Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte

Transcripción

1 Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte C. Sánchez Monzó, C. Sánchez Marchori 1 SÍNTESIS CONCEPTUAL La inestabilidad crónica de tobillo es una entidad que aparece con relativa frecuencia dentro del mundo de la traumatología deportiva. Hay que tener en cuenta que el esguince agudo de tobillo es la patología traumática más frecuente en el mundo del deporte y su recidiva habitual. Estudios en jugadores de baloncesto han constatado que las lesiones ligamentosas del tobillo son cinco veces más frecuentes en aquellos baloncestistas que han sufrido algún esguince previo. 1,2 Actualmente, parece existir un consenso en la literatura médica para la utilización de la expresión «inestabilidad crónica de tobillo», puesto que describe de forma fehaciente la patología a la que nos referimos. Debemos distinguir entre los términos «laxitud ligamentaria de tobillo» e «inestabilidad crónica de tobillo». La laxitud es un signo físico que se evidencia mediante la exploración, y no es necesariamente patológico. Mientras que la inestabilidad es la sensación de falta de estabilidad del tobillo que percibe el paciente, por lo que se entiende como un síntoma. Paralelamente, se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo, la inestabilidad mecánica y la inestabilidad funcional. La inestabilidad mecánica es una laxitud anormalmente aumentada; es, por lo tanto, un signo objetivo. Al contrario que la inestabilidad funcional, que se refiere a una alteración en la función, que trae como resultado episodios recurrentes en los que el tobillo tiende a ceder 1. Los dos tipos de inestabilidad pueden encontrarse de manera independiente, pero suelen aparecer asociados. Un paciente puede tener una inestabilidad mecánica mínima, es decir, poca laxitud, y referir una falta de estabilidad del tobillo, inestabilidad funcional. Por lo tanto, será este último concepto de inestabilidad funcional, y no la laxitud o inestabilidad mecánica, el que deba preocuparnos, y la razón principal por la que consultará el paciente. Actualmente no parece existir una clara definición universalmente aceptada de la inestabilidad funcional. 3 Evans et al. 4 describió la inestabilidad como una percepción de debilidad, descripción que fue extendida por Lentell et al. 5 para incluir en ella el dolor y la sensación de una articulación menos funcional. Tropp 6 comienza a hacer hincapié en distinguir entre la inestabilidad mecánica y funcional al definir esta última como aquella que implica un movimiento articular que no necesariamente va más allá de los límites fisiológicos pero que excede el control voluntario. Otras definiciones más actuales incluyen fenómenos como la tumefacción o los esguinces de repetición. Algunos autores 7 incluso proponen reemplazar el término en sí por el de «inestabilidad percibida», dado que el uso de «inestabilidad funcional» abarca actualmente muy diferentes significados. La única característica en la que parece existir un consenso amplio es que existe una percepción subjetiva de tobillo inestable por parte del paciente, asociado o no a signos físicos.

2 2 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte En 2002, Hertel 1 propuso un modelo que implicaba por igual a la inestabilidad mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica resulta de diversos cambios anatómicos que pueden existir solos o combinados. Son estas variantes anatómicas las que se piensa que traen consigo insuficiencias que predisponen a la persona a futuros episodios de inestabilidad. Por otro lado, la inestabilidad funcional se entendería como el resultado de mecanismos funcionales ineficaces, tales como una propiocepción y un control neuromuscular deficientes. Cuando coinciden ambas aparecen los esguinces de repetición. ANATOMÍA REGIONAL El tobillo es la articulación móvil más estable del cuerpo. Su estabilidad se debe a la especial configuración ósea entre la mortaja tibioperonea y la cúpula astragalina, las estructuras capsuloligamentosas que tapizan la articulación y los diversos tendones que la cruzan. El complejo ligamentoso lateral del tobillo funciona como una única unidad funcional y es el más implicado en los fenómenos de inestabilidad. Este complejo está compuesto por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) 8 (Fig. 1.1). El LPAA es el ligamento más débil, se origina 1 cm proximal a la punta del maléolo peroneo y se inserta en la vertiente lateral del cuello del astrágalo, justo distal a la superficie articular. Se encuentra en estrecha relación con la cápsula articular del tobillo, e incluso se describe en ocasiones como más bien un engrosamiento lateral de esta. Cuando se realiza una flexión plantar de tobillo, el LPAA se encuentra vertical y supone el estabilizador primario de la articulación durante un mecanismo de estrés en inversión 9 (Fig. 1.2). Figura 1.1. Ligamento lateral externo con los tres fascículos (Preparación anatómica de Pau Golanó). PAA AISLADO Figura 1.2. Con el pie en equino se convierte en estabilizador primario el peroneo astragalino anterior que se verticaliza y en la inversión forzada puede lesionarse. El LPC adopta la forma de un cordón redondeado que se dispone extraarticularmente. Se origina en la parte más distal del peroné y se extiende en dirección oblicua posteroinferior, pasando profundo a los tendones peroneos y llegando a insertarse en una pequeña tuberosidad de la parte superior de la vertiente lateral del calcáneo. Esta estructura es la más grande en longitud y anchura de las tres y la única que cruza dos articulaciones, la tibioastragalina y la subastragalina. El LPC se dispondrá de manera vertical al realizar la dorsiflexión, trabajando entonces como estabilizador primario de la articulación del tobillo y secundario de la subastragalina. 9 La lesión aislada de este ligamento es muy poco frecuente, aunque suele lesionarse siempre tras el LPAA en mecanismos de inversión de mayor fuerza. Broström exploró quirúrgicamente 105 esguinces de tobillo y encontró roturas del LPAA en más del 60 % de los pacientes, y lesiones combinadas del LPAA y el LPC en aproximadamente el 25 % de los tobillos. 10

3 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 3 El LPAP es el ligamento más fuerte y su lesión con mecanismos de inversión de tobillo es poco habitual. Se origina a la misma altura que el LPAA, pero en la zona posterior del maléolo, y adopta una forma trapezoidal para ir a insertarse prácticamente en toda la porción no articular del astrágalo posterior hasta el canal para el flexor largo del dedo gordo, o incluso el os trigonum si existe. Este ligamento no suele estar implicado en la patología de la inestabilidad de tobillo. 8 MECANISMO LESIONAL PAP PC PAA PAA 40 % PAA+PC 58 % PAA+PC+PAP 2 % Figura 1.3. Secuencia lesional. El fascículo peroneo astragalino anterior se ve afectado en un 40 %. Figura 1.4. Baloncesto esguince. Para entender qué origina la inestabilidad crónica de tobillo es imprescindible tratar su causa principal: el esguince lateral de tobillo. Aunque ciertas deformidades como pueden ser un retropié en varo, un mediopié cavo, una flexión plantar del primer radio o una laxitud generalizada han mostrado jugar un cierto papel en la predisposición a la inestabilidad crónica de tobillo, es la combinación de la insuficiencia mecánica y funcional lo que explica principalmente la etiología de la inestabilidad crónica de tobillo. 1,2 Los esguinces del complejo ligamentoso lateral del tobillo representan el 90 % de todos los esguinces de tobillo. 11 Las lesiones del ligamento medial están más relacionadas frecuentemente con fracturas de tobillo. 12 La lesiones agudas del complejo ligamentoso lateral suelen afectar al ligamento peroneo astragalino anterior (40 %), al peroneo astragalino anterior combinadamente con el peroneo calcáneo (58 %) o a estos dos junto con el peroneo astragalino posterior (2 %) 13 (Fig. 1.3). El mecanismo lesional más frecuente del esguince lateral de tobillo consiste en una flexión plantar forzada, una inversión del tobillo, y una ligera rotación interna mientras el centro de gravedad del cuerpo rueda pivotando sobre el tobillo (Fig. 1.4). Este movimiento implica un estrés máximo para las fibras de todo el complejo lateral, pero en especial para el LPAA. Así mismo, el LPC se verá sometido a máxima tensión con la inversión pero en flexión dorsal del pie. En cuanto al LPAP, su lesión es menos frecuente y suele darse únicamente tras episodios de luxación pura del tobillo. 14 El riesgo de padecer un esguince de tobillo radica en factores tanto intrínsecos como extrínsecos. Factores intrínsecos a la persona como, por ejemplo, alineación del retropié, laxitud ligamentosa, fuerza muscular, control neuromuscular, balance y propiocepción, y demás elementos predisponentes hacia la caída o el giro del tobillo. En cuanto a los factores extrínsecos, se debe prestar atención a cuestiones como el calzado utilizado, el terreno deportivo y el tipo e intensidad de la actividad física realizada. 15 Las lesiones ligamentosas de tobillo, los esguinces, son las más comunes durante la práctica deportiva. Son múltiples las cifras y porcentajes relacionados con la frecuencia de este tipo de lesiones. Se estima que entre el 15 % y el 25 % de todas las lesiones del sistema musculoesquelético son esguinces laterales de tobillo. 16 El 10 % de las patologías atendidas en el servicio de urgencias de los hospitales de Estados Unidos son esguinces de tobillo, con una incidencia aproximada de esguinces al día. 17 El esguince de tobillo representa el 40 % de todas las lesiones que sufren los atletas, siendo los deportes más frecuentemente afectados el baloncesto, fútbol, rugby y balonmano, además de la danza (Fig. 1.5). 17,18 El tobillo es la segunda localización más frecuente de lesión en el de-

4 4 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte Figura 1.5. Movimiento de inversión forzada. porte de manera global, y la primera en deportes como la escalada, el voleibol, el montañismo y el atletismo en general, por lo que para algunos autores el esguince de tobillo es la lesión más frecuente de tobillo con gran diferencia. 18 En el ámbito del fútbol, concretamente, se ha visto que en las competiciones mundiales al más alto nivel, tanto masculinas como femeninas, el tobillo es la localización más afectada, siendo el esguince la lesión más frecuente tras las simples contusiones. 19 La lesión de los ligamentos laterales del tobillo se clasifica en tres grados según el daño sufrido por el ligamento y la sintomatología resultante. En resumen, podemos decir que un esguince grado I es aquel en el que las fibras del LPAA Figura 1.6. Hematoma en la cara externa del tobillo. se ven estiradas y parcialmente afectadas. En el grado II el LPAA se ve completamente desgarrado mientras que el LPC presenta únicamente daños parciales. El grado III se caracteriza por una rotura completa del LPAA y el LPC, con afectación o no del LPAP, y la cápsula articular. La sintomatología, basada en el dolor, la impotencia funcional y la tumefacción y hematoma en la zona, irá aumentando según el grado (Fig. 1.6). Incluso con la alta incidencia de esguinces laterales de tobillo, no acaba de existir un consenso claro sobre su mejor método terapéutico. Las diferentes modalidades de manejo de esta lesión incluyen un espectro muy amplio y variado: desde la reparación o reconstrucción quirúrgica, la inmovilización rígida o semirrígida, diferentes tipos de vendajes más o menos funcionales, ultrasonidos, baños de contraste térmico, electroterapia, antiinflamatorios orales, terapias enzimáticas, medidas físicas antiinflamatorias como la elevación, el reposo y el hielo, hasta incluso infiltraciones con corticoides. 20 Los esguinces de grado III son los que más frecuentemente podrán dar lugar a una inestabilidad de tobillo y los que presentan más controversia en su tratamiento. 10 Los diversos métodos más empleados a la hora de tratarlos son la inmovilización con férulas, el manejo funcional, y la reparación quirúrgica. La inmovilización suele conllevar aproximadamente 3 semanas de férula suropédica seguido por un periodo de rehabilitación de unas 12 semanas. Aunque la inmovilización pudiera resultar a priori contraproducente en un deportista, puede tener su papel en el paciente poco demandante incapaz de soportar la carga sobre la extremidad afecta del esguince agudo de tobillo. El manejo funcional consiste en una movilización temprana con soporte externo y un protocolo de medidas físicas antiinflamatorias, seguido todo de un programa de rehabilitación que consista en mejorar la propiocepción, la fuerza y el rango de movimiento. En cuanto la reparación quirúrgica, esta se basa en una reparación anatómica directa en el momento agudo de la lesión. En un trabajo de Ardèvol et al. 21 se comparó el tratamiento del esguince de tobillo de grado III en pacientes deportistas mediante inmovilización y mediante el manejo funcional. Se concluyó que los pacientes que eran tratados con movilización precoz controlada presentaban una vuelta a la actividad deportiva más temprana, y con

5 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 5 menores síntomas a los 3 y 6 meses de control tras la lesión. No se encontraron diferencias en el número de recaídas entre las dos opciones de tratamiento, pero sí se pudo objetivar radiográficamente una mayor reducción en laxitud en el grupo tratado sin inmovilizar. El tratamiento del esguince de tobillo de grado III mediante cirugía es una opción empleada frecuentemente por algunos autores. Existen trabajos que promueven la reparación quirúrgica en agudo para los esguinces laterales de tobillo donde los ligamentos se han visto distorsionados por completo, sobre todo en la población joven y activa deportivamente. 22 Trabajos como el metaanálisis de Pijnenburg et al. 13 comparan el tratamiento quirúrgico con el funcional y encuentran mejores resultados en estabilidad final y retorno al trabajo y actividades de la vida diaria en el grupo intervenido. El mismo Pijnenburg, 23 tres años más tarde, publica un estudio randomizado y controlado comparando las dos modalidades de tratamiento, y demuestra diferencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía en elementos como el dolor residual, los esguinces de repetición, la sensación de inestabilidad y la puntuación en escalas objetivas. Aun con estos resultados superiores, los mismos autores concluyeron que en la mayoría de las situaciones la cirugía no era recomendable si se tenían en cuenta los costes adicionales así como los posibles riesgos y complicaciones. Además, se menciona que los resultados entre una reparación en agudo y una reparación secundaria de los ligamentos son muy similares, por lo que, dado que el tratamiento funcional presenta buenos resultados finales, se sugiere que la cirugía se reserve únicamente para pacientes altamente demandantes. De los esguinces laterales de tobillo, el 80 % se resuelve sin dejar secuelas con el tratamiento adecuado; el otro 20 % de los esguinces agudos da lugar al desarrollo de una inestabilidad mecánica o funcional, que puede resultar en una inestabilidad crónica de tobillo. 24 En un estudio con atletas de élite se observó que el 55 % de los pacientes a las 6 semanas, y el 40 % a los 6 meses, refería continuar con molestias residuales tras el esguince inicial. 25 En ciertas revisiones se postula una definición de inestabilidad de tobillo desde el punto de vista cronológico, siendo 6 meses de duración de los síntomas el tiempo necesario para entenderse como tal. 26 FISIOPATOLOGÍA Los factores de riesgo para desarrollar esta patología, una vez sufrida la lesión que suele ser su principal detonante, el esguince de tobillo, han sido clasificados clásicamente en intrínsecos y extrínsecos. El primer grupo incluye las variaciones morfológicas y fisiológicas del paciente que pueden influir en cierta manera. Elementos tales como la configuración ósea del paciente, la fuerza muscular, el estado de estos ligamentos lesionados o el control propioceptivo, entre otros. Los elementos extrínsecos serían aquellos ajenos a la persona en sí, tipo de lesión y tratamiento que se ofreció, grado de recuperación y readaptación deportiva, y tipo de deporte que se practica y su exigencia requerida, por ejemplo. Basándonos en la definición de la patología, podemos abordar el tema desde la combinación de dos elementos principales: los factores que contribuyen a la inestabilidad mecánica y los factores que favorecen la inestabilidad funcional. La articulación del tobillo no debe ser entendida como una mera bisagra con un único eje de movilidad en flexoextensión. Su función mecánica es la de transmitir todo el peso corporal al pie, en otras palabras, distribuir todo un eje vertical de cargas a otro sistema horizontal representado por el apoyo plantar. Además, debemos tener muy en cuenta la estrecha relación mecánica que existe entre la articulación del tobillo y la articulación subastragalina, funcionalmente inseparables. 27 Entre los factores que caracterizan la inestabilidad mecánica encontramos la propia inestabilidad mecánica por lesión ligamentosa, aquellos derivados de variaciones óseas y los relacionados con restricciones cinéticas de la articulación. Dentro del primer grupo se entiende que la función principal de los ligamentos externos del tobillo es restringir el movimiento de inversión del astrágalo dentro de la mortaja tibioperonea. En la articulación tibioperoneaastragalina existen diferencias morfológicas que predisponen a la aparición de la inestabilidad mecánica. La estabilidad articular guarda cierta relación con la congruencia de sus diferentes partes. Los tobillos inestables pueden presentar un defecto en la congruencia articular causado por una cúpula astragalina comparativamente más grande y una cobertura por parte de la mortaja tibiopero-

6 6 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte nea disminuida. Se ha visto que configuraciones óseas donde la cúpula del astrágalo presenta un radio mayor, es decir, cúpulas más aplanadas, y tibias con sectores articulares más pequeños en el plano sagital están relacionadas directamente con la inestabilidad crónica de tobillo. 28 Además, existe una evidencia creciente de que la inclinación en varo de la articulación tibioastragalina tiene una importante relación con el desarrollo de una insuficiencia crónica del complejo ligamentoso externo, 29,30 pero continúa existiendo la duda de qué ocurre antes, qué es la causa y qué la consecuencia. No solo la tibia y el astrágalo son responsable de la estabilidad ósea del tobillo. Existen estudios 31 en los que se investiga el papel del peroné en la inestabilidad mecánica, y donde se demuestra que una posición comparativamente posterior del maléolo peroneo se relaciona con la inestabilidad de tobillo. Las teorías de esta posición anómala incluyen la rotura o distensión del ligamento tibioperoneo anterior, una rotación medial del astrágalo, por ejemplo en los pies cavos, o una mala consolidación de una fractura de maléolo peroneo. Por otro lado, la altura del maléolo lateral no parece influir en la estabilidad del tobillo. 28 Las diástasis tibioperoneas producidas como consecuencia de una lesión de la sindesmosis o una consolidación viciosa de una fractura transindesmal son otro factor importante. 32 La posición del tobillo en la que se presenta una mayor estabilidad articular corresponde a la flexión dorsal máxima de la articulación tibioastragalina y una eversión de la articulación subastragalina con el calcáneo posicionado en valgo. El astrágalo se encuentra encastrado en la mortaja y la congruencia articular es máxima. Esto ocurre, por ejemplo, durante la posición de cuclillas y en ciertos deportes como la escalada. Durante la marcha, cuando se alcanza la flexión plantar, el tobillo es potencialmente inestable, por lo tanto, todo proceso que limite la flexión dorsal puede aumentar la predisposición a la inestabilidad de tobillo. Fenómenos como osteofitos anteriores e hipertrofias de la sinovial anterior, causantes o no de pinzamiento anterior, y otros cambios degenerativos pueden actuar como obstáculo de la movilidad articular y producir sensación de inestabilidad. 27 Así mismo, retracciones del tríceps sural de cualquier tipo pueden indirectamente entorpecer esta movilidad, por lo que se han relacionado con la inestabilidad crónica de tobillo. 33 La inestabilidad funcional, por el contrario, se relaciona con lo que podríamos llamar una insuficiencia propioceptiva. 34 La inestabilidad funcional fue descrita por primera vez por Freeman, 35 atribuyéndola a déficits propioceptivos. Estudios más recientes 36 señalan que la inestabilidad funcional puede deberse más concretamente a una serie de deficiencias en los mecanismos que proporcionan el control neuromuscular a la articulación del tobillo. Los elementos básicos del control neuromuscular son la propiocepción, el control sobre el balance postural, la capacidad y velocidad de reacción muscular, y la fuerza muscular. Se ha demostrado que en sujetos con una historia de esguinces de tobillo de repetición existe una capacidad propioceptiva disminuida. 37 El por qué se pierde esta habilidad continúa siendo una incógnita. Se especula con la posibilidad de que el daño producido por los esguinces sobre mecanorreceptores situados en la cápsula articular y en los ligamentos acabe por producir desconexiones con las vías nerviosas aferentes. 38 Además de la pérdida de estos receptores, las mismas vía aferentes en forma de nervios periféricos pueden verse dañadas directamente tras un esguince de tobillo o cualquier otra lesión cercana debido a tracción de las mismas, contusiones o hematomas. La pérdida de entradas de señales aferentes desde los sensores propioceptivos del tobillo conduce a una reacción de la musculatura retrasada o enlentecida. En concreto, los músculos peroneos contribuyen de manera importante en la defensa dinámica que protege contra el mecanismo forzado productor del esguince lateral de tobillo. 39 El hecho de que existan grupos diferenciados de pacientes con inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional continúa siendo una tema de controversia. Existen estudios como el de Vaes, 40 con grandes grupos de deportistas con inestabilidad funcional del tobillo, en los que solo aproximadamente la mitad poseía signos de inestabilidad mecánica en radiografías en estrés. CLÍNICA La inestabilidad crónica de tobillo se presenta como un conjunto de síntomas que, aunque podrían resultar inespecíficos por separado, en su

7 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 7 conjunto definen a esta entidad. El dolor persistente y sordo en la vertiente lateral y los episodios recurrentes, en los que el tobillo parece ceder y dar de sí a los mecanismos de inversión, son los distintivos de esta patología. Las razones por las que el paciente consulta más frecuentemente suelen ser, o bien una sensación de inseguridad y molestia permanente, junto a alteraciones mecánicas de la articulación como bloqueos, chasquidos o clics, o bien puede únicamente estar asociado a episodios agudos de esguinces recurrentes que se presentan con tumefacción y dolor e impotencia funcional propia de estos. En la mayoría de los pacientes, la historia natural de la inestabilidad suele ser constante. Existe una tumefacción localizada en la zona del complejo ligamentoso externo que se acompaña de dolor que se acentúa al forzar la inversión del tobillo. Todo ello pasa por periodos estacionarios en los que los síntomas son de poca intensidad, pero aun así obstaculizan la vida diaria del paciente común 41 y el adecuado rendimiento del deportista, puesto que genera una falta de seguridad y una modificación en el correcto gesto deportivo que diezma el resultado final 42 e incluso predispone a otro tipo de lesión. 43 Además, la máxima expresión de la inestabilidad crónica de tobillo viene representada por los frecuentes episodios de esguinces de tobillos, en su mayoría por mecanismos de inversión forzada de poca intensidad. Estos esguinces de repetición suelen ser el motivo primario por el cual consulta el deportista que ve dificultada su progresión por constantes lesiones poco importantes pero invalidantes. Se estima que alrededor del 15 % del tiempo perdido por lesiones en el futbolista es debido a lesiones del tobillo, entre las que el esguince de tobillo es la más frecuente. 44 La inestabilidad crónica de tobillo no es únicamente responsable de la sintomatología presentada en el momento, sino que puede predisponer a severos cambios degenerativos de la articulación y variaciones en la biomecánica del pie. Una articulación inestable es una articulación que no trabaja correctamente, y esto repercute tanto en sus componentes como en su funcionalidad y la de otras articulaciones relacionadas. Así, por ejemplo, se ha confirmado en ciertos estudios la relación directa en la inestabilidad crónica de tobillo y la artrosis de tobillo a medio-largo plazo. 45 EXPLORACIÓN CLÍNICA La valoración del paciente con inestabilidad crónica de tobillo debe comenzar por una historia detallada para identificar las posibles causas subyacentes de esta patología. Además de prestar atención a la sintomatología que se manifiesta, debemos indagar sobre el mecanismo lesional, la duración de los síntomas, qué tratamientos ha recibido, qué deportes practica, y el nivel de actividad previo y actual. No hay que dejar pasar una cuidadosa evaluación de la forma global del patrón de la marcha, del pie y de su estado neurológico, así como de patologías generales que pudieran estar relacionadas, como por ejemplo aquellas que afectan a la laxitud del tejido conectivo. En ocasiones, observar la suela del calzado puede darnos alguna pista de alteraciones en la pisada por cambios en la biomecánica de la marcha. El examen físico tendrá como objetivo determinar cualquier lesión ligamentosa de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina, y evaluar factores morfológicos predisponentes, como puede ser un varo de retropié. Además, se debe identificar otras lesiones asociadas causadas por la situación crónica de inestabilidad, tales como pinzamientos anterolaterales, pinzamientos posteriores o anteriores, tendinopatías de los peroneos, lesiones osteocondrales, o incluso el comienzo de una artrosis de tobillo. En la exploración se observará frecuentemente cierta hipersensibilidad con tumefacción en la región de la cápsula y los ligamentos anterolaterales. Se debe comprobar la movilidad articular de la articulación tibioastragalina, la subastragalina y las del medio pie. Además, como comentábamos previamente, es importante evaluar las posibles deformidades del retropié y ver cómo de establecidas o reductibles son estas con maniobras como el block test de Coleman, ya que el varo de retropié es un factor de inestabilidad de tobillo incluso sin laxitud. 22 Dicha prueba consiste en la colocación del pie del paciente sobre un bloque de aproximadamente 4 cm de alto en el que solo se apoye el talón y la vertiente lateral del pie, dejando sin apoyo el resto del antepié. Se examina el retropié para evaluar si este corrige su disposición de varo a neutro, con lo que será reductible y debido a otras casusas, o si por lo contrario se mantiene el varo de retropié, con lo que la deformidad se encuentra establecida.

8 8 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte Los signos encontrados durante nuestra exploración pueden ser mucho más sutiles que aquellos de lesiones agudas, con mínima equimosis y tumefacción. La laxitud ligamentosa es más fácilmente explorada en pacientes con lesiones crónicas, ya que tiende a existir menos dolor. La laxitud se objetiva con la maniobra del cajón anterior y la de la inclinación del astrágalo. La prueba del cajón anterior se debe realizar con la rodilla flexionada y la pierna colgando de la camilla; se coloca el tobillo en una flexión plantar de 20 y ligera rotación interna, se presiona la tibia hacia posterior sujetando firmemente el pie, o bien se tira anteriormente del pie desde el talón fijando la tibia. 46,47 En esta posición el LPAA es el principal estabilizador de la articulación. La positividad en esta prueba, insuficiencia del LPAA, se presenta de forma muy característica con el «signo de succión» que se debe a la aspiración que sufre la sinovial hacia la articulación arrastrando con ella la piel hacia el interior del desfiladero lateral de la articulación tibioperoneaastragalina. Este signo no siempre aparece tan claramente, pero sí se observa un mayor desplazamiento anterior del astrágalo con respecto al contralateral. Si realizamos esta prueba en rotación externa de la pierna, estaremos evaluando la laxitud dependiente de las estructuras mediales y puede resultar patológico en los raros casos de inestabilidad medial de tobillo que se acompañan de tumefacción y dolor a nivel del ligamento deltoideo del tobillo. 48 Por otro lado, la maniobra de la inclinación del astrágalo, o inversión del astrágalo, consiste en mantener el retropié en una flexión plantar neutra y forzar una bostezo articular en varo y valgo de la articulación tibioastragalina. Para distinguir entre la movilización del tobillo y de la articulación subastragalina, es recomendable repetir esta prueba a la vez que se palpa el cuello del astrágalo. Si se realiza la misma maniobra con el tobillo en dorsiflexión, el bostezo articular vendrá más selectivamente determinado por el estado del LPC. Por lo tanto, un paciente con estas dos maniobras positivas y una gran laxitud de tobillo puede no referir una clara inestabilidad, con lo que nuestra actitud debería de ser más conservadora, si cabe. 49 Figura 1.7. Osificación LLE en tobillo inestable. radiografía simple, en proyección anteroposterior y lateral en carga de la articulación. Sirve para descartar lesiones como avulsiones óseas por los ligamentos lesionados (Fig. 1.7), defectos osteocondrales, fracturas desapercibidas, diástasis tibioperoneas o signos incipientes de artrosis. Además, podemos realizar proyecciones de las estructuras distales al tobillo para descartar alteraciones como el varo de retropié o sinostosis del tarso. Las radiografías en estrés se han considerado la prueba de mayor valor para la detección de la inestabilidad mecánica. Se ha empleado como método para cuantificar el cajón anterior y de la laxitud en varo de los tobillos con inestabilidad crónica. Este tipo de proyecciones se realiza forzando la postura del tobillo manualmente o con artromotores, o con el mismo paciente forzando de manera activa y en carga una inversión controlada. Los criterios radiográficos empleados para sacar conclusiones significativas son múlti- EXPLORACIONES POR IMAGEN El primer estudio radiográfico a considerar frente a una inestabilidad crónica de tobillo es la Figura 1.8. Cajón anterior de Castaing mayor de 10 mm.

9 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 9 ples y muy variados. 50 Un ejemplo de criterios radiográficos para la detección de este tipo de lesiones son los empleados por Karlsson, 51 donde se establecía como inestabilidad radiográfica un cajón anterior de 10 mm o más (Fig. 1.8), o un varo forzado de 9 o más (Fig. 1.9). La resonancia magnética es de ayuda en ocasiones a la hora de estudiar el complejo ligamentoso, pero es especialmente útil para evidenciar lesiones concomitantes causantes de dolor crónico de tobillo. Esta lesiones que pueden confundir nuestro diagnóstico son entidades tales como lesiones condrales (Figs. 1.10a y 1.10b), edemas óseos, fracturas radiográficamente ocultas, patologías del seno del tarso, tendinopatías periarticulares, fenómenos degenerativos o procesos de pinzamientos de cualquier tipo. 52 El uso de la resonancia para el diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo ha sido puesta en entredicho desde su inicio. 53 De hecho, estudios más recientes 54,55 afirman que la resonancia magnética posee una especificidad muy alta para la lesión ligamentosa propia de la inestabilidad crónica de tobillo, pero su sensibilidad es baja. Los signos de la lesión ligamentosa en la resonancia magnética incluyen el aumento del tamaño del ligamento, su discontinuidad, falta de visualización, o imagen ondulante o de pérdida de tensión. En cuanto a la evaluación ecográfica del ligamento peroneoastragalino anterior, cada vez son más los que abogan por su empleo para el Figura 1.9. Rx estrés equino varo de 25 grados. diagnóstico de sus lesiones. Existen estudios recientes que defienden esta técnica en manos expertas como de segunda línea de pruebas complementarias en el estudio de las inestabilidades de tobillo tras la radiología simple. Además, se suma la posibilidad de realizar pruebas ecográficas dinámicas donde se apliquen las maniobras exploratorias y se objetive el comportamiento de las estructuras ligamentosas estabilizadoras. Figura 1.10.a. Patogenia de la lesión condral en una inestabilidad crónica. Figura 1.10.b. Resonancia magnética con lesión osteocondral superointerna.

10 10 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte Además de estas técnicas complementarias, se puede emplear la artrografía, o la tomografía computarizada, pero aportan pocos datos diferentes a las otras pruebas y tienen muy poco uso en la práctica habitual. Una prueba en alza recientemente es la artroscopia diagnóstica, aunque prácticamente siempre se concibe como parte de un proceso terapéutico de otras patologías como pueden ser pinzamientos articulares o lesiones del cartílago articular, 58 o incluso como técnica de tratamiento de la misma inestabilidad, como veremos más adelante. TRATAMIENTO Se debe valorar de forma individualizada qué tipo de tratamiento será el adecuado. Tratamientos todos ellos dirigidos a combatir el dolor, la sensación de inseguridad y cualquier tipo de alteración. El manejo ortopédico debe ser siempre la primera opción, incluso en pacientes donde se pensaría en la cirugía desde el primer momento. El tratamiento conservador puede ser suficiente para la obtención de un buen resultado dependiendo de las características del paciente, del tobillo y de las necesidades deportivas. Si no fuera así y fuera necesaria una actuación quirúrgica, una mejora de la propiocepción y de la fuerza muscular previas a la cirugía son de gran importancia para la rehabilitación postoperatoria. Existen series, como la de Karlsson, 51 en las que se encuentra que hasta el 50 % de los pacientes con inestabilidad se benefician de ser tratados mediante programas estructurados de rehabilitación. El tratamiento conservador se basa en diferentes modalidades que incluyen el entrenamiento propioceptivo, el refuerzo y estiramiento de grupos musculares, el uso de plantillas, férulas y vendajes, entre otros. El entrenamiento propioceptivo específico mediante ejercicios asistidos sobre superficies y plataformas especiales, como el plato de Freeman o el Bosu, devuelve al tobillo la capacidad inconsciente de evitar posicionamientos que pudieran hacerlo más inestable. Una mejora en la propiocepción del tobillo permite una estabilidad dinámica de la articulación, obteniendo así un mecanismo protector frente a posibles esguinces 20 (Fig. 1.11). Los ejercicios de rehabilitación son una parte vital del tratamiento conservador para la inestabilidad crónica y se dividen en dos fases consecutivas, una fase funcional y otra profiláctica. 59 La primera fase consiste en ejercicios multidireccionales y ejercicios con carga, siempre dentro de un contexto en el que el paciente no presente ningún síntoma. En la fase profiláctica, se continúa con ejercicios multidireccionales para obtener un rango articular máximo y se combina con el fortalecimiento de todos los grupos musculares que cruzan el tobillo. Se pone especial atención en realizar aquellos ejercicios que fuercen el tobillo en flexión plantar e inversión, imponiéndole a la articulación progresivamente más estrés para que llegue a adquirir la tolerabilidad adecuada a las exigencias de esas posturas forzadas. 59 El fortalecimiento de los tendones peroneos (Fig. 1.12) juega un papel destacado dentro de la rehabilitación de los grupos musculares. Los tiempos de reacción de este grupo muscular se Receptores periarticulares Velocidad de estiramiento ligamentos y cápsula Aumento de la fuerza de la contracción muscular Figura Plato de Freeman.

11 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte 11 Figura Potenciación tendones peroneos. ven enlentecidos en los cuadros de inestabilidad, lo que priva al paciente de un mecanismo protector frente a inversiones forzadas y las consiguientes lesiones. 47 Por ello, en las terapias conservadoras, un objetivo principal es conseguir rápidamente un buen balance muscular y refuerzo de la función de los tendones peroneos mediante trabajos, tanto isométricos como isocinéticos, de cadena abierta y cerrada. En un estudio de Urgüden, 60 se evaluaba la capacidad de corregir la atrofia muscular, la pérdida propioceptiva y el enlentecimiento del arco reflejo alrededor del tobillo tras esguinces de tobillo en pacientes con una inestabilidad crónica. Se concluía que el fortalecimiento de los músculos que atraviesan el tobillo mediante ejercicios de rehabilitación y propiocepción completos y protocolizados permitía al paciente retomar su vida diaria y deportiva sin necesidad de ninguna cirugía, sobre todo en casos de inestabilidad funcional. Otra vertiente del tratamiento ortopédico es la corrección de las alteraciones estáticas o mecánicas. Esto incluye medidas para intentar paliar los efectos negativos sobre la estabilidad del tobillo que tienen elementos como el varo de retropié, el pie plano valgo, o el acortamiento del tendón de Aquiles. Una deformidad en varo del retropié predispone hacia una inversión traumática de tobillo, además de favorecer el debilitamiento progresivo de los tendones peroneos. El uso de plantillas puede permitir cierta corrección y sobre todo intentar impedir su progresión. Así mismo, los pies planos valgos, en particular aquellos relacionados con sinostosis talocalcáneas o calcaneoescafoideas, contribuyen a la inestabilidad de tobillo y son susceptibles de ser tratadas mediante plantillas correctoras. En ciertos deportes, como la danza, por el tipo de calzado que se exige, el uso de plantillas está más limitado puesto que algunas son demasiado voluminosas o pobremente toleradas durante determinados ejercicios. El acortamiento del tríceps sural, que puede provocar situaciones de inestabilidad dinámica como hemos explicado previamente, se trata mediante estiramientos y ejercicios excéntricos dirigidos a ganar elasticidad. 47 Históricamente, el empleo de vendajes de diferentes tipos ha sido muy utilizado en el mundo del deporte con el objetivo de prevenir los esguinces de tobillo. El vendaje preventivo del tobillo tiene sus efectos al reducir el rango de movimiento y disminuir la posibilidad del mecanismo de inversión forzada responsable de la mayoría de los esguinces. Ahora bien, su efecto sobre la inestabilidad de tobillo establecida continúa siendo controvertido. Existen trabajos 61 que explican la pérdida de efectividad de hasta el 50 % de los vendajes durante la práctica deportiva con solo unos pocos minutos. En contraposición, trabajos más recientes, 62 y posiblemente con materiales de mejor calidad, presentan unos resultados donde, tras la aplicación de vendajes, los pacientes con inestabilidad crónica consiguen disminuir significativamente la laxitud mecánica del tobillo y con ello su sintomatología (Fig. 1.13). Figura Vendaje de tobillo tipo Taping.

12 12 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte Figura Tobillera. La aplicación de tobilleras (Fig. 1.14) se ha demostrado efectiva por algunos autores en la prevención y la disminución de movimientos que pudieran ser causa de una lesión de los ligamentos laterales de tobillo. 61 Presentan la ventaja frente a los vendajes de poder ser retirados cuando los requerimientos no son elevados, y ajustados cuando se necesita una mayor estabilidad, por ejemplo durante la competición deportiva. El papel principal de las órtesis será el de la prevención de esguinces de tobillos y del desarrollo secundariamente de una inestabilidad de tobillo, pero no hay que olvidar que también se encuentran dentro de las posibilidades del manejo conservador. Estas órtesis han demostrado un efecto positivo en el tratamiento de deportistas tanto con esguinces laterales de tobillo como con una inestabilidad ya establecida. El mecanismo por el cual estos dispositivos mejoran las funciones de estos pacientes continúa sin esclarecerse por completo. Existe evidencia de que el empleo de órtesis puede actuar sobre varios niveles del control neuromuscular del tobillo. La mejora de la retroalimentación somatosensorial y la disminución de la carga muscular parecen ser los mecanismos por los cuales estos dispositivos tienen esos efectos beneficiosos sobre la inestabilidad crónica de tobillo. 38,63 Cuando todas estas medidas conservadoras resultan insuficientes para solucionar la inestabilidad de tobillo, debemos optar por la alternativa quirúrgica. Esto ocurrirá sobre todo, como hemos explicado, en pacientes con una clara inestabilidad mecánica, ya que, debido a las causas inherentes a la inestabilidad en sí, tienen menos posibilidades de beneficiarse del tratamiento ortopédico que aquellos con una inestabilidad puramente funcional. 20 El grupo de pacientes que suele necesitar la cirugía incluye a los deportistas, tanto amateurs como profesionales, con una marcada inestabilidad, bien mecánica o funcional, y aquellos que comienzan a presentar signos de degeneración artrósica. A la hora de plantearnos la cirugía, podemos encontrar en las publicaciones médicas un número aproximado de 80 procesos y variantes de estos. 55 Los procesos quirúrgicos existentes tendrán como claro objetivo devolver al tobillo la estabilidad propia de un complejo ligamentoso externo íntegro. Así, unos u otros se basarán en la reparación de estos ligamentos o en su suplantación por otras estructuras. Podemos clasificar la multitud de posibilidades y variantes existentes en cuatro grupos principales: las reparaciones anatómicas, las reconstrucciones no anatómicas, las reconstrucciones anatómicas y otros procesos menos estudiados. En cuanto a las reparaciones anatómicas, Broström 64 fue el pionero en describir una reparación directa mediante una sutura de los cabos del LPAA y el LPC lesionados. Más tarde, Gould 65 modificó este proceso reforzando la reparación con el ligamento calcaneoastragalino lateral, el LPC y el retináculo extensor inferior, que además limitaba la inversión y ayudaba a mantener una buena estabilidad subastragalina. Duquennoy 66 y más tarde Karlsson 67 publicaron sus datos con series en las que se recomendaba, además de la reparación de los ligamentos, cierto acortamiento de estos y sobre todo su fijación al peroné mediante suturas transóseas (Fig. 1.15). Desde que en 1980 Gould propusiera su modificación, 65 se han realizado multitud de estudios poniendo a prueba esta técnica, con resultados muy satisfactorios. Hamilton, 68 por ejemplo, realizó esta técnica a 28 pacientes, la mayoría atletas y bailarines de ballet, y obtuvo 26 resultados excelentes con un seguimiento medio de 64 meses. Li 69 realizó un trabajo similar en deportistas de élite, encontrando, con un

13 Capítulo 1. Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte Figura Retensado intraóseo según técnica de Duquennoy. Figura Imagen quirúrgica de una variante de la técnica de Roy-Camille utilizando periostio del peroné. seguimiento mínimo de dos años, unos resultados excelentes. Más recientemente, los estudios que se realizan70 para evaluar esta técnica de reparación anatómica continúan presentando resultados muy buenos, tanto en la recuperación de la movilidad como en las diversas escalas de satisfacción. En cambio, existe un grupo de pacientes en los que las reparaciones anatómicas tienen un índice de fallos más elevado. Esto incluye pacientes con una inestabilidad de larga evolución, tejidos capsuloligamentosos de mala calidad, laxitud ligamentosa generalizada, historial de reparaciones previas, o una conformación en varo de retropié. Lo que se ha intentado en estos casos, siempre dentro de la opción anatómica, ha sido reforzar la reparación ligamentosa con tejidos locales tales como colgajos periósticos o injertos tendinosos; en otras palabras, una reconstrucción anatómica. El tratamiento de la inestabilidad de tobillo mediante la reconstrucción anatómica se basa en la utilización de distintos tipos de injertos para el refuerzo de la reparación de los ligamentos externos del tobillo. Esto se realiza complementando la reparación mediante la colocación del injerto en las inserciones anatómicas del LPAA y el LPC. Existen diversas fuentes para estos injertos, que pueden ser bien autoinjertos o aloinjertos. Los tendones utilizados incluyen, entre otros, el gracilis, el semitendinoso, el peroneus brevis, la fascia lata, el palmaris, el plantaris, el rotuliano e incluso el tendón de Aquiles. Actualmente estas técnicas han evolucionado y la tendencia más empleada continúa siendo un injerto de gracilis con fijaciones mediante túneles óseos en los puntos de inserción de los ligamentos lesionados, con una fijación mediante tornillos interferenciales. Se obtienen así muy buenos resultados en la recuperación de la inestabilidad, sin que esto repercuta en la movilidad articular y sin tener que comprometer la funcionalidad de los tendones peroneos y su importante aportación a la estabilidad del tobillo.71 El empleo del periostio del maléolo peroneo como refuerzo a la reparación de los ligamentos laterales fue desarrollado por Roy-Camille. 72 (Fig. 1.16). Empleaba colgajos dobles o simples según la calidad de los tejidos y la lesión ligamentosa encontrada. La mayor desventaja de esta técnica es que el periostio obtenido del peroné distal no siempre es lo suficientemente resistente a la tensión requerida. Existen estudios más actuales que abogan con buenos resultados por el uso de este tipo de refuerzo, tanto en inestabilidades crónicas como en roturas de los ligamentos tratadas de manera aguda.73 Benazzo74 presentó recientemente un estudio donde se empleaba esta técnica en 40 atletas con inestabilidad crónica de tobillo, obteniendo, con seguimiento medio de tres años, excelentes resultados en cuanto a estabilidad y vuelta a la práctica deportiva, sin diferencias significativas en cuanto al rango de movimiento final comparado con el tobillo contralateral. 13

14 14 Lesiones crónicas del tobillo en el deporte Figura Reconstrucción no anatómica con el peroneo lateral corto según técnica de Evans. El empleo de aloinjertos puede preferirse en ciertas condiciones. Las ventajas del uso de aloinjertos incluyen factores como un tiempo operatorio más corto, incisiones menores, menor índice de artrofibrosis postoperatoria, un dolor postoperatorio menor o una disponibilidad de mayores injertos. Además, los aloinjertos proporcionan una mayor calidad del tejido cuando los autólogos no están presentes o están dañados o debilitados, aparte de no presentar la morbilidad propia del área donante. En cuanto a sus desventajas, el paciente debe entender los riesgos inherentes al uso de tejidos provenientes de aloinjertos; se cree que su grado de integración es menor, y su coste primario siempre es más elevado. 75 A pesar de estos factores, los trabajos más actuales que presentan series de pacientes intervenidos mediante aloinjertos suelen recomendar este tipo de técnica únicamente cuando los tejidos del mismo paciente no presentan un estado apropiado para ser utilizados como refuerzo de la reparación, o como cirugía de revisión. 76 El tercer grupo de alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo es el de la reconstrucción no anatómica de los elementos de sujeción externa del tobillo. Estas técnicas fueron descritas anteriormente a los procesos de reconstrucción anatómica, y son conocidas, de manera visual, como cirugías de «amarrar las riendas». La utilización del tendón del peroneus brevis es lo más común. Las diferentes técnicas se basan en trasladar este estabilizador dinámico del tobillo, manteniendo su inserción distal desde su situación fisiológica a una nueva disposición, no anatómica, para compensar el déficit de los ligamentos lesionados mediante un efecto tenodésico a través de las articulaciones del tobillo y subastragalina. La primera técnica data de Emslie 77 fue el primero en describir un entrelazado con fascia lata para la reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo. Más tarde, Watson-Jones, 78 en 1952, explica una técnica mediante la cual reorienta un injerto de peroneus brevis desde posterior a anterior a través del maléolo peroneo y acaba asegurándolo al cuello del astrágalo para estabilizar el tobillo. Al año siguiente, Evans 79 (Fig. 1.17) publica una técnica donde simplifica este proceso al engarzar únicamente el peroneus brevis por un túnel óseo oblicuo en el peroné distal con una dirección de anteroinferior a posterosuperior. Todas estas disposiciones no reproducen el LPAA o el LPC, más bien trazan una posición entre ambos. En Francia se popularizó una técnica similar propuesta por Castaign. 80 El peroneus brevis, o bien una sección longitudinal del mismo, se pasaba de delante a atrás a través de un túnel en el peroné con una dirección intermedia entre los trayectos del LPAA y el LPC, para luego suturarse sobre sí mismo con la tensión apropiada. El papel de la artroscopia de tobillo en el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo continúa en entredicho. Existen pocos estudios con resultados a largo plazo, y sobre todo poco comparables, puesto que el procedimiento artroscópico no es siempre la única actuación y la inestabilidad no siempre la única lesión presente. Corte-Real 81 realiza un estudio con 28 pacientes seguidos 2 años tras la realización de la reparación de los ligamentos laterales por vía artroscópica con anclajes en el peroné, obteniendo una puntuación media excelente en las escalas empleadas. Otro estudio similar 82 emplea la técnica de Broström-Gould por vía artroscópica en 38 pacientes con un seguimiento