Avances en cirugía axilar: «Linfonodo centinela y mas allá»

Transcripción

1 Avances en cirugía axilar: «Linfonodo centinela y mas allá» Dra. Bárbara Smith Massachusetts General Hospital Harvard Medical School

2 Tratamiento de la axila Status linfonodal : factor pronóstico Tto. de linfonodos afectados previene complicaciones locales del crecimiento tumoral DA moderna es efectiva para estos objetivos Morbilidad: Dolor Linfedema Alteración funcional de la extremidad

3 Linfonodo centinela LNC predice con alta precisión estado de la axila Reduce la morbilidad de la etapificación axilar LNC ( ) da etapificación e información pronóstica equivalente a una DA ( ) Sobrevida después de un LNC ( ) es equivalente a sobrevida después de DA ( )

4 Qué es un LNC negativo?

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6 Técnicas de estudio en Anatomía Cortes seriados Patológica Biopsia rápida: congelación e impronta Tinción ió con Hematoxilina Eosina Inmunohistoquímica Detección de grupos celulares pequeños que no son detectados por la HE Significado?

7 Frecuencia de metástasis ocultas en LNC ACOSOG Z % 3695 pacientes NSABP B 32 15,9% 3887 PACIENTES % de HE ( ), IHQ (+) CoteJCO28: CRA Cote JCO28: CRA Weaver Cáncer 107:

8 Conclusiones sobre IHQ en LNC ACOSOG Z 0010: 0 No hay diferencias i en sobrevida entre pacientes con HE( ), con o sin IHQ () (+)

9 Conclusiones sobre IHQ en LNC NSABP B32: Metástasis á i ocultas son un factor pronóstico independiente Diferencias de sobrevida a 5 años es sólo 1,2% No hay beneficio clínico de hacer IHQ en LNC y con HE ( )

10 Qué es un LNC negativo?

11 Qué es un LNC negativo? No detección de metástasis despuésde : Secciones seriadas cada 2mm Tinción ió con Hematoxilina Eosina No es necesario hacer IHQ de rutina

12 Es la DA necesaria para un LNC (+)?

13 Es la DA necesaria para un LNC (+)? ACOSOG Z0011 Pacientes con LNC positivo Randomizados a DA o no tto axilar Giuliano et al, Ann Surg; 252: , 2010 Giuliano et al, JAMA 2011; 305:

14 Es la DA necesaria para un LNC (+)? Criterios de inclusión ACOSOG Z0011 Criterios de exclusión T1 o T2, N0 clínico. Metástasis detectadas Metástasis detectadas d solo por IHQ por H E 3 o mas LNC + MP + Rt de toda la Linfonodos adheridos mama o con extensión Tratamiento extranodal. Adyuvante sistémico 3 campo o Rt parcial

15 Z0011, recurrencia Recurrencia DA (420 LNC (436 pacientes) pacientes) Local (mama) 15 (3,6%) 8 (1,8%) Regional (axila, supraclavicular) P=0,11 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total locoregional 17 (4,1%) 12 (2,8%) Mediana de seguimiento: 6,3 años Recurrencia regional sólo 0,7%

16 Z0011, recurrencia Recurrencia DA (420 LNC (436 pacientes) pacientes) Local (mama) 15 (3,6%) 8 (1,8%) Regional (axila, supraclavicular) P=0,11 2 (0,5%) 4 (0,9%) Total locoregional 17 (4,1%) 12 (2,8%) Mediana de seguimiento: 6,3 años Recurrencia regional sólo 0,7%

17 Z0011, sobrevida del grupo con DA vs. grupo con solo LNC (no DA)

18 Z0011: Linfonodos positivos adicionales 27,4% de las DA muestran linfonodos positivos adicionales PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% 09%tiene recidiva axilar Importante contribución ió de la Rty el tratamiento sistémico al control local.

19 Z0011: Linfonodos positivos adicionales 27,4% de las DA muestran linfonodos positivos adicionales PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% 09%tiene recidiva axilar Importante contribución ió de la Rty el tratamiento sistémico al control local. Todos recibieron Rt a toda la mama

20 Z0011: Linfonodos positivos adicionales 27,4% de las DA muestran linfonodos positivos adicionales PERO, en el brazo del LNC sólo el 0,9% tiene recidiva axilar Importante contribución de la Rt y el tratamiento sistémico al control local. Todos recibieron Rt a toda la mama 96% de los con DA y 97% de los con LNC recibieron tto. sistémico

21 Conclusiones del Z0011 : Disección vs. LNC exclusivo para LNC+ No hay diferencia e caen falla aaoca local No hay diferencia en sobrevida Aunque no se ha alcanzado el N de casos planificado inicialmente Los resultados son estadísticamente significativos La frecuencia de eventos es muy baja, j,por lo que no se espera que los resultados cambien con mas casos

22 Es la DA necesaria para un LNC (+)?

23 Es la DA necesaria para un LNC (+)? «El uso rutinario de Disección Axilar, no está justificado» Pacientes T1 2, N0, hasta 2 LNC (+), con Rt y Tto adyuvante a ssté sistémico

24 IBCSG LNC solo vs. DA para N1 mic No hay diferencia en 5 años de SLE LNC: 88,4% DA: 87,3% Recidiva axilar aprox. 1% a 5 años con LNC solo Galimberti SABCS 2011

25 Quién todavía necesita una DA?

26 Quién todavía necesita una DA? Pacientes con linfonodos odosclinicamenteca tepositivos Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia

27 Quién todavía necesita una DA? Pacientes con linfonodos odosclinicamenteca tepositivos Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia

28 Quién todavía necesita una DA? Pacientes con linfonodos odosclinicamenteca tepositivos Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia

29 Quién todavía necesita una DA? Pacientes con linfonodos odosclinicamenteca tepositivos Cáncer inflamatorio o T3 con LNC+ Mas de 3 LNC + Linfonodos palpables residuales post LNC Gran extensión tumoral extranodal Pacientes con LNC+ que van a mastectomía Pacientes sin Rt ni Tto sistémico Pacientes en los que la DA puede cambiar la terapia

30 Qué pacientes no necesitan etapificación quirúrgica de la axila?

31 Qué pacientes no necesitan etapificación quirúrgica de la axila? Pacientes con CIS o CIS con microinvasión que van a cirugía conservadora Los CIS que van a mastectomía requieren LNC Pacientes ancianas con RE+, T1, N0 clínico Recidiva axilar de 0 a 3 % dependiendo de si recibían Radioterapia

32 Resumen Cirugía axilar 2011 LNC para N0 clínico LNC ( ): sin tratamiento adicional de la axila 1 2 LNC () (+): Rt tangencial, iltratamiento Sistémico, no DA DA para LNC (+) si: Gran compromiso ganglionarg Mastectomía No cirugía axilar para ancianas con bajo riesgo, CIS

33 Próximas preguntas en manejo axilar LNC (+): Disección versus radiación Axila ( ) con eco sospechosa y punción positiva: LNC LNC (+) en pacientes con mastectomía +Rt Pacientes seleccionados con mas de 3 linfonodos + LNC (+) después de QT neoadyuvante

34 Gracias