Vigilancia Fetal Antenatal. Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina

Transcripción

1 Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina

2 Riesgo Obstétrico La probabilidad de que se produzca una situación deletérea inesperada.

3 Riesgo Obstétrico Pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o situaciones patológicas bien establecidas. Pacientes que con control de su embarazo o sin el, desarrollan una complicación.

4 Riesgo Obstétrico La probabilidad de que se produzca una situación deletérea inesperada. Muerte perinatal Retraso del crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal intraparto Asfixia neonatal Parto prematuro Anomalía congénita Enfermedad específica (eritroblastosis, fetopatía diabética, etc.)

5 La vigilancia fetal antenatal está dirigida a la detección de la insuficiencia uteroplacentaria, que llevará al feto al distress in útero, RCIU y muerte in útero.

6 Valoración Fetal Antenatal Disfunción celular del SNC Hipotonía Ausencia de mov. Respiratorios Ausencia de mov. Fetales Ausencia de aceleraciones cardiacas Hipoxia Fetal (asfixia) Reflejo de desaceleraciones tardías Estimulación a quimioreceptores aórticos Reflejo de redistribución del gasto cardiaco Incremento del flujo a: Cerebro Suprarrenales Corazón Placenta Disminución del flujo a: Riñón ( oliguria) Pulmón (SDR) Intestino ( enterocolitis) Hígado RCIU Cuerpo

7 Valoración Fetal Antenatal Vigilancia de movimientos fetales. Prueba sin estrés (PSS). Estimulación vibroacústica (EVA). Prueba de estrés (Prueba tolerancia a la oxitocina ( PTO). Perfil Biofísico fetal (PBF). Flujometría Doppler.

8 Prueba de Vigilancia Fetal A quién debe realizársele la prueba?. Cuándo deben iniciarse las pruebas?. Cuáles son lo parámetros que definen lo normal de lo alterado? Qué prueba o combinación de pruebas es la mejor para una condición obstetricia específica de alto riesgo?. Cuáles deben ser las expectativas del resultado cuando se utiliza esta prueba en particular?

9 Valoración Fetal Antenatal Condiciones Maternas: Sindrome Antifosfolípidos Hipotiroidismo (mal controlado). Hemoglobinopatías. Cardiopatía cianótica. Lupus eritematoso sistémico. Enfermedad renal. Diabetes tipo I. Enfermedades hipertensivas. Relacionadas al embarazo: Hipertensión inducida por el embarazo. Disminución de movimientos fetales. Oligohidramnios. R.C.I.U. Embarazo postérmino. Isoinmunización materna. Embarazo múltiple. ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

10 Vigilancia de Movimientos Fetales Se basa en la suposición de que un feto comprometido reduce su actividad en respuesta a una disminución de oxigeno.

11 Vigilancia de Movimientos Fetales La técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embrazo. Los movimientos fetales y la aceleración de la FCF son funciones sincronizadas y coordinadas. Dependen de un desarrollo del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático).

12 Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales Definición de disminución Periodos de registro Pearson 1976 Sadovsky 1977 Neldham 1980 O Leary 1981 Harper 1981 Leader 1981 Rayburn 1982 Picquadio 1989 < 10 mov en 12 h < 2 mov en 1 h < 3 mov en 1 h 0-5 mov/30 min Cese completo 1 dia sin mov < 3 mov por h < 10 mov por h por 2 h < 12 diario (9 am-9 pm) 60 min 2-3 veces / día 2 h / 3 veces por sem. 3 periodos de 30 min 3 periodos de 1 h 30 min 4 veces / día Mayor o igual a 1 h Conteo de 10 mov sin/limite

13 Conducta Fetal y la FCF F1 (sueño tranquilo) Raras aceleraciones de la FCF con variabilidad disminuida, y movimientos corporales gruesos ocasionales. El 25% del tiempo. F2 (sueño activo) F3 F4 Movimientos corporales frecuentes vinculados con aceleraciones de la FCF, movimientos oculares y aumento de la variabilidad. El 60-70% del tiempo. Movimientos oculares sin movimientos corporales ni aceleraciones. Movimientos continuos con aceleraciones constantes de la FCF y la variabilidad

14 Vigilancia de Movimientos Fetales

15 Vigilancia de Movimientos Fetales Si la paciente refiere disminución de los movimientos fetales debe confirmarse el bienestar fetal. Debe buscarse alguna complicación y realizarse un PSS o PBF.

16 Vigilancia de Movimientos Fetales No se ha establecido el valor del método como vigilancia independiente para reducir el número de muertes anteparto. Su aplicación es ideal en embarazos de bajo riesgo, ya que la mitad de las muertes fetales ocurren sin causa aparente.

17 Prueba sin estrés (PSS) Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido neurológicamente, acelerará temporalmente con los movimientos fetales.

18 Prueba sin Estrés Herramienta primaria de vigilancia fetal. Ambulatoria, mínimos requisitos técnicos, y ausencia de contraindicaciones. Los patrones normales de Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) dependen de vías intactas de conducción eléctrica, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos autónomos, y una contractilidad miocárdica inherente.

19 Prueba sin Estrés La hipoxia aguda puede ejercer efectos en los patrones de la FCF que difieren de aquellos vistos en estados hipoxémicos crónicos. La hipoxia aguda provoca una repentina disminución de los movimientos fetales y aceleraciones de la FCF Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):986

20 Prueba sin Estrés Interpretación: Reactiva: 2 o más aceleraciones FCF de 15 lpm x 15 seg / 20 minutos. No Reactiva: < 2 aceleraciones. Calificaciones adicionales: Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad, desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.

21 Prueba sin Estrés Especificidad alta: > 90% Sensibilidad baja: ~ 50% Valores predictivos positivo: < 50% Valor predictivo negativo: 99.8% Una PSS reactiva se asocia con: Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv. Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv La prueba funciona mejor como método de eliminación, más que en la definición de compromiso fetal. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006

22 Prueba sin Estrés La PSS puede ser usada como método de vigilancia anteparto pero NO debe confiar en ella como única herramienta de investigación. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006

23 Prueba con estrés (PTO) El feto con oxigenación basal marginal desarrollará desaceleraciones de la FCF durante el estrés hipóxico ordinario de las contracciones uterinas.

24 Prueba con Estrés El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no desarrollará desaceleraciones de la FCF durante una contractilidad uterina normal. El feto con deterioro del intercambio uteroplacentario con una oxigenación basal marginal, desarrollará decacelaraciones tardías de la FCF al iniciar las contracciones uterinas. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):1006

25 Prueba de Estrés Posición cómoda que reduzca el mínimo la compresión aorto cava. Almohadilla o cuña de 4 pulg. Realiza trazo inicial de min. Estimulación: Oxitocina 0.5mU / min. Estimulación del pezón. Lipitz S Am J Obstet Gynecol 1987;157:1178

26 Prueba de Estrés Contraindicaciones: Placenta previa. Cesárea clásica. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Incompetencia istmico-cervical. Antecedente de parto prematuro. ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

27 Prueba con Estrés Interpretación de la Prueba: Negativa Positiva No concluyente: Sospechosa. Hiperestimulación. Insatisfactoria.

28 Prueba con Estrés PTO Negativa: Ausencia de desaceleraciones tardías. En ausencia de deterioro de la madre, y bajo un patología persistente, se puede repetir en 7 días. Especificidad de 99%. Devoe LD. Obstet Gynecol 1998;51:671

29 Prueba con Estrés PTO Positiva: Repetidas desaceleraciones en más de la mitad de las contracciones. En la mayoría de los centros se procede a la interrupción del embarazo de término. Merril PA Am J Perinatol 1995;12:229

30 Prueba con Estrés vs PSS Evaluación (%) PSS PTO p Resultados adversos Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Am J Obstet Gynecol 1987;157:531

31 Perfil Biofísico Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros neurológicos.

32 Perfil Biofísico Fetal (PBF) Es un método que utiliza: US: Movimientos corporales y el liquido amniótico. PSS: Las variaciones de la FCF. Pretende identificar estados agudos y crónicos de hipoxia fetal.

33 Valoración Fetal Antenatal Disfunción celular del SNC Hipotonía Ausencia de mov. Respiratorios Ausencia de mov. Fetales Ausencia de aceleraciones cardiacas Hipoxia Fetal (asfixia) Reflejo de desaceleraciones tardías Estimulación a quimioreceptores aórticos Reflejo de redistribución del gasto cardiaco Incremento del flujo a: Cerebro Suprarrenales Corazón Placenta Disminución del flujo a: Riñón ( oliguria) Pulmón (SDR) Intestino ( enterocolitis) Hígado RCIU Cuerpo

34 Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales Variable biofísica Normal =2 Anormal = 0 Mov. Respiratorios Uno o + periodos > 20 seg / 30 min Ninguno o < 20 seg Movimientos corporales 2 o + movimientos. Coporales o de las Extremidades en 30 min < 2 periodos de mov. Tono fetal FCF 1 o + periodos e extensión con retorno a flexión, de las extremidades o el tronco (abrir y cerrar la mano) PSS reactiva Extensión lenta con retorno a la flexión parcial, ausencia de movimiento o mano parcial. abierta PSS NO reactiva Liquido amniótico 1 o + cúmulos de >= 2 cm Ningún cúmulo o < 2 cm

35 Perfil Biofísico Fetal (PBF) Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida segura de oxigenación tisular normal. Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida de probabilidad de hipoxia tisular y acidemia central y secundariamente una medida del grado o severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia). Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975

36 Perfil Biofísico Fetal (PBF) El PBF normal nunca está asociado con un ph anormal fetal. La probabilidad de muerte fetal en la siguiente semana al estudio: 0.4 a 0.6 x 1000 nv. Am J Obstet Gynecol 1993;169:755

37 Perfil Biofísico Fetal (PBF) La incidencia de morbilidad perinatal: sufrimiento fetal en el trabajo de parto, puntuación Apgar baja, acidosis de sangre en el cordón umbilical e ingreso a unidad de cuidados neonatales, Mostró una relación inversa con la puntuación del PBF. Manning. Clinical Obstet Gynecol 1999;4:553

38 Perfil Biofísico Fetal (PBF) La presencia de disminución del liquido amniótico, es un indicador de un estado crónico de hipoxemia. La disminución o desproporción del crecimiento fetal y el oligohidramnios son hallazgos clásicos de la hipoxemia/acidemia crónica Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975

39 Perfil Biofísico Fetal (PBF) PBF Modificado Valoración del líquido amniótico (ILA). Prueba sin estrés. ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

40 Perfil Biofísico Fetal (PBF) Ya que la asfixia es el mecanismo común de la muerte fetal, la detección de ella, su severidad y duración por el PBF puede interferir los resultados y disminuir la frecuencia de muerte in Útero. Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975

41 Flujometría Doppler Las alteraciones de la circulación fetoplacentaria pueden ser evaluadas por el doppler e identificar embarazos con riesgo de resultado adverso.

42 Flujometría Doppler Arteria Umbilical: El 40% del volumen minuto cardiaco se dirige a la placenta. Onda Velocidad Flujo (OVF) de arteria umbilical, estudia la hemodinamia de la placenta. Estudiamos los Índices de resistencia y pulsatilidad dados por la sístole y diástole del ciclo cardiaco fetal.

43 Flujometría Doppler

44 Flujometría Doppler

45 Flujometría Doppler La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6 En el RCIU una reducción en el numero de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal. Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:

46 Flujometría Doppler La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica. Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente menos riesgo. Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:

47 Flujometría Doppler Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos y en intervalo medio entra la ausencia de flujo y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 días (0-49) Son indicadores graves que se asocian con elevada mortalidad perinatal. Daniel Cafici Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal Ediciones Journal 2003

48 Flujometría Doppler El doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere costo/beneficio materno ni fetal. Es una herramienta sencilla y de utilidad en embarazos de alto riesgo. Permite identificar a fetos con RCIU con etiología hipóxico-placentaria. Debe combinarse con otras metodologías de evaluación (RCTG, perfiles biofísicos, etc.) para tener una evaluación mas clara de salud fetal. Daniel Cafici Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal Ediciones Journal 2003

49 Valoración Fetal Antenatal Cuándo iniciar las pruebas de vigilancia antenatal?

50 Valoración Fetal Antenatal Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia: El limite de viabilidad de la unidad. La severidad de la enfermedad materna. El riesgo de muerte fetal. Potencial prematurez iatrogénica.

51 Valoración Fetal Antenatal Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia: semanas. Con que frecuencia: Dependerá de si la condición patológica persiste: PTO 1 v/sem. PSS, PBF típicamente 1v/sem. o 2 v/sem. ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

52 Valoración Fetal Antenatal Qué hacer ante una prueba Normal?

53 Prueba de Vigilancia Fetal Muerte fetal dentro de 1 semana de un estudio normal: Prueba PSS PTO PBF PBFm x 1000 nv ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

54 Valoración Fetal Antenatal Qué hacer ante una prueba Anormal?

55 Valoración Fetal Antenatal Evaluar el contexto clínico y de la metodología de la prueba, tomando en cuenta una posibilidad de resultado falso positivo. Si no hay evidencia de deterioro materno, se puede realizar una nueva valoración para confirmar la condición fetal. ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

56 Conclusión No existe un método inequívoco y absolutamente fiel, de ahí que el clínico deba utilizar la combinación de varios en el momento de la toma de decisiones, especialmente en aquellos casos en que deba decidirse o no la extracción fetal, como única o mejormedida para salvaguardar la integridad feto-neonatal Riesgo Elevado Obstétrico. Luis Cabrero Roura. Ed. Masson

57 Conclusión El manejo obstétrico debe basarse en una valoración integral del paciente, y no solo por el resultado de una prueba, debemos agotar los recursos con los que contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de muerte fetal y/o prematurez.

58 G R A C I A S Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina

59 La Sociedad Nuevoleonesa de Salud Pública, A. C. VI CONGRESO ESTATAL DE SALUD PUBLICA La salud materno infantil, aún es un reto en Salud Pública 22 al 23 de septiembre de 2005.

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