El tobillo: Revisión anatómica y de la patología más frecuente mediante RM

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1 El tobillo: Revisión anatómica y de la patología más frecuente mediante RM Poster no.: S-0617 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Simonet Redondo, I. Santos Gomez, A. Marin Canete, N Rojo Sanchis, D. Martinez de la Haza, A. M. Sanchez Laforga ; Sant Boi del Llobregat/ES, Sant Boi de Llobregat/ES, Hospitalet de Llobregat/ES Palabras clave: Trauma, Educación, Compresión de imagen, RM, Músculoesquelético tejidos blandos DOI: /seram2014/S-0617 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 60

2 Objetivo docente La resonancia magnética (RM) se ha convertido en una herramienta muy útil para el estudio de la patología musculo esquelética. En el caso del tobillo es fundamental para la valoración de ligamentos y tendones, y de lesiones óseas ocultas. Pero la complejidad anatómica del tobillo dificulta enormemente al radiólogo a la hora de interpretar las imágenes. El objetivo de este póster es revisar la anatomía normal del tobillo mediante RM, particularmente de las estructuras que más pueden lesionarse, como son los ligamentos y los tendones. Así mismo, se describen los hallazgos radiológicos en RM de las patologías óseas y de partes blandas más frecuentes del tobillo. De esta forma se intentará aportar al radiólogo un soporte básico para enfrentarse a una RM de tobillo. Revisión del tema 1. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA RM DE TOBILLO: La RM de tobillo se realiza con una antena de extremidad y deben incluirse secuencias en los tres planos del espacio. El protocolo de estudio utilizado en nuestro centro incluye secuencias sagital T1 SE, axial T2 SE, axial y coronal DP con supresión grasa (FS) y sagital STIR. Las secuencias T1 con saturación grasa antes y después de la administración de gadolinio se utilizan en situaciones específicas, como diferenciar entre una lesión sólida o quística, procesos inflamatorios o tumorales. Las secuencias potenciadas en T1 son útiles para el estudio anatómico y las potenciadas en T2 para la detección de patología. La afectación de la medula ósea se evalúa mejor en las secuencias DP FS y en las secuencias STIR. El paciente se coloca en decúbito supino con el pie en una posición neutra (20º de flexión plantar). Esta posición es útil por tres motivos: disminuye el fenómeno del ángulo mágico, aumenta el plano graso entre los tendones peroneos y permite una mejor visualización del ligamento peroneo calcáneo. El fenómeno del ángulo mágico en un artefacto de la RM que ocurre en secuencias con un TE corto. Consiste en un aumento de señal intrasustancia en tendones normales, simulando tendinopatía. Esto ocurre cuando la orientación de las fibras tendinosas está a 55º con respecto al eje principal del campo magnético. Es típico en los tendones Página 2 de 60

3 peroneos en su paso por el maléolo lateral. Para evitar el problema, el estudio puede repetirse con el pie en otra posición, como en flexión plantar o en decúbito prono. 2. LIGAMENTOS DEL TOBILLO: 2.1 REPASO ANATÓMICO: Los ligamentos que rodean la articulación del tobillo pueden dividirse en tres grupos: la sindesmosis tibioperonea, el ligamento colateral externo y el ligamento colateral interno o deltoideo (Fig. 1). Los ligamentos aparecen en la RM como estructuras lineales, finas, hipointensas en todas las secuencias y delimitadas por grasa hiperintensa adyacente. Algunos ligamentos tienen un aspecto estriado porque la grasa se interpone entre sus fibras, lo que no debe confundirse con desgarros parciales. Los mejores planos para su valoración son los cortes axiales y coronales. Pueden verse en una sola imagen o necesitarse varias imágenes contiguas. a) SINDESMOSIS TIBIOPERONEA: (Fig. 2 ) La sindesmosis tibioperonea une la epífisis distal de la tibia y del peroné, dando estabilidad para resistir las fuerzas axiales y rotacionales. Es un complejo ligamentoso que se compone de una parte anterior, otra posterior y los ligamentos interóseos. - El ligamento tibioperoneo anterior se origina en el tubérculo anterior de la tibia y se inserta en el margen anterior del maléolo lateral. Funcionalmente es el ligamento más importante. Muestra un aspecto estriado y discontinuo debido a la grasa interpuesta entre sus fascículos. - El ligamento tibioperoneo posterior se origina en el borde posterior del maléolo lateral y se inserta en el tubérculo tibial posterior. Es el homólogo al ligamento tibioperoneo anterior pero más homogéneo. La parte inferior se llama ligamento transverso que en un corte sagital aparece como una estructura hipotensa a nivel de la tibia distal, que no debe confundirse con un cuerpo libre intraarticular (Fig. 3). Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior discurren por encima de la articulación del tobillo identificándose a nivel del pilón tibial y de la cúpula astragalina. El plano más útil para su evaluación es el axial y suelen visualizarse en dos imágenes secuenciales. Página 3 de 60

4 -El ligamento intermaleolar posterior es una variante de la normalidad frecuente que se localiza distal al ligamento transverso. Se inserta cerca del ligamento peroneoastragalino posterior lateralmente y el maléolo tibial medialmente. -El ligamento tibioperoneo interóseo se considera la continuación distal de la membrana interósea a nivel de la sindesmosis tibioperonea. b) LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO: (Fig. 4) (Fig. 5). El complejo del ligamento colateral externo se divide en tres ligamentos: peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior. Los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior se identifican en una única imagen axial obtenida ligeramente distal a los ligamentos tibioperoneos. - El ligamento peroneoastragalino anterior se origina en el margen anterior del maléolo lateral y se inserta en el astrágalo. Está íntimamente relacionado con la cápsula de la articulación del tobillo. Es fino y homogéneo. En posición neutra tiene una orientación horizontal por lo que se visualiza mejor en cortes axiales. - El ligamento peroneocalcáneo se origina en la parte anterior del maléolo lateral y se extiende con un trayecto oblicuo, caudal y poseriormente, para insertarse en la parte posterior de la superficie lateral del calcáneo. Se visualiza mejor en las imágenes axiales entre los tendones peroneos y la superficie lateral del calcáneo, necesitándose varias imágenes para ver todo su curso. Es fino y homogéneo, e independiente de la cápsula de la articulación del tobillo, aunque está íntimamente asociado con la vaina de los tendones peroneos. - El ligamento peroneoastragalino posterior se origina en la fosa maleolar (donde el maléolo lateral es cóncavo hacia el astrágalo), tiene un trayecto casi horizontal y se inserta ampliamente, en forma de abanico, en el astrágalo postero-lateral. También se ve mejor en el plano axial y tiene una apariencia estriada y engrosada. c) LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL O DELTOIDEO : (Fig. 6 ). (Fig. 7 ). El ligamento colateral medial, también conocido como el ligamento deltoideo, es un fuerte complejo ligamentoso de morfología triangular que une el maléolo medial a múltiples huesos del tarso. Se compone de varios fascículos, difícilmente individualizables en las imágenes de RM. Se encuentra profundo a los tendones flexores mediales del tobillo y cada componente se denomina de acuerdo con sus inserciones. Se divide en un grupo Página 4 de 60

5 de fibras profundo y otro superficial que se visualizan tanto en imágenes axiales como coronales, aunque se recomienda el plano coronal para diferenciar las capas profundas y superficiales. - El fascículo profundo va de la punta del maléolo medial a la superficie medial del astrágalo y se compone de los ligamentos tibioastragalinos anterior y posterior. Tienen forma de abanico y estriada, especialmente el ligamento tibioastragalino posterior. El fascículo profundo es intraarticular y está cubierta por sinovial. - El fascículo superficial va del maléolo medial al escafoides (ligamento tibioescafoideo), al sustentáculum tali del calcáneo (ligamento tibiocalcaneo) y el ligamento tibiospring. El ligamento tibiospring no se une a un hueso, si no a la banda oblicua superomedial del ligamento de resorte (estabilizador secundario del arco plantar medial). 2.2 LESIONES LIGAMENTARIAS: El ligamento colateral externo es el más comúnmente lesionado, principalmente el ligamento peroneoastragalino anterior que es el más débil. Puede ser una lesión única, o afectar al resto de ligamentos del ligamento colateral externo de forma secuencial, desde el ligamento peroneoastraglino anterior al posterior. Las lesiones ligamentarias agudas se clasifican normalmente como esguince grado I (estiramiento / edema periligamentoso), esguince de grado II (rotura parcial) o esguince de grado III (rotura completa). Los signos directos de lesión ligamentaria aguda en RM son : engrosamiento del ligamento, discontinuidad de las fibras, falta de visualización, aspecto heterogéneo o irregularidad del contorno. El aumento de la señal intraligamentosa es indicativo de edema o hemorragia en lesiones agudas (Fig. 8 ). La lesión del ligamento deltoideo se manifiesta como una pérdida de sus estrías normales (Fig. 9). También existen signos indirectos de lesiones ligamentarias agudas como son la obliteración de los planos grasos circundantes, contusiones óseas (Fig. 10) y la presencia de líquido reactivo dentro de vainas de los tendones. La presencia de líquido dentro de la vaina de los tendones peroneos puede sugerir una lesión del ligamento peroneocalcáneo, y dentro de la del tendón tibial posterior, del ligamento deltoideo. El ligamento peroneoastragalino anterior está íntimamente relacionado con la cápsula articular del tobillo, por lo que la extravasación de líquido articular a los tejidos blandos adyacentes es indicativo de rotura (Fig. 11). Página 5 de 60

6 En las lesiones crónicas o cicatrización postraumática del ligamento, el ligamento aparece intacto, pero engrosado o adelgazado (Fig. 12). 3. TENDONES DEL TOBILLO : 3.1 REPASO ANATÓMICO: Los tendones del tobillo pueden dividirse en cuatro compartimentos anatómicos: el grupo extensor anterior, el grupo flexor medial, el grupo peroneo lateral y el tendón de Aquiles posterior (Fig. 13). Los tendones son estructuras homogéneamente hipointensas en secuencias potenciadas en T1 y T2 y se rodean por una vaina, exceptuando el tendón de Aquiles. a) COMPARTIMENTO ANTERIOR: El compartimiento anterior incluye el grupo de tendones extensores: tibial anterior, extensor largo del primer dedo y extensor común de los dedos. Es poco frecuente ver líquido en sus vainas y raramente se lesionan. Tendón tibial anterior : es el tendón más grueso del compartimiento anterior. Se localiza en el aspecto anteromedial del tobillo y se inserta distalmente en la primera cuña y la base del primer metatarsiano. Tendón extensor largo del primer dedo: situado entre el tibial anterior y el extensor común de los dedos. Se inserta en la base de la falange distal del dedo gordo del pie. Tendón extensor común de los dedos: se localiza en la parte lateral del compartimiento anterior. Se divide en cuatro fascículos que discurren hacia delante por el dorso del pie, y se insertan en la segunda y tercera falanges del segundo al cuarto dedo. b) COMPARTIMENTO MEDIAL: El compartimento medial incluye los tendones flexores: tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo. El tendón tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo pasan por detrás del maléolo medial, separados por un tabique fibroso (Fig. 14 ). Página 6 de 60

7 Tendón tibial posterior : Desciende por detrás del maléolo medial y se inserta en el hueso escafoides con componentes que se extienden a las cuñas y a los metatarsianos del segundo al cuarto. Tiene una forma ovalada y es el tendón más grueso del compartimento medial, con un grosor doble que los tendones flexores adyacentes. Una disminución en el diámetro sugiere lesión en el tendón. Es poco frecuente la presencia de líquido en la vaina, incluso con una rotura completa. La inserción en el hueso escafoides es la única identificada en RM. El engrosamiento y el aumento de señal en la inserción en el escafoides son normales y no deben ser confundidos con un desgarro parcial. Mantiene el arco del pie y su ruptura conduce a un pie plano. Flexor común de los dedos : Su tendón desciende por detrás del maléolo interno, lateral al tibial posterior y luego se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del sustentáculo del astrágalo o por debajo de él. Se inserta en la base de las falanges distales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de los pies. Flexor largo del primer dedo : Su tendón desciende entre la tuberosidad posterolateral y posteromedial del astrágalo y pasa inferior al sustentáculo del astrágalo. Distalmente se cruza con el tendón flexor común de los dedos y continúa hasta el primer dedo del pie. Su vaina se comunica con la articulación del tobillo, por lo que identificar líquido dentro de ella puede ser normal. c) COMPARTIMENTO LATERAL : El compartimento lateral incluye los tendones peroneo largo y peroneo corto. Ambos discurren por detrás del maléolo lateral atravesando un túnel óseo llamado surco retromaleolar y sujetos por un retináculo. Comparten una vaina común a este nivel, pero tienen una vaina independiente distalmente. Discurren por la cara lateral del calcáneo (Fig. 15). Tendón peroneo corto: Tiene una forma plana a nivel de surco retromaleolar y discurre anterior al peroneo largo. Se inserta en la cara lateral de la base del quinto metatarsiano. Tendón peroneo largo: Tiene una forma globular en el surco retromaleolar donde se sitúa posterior al peroneo corto. Distalmente discurre por debajo del tubérculo peroneo del calcáneo, pasa por el canal calcaneocuboideo y se inserta en la base del primer metatarsiano y de la cuña medial. d ) COMPARTIMENTO POSTERIOR: Página 7 de 60

8 El compartimiento posterior incluye el tendón de Aquiles. Está formado por la unión de los dos vientres musculares de los gemelos y el sóleo, y se inserta distalmente en el calcáneo. Su espesor medio normal es de 7 mm. Tiene una señal hipointensa en todas las secuencias, aunque pueden identificarse pequeñas áreas puntiformes hiperintensas en la inserción que corresponden a membranas interfasciculares. (Fig. 16 ). En las imágenes axiales el margen anterior es cóncavo o plano y el posterior, convexo. En las imágenes sagitales, los márgenes anterior y posterior son paralelos y el tendón se ensancha a medida que se extiende en sentido distal a la inserción. Una convexidad focal anterior del tendón de Aquiles puede ser causada por la inserción de las fibras del sóleo, por lo que no debe confundirse con un engrosamiento patológico que debería ser más amplio (Fig. 17 ). El Aquiles no tiene vaina tenidnosa pero se rodea de un tejido conectivo llamado paratendon. La grasa por delante del tendón se llama: almohadilla de grasa de Kager. Existen dos bursas peritendinosas: la bursa retrocalcánea (bursa verdadera) situada entre el calcáneo y el tendón Aquiles para evitar la fricción entre ambas estructuras, y la bursa retroaquílea (bursa adquirida) situada en el tejido subcutáneo posterior al tendón. La bursa retrocalcánea tiene forma de lágrima y normalmente muestra discreta cantidad de líquido, pero sus medidas debe ser inferiores a 6 x 3 x 2 mm (CC x TR x AP). 3.2 PATOLOGÍA TENDINOSA: Los tendones aparecen como estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM. La heterogeneidad y el aumento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 son generalmente indicativos de patología. La vaina sinovial sólo se ve cuando hay líquido dentro. Una mínima cantidad de líquido dentro de la vaina puede ser fisiológico y clínicamente insignificante. Las imágenes axiales son las más adecuadas para el estudio de los tendones. Nos permitiran valorar las características morfológicas del tendón, las roturas longitudinales, el líquido en la vaina del tendón y las alteraciones de señal de los tejidos blandos adyacentes. Las imágenes sagitales son útiles para evaluar el tendón de Aquiles. Las lesiones de los tendones se pueden agrupar en cinco categorías: tendinosis, ruptura (parcial o total), peritendinitis, tenosinovitis y luxaciones (Fig. 18 ) TENDINOSIS Y ROTURAS TENDINOSAS: Página 8 de 60

9 a) La tendinosis consiste en una degeneración intrasustancia del tendón. Se manifiesta como un engrosamiento del tendón, heterogeneidad y aumento de señal intratendinoso en las secuencias potenciadas en T1 y DP. b) La rotura del tendón puede ser aguda o crónica, parcial o completa. Las roturas parciales se manifiestan como un engrosamiento del tendón asociado a líneas o áreas focales hiperintensas en T2 en el interior del tendón. No existe interrupción completa de las fibras. La intensidad de señal puede ser similar a la observada en la tendinosis avanzada, de modo que la diferenciación entre desgarro parcial y la tendinosis crónica severa puede ser difícil. La rotura completa se manifiesta como la interrupción completa de las fibras del tendón, con retracción de los bordes del tendón. PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE AQUILES: La degeneración o rotura del tendón de Aquiles puede producirse en la inserción en el calcáneo (tendinopatía insercional) (Fig. 19) o entre 2-6 cm por encima de la inserción (tendinopatía no insercional). La tendinopatía insercional puede estar asociada a una tuberosidad calcánea superior prominente (deformidad de Haglund), edema de la médula ósea en el calcáneo posterior y distensión por líquido de la bursa retrocalcánea y retroaquílea. (Fig. 20 ), lo que se conoce como síndrome de Haglund. La tendinosis no insercional se produce normalmente en el margen antero medial del tercio medio del tendón y se manifiesta como un engrosamiento focal o difuso del tendón y una pérdida de la superficie cóncava anterior que se convierte difusamente convexa (fig. 21). Las tendinosis severas puede ser difíciles de diferenciar de las roturas parciales crónicas secundarias a un proceso degenerativo. (fig. 22). La presencia de un aumento de señal intratendinoso en las imágenes potenciadas en T2 (señal líqudio) y cambios inflamatorios en la almohadilla de grasa Kager, orientarían hacia una rotura parcial del tendón más que una degeneración del tendón. Las rupturas agudas se observan a menudo después de un antecedente traumático en hombres de mediana edad en la unión miotendinosa. Puedes ser parciales o completas (Fig. 23, Fig. 24). Página 9 de 60

10 LESIONES DEL TIBIAL POSTERIOR: Las lesiones crónicas del tibial posterior son más frecuente que la patología aguda. Ocurren en mujeres de edad media y se asocian con una progresiva deformidad en pie plano (insuficiencia del tibial posterior). Suele producirse a nivel del maléolo medial donde el tendón se somete a una significativa fricción. Se dividen en tres tipos, correspondiendo las dos primeras a roturas parciales y la tercera a una rotura completa. Tipo I: Hipertrofia del tendón con áreas hiperintensas en su interior de disposición central. Los hallazgos radiológicos son similares a los de la tendinosis grave (fig. 25). Tipo II: Elongación del tendón. Disminución del diámetro del tendón (menor que el flexor común de los dedos adyacente) y por lo general, sin alteraciones de señal (fig. 26). Tipo III: Discontinuidad completa del tendón. LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS: Las roturas de los tendones peroneos pueden ser transversales o más comúnmente, longitudinales. Puedes ser de un solo tendón, o afectar a ambos. Las roturas del peroneo corto son por lo general parciales y longitudinales dentro del surco retromaleolar, donde queda atrapado entre el tendón del peroneo largo y el maléolo lateral. El tendón adopta una morfología en forma de "C" que envuelve parcialmente el peroneo largo con una parte central delgada y aumentada de señal (fig. 27). Las roturas del peroneo largo pueden ocurrir en tres lugares: en el maléolo lateral (asociadas con las roturas del peroneo corto) (Fig. 28), en el tubérculo peroneo del calcáneo o en el túnel del cuboides. Un tubérculo peroneo del calcáneo hipertrófico puede irritar el tendón del peroneo lateral produciendo una tenosinovitis y posterior degeneración del tendón (Fig. 29). LESIONES DEL TIBIAL ANTERIOR: Las lesiones del tibial anterior son muy poco frecuentes y normalmente se manifiestan como una masa o sospecha de tumor en la parte anterior del tobillo (Fig. 30). Página 10 de 60

11 TENOSINOVITIS Y PERITENDINITIS: La tenosinovitis y peritendinitis son causadas por la irritación mecánica de la vaina del tendón o de los tejidos blandos peritendinosos respectivamente. La tenosinovitis se manifiesta con la acumulación de líquido dentro de la vaina del tendón. La presencia de líquido dentro de las vainas de los tendones sólo debe considerarse significativa si existen síntomas. La vaina del tendón del flexor largo del primer dedo comunica con la articulación del tobillo, por lo que la presencia de líquido dentro de ella puede ser normal. La distribución del líquido debe ser homogénea y libre de tabiques, si no debe sospecharse una tenosinovitis estenosante. Está causada por la proliferación sinovial y la formación de fibrosis alrededor del tendón, provocando atrapamiento e incluso la rotura del tendón (Fig. 31). La peritendinitis se produce en el tendón de Aquiles y se presenta como áreas hiperintensas en secuencias T2, reticuladas y heterogéneas en la grasa preaquílea que indican la presencia de edema, con o sin alteración del tendón LUXACIÓN TENDINOSA: La luxación de los tendones peroneos es la más frecuente. Se asocia con la rotura del retináculo o con un surco retromaleolar hipoplásico (plano o convexo). Cuando se produce la luxación de los tendones, estos se sitúan anterior y lateral al peroné distal, visualizándose mejor en imágenes axiales (Fig. 32). La pseudosuluxación del tendón peroneo corto es una variante de la normalidad que se produce cuando el tendón peroneo corto se sitúa medial al borde medial del surco retromaleolar en plano axial y el tendón peroneo largo está correctamente situado en el suco retromaleolar. No se debe confundir con una subluxación medial del tendón (fig. 33). 4. ANOMALÍAS ÓSEAS: Hueso escafoides accesorio: El hueso escafoides accesorio es un factor de riesgo de tendinosis o rotura del tendón tibial posterior. Se han descrito tres tipos de escafoides accesorios: Página 11 de 60

12 Tipo 1: pequeño, totalmente dentro del tendón tibial posterior cerca de su inserción en el escafoides, y asintomático. Tipo 2: centro de osificación secundario del hueso escafoides no fusionado, con una inserción fibrosa o cartilaginosa con el escafoides. Puede asociar reacción de estrés en la sincondrosis, que se manifiesta como edema óseo e hiperintensidad de los tejidos blandos adyacentes. También puede asociar tendinosis crónica de la inserción tibial posterior (Fig. 34). Tipo 3: Como el tipo 2 pero con sinostosis parcial, y por tanto, menos sintomático. Os trigonum / Pinzamiento posterior del tobillo: El os trigonum es un centro de osificación secundario unido al astrágalo por una sincondrosis cartilaginosa que aparece entre los 7 y 13 años. Normalmente se fusiona con el astrágalo 1 año después de su aparición, dando lugar al proceso trigonal o de Stieda. Pero en el 7-14 % de los pacientes se mantiene como un huesecillo separado, que se conoce como el os trigonum no fusionado (Fig. 35). La flexión plantar del pie recurrente puede causar compresión del astrágalo, entre el borde tibial posterior y el calcáneo y producir una lesión de la sincondrosis o una fractura. Es lo que se conoce como síndrome del os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo. Los hallazgos radiológicos en las imágenes de RM son: edema de médula ósea en el os trigonum o parte posterior del astrágalo, sinovitis posterior y edema de los tejidos blandos adyacentes (Fig. 36). Si existe fractura de la sincondrosis se nanifiesta como una línea hiperintensa entre el os trigonum y la cara posterior del astrágalo. Restos vasculares prominentes: Es una variante de la normalidad muy común que consiste en cambios quísticos en la médula ósea del calcáneo secundarios a la presencia de vasos que penetran en el interior del hueso. Se localizan adyacentes a las inserciones de los ligamentos del seno del tarso y pueden ser bastante extensos. (Fig. 37). Coalición tarsal: Consiste en una conexión ósea, cartilaginosa o fibrosa entre dos huesos. Los tipos más frecuentes son: calcáneo astragalina (entre el calcáneo y astrágalo) o calcáneo escafoidea (entre el proceso antero lateral del calcáneo y el margen dorso lateral del escafoides). Son bilaterales en el 50 % de los casos y los paciente pueden referir un Página 12 de 60

13 dolor vago en el retropié. Cuanto más osificada es la coalición, más probabilidades tiene de ser sintomática. Las coaliciones calcáneo escafoideas se evalúan mejor en las imágenes sagitales y axiales, y las calcáneo astragalinas en las coronales. En las coaliciones cartilaginosas o fibrosas el espacio articular está reducido y es irregular (Fig. 38). En las coaliciones óseas se visualiza un puente óseo continuo. 5. LESIONES ÓSEAS Y DEL CARTÍLAGO: Contusiones: Son microfracturas trabeculares con hemorragia, edema o hiperemia medular. Se manifiestan en RM como áreas de alteración de señal de la médula ósea, mal definidas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, especialmente en secuencias T2 con supresión de grasa o STIR. Normalmente el edema óseo se resuelve en 8-12 semanas. Su causa suele ser lesiones por inversión o eversión del tobillo y pueden asociarse a lesión ligamentaria (Fig. 39). Fractura de estrés: Se dividen en fracturas por fatiga o por insuficiencia. Las primeras se deben a tensiones anormales repetidas sobre un hueso normal, mientras que las segundas aparecen al aplicar una tensión normal sobre un hueso patológico. En RM, las fracturas por estrés aparecen como una línea irregular e hipointensa en un área de edema óseo. El edema de médula ósea se produce antes de que surja la fractura, y representa la respuesta de estrés del hueso contra el trauma crónico. Por lo general se producen en el calcáneo (fig. 40), y con menos frecuencia en el hueso escafoides y el astrágalo (fig. 41) (fig. 42). Lesiones osteocondrales/ Osteocondritis disecante: El termino de lesión osteocondral se prefiere al de osteocondritis disecante ya que describe mejor la naturaleza traumática de estas lesiones. Suelen producirse en el margen antero lateral de la cúpula del astrágalo y afectan tanto al cartílago articular como al hueso subcondral. Se clasifican en cuatro estadios basándose en la integridad del cartílago articular y el desplazamiento del fragmento osteocondral. (Fig. 43). Página 13 de 60

14 Estadio I: Fractura por compresión trabecular del hueso subcondral con integridad del cartílago articular. Edema óseo subcondral en RM. Estadio IIA: Quiste subcondral con integridad del cartílago articular. Estadio IIB: Fisura incompleta del cartílago articular. Cartílago parcialmente interrumpido. Estadio III: Fractura osteocondral completa no desplazada. Fragmento desinsertado, rodeado por líquido. Estadio IV : Fractura completa desplazada o migrada. Buscar cuerpos libres. La presencia de líquido entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente, el desplazamiento del fragmento, y un tamaño de fragmento > 1 cm son signos de lesiones osteocondrales inestables. Daño cartilaginoso: Las enfermedades degenerativas (artrosis) o inflamatorias, pueden producir edema de la médula ósea subcondral periarticular que afecta a múltiples huesos en el tobillo. Se asocia con osteofitos en la artrosis y edema periarticular de los tejidos blandos, sinovitis y erosiones marginales en la artritis inflamatoria (Fig. 44). Images for this section: Página 14 de 60

15 Fig. 1 Página 15 de 60

16 Fig. 2 Página 16 de 60

17 Fig. 3 Página 17 de 60

18 Fig. 4 Página 18 de 60

19 Fig. 5 Página 19 de 60

20 Fig. 6 Página 20 de 60

21 Fig. 7 Página 21 de 60

22 Fig. 8 Página 22 de 60

23 Fig. 9 Página 23 de 60

24 Fig. 10 Página 24 de 60

25 Fig. 11 Página 25 de 60

26 Fig. 12 Página 26 de 60

27 Fig. 13 Página 27 de 60

28 Fig. 14 Página 28 de 60

29 Fig. 15 Página 29 de 60

30 Fig. 16 Página 30 de 60

31 Fig. 17 Página 31 de 60

32 Fig. 18 Página 32 de 60

33 Fig. 19 Página 33 de 60

34 Fig. 20 Página 34 de 60

35 Fig. 21 Página 35 de 60

36 Fig. 22 Página 36 de 60

37 Fig. 23 Página 37 de 60

38 Fig. 24 Página 38 de 60

39 Fig. 25 Página 39 de 60

40 Fig. 26 Página 40 de 60

41 Fig. 27 Página 41 de 60

42 Fig. 28 Página 42 de 60

43 Fig. 29 Página 43 de 60

44 Fig. 30 Página 44 de 60

45 Fig. 31 Página 45 de 60

46 Fig. 32 Página 46 de 60

47 Fig. 33 Página 47 de 60

48 Fig. 34 Página 48 de 60

49 Fig. 35 Página 49 de 60

50 Fig. 36 Página 50 de 60

51 Fig. 37 Página 51 de 60

52 Fig. 38 Página 52 de 60

53 Fig. 39 Página 53 de 60

54 Fig. 40 Página 54 de 60

55 Fig. 41 Página 55 de 60

56 Fig. 42 Página 56 de 60

57 Fig. 43 Página 57 de 60

58 Fig. 44 Página 58 de 60

59 Conclusiones La RM es la técnica de elección para el estudio de la patología tendinosa y ligamentaria del tobillo. La complejidad anatómica del tobillo supone un reto para el radiólogo a la hora de hacer frente a una RM de tobillo. Para un realizar un diagnóstico correcto de las imágenes es imprescincible concocer la anatomía normal del tobillo. Se aporta un resumen anatómico del tobillo y de las características por imagen de las patologías más frecuentes, que esperamos sirva al radiólogo como una guía básica previa a la interpretación de una RM de tobillo. Bibliografía Perrich KD, Goodwin DW, Hecht PJ, Cheung Y. Ankle Ligaments on MRI: Appearance of Normal and Injured Ligaments. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. MR Imaging of the Ankle and Foot. RadioGraphics 2000; 20: S153-S179. Kier R, McCarthy S, Dietz MJ, Rudicel S. MR Appearance of Painful Conditions of the Ankle. RadioGraphics 1991; 11: Golanó P, Vega J, J. de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, Neik van Dijk C. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA. MR Imaging of Deltoid Ligament Pathologic Find- ings and Associated Im- pingement Syndromes. RadioGraphics 2010; 30: Cheung Y, Rosenberg ZS, Magee T, Chinitz L. Normal Anatomy and Pathologic Conditions of Ankle Tendons: Current Imaging Techniques. RadioGraphics 1992; 12: Página 59 de 60

60 Helms. RM musculoesquelética. 2nd ed. New York. Marban p Stoller. RM en Ortopedia y en Lesiones Deportivas. 2nd ed. Philadelphia. Marban P Página 60 de 60