los recursos pr el control de l tuerculosis, se dee dr grn importnci culquier medid preventiv que horre costos. Limitciones Este proyecto tuvo lguns limitciones importntes. En primer lugr, er un intervención progrmátic, no un ensyo controldo letorizdo. Nos dirigimos los vecindrios que históricmente registrn l gregción de morilidd por tuerculosis de myor tmño y densidd, fin de potencir l máximo l posile repercusión en l slud púlic. No seleccionmos letorimente los vecindrios en los que ímos relizr l intervención, ni tmpoco contmos con ningún vecindrio de referenci. En cmio, comprmos nuestros resultdos con el resto del conddo de Smith, ddo que todo el conddo est tendido por el mismo progrm de control de l tuerculosis, con el mismo personl y los mismos recursos y procedimientos. En segundo lugr, unque el trtmiento est crgo del Deprtmento de Slud del conddo, el umento rusco del número de referencis de csos de este proyecto est imponiendo un pesd crg pr l cpcidd del Deprtmento de Slud locl corto plzo y ls tss de relizción complet del trtmiento ern insuficientes. Este último specto prolemente no se muy distinto de lo que sucede hitulmente: un estudio reciente en consultorios púlicos y privdos de 9 zons de los Estdos Unidos y Cndá evidenció que menos de l mitd de ls persons que iniciron el trtmiento preventivo con isonizid concluyeron relmente el trtmiento (8). Retrospectivmente, deerímos her rinddo poyo l Deprtmento de Slud con un funcionrio más jornd prcil o her mntenido un trjdor de cmpo pr dr seguimiento l trtmiento preventivo con isonizid. Esto fectrí los cálculos de los costos de reproducir este proyecto en otros lugres. Conclusiones Los progrms de tmizje menudo se llevn co en colorción con orgnizciones comunitris, centros cdémicos y otros grupos interesdos prte del deprtmento de slud locl. El tipo de proyecto que se descrie en este informe se decu convenientemente l recomendción de los CDC de que los deprtmentos de slud coloren con ls orgnizciones comunitris y los proveedores de tención snitri pr plnificr e inicir progrms de tmizje medinte l prue de l tuerculin y de trtmiento preventivo justdos específicmente los grupos vulnerles de cd comunidd (, p. 0). 9 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0

10 Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción En el conddo de Smith, el hecho de dirigirse dos vecindrios de lto riesgo según l uicción de los csos de tuerculosis psdos y ls persons con rección positiv en l prue de l tuerculin, en los que luego se relizó el tmizje ctivo en l comunidd y el trtmiento preventivo, preció reducir sustncilmente l incidenci posterior de tuerculosis. L plicción intensiv del tmizje y de l quimioprofilxis en vecindrios y comuniddes de lto riesgo según ls crcterístics epidemiológics geográfics e histórics de l tuerculosis dee evlurse más pr determinr si los resultdos otenidos en este proyecto podrín repetirse y mplirse. Declrción de responsilidd. Ls conclusiones y ls interpretciones de los dtos que se presentn en este rtículo son exclusivmente de los utores y no representn necesrimente un posición oficil de los CDC, del Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs, del Distrito de Slud Púlic del Conddo de Smith o del nordeste de Texs, ni del Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd de Texs en Tyler. Contriución de cd utor. J. P. Cegielski tuvo l responsilidd generl del diseño, l relizción, el nálisis y l redcción; interpretó ls prues de l tuerculin y los resultdos de ls rdiogrfís; evluó ls persons con resultdos positivos en l prue de l tuerculin, y recetó trtmiento. D. E. Griffith interpretó los resultdos de ls prues de l tuerculin y ls rdio- grfís de tórx, recetó trtmiento, se comunicó con el Comité de Seres Humnos del Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd Texs en Tyler, y revisó críticmente el protocolo y el rtículo. P. K. McGh, director regionl del Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs pr el nordeste de Texs, prticipó en l plnificción, l interpretción de los resultdos y l revisión crític del protocolo y el rtículo. M. Wolfgng fue responsle del componente de sistems de informción geográfic del seguimiento de 0 ños, incluids l geocodificción y l crtogrfí. C. B. Roinson intervino en l concepción, el diseño y l ejecución del proyecto, sí como en el seguimiento de los pcientes, y revisó críticmente el protocolo y el rtículo. Tnto P. A. Clrk como W. L. Hssell dirigieron los equipos responsles del tmizje domicilirio de l tuerculosis, l derivción pr relizr ls rdiogrfís de tórx y el seguimiento de los pcientes. V. A. Roison fue responsle del componente de los sistems de informción geográfic del proyecto durnte ls fses de mpeo inicil, orientción de l intervención y tmizje, y revisó críticmente el protocolo y el rtículo. K P. Wlker Jr. prticipó en l plnificción de este proyecto, rindó tención médic tods ls persons que reciieron trtmiento preventivo con isonizid y revisó críticmente el protocolo y el rtículo. C. Wllce prticipó en l concepción, el diseño, l plnificción, el seguimiento y l evlución de este proyecto; respldó ctivmente el seguimiento de 0 ños; se comunicó con el comité de étic del Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs; y revisó críticmente el protocolo, los informes sore los progresos relizdos y el rtículo definitivo. Fincición. Este proyecto fue ptrocindo medinte un suvención proyectos de demostrción innovdores en el cmpo de l tuerculosis otorgd por el Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs. Agrdecimiento. Queremos grdecer Ron Jung y Roert Shepherd, MD, del Deprtmento de Rdiologí del Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd de Texs, por su yud l hor de relizr e interpretr ls rdiogrfís de tórx; Sr Shepherd, Jck Mills, Lenn Giley y Pt Whithm por su contriución en el cmpo de l informátic y del sistem de informción geográfic; l personl de cmpo Ay Snchez y Cynthi Ruffin; Teres Sntigo, Brndi Brdford y Doris Wits, miemros del personl de l Región 4/5N del Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs; y Dominic Scirrini y Drlene Brnett, miemros del Deprtmento de Slud del Conddo de Smith por su contriución este proyecto. Protección de los prticipntes. Este proyecto fue prodo por los comités éticos o su equivlente del Centro de Ciencis de l Slud de l Universidd de Texs en Tyler, el Deprtmento Esttl de Servicios de Slud de Texs y los Centros pr el Control y l Prevención de Enfermeddes. REFERENCIAS. Bennett DE, Courvl JM, Onorto I, et l. 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Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0 9

11 SECCIÓN ESPECIAL Artículo de investigción Cegielski et l. Eliminción de l tuerculosis, un vecindrio por vez. Moonn PK, Oppong J, Shzin B, et l. Wht is the outcome of trgeted tuerculosis screening sed on universl genotyping nd loction? Am J Respir Crit Cre Med. 006;74(5): Americn Thorcic Society. Control of tuerculosis in the United Sttes. Am Rev Respir Dis. 99;46(6):6. 5. Brown RE, Miller B, Tylor WR, et l. Helthcre expenditures for tuerculosis in the United Sttes. Arch Intern Med. 995;55(5): Tylor Z, Mrks SM, Rios Burrows NM, Weis SE, Stricof RL, Miller B. Cuses nd costs of hospitliztion of tuerculosis ptients in the United Sttes. Int J Tuerc Lung Dis. 000;4(0): Mrks SM, Tylor Z, Miller BI. Tuerculosis prevention versus hospitliztion: txpyers sve with prevention. J Helth Cre Poor Underserved. 00;(): Horsurgh CR, Golderg S, Bethel J, et l. Ltent TB infection tretment cceptnce nd completion in the United Sttes nd Cnd. Chest. 00;7():40 9. strct Eliminting tuerculosis one neighorhood t time Ojectives. We evluted strtegy for preventing tuerculosis (TB) in communities most ffected y it. Methods. In 996, we mpped reported TB cses ( ) nd positive tuerculin skin test (TST) rectors (99 995) in Smith County, Texs. We delineted the lrgest, densest clusters, identifying highest-incidence neighorhoods (80 squre locks, 5 residents). After extensive community preprtion, trined helth cre workers went door-to-door offering TST to ll residents unless contrindicted. TSTpositive individuls were escorted to moile clinic for rdiogrphy, clinicl evlution, nd isonizid preventive tretment (IPT) s indicted. To ssess long-term impct, we mpped ll TB cses in Smith County during the equivlent time period fter the project. Results. Of 58 eligile individuls, 9 (57.%) were tested, 9 (7.7%) were TST positive, nd 47 were treted. From 996 to 006, there were no TB cses in either project neighorhood, in contrst with the preintervention decde nd the continued occurrence of TB in the rest of Smith County. Conclusions. Trgeting high-incidence neighorhoods for ctive, community-sed screening nd IPT my hsten TB elimintion in the United Sttes. 94 Rev Pnm Slud Pulic 4(4), 0