Embolismo pulmonar no trombótico: hallazgos radiológicos.

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1 Embolismo pulmonar no trombótico: hallazgos radiológicos. Poster no.: S-0488 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Sanchez Oro, L. Ariño Montaner, M. Bértolo Domínguez, J. M. Sanchis Garcia, M. Á. Mollà Landete, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Palabras clave: Tórax, TC, Radiografía simple DOI: /seram2012/S-0488 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Describir las características de las imágenes del embolismo pulmonar no trombótico. Correlacionar las manifestaciones clínicas típicas con las características de las imágenes del embolismo pulmonar no trombótico. Revisión del tema El embolismo pulmonar no trombótico es menos frecuente que el embolismo de origen tromboembólico, pero a menudo se asocia con hallazgos de imagen específicos junto con manifestaciones clínicas características. El embolismo pulmonar no trombótico incluye un amplio espectro de entidades: EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO El embolismo séptico se produce con la llegada al pulmón de productos infectados, con microorganismos que son típicamente bacterias y menos frecuentemente hongos o parásitos. Los factores predisponentes más frecuentes son la endocarditis de la válvula tricúspide, en pacientes que pueden ser o no adictos a drogas por vía parenteral, el alcoholismo, infecciones cutáneas, estados de inmunosupresión (especialmente el linfoma). El embolismo séptico se pude detectar en pacientes que son portadores de catéteres o cables de marcapasos infectados. En la radiografía de tórax típicamente pueden aparecer nódulos bilaterales, de distintos tamaños y diferentes estadios de cavitación (Fig. 1 y 2). Con el tiempo las lesiones pueden progresar hacia áreas densas en forma de cuña con base periférica. El embolismo séptico es frecuente que se complique con empiema. Página 2 de 27

3 Fig. 1: Paciente de 10 años de edad sin factores de riesgo conocidos. Radiografía de hombro izquierdo anteroposterior: en tercio medio diafisario humeral y en la vertiente medial, se observa osteolisis con reacción cortical (flecha blanca), así como también focos líticos en la metáfisis proximal humeral, hallazgos correspondientes a osteomielitis. En campo medio pulmonar izquierdo se identifica un nódulo cavitado (flecha negra) en relación a foco de embolismo séptico. Página 3 de 27

4 Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Fig. 2: Figura 2.Paciente de 35 años con antecedentes de ADVP. Radiografía de tórax posteroanterior. Se observan múltiples nódulos bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, de diferentes tamaños y estadios de cavitación. Hallazgos correspondientes a embolismo séptico. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Los hallazgos en TC consisten en nódulos con diferentes grados de cavitación y áreas de alta atenuación cuneiformes y subpleurales. Los nódulos tienden a ser más numerosos en los lóbulos inferiores (Fig. 3). En muchos casos, un vaso puede verse llegando directamente a los nódulos (signo del vaso nutriente). Página 4 de 27

5 Fig. 3: Paciente de 41 años inmunodeprimido. TC torácico tras administración de CIV: se identifican nódulos bilaterales con diferentes grados de cavitación, también se puede observar derrame pleural bilateral de predominio derecho. Hallazgos en relación a embolismo séptico. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN EMBOLISMO HIDATÍDICO El embolismo pulmonar es una complicación de la echinococcosis cardíaca o hepática, se produce cuando los quistes hepáticos o abdominales se rompen en las venas suprahepáticas o en la cva inferior, y los de origen cardíaco lo hacen en las cámaras derechas. El embolismo hidatídico puede producir insuficiencia respiratoria aguda, hipertensión pulmonar subaguda que producirá la muerte en un años desde el diagnóstico, o producir hipertensión pulmonar crónica. Tanto el angio-tc como la angio-rm mostrará oclusión de las arterias pulmonares y sus ramas por lesiones quísticas. Página 5 de 27

6 EMBOSLIMO GRASO La causa más frecuente es la fractura de huesos largos y de pelvis. Su incidencia como complicación de fracturas aisladas de huesos largos se estima entre 0,5-2%, aunque puede llegar al 10% en fracturas múltiples de huesos largos y pelvis (Fig.4). Otras etiologías son: artroplastia total de cadera o rodilla, linfangiografía, traumatismos que afectan a órganos grasos (hígado), esternotomñia media, masaje cardíaco cerrado, transfusión sanguínea, trasplante de médula ósea, síndrome de descompresión, shock séptico, pancreatitis aguda, anemia drepanocítica, quemaduras, bypass cardiovascular, infusión de lípidos y liposucción. Página 6 de 27

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8 Fig. 4: Paciente de 44 años que presenta frácturas múltiples en miembros inferiores (tibia y peroné de ambos miembros inferiores) tras accidente de tráfico. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Los factores de riesgo para su desarrollo son: ausencia de inmovilización de la fractura o inmovilización inadecuada, fracturas cerradas de huesos largos y fracturas múltiples con inmovilización diferida; así mismo, favorecen su aparición la hemorragia y el shock concomitantes. Una vez que la grasa medular alcanza la circulación pulmonar, se produce una liberación de ácidos grasos libres debido a la acción de la lipasa pulmonar, estos ácidos son tóxicos y provocan daño endotelial respondable del aumento de la permeabilidad vascular. La triada clásica de presentación consiste en la aparición de disnea, confusión mental y petequias. Lo más frecuente es que el cuadro clínico se presente dentro de las 72 horas siguientes al traumatismo (60% en las primeras 24 horas). La radiografía de tórax mostrará extensas áreas homogéneas y heterogéneas de aumento de atenuación entre horas después del inicio de los síntomas, a diferencia de la contusión pulmonar (Fig.5). En el TC se puede observar áreas de consolidación focal u opacidad en vidrio deslustrado y ganglios en los lóbulos superiores (Fig.6). Se puede observar mediante radiografía de tórax o TC la resolución de las opacidades en entre 7 y 15 días desde el incio de los síntomas (Fig.7). Página 8 de 27

9 Fig. 5: Misma paciente que en fig. 4, 48 horas después. Radiografía de tórax anteroposterior: áreas difusas de opacidad en vidrio deslustrado en ambos hemitórax. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Página 9 de 27

10 Fig. 6: Misma paciente que en fig. 4 y 5. TC tóracico tras administración de CIV: en parénquima pulmonar se identifican áreas parcheadas de opacidad en vidrio deslustrado así como opacidades nodulares centrilobulillares que predominaban en lóbulos superiores, también se observa derrame pleural bilateral de predominio derecho con atelectasia de parénquima pulmonar adyacente. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Página 10 de 27

11 Fig. 7: Misma paciente que en fig. 4, 5 y 6. Radiografía de tórax anteroposterior realizada 8 días después que la radiografía de la fígura 5: resolución de las opacidades en vidrio deslustrado bilaterales. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Se produce cuando el líquido amniótico entra en las venas uterinas durante el trabajo del parto o la manipulación de la placenta. En las radiografías de tórax se podrá observar áreas de aumento de atenuación, bilaterales, homogéneas y heterogéneas, que son indistinguibles de otras causas de edema pulmonar agudo. El diagnóstico diferencial se ha de realizar con la hemorragia pulmonar difusa y las neumonías por aspiración. EMBOLISMO TUMORAL Página 11 de 27

12 Es mucho más frecuente detectarlo en las autopsias (26%) que anteriormente a la muerte. Las neoplasias malignas extrapulmonares que producen émbolos tumorales son el carcinoma: hepatocelular, mama, renal, estómago, próstata y el coriocarcinoma. Los hallazgos radiológicos son frecuentemente mínimos y no específicos, haciendo el diagnóstico radiológico difícil. Ocasionalmente, las áreasheterogéneas y difusas de aumento de atenuación se pueden ver en la radiografía, hallazgos que se pueden confundir con la linfangitis carcinomatosa. En TC el hallazgos más importante será el patrón de árbol en brote (Fig.8). Existen 2 mecanismos patogénicos diferentes involucrados en la producción del patrón de árbol en brote. El primero es el relleno de las arterias centrolobulillares por células tumorales. El segundo es la microangiopatías trombótica que se caracteriza por una hiperplasia de la íntima en las pequeñas arterias pulmonares producida o iniciada por microémbolos tumorales. Los pacientes presentarán disnea, tos y signos de hipoxia e hipertensión pulmonar. Página 12 de 27

13 Fig. 8: Paciente de 45 años con embolismo tumoral secundario a tumor gástrico de células en anillo. TC torácico tras administración de CIV: se observa afectación pulmonar bilateral consistente en múltiples nódulos centrolobulillares pequeños de atenuación partes blandas, conectados a estructuras lineales ramificadas dando la típica apariencia de árbol en brote. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN EMBOLISMO GASEOSO la rotura de un órgano o un traumatismo penetrante que afecte además a la circulación venosa sistémica puede provocar una embolia gaseosa. Las causas iatrogénicas incluyen: barotrauma, hemodiálisis y la colocación de catéteres venosos centrales. Pequeñas cantidades de aire se pueden encontrar en el 23% de los pacientes tras la administración de material de contraste para TC (Fig. 9). La mortalidad depende de la cantidad y velocidad de entrada del aire. Página 13 de 27

14 En las radiografías de tórax pueden aparecer áreas radiolúcidas en el corazón derecho, las arterias pulmonares y las venas suprahepáticas. También se pueden ver signos de oligohemia pulmonar, edema pulmonar o insufuciencia cardíaca derecha. En el TC se pueden ver pequeñas cantidades de aire en venas sistémicas, corazón derecho o arterias pulmonares principales. Fig. 9: Paciente de 37 años. TC torácico tras administración de CIV: se observa pequeña cantidad de aire en arteria pulmonar principal como hallazgo incidental Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN EMBOLISMO DE CEMENTO (POLIMETILMETACRILATO) Aunque la vertebroplastia percutánea es un procedimiento muy seguro, existe un riesgo potencial de embolismo pulmonar vía el plexo venoso vertebral externo. Tanto la radiografía como el TC mostrarán áreas tubulares de aumento de atenuación delineando las arterias pulmonares. Mediante TC se puede detectar las fugas perivertebrales. Página 14 de 27

15 EMBOLISMO DE CUERPO EXTRAÑO Cuando un cuerpo extraño se fragmente, algunos de sus trozos pueden constituir émbolos que pueden viajar por la circulación arterial o venosa y quedar impactados a distancia. La mortalidad depende de la localización, la duración del proceso y la cantidad de émbolos. Las lesiones cardiovasculares son frecuentes, pero otras complicaciones como la perforación, la trombosis y la infección son también posibles. Los dos sitios más frecuentes donde se produce el embolismo de un catéter son las venas basílicas y las arterias pulmonares. La radiografía de tórax muestra un fragmento del catéter en una localización inusual, un hallazgo que se puede confirmar tanto por TC como por angiografía (Fig 10 y 11). Fig. 10: Radiografía de tórax PA y lateral. Se observa un fragmento de Port-a-Cath en topografía de arteria pulmonar derecha y arteria interlobar. Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN Fig. 11: TC torácico. Cortes axiales en los que se observa un fragmento de Port-aCath en arteria pulmonar derecha, arteria interlobar y arteria de lóbulo inferior derecho. Página 15 de 27

16 Referencias: R. Sanchez Oro; hospital clinico universitario de valencia, Valencia, SPAIN EMBOLISMO DE TALCO (TALCOSIS) El talco puede ser un excipiente en las drogas de administración intravenosa. En las radiografías de tórax los hallazgos progresan desde numeroso nódulos miliares hasta extensas áreas de aumento de atenuación que semejan la fibrosis masiva progresiva vista en los pacientes con silicosis. También se pueden ver signos de hipertensión pulmonar. En TC se ha descrito como una causa rara de patrón de árbol en brote. EMBOLISMO DE ACEITE YODADO Descrita en pacientes a los que se les había realizado una linfangiografía. La radiografía realizada inmediatamente después del procedimiento mostraba pequeñas áreas de opacidad aumentada. Images for this section: Página 16 de 27

17 Fig. 1: Paciente de 10 años de edad sin factores de riesgo conocidos. Radiografía de hombro izquierdo anteroposterior: en tercio medio diafisario humeral y en la vertiente medial, se observa osteolisis con reacción cortical (flecha blanca), así como también focos líticos en la metáfisis proximal humeral, hallazgos correspondientes a osteomielitis. En campo medio pulmonar izquierdo se identifica un nódulo cavitado (flecha negra) en relación a foco de embolismo séptico. Página 17 de 27

18 Fig. 2: Figura 2.Paciente de 35 años con antecedentes de ADVP. Radiografía de tórax posteroanterior. Se observan múltiples nódulos bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, de diferentes tamaños y estadios de cavitación. Hallazgos correspondientes a embolismo séptico. Página 18 de 27

19 Fig. 3: Paciente de 41 años inmunodeprimido. TC torácico tras administración de CIV: se identifican nódulos bilaterales con diferentes grados de cavitación, también se puede observar derrame pleural bilateral de predominio derecho. Hallazgos en relación a embolismo séptico. Página 19 de 27

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21 Fig. 4: Paciente de 44 años que presenta frácturas múltiples en miembros inferiores (tibia y peroné de ambos miembros inferiores) tras accidente de tráfico. Fig. 5: Misma paciente que en fig. 4, 48 horas después. Radiografía de tórax anteroposterior: áreas difusas de opacidad en vidrio deslustrado en ambos hemitórax. Página 21 de 27

22 Fig. 6: Misma paciente que en fig. 4 y 5. TC tóracico tras administración de CIV: en parénquima pulmonar se identifican áreas parcheadas de opacidad en vidrio deslustrado así como opacidades nodulares centrilobulillares que predominaban en lóbulos superiores, también se observa derrame pleural bilateral de predominio derecho con atelectasia de parénquima pulmonar adyacente. Página 22 de 27

23 Fig. 7: Misma paciente que en fig. 4, 5 y 6. Radiografía de tórax anteroposterior realizada 8 días después que la radiografía de la fígura 5: resolución de las opacidades en vidrio deslustrado bilaterales. Página 23 de 27

24 Fig. 8: Paciente de 45 años con embolismo tumoral secundario a tumor gástrico de células en anillo. TC torácico tras administración de CIV: se observa afectación pulmonar bilateral consistente en múltiples nódulos centrolobulillares pequeños de atenuación partes blandas, conectados a estructuras lineales ramificadas dando la típica apariencia de árbol en brote. Página 24 de 27

25 Fig. 9: Paciente de 37 años. TC torácico tras administración de CIV: se observa pequeña cantidad de aire en arteria pulmonar principal como hallazgo incidental Página 25 de 27

26 Fig. 10: Radiografía de tórax PA y lateral. Se observa un fragmento de Port-a-Cath en topografía de arteria pulmonar derecha y arteria interlobar. Fig. 11: TC torácico. Cortes axiales en los que se observa un fragmento de Port-a-Cath en arteria pulmonar derecha, arteria interlobar y arteria de lóbulo inferior derecho. Página 26 de 27

27 Conclusiones El conocimiento de los distintos hallazgos de imagen característicos de los diferentes tipos de embolia pulmonar no trombóstica debe facilitar un diagnóstico rápido y eficaz. El TCMD tiene un papel importante en la detección del material embólico, en la identificación de la fuente con gran precisión, y por tanto, en que un tratamiento correcto se instaure precozmente. Página 27 de 27