7.4 MESA REDONDA Asociación Española de Coloproctología: Tratamiento local del cáncer de recto

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1 7.4 MESA REDONDA Asociación Española de Coloproctología: Tratamiento local del cáncer de recto Cómo puedo seleccionar posibles candidatos? Dr. Alberto Parajó El tratamiento local tiene interés porque si se realiza una estricta selección de pacientes, considerando factores del paciente y del tumor, pueden evitarse procedimientos más agresivos, con morbilidad potencialmente mayor, sin comprometer las posibilidades de curación. El tratamiento local del cáncer de recto no es algo nuevo, ya fue descrito por Lisfranc a principios del siglo XX. Sin embargo las recurrencias eran inaceptablemente altas y se aceptó que la amputación abdómino-perineal era la operación ideal considerando la intención curativa. Sin embargo la curación no era la única finalidad del tratamiento; la preservación de la función defecatoria, evitar el estoma definitivo y la calidad de vida eran también objetivos importantes y con el refinamiento técnico y la incorporación de suturas mecánicas al arsenal terapéutico, se generalizó la aplicación de cirugía preservadora de esfínteres en el cáncer de recto y se disminuyó la indicación de la amputación abdómino-perineal. La escisión total del mesorrecto es el tratamiento estándar del cáncer de recto con cifras de recidiva local inferiores al 5%. La cirugía radical con o sin preservación de esfínteres ha visto disminuir considerablemente la morbi-mortalidad. Sin embargo, las complicaciones cardiopulmonares, las fístulas anastomóticas, la necesidad de colostomía en algunos casos, los trastornos defecatorios asociados a anastomosis muy bajas y la posibilidad de trastornos sexuales y urinarios continúan estando presentes, con una incidencia variable. Por otra parte, el desarrollo de la radioterapia y la quimioterapia, con esquemas de neoadyuvancia, amplían aún más las posibilidades y es necesario el equipo multidisciplinario para planificar el tratamiento óptimo de los pacientes. En esta individualización del tratamiento se enmarca el contenido de esta presentación. Cuáles son los métodos de tratamiento local?

2 Cualquier método de tratamiento local debe incluir la escisión completa de la lesión incluyendo toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal, con un margen de tejido sano por fuera de la tumoración (1 cm). La pieza quirúrgica debe extenderse y fijarse sobre una superficie rígida para el posterior estudio anátomopatológico. Para ello puede realizarse una resección transanal o microcirugía endoscópica transanal, técnicas que serán descritas en una ponencia específica. Aunque existe controversia sobre si la polipectomía endoscópica puede utilizarse para el tratamiento local de los pólipos malignos sesiles, ha de considerarse que difícilmente podrán cumplirse los requisitos mencionados y, además, si se obtiene un espécimen fragmentado no será posible la valoración anátomo-patológica correcta para establecer la integridad de los márgenes. Cuál es el fundamento para el tratamiento local con intención curativa? Cuando las células epiteliales atípicas respetan la muscularis mucosae hablamos de un carcinoma in situ y no es el objeto de esta discusión. Cuando esta capa está infiltrada y se afecta la submucosa se diagnostica un adenocarcinoma invasor. Incluso en los casos precoces de adenocarcinoma infiltrante, la posibilidad de cirugía curativa con resección local está condicionada por la presencia de invasión ganglionar. Los tumores rectales limitados a la mucosa y la submucosa (T1) tienen afectación ganglionar simultánea en un porcentaje bajo de casos (0-12%), mientras que si afectan la capa muscular (T2) la incidencia de metástasis ganglionares aumenta al 12-28%. Además del estadio T, se han reconocido otros factores que pueden predecir la afectación de los ganglios regionales, como son el grado histológico, invasión linfovascular y perineural, histopatología mucinosa y la presencia de ulceración en lugar de una morfología polipoide pedunculada. Se trata de identificar pacientes con carcinoma limitado a la pared rectal sin ganglios y riesgo bajo de recidiva.

3 Qué métodos han de emplearse en la estadificación preoperatoria? Para una correcta estadificación TNM preoperatoria debe realizarse historia clínica y exploración física, colonoscopia completa y biopsia multifocal de la lesión rectal, tomografía computarizada (TC) abdominal, resonancia magnética (RM) pélvica y ecografía endorrectal o ecoendoscopia. Se presentarán las características de estos métodos y sus ventajas y limitaciones. Es un proceso individualizado de evaluación sistemática que debe integrar características del paciente y del tumor. Cuáles son los criterios para indicar cirugía local? Los criterios para la selección de pacientes para cirugía local, en los que no se han detectado adenopatías en la estadificación, no están bien definidos, algunos dependen del paciente y otros dependen del tumor. Factores del paciente: La edad avanzada o comorbilidad grave que suponga un riesgo inaceptable para la cirugía abdominal y la resección rectal es un criterio que puede inclinar la balanza a favor del tratamiento local. También lo es el rechazo del estoma por el enfermo. Invasión parietal: Las cifras de invasión ganglionar según el estadio T son variables en la bibliografía: T1 (0-12%), T2 (12-28%) y T %. El tratamiento local estaría indicado en el estadio T1N0, debido la recidiva elevada en tumores más avanzados (nivel de evidencia 2A). Todavía no hay suficiente evidencia para realizar cirugía local después de neoadyuvancia en T2N0 y la indicación actual es la resección rectal con escisión total del mesorrecto sin quimio-radioterapia. Grado de diferenciación: Tumores bien y moderadamente diferenciados.

4 Márgenes de resección libres. Tamaño: Se acepta que el diámetro de 3 cm y la afectación del 40% de la circunferencia son los límites para la resección local, en términos de bajo riesgo de complicaciones y de afectación de los márgenes de resección. Sin embargo hay resultados dispares en la literatura en cuanto a si la recurrencia es mayor por encima de estos límites, sobre todo si se ha podido realizar una resección completa con márgenes libres. Invasión linfática y vascular: Su presencia se asocia con mayor incidencia de metástasis ganglionares y se ha demostrado menor supervivencia libre de enfermedad y recidiva local más elevada, por lo que sería una contraindicación para el tratamiento local. Morfología del tumor: Los tumores ulcerados, no exofíticos, se asocian con hallazgos histológicos de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de recaída. Adenocarcinoma mucinoso: Cuando más del 50% de la lesión está formada por lagos de mucina extracelular la incidencia de metástasis ganglionares es superior al de otros tipos de adenocarcinoma. Distancia al margen anal: Los tumores situados hasta 8 cm son susceptibles de resección transanal, aunque depende de la movilidad de la lesión. Con microcirugía endoscópica transanal se pueden resecar lesiones más proximales; por debajo de la reflexión peritoneal y de localización en cara posterior el riesgo de perforar la pared rectal es menor, aunque si ocurre es posible su reparación. Otras exigencias del tratamiento local del cáncer de recto Además de la estricta selección considerando factores del paciente y del tumor, otras exigencias del abordaje local del cáncer de recto son disponer de un protocolo de actuación inmediata para reconvertir a cirugía radical si se confirman factores de mal pronóstico después de la cirugía local y establecer un proceso de seguimiento. Reconversión precoz a cirugía inmediata:

5 La cirugía radical (amputación abdómino-perineal o resección anterior baja) realizada dentro de los primeros 30 días después de la cirugía local, debido a que el estudio de la pieza demuestra un estadio patológico superior o hallazgos de mal pronóstico, no compromete la supervivencia comparada con la cirugía radical primaria. La cirugía de rescate de las recidivas después de la escisión local de un cáncer de recto estadio I puede realizarse con intención curativa en 59-79%. Sin embargo, el estadio del tumor recurrente suele ser más avanzado y el intervalo libre de enfermedad más corto.. Seguimiento: El paciente y el equipo terapéutico deben ser conscientes de la necesidad de un seguimiento durante un período prolongado ya que hasta una tercera parte de las recurrencias locoregionales después de resección local de un cáncer precoz ocurren a los 5 años o más tarde.

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