Título de la comunicación: Las reglas de Ottawa. El tobillo desde un nuevo punto de vista

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1 Título de la comunicación: Las reglas de Ottawa. El tobillo desde un nuevo punto de vista Autores: 1.- Esther Garcés Redolat 2.- Leire Álvarez Pérez 3.- José María Artigas Martín Centro de Trabajo: URGENCIAS RADIODIAGNÓSTICO HUMS Servicio: RADIODIAGNÓSTICO de contacto: Antecedentes personales: Sin interés. No alergias medicamentosas conocidas Historia clínica: Paciente varón de 18 años de edad, que jugando al fútbol, al saltar, cae al suelo con una inversión forzada de tobillo izquierdo. Refiere haber escuchado un crujido y presenta dolor severo. Fue incapaz de ponerse de pie durante unos minutos, pero le ayudaron a levantarse y pudo salir del campo cojeando. Exploración física: Marcada cojera, aunque capaz de caminar. No presentaba inflamación a nivel maleolar aunque sí sobre el ligamento lateral externo (fascículo anterior). Limitación a la flexión /extensión y eversión /inversión. Cajón anterior y posterior negativos.

2 IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010 Pruebas diagnósticas: RX TOBILLO AP Y L: Sin alteraciones sugestivas de fractura (Imagen 1) Imagen 1. Diagnóstico diferencial en Urgencias: La clave de este caso sería plantearse el diagnóstico diferencial antes de realizar la prueba diagnóstica (Rx): Es frecuente atender lesiones del tobillo en Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias, pero solo el 15% de estas lesiones van a representar fracturas óseas.

3 El dilema diagnóstico para el clínico, es identificar mediante un método preciso las lesiones que presentan alto riesgo de corresponder a una fractura y por tanto que van a requerir un estudio con radiografía simple. Evolución: Se le colocó una inmovilización y se le prescribió reposo domiciliario con las instrucciones RICE (Reposo, hielo, Compresión y Elevación). Durante el seguimiento se le prescribieron ejercicios de rehabilitación para fortalecer la inversión / eversión y se le aconsejó la carga y marcha progresivas. Tres meses después el paciente solo refería una cierta sensación de inestabilidad en terrenos irregulares. Diagnóstico final: Esguince de tobillo grado II. Discusión: REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA Qué son? Las reglas de predicción clínica cuantifican cuánto contribuyen los síntomas, signos clínicos y test diagnósticos disponibles, a la hora de determinar la probabilidad de un paciente de presentar una determinada patología objetivo. Conllevan tres etapas: - Desarrollo y determinación de las reglas - Validaciones - Análisis del impacto: Ensayos clínicos randomizados que miden el impacto que causaría la aplicación de las nuevas reglas. Cuándo se usan?

4 El uso más extendido de estas reglas sirve para establecer una probabilidad pre test de un paciente a presentar una determinada patología antes de solicitar una prueba diagnóstica. Se basa en la presencia o ausencia de diversos marcadores clínicos / sintomáticos que van a definir una determinada probabilidad de presentar la enfermedad estudiada, similar a las pruebas diagnósticas disponibles. (3) Las lesiones del tobillo se producen por la disrupción de escaso número de estructuras: - Óseas: Maléolos medial y lateral. Son las estructuras óseas que mantienen estabilidad y alineación de la articulación. - Ligamentos: Ligamento lateral externo y ligamento deltoideo medial. Mantienen la estabilidad de partes blandas y la flexibilidad del tobillo. Estas cuatro estructuras permiten la flexión y extensión del pie y limitan la inversión y eversión. El mecanismo lesional más frecuente del tobillo se produce por una inversión forzada. En el medio pie, el hueso navicular forma parte del arco que transmite el peso del cuerpo a la planta del pie. Permite la flexión plantar y el empuje plantar al caminar. En 1992, el grupo de medicina de Urgencias de la Universidad de Ottawa evaluó los hallazgos clínicos presentes en las lesiones del tobillo y medio pie. Evaluaron aspectos clínicos de escasa variabilidad interobservador: 1. Capacidad del paciente para caminar cuatro pasos en el momento del accidente y en el Servicio de Urgencias. 2. Inflamación sobre maleolos externo o interno, hueso navicular o cabeza de 5º metatarsiano. (Figura 1)

5 (Figura 1. Reglas de Ottawa del tobillo y pie) Estos hallazgos conforman las denominadas REGLAS DE OTTAWA DEL TOBILLO Y DEL PIE, y cuando se combinan, presentan una sensibilidad del 98% y una especificidad del 40% para excluir fracturas de tobillo. En el medio pie, presentan un 99% de sensibilidad y aproximadamente un 38% de especificidad para excluir fracturas. La combinación de resultados para el tobillo y medio pie tienen una sensibilidad del 97,8% y una especificidad del 31,5%. (2) A la luz de estos resultados, si las reglas de Ottawa son negativas, y por tanto no se realiza estudio mediante radiografía, la probabilidad de que el paciente presente una fractura de tobillo o medio pie es inferior al 1%. En el análisis realizado por el grupo de Ottawa, al utilizar las REGLAS DE OTTAWA en el manejo de los pacientes con lesiones de tobillo y medio pie, se vio que se detectan con precisión los pacientes que no precisan estudio Radiológico, lo cual redujo el número de estas exploraciones en un 25%. Un estudio de cohortes sobre la aplicación de estas reglas en ocho hospitales mostró que la reducción de los rayos X realizados era del 22%.Por cada cinco pacientes valorados se evitaba una exploración Rx.

6 (95% con un intervalo de confianza entre 4 y 5). La sensibilidad de las Reglas de Ottawa en este estudio fue del 99,4%. (2) En el año 2003 se publicó un metaanálisis (4), donde la revisión utilizó una búsqueda sistemática de estudios sobre las reglas de Ottawa para el tobillo y el pie, buscando en varias bases de datos y sin restricción de idiomas. En cada estudio se buscó información sobre cuestiones metodológicas, por ejemplo si el reclutamiento fue consecutivo, si los radiólogos desconocían los resultados de la exploración (ciego), y si se hicieron radiografías a todos los pacientes. Se hizo una estimación combinada de la sensibilidad, pero no de la especificidad, y de los cocientes de probabilidad negativos calculados, con análisis de sensibilidad. En total se encontraron 32 estudios, unos centrados en las reglas para el tobillo, otros centrados en las reglas para el pie, y algunos en ambas. En 27 estudios con datos para un análisis combinado, de pacientes solo 27 de ellos (0.3%) fueron falsos negativos, es decir las reglas de Ottawa eran negativas pero tenían realmente una fractura. En conjunto, la sensibilidad combinada (porcentaje de pacientes con fractura, con resultado positivo en la prueba y correctamente clasificados como tales) fue del 98%, y la mayoría de los estudios obtuvieron niveles muy altos de sensibilidad. La especificidad (porcentaje de pacientes sin fractura que obtuvieron resultados negativos en la prueba) fue muy variable; en algunos estudios era tan baja como del 10%, en la mayoría estaba alrededor del 40%, y en otros pocos era tan alta como del 70%. El cociente de probabilidad para un resultado negativo de la prueba fue alrededor del 0.1, lo que significa que, con una prevalencia de fracturas de alrededor del 10%, la probabilidad de tener realmente una fractura es de 1 entre 100. Las reglas de Ottawa para el tobillo y el pie se diseñaron para minimizar el número de radiografías innecesarias. La especificidad era la clave de esto. Para una cohorte de personas, entre las que hubo 100 fracturas, aplicando los valores mejor, promedio y peor de especificidad encontrados en la revisión,

7 se observa como según baja la especificidad se encontrarán muchos más resultados positivos en la prueba, la mayoría falsos positivos, que requerirán más radiografías y la utilidad de realizar la prueba clínica disminuye. (5) Tabla 1: Resultados de los estudios de las reglas de Ottawa para el tobillo y el pie, usando un escenario ideal y la mejor, media y peor especificidad de la revisión sistemática. Número de pruebas Probabilidad de fractura si la prueba es Escenario Sensibilidad Especificidad Positivas Negativas Positiva Negativa Especificidad de 2 1 de 400 ideal La mejor de 4 1 de 326 especificidad Especificidad de 7 1 de 176 media La peor especificidad de 9 1 de 51 Resultados previstos en una cohorte de 1000 personas que presentan una posible fractura de tobillo, entre las que 100 (10%) realmente la tienen Con la mejor especificidad, la probabilidad de fractura con un resultado negativo en la prueba fue de 1 entre 330, y con un resultado positivo fue de 1 entre 4. (5) NUESTRO DATOS: Hemos revisado 120 radiografías de tobillo realizadas en este Servicio de Urgencias en el mes de febrero de Hemos encontrado 108 radiografías normales y 12 radiografías con hallazgos sugestivos de fractura ósea. De ellas, 10 fueron de la región distal del peroné (maléolo), una suprasindesmal, y una fractura de peroné distal asociada a fractura del 5º metatarsiano.

8 REVISIÓN DEL CASO: Nuestro paciente presentó un resultado negativo para las Reglas de Ottawa: fue capaz de caminar cuatro pasos a pesar de la cojera y no presentaba inflamación a nivel maleolar, por lo que se podría haber evitado la exploración radiológica, ya que la probabilidad de presentar una fractura con dicha exploración es muy baja (menor al 1%) y, en caso de tenerla, casi con seguridad correspondería a una pequeña avulsión o fisura, cuyo tratamiento es el mismo que el de un esguince de tobillo. Los pacientes que no presenten inflamación maleolar y puedan caminar cuatro pasos, pueden ser diagnosticados de ESGUINCE DE TOBILLO. (2) ESGUINCE DE TOBILLO: Puede clasificarse en tres grados de severidad: - Grado I: Estiramiento de fibras con mínimo desgarro de ligamentos y sin presentar signos de laxitud / inestabilidad. - Grado II: Desgarro parcial ligamentario. - Grado III: Desgarro / Rotura completa del ligamento. Los grados I y II pueden tratarse con férulas dinámicas (permiten la aplicación de hielo y la rehabilitación precoz) o de yeso. El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir: - Control del dolor y de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES. - Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos. - Ejercicios para fortalecer los músculos peroneos laterales los cuales actúan evitando que el tobillo se invierta.

9 Las lesiones de importancia que no deben pasar desapercibidas son la rotura completa de ligamento medial o lateral, de la mortaja articular del tobillo, o ligamentos interóseos, que podrían requerir reparación quirúrgica para asegurar la estabilidad de la articulación. Los signos que nos deberían hacer sospechar estas lesiones son: persistencia de dolor severo a pesar de llevar varios días con una correcta inmovilización más reposo, o la presencia de una importante laxitud ligamentosa o dolor intenso al estiramiento del ligamento. (2) Con la estandarización en la aplicación sistemática de estas reglas en el Servicio de Urgencias se podrían evitar estudios radiológicos innecesarios, con una precisión en el diagnóstico del 99%. Bibliografía: 1. Taryn Bessen, Robyn Clark, Sepehr Shakib. A multifaceted strategy for implementation of the Ottawa ankle rules in two emergency departments: Quality improvement report. BMJ 2009; 339: Dan Mayer. The injured ankle and foot: Diagnosis in general practice. BMJ 2009; 339: Gavin Falk, Tom Fahey. Clinical prediction rules: Diagnosis in general practice. BMJ 2009; 339: Lucas M Bachmann, Esther Kolb, Michael T Koller, Johann Steurer, Gerben ter Riet. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326: Ottawa ankle rules revisited. Bandolier. May 2003;111: Ian D. Graham PhD, Ian G. Stiell MD, MSc, Andreas Laupacis MD, MSc, Laura McAuley MSc, Michael Howell M. Awareness and use of the Ottawa ankle and knee rules in 5 countries: Can publication alone be enough to change practice? Annals of Emergency Medicine, Volume 37, Issue 3, Pages Eddy S. Lang MDCM, CCFP(EM), CSPQ, Peter C. Wyer MD and R. Brian Haynes MD. Knowledge Translation: Closing the Evidence-to-Practice Gap Annals of Emergency Medicine, Volume 49, Issue 3, Pages

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