Utilidad de los biomarcadores para predecir rechazo en trasplante renal y estrategias de desensibilización

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1 Utilidad de los biomarcadores para predecir rechazo en trasplante renal y estrategias de desensibilización EBC. Julio César Martínez Álvarez Laboratorio de HLA, BCS CMN SXXI, IMSS

2 Biomarcador 1.Características: Debe medirse objetivamente Evaluar un proceso biológico normal, patogénico o de respuesta a un tratamiento. Capaces de realizar medidas a nivel celular, molecular y bioquímico.

3 Pruebas de compatibilidad en trasplante de órganos y tejidos ESTUDIO RIÑON CORAZON PULMON HIGADO PANCREAS MEDULA OSEA HLA-ABC HLA-DR-DQ R R RETRO RETRO R ABO R R R R R % PRA R R NR R R PRUEBA CRUZADA R RETRO RETRO R R R = RUTINA RETRO = RETROSPECTIVO NR = NO RUTINARIO

4 Pruebas del Laboratorio de Histocompatibilidad 1. Objetivo: Determinación de la compatibilidad entre receptor/donador y estratificación de riesgo. Grupos ABO / Rh Tipificación HLA 1. Realización de Pruebas cruzadas linfocitarias 2. Detección y análisis de anticuerpos anti-hla/mica

5 Técnicas de detección de Ac-HLA Técnica PC PRA ADE 1. Citotoxicidad Dependiente de Complemento (CDC) + + +/ ELISA Citometría de Flujo Luminex Sensibilidad

6 Aloanticuerpos en Trasplantes Anticuerpos anti-hla. Anticuerpos anti-mica Anticuerpos anti-at1r Anticuerpos Anti-Vimentina Anticuerpos anti-endotelio. Anticuerpos vs Antígenos Menores del HLA

7 Aloanticuerpos Resultado de la exposición de un individuo a los antígenos (MHC) de otro individuo de la misma especie. Transfusiones Trasplantes Previos Embarazos

8 Aloinmunización La formación de anticuerpos anti-hla se produce en respuesta a la exposición a antígenos HLA distintos a los propios. probabilidad de encontrar un donador compatible sensibilización contra antígenos HLA

9 % PRA y probabilidad de conseguir un riñón %PRA Probabilidad < % % % % % % % % 80 5 %

10 Métodos de detección de Ac-HLA Sensibilidad Sensibilidad Prueba Cruzada CDC CDC-AHG Citometría de Flujo % PRA CDC (Serología) ELISA Citometría de Flujo Luminex Donador Específico - Inespecíficos IgG (1,2,3,4) - IgM - IgA Dependientes de Membrana Ac-HLA Ac-MICA (Monocitos) Ac No-HLA Independientes de Membrana Específicos para el antígeno purificado

11 Principios Básicos Los antígenos HLA estarán en: Linfocitos, placas de ELISA o perlas de silicón.

12 1.Linfocitotoxicidad

13 2. Técnica de Elisa Anticuerpo de Cabra vs IgG Humana Agrega Suero del Paciente

14 3. Citometría de Flujo FITC, PE, PerCP, TC

15 DISCRIMINACIÓN POR FSC-SSC Marcaje de antígenos por inmunofluorescencia Granulocitos R1 Dobles negativos Simples positivos Dobles positivos Triples positivos Monocitos Linfocitos

16 4. Principios de la Tecnología LUMINEX 5.6 Micras Anticuerpos Receptores Péptidos Oligonucleótidos

17 Detección de aticuerpos por el laboratorio Existe un anticuerpo en el paciente? (Sensibilidad) Es clinicamente relevante? (Especificidad) HLA vs no-hla: Cuál HLA? Cuánto y qué tan fuerte?

18 Tipo de Pruebas PRA. Anticuerpos anti HLA Screening.- Escrutinio: (+) ó (-) para clase I y II y anti- MIC A. Anticuerpos anti HLA Específico.- Permite establecer % de sensibilización y conocer posibles especificidades. Single Antigen.- Permite identificar anticuerpos de manera específica pero la detección se hace en conjunto de antígenos. Una perla = 1 Ag

19

20 Valores de MFI en nuestro centro de acuerdo al biomarcador Single Antigen Para pacientes con trasplante previo: Acs CI MFI= 2,500; Acs CII MFI= 2,199; CI y CII MFI= 1, Para pacientes con transfusiones previas: Acs CI MFI= 1,320.73; Acs CII MFI= 1,208.73; CI y CII MFI= 1, Para pacientes sin eventos de aloinmunización (anticuerpos naturales): Acs CI MFI= 1,733.97; Acs CII MFI= 2,850; CI y CII MFI= 3,520.

21 Consecuencias de los AcHLA

22 Espectro del Daño Mediado por Anticuerpos Ingreso al Programa Gran Carga de Anticuerpos Trasplante Anticuerpos De Novo Último Seguimiento Terapia de Desensibilización Tratamiento de Rechazo Agudo Mediado por Anticuerpos Carga de Anticuerpos Anticuerpos De Novo

23 Anticuerpos anti-hla y Trasplante Terasaki Pl,et al, Presensitization and Kidney transplant failures, Postgrad Med J 1971; 47:89-100

24 Prueba Cruzada Positiva = Presencia de Anticuerpos (Funcionales = Fijan Complemento)

25 %PRA Pretrasplante y sobrevida del Injerto Renal Donador Fallecido Donador Vivo HLA idéntico Opelz G, et al. Transplantation 2005; 365:

26 Ac-HLA DE pre-tx con Luminex RA y Sobrevida de Trasplante Renal ADE Neg ADE Neg ADE Pos ADE Pos N = 27 (Altamente sensibilizados) P = 0.08 N = 27 P = 0.60 Van Den Berg-Loonen, et al. Transplantation 2008; 85: 1086.

27 Monitoreo de los Anticuerpos anti-hla postrasplante

28 Influencia del %PRA en la sobrevida del trasplante Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre

29 Acs anti-hla IgG en el suero pre-tx de receptores de riñón donador cadáver Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002

30

31 Anticuerpos anti HLA desarrollados en el primer año post-trasplante predicen el rechazo crónico y la pérdida del injerto. Lee, P-C; Zhu, L.; Terasaki, P. and Everly,M. Transplantation (2009): 88(4)

32 Opciones Terapéuticas

33

34

35 Opciones Terapéuticas Remover/Reducir Anticuerpos anti-hla Plasmaféresis / Inmunoadsorción Neutralizar su actividad Inmunoglobulina IV Inhibición: proliferación/diferenciación Linfocitos B Rituximab Esplenectomía Inhibición del complemento Eculizumab Destrucción de células plasmáticas Bortezomib

36 Normar conducta acorde a Estudios PC x CDC PC x CF AcDE x Interpretación y Sugerencias LUMINEX POS POS POS Títulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del trasplante, CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. NEG POS POS Título moderados. No contraindica el trasplante, pero se sugiere Plasmaféresis pretx e inducción con timoglobulina para mejorar el pronóstico. Se espera un incremento en Rechazos Humorales (si es posible buscar otro donador). NEG POS NEG Títulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o diferentes a HLA (MICA, Antígenos menores, Antiendotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto previo. NEG NEG POS Títulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Inducción con Timoglobulina. El pronóstico se espera BUENO. NEG NEG NEG Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar inducción con Basiliximab

37 Escenarios Clínicos DONADOR VIVO DONADOR FALLECIDO Incompatibilidad ABO Incompatibilidad ABO Prueba cruzada POS Prueba cruzada POS %PRA > 1% AcHLA DE %PRA > 50% Prueba cruzada NEG %PRA > 1% AcHLA DE %PRA > 50% Rechazo Agudo Mediado por Anticuerpos

38 Opciones para Trasplantarse Incompatibilidad ABO Trasplante Dominó (Intercambio de Donador) Prueba cruzada POS Asignación computarizada basado en Antígenos compartidos y Ac-HLA Desensibilización: %PRA > 1% AcHLA DE %PRA > 50% Prueba cruzada NEG IVIG a 2g/Kg/dosis x 4 PF + IVIG a 100 mg/kg/dosis x 3-5 Rituximab Bortezomib Eculizumab

39 Trasplante Dominó DONADOR A RECEPTOR B O A B O

40 Desensibilización en Lista de Espera TRDF o TRDV con PC+ Cedar Sinai, Los Angeles Jordan SC Cedar Sinai, Los Angeles Jordan SC Mayo Clinic, Stegall M. Johns Hopkins, Montgomery IVIG a 2 g/kg Hasta 4 dosis PF 3-5 veces IVIG a 2 g/kg 1 2 dosis PF + IVIG 100 mg/kg Hasta 5 dosis PC Bortezomib Eculizumab Inducción con: Timoglobulina o Alentuzumab Rituximab ISU de Mantenimiento: TAC + MMF + PDN

41 Experiencia del Cedar Sinai Jul/ Oct/ pacientes con PC+ 2 (2.2%) fallaron a desensibilización 8 Desensibilizaron: 6 En lista de espera 2 Problemas médicos que contraindican el tx 79 (89%) Trasplantados Rechazos agudos: 28% Sobrevida del paciente e Injerto a 3 años: 97.5% y 87.1% Pérdida del Injerto: 5 casos. CrS promedio a 3 años: 1.4 mg/dl. Jordan. CJASN 2006; 1: 421

42 Conclusiones

43 Para llevar a casa Todos los métodos han mostrado utilidad. Es más económico desensibilizarlos y trasplantarlos que mantenerlos en diálisis. La sobrevida sigue siendo mejor que en diálisis. Cada centro debe buscar la mejor opción con base en recursos y logística Tasa de éxito mayor y más rápida con PF + IVIG.

44 Para llevar a casa Características ideales para trasplante HLA idéntico Paciente sin eventos de aloinmunización Prueba cruzada negativa a linfocitos T - B PRA 0 % HLA clase I - clase II

45 Estrategias que eviten sensibilización de pacientes Tipificar HLA a todos los receptores y donadores, así como uso adecuado de %PRA y Single Antigen (biomarcador de rechazo) permitirá una mejor asignación del órganos o la selección del mejor donador. Se deberá elegir la mejor estrategia de desensibilización para las circunstancias de cada centro. En pacientes de alto riesgo inmunológico, usar siempre inducción con Timoglobulina y: Elegir entre Dosis altas de IGIV o PF+IGIV Uso de Rituximab Conclusiones Finales Valorar el uso de Bortezomib con o sin Eculizumab. Seguimiento estrecho postrasplante.

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