DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS

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1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA HOSPITAL CLINICO REGIONAL CONCEPCIÓN 2010 Anamnesis y examen físico para determinar: 1. Es articular? 2. agudo o crónico? 3. hay inflamación? 4. Cuántas y cuáles articulaciones afectadas?

2 ARTRITIS o ARTRALGIAS??? Es fundamental la diferencia ARTRITIS: DOLOR COLOR AUMENTO DE VOLUMEN ARTRITIS. ARTRITIS AGUDA: Presencia de dolor e inflamación articular, de instauración rápida y a veces de gran intensidad. Menos de 6 semanas. ARTRITIS CRONICA: Lapso de 6 semanas o más. Instauración más paulatina.

3 Clasificación. Según número de articulaciones: Monoartritis. Oligoartritis. Poliartritis. Ar1cular v/s no ar1cular Articular: Dolor difuso y profundo. Limitación de movilidad articular activa y pasiva. Aumento de volumen articular. Crepitación, inestabilidad, bloqueo o deformidad. Periarticular: Dolor activo, pero no pasivo. Puntos dolorosos distintos de zonas articulares. Limitación solo del movimiento afectado Hallazgos físicos distantes de articulaciones.

4 Debemos replantearnos si nos encontramos ante una artritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias. Una historia clínica y una exploración física cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico más importante en la evaluación de los síntomas. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas. Examen físico completo: Mujer En Cuadros Y Sostén Hombre En Slip El dolor articular es algunas veces la manifestación inicial de enfermedades sistémicas. Examen cuidadoso de la piel: rash, nódulos subcutáneos y otras lesiones asociadas a enfermedades reumáticas, ulceras orales y/o genitales, uñas ( dactilitis) El examen musculoesquelético debe incluir los músculos, la columna vertebral, SI y, así como todas articulaciones.

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6 En todos los pacientes con artritis es importante buscar signos extra-articulares que puedan proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,: Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en la Artritis Reactiva, y en el lupus eritematoso sistémico (LES). Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en los codos o detrás de las orejas. La queratoderma blenorrágica de la triada de artritis reactiva puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies. El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la enfermedad inflamatoria intestinal., AR.. Las ulceraciones de la piel pueden ser una fuente de infección.

7 Una vez que el paciente se ha examinado y entrevistado, hay que hacerse varias preguntas: se originan en el aparato locomotor o provienen primariamente de otro sistema? Es importante definir este punto, ya que hay patologías neurológicas y vasculares que pueden presentarse con síntomas articulares, aunque sean locales Una vez que se define que los síntomas provienen del aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele al paciente es realmente la articulación o es algún tejido blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no articular. Cuando se establece claramente que el dolor proviene de la articulación, se debe determinar si se trata de una articulación dolorida solamente o si además está inflamada, es decir, si es una artralgia o una artritis. hay evidencia de compromiso de otros órganos o sistemas, o sólo está comprometido el aparato locomotor? Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda a una artritis reumatoídea o una pelvispondilopatía; Las enfermedades difusas, como el lupus eritematoso o las vasculitis, suelen presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas. el problema articular es inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza? y si afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas? Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.

8 Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que simulan ser articulares sin serlo: por ejemplo, la bursitis anserina puede parecer una artralgia o artritis de rodilla, pero el dolor que se origina en la pata de ganso se refiere, con mucha frecuencia, como dolor de rodilla; la tendinitis de Quervain, del aductor del pulgar, puede semejar una artralgia o artritis de muñeca; la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado en el lugar del defecto, semejando una artralgia o artritis de cadera, rodilla u hombro; Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son: el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso; la duración de los síntomas, según la cual se habla de un cuadro autolimitado, cuando los síntomas se están aliviando, o crónico, de meses o años de evolución; el número de articulaciones afectadas, según lo cual se habla de monoartritis cuando se compromete una sola; oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones afectadas; la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es decir, si están afectadas las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo; las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la columna sacroilíaca, el esqueleto periférico o todas;

9 la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva, cuando se suma una articulación tras otra, migratoria, cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente; el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o proximal, que es lo más clásico en reumatología, y si afecta las extremidades inferiores o superiores; la presencia de aumento de volumen óseo o de partes blandas, o de manifestaciones de vecindad, como compromiso de piel o uñas cerca de la articulación afectada; el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis séptica; es decir, en una artritis que duele en forma desmesurada se debe pensar en una artritis séptica o por cristales. Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico después de la primera evaluación.

10 Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor o el aumento de volumen de una sola articulación es identificar precozmente, idealmente en la primera consulta, a los pacientes que necesitan atención urgente y agresiva. Los tres diagnósticos más frecuentes a considerar son: artritis infecciosa, artritis por cristales (gota o pseudogota) y traumatismos. MONOARTRITIS DE RODILLA

11 La articulaciones se inflaman, duelen y se limitan todos los movimientos a excepción de caderas Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular con limitación de los movimientos de flexión y rotación interna que no están presentes en procesos inflamatorios periarticulares donde la movilización pasiva está conservada. La artritis séptica es un proceso infeccioso con graves secuelas, índices de mortalidad tan altos como el 12% y 75% de los pacientes que sobreviven presentan alguna discapacidad de la articulación afectada.

12 . Artritis Séptica. Generalmente monoarticular. 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones grandes afectadas. Factores de riesgo. a. Inmunodepresión. b. Uso endovenoso de drogas. c. Enfermedad articular preexistente (AR)

13 ARTRITIS POR CRISTALES INDIFERENCIABLE DE UNA SEPTICA POR LO AGUDO NO SIEMPRE ESTA LA URICEMIA ELEVADA EN LA CRISIS DE GOTA MAS FRECUENTE EN HOMBRES ANTECEDENTE FAMILIAR SE PUEDE ENCONTRAR TOFOS MICROSCOPIA DE LUZ POLARIZADA Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de líquido sinovial. Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible de microorganismos si se sospecha artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de VIH.

14 Laboratorio Mayoría del diagnóstico basado en anamnesis y examen físico. Exámenes generales: Hemograma, VHS, PCR, ac. Úrico, sedimento de orina, resto según hallazgos. Test reumatológicos sólo según sospecha clínica, no como screening. Más importantes a nivel general: FR, AAN, y complemento.

15 POLIARTRITIS y OLIGOARTRITIS MESENQUIMOPATIAS ARTRITIS REUMATOIDE LES ESP Ar EMTC DM/PM PELVIESPONDILO ARTROPATIAS SERONEGATIVAS.EAA. Artritis Reactivas. Artritis Psoriatica.Artritis asociadas a EII OTRAS. Artritis séptica ( Gonococica, VIH). Gota poliarticular o Condrocalcinosis.Artritis Virales

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17 ARTRITIS REUMATOIDE: Definición: enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con: Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos, Opcionalmente, afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas. Antígenos bacterias MHC clase II CD4 Citoquinas IL-1 /TNF Anticuerpos FR Formación y depósito de complejos inmunes Citoquinas Activación de macrófagos PANNUS Activación endotelial Fibroblastos, sinoviocitos... Proliferación Moléculas de adhesión y condrocitos Colagenasa, stromielisina, PGE2, elastasa Células inflamatorias

18 Artropatía inflamatoria Poliarticular (>4 articulaciones afectadas) Crónica (>6 semanas de duración) Aditiva Bilateral Simétrica Erosiva y deformante Con potencial de afectación extraarticular: piel, pulmón, corazón, vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc 1. Artritis Reumatoide. La artritis es generalmente una poliartritis aditiva ( las articulaciones no vuelven a la normalidad entre los episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y pies. Las articulaciones grandes de extremidades superiores, inferiores y cuello se ven implicadas menos frecuentemente. El factor reumatoide puede no estar presente en el suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo, generalmente el 60-80% de los pacientes son positivos para el FR.

19 Laboratorio FR en el 4 a 5 % de la población ( 1 % de la población tiene AR ). AAN 4 a 5 % de la población ( 0,04% de la población con LES ). AR son 80 % FR (+), también está presente en infecciones, otras enf. AI, enf. Pulmonares, renales, etc. LES casi todos los pacientes son AAN (+), pero es poco específico ( otras enf. AI, drogas, hepatopatías, enf. Renales,etc.) Más importante el título ( alto) y patrón observado ( difuso más sensible y periférico más específico). Análisis de líquido sinovial de especialista.

20 Oligo-poliartritis + del 80% de las AR Antecedentes familiares de AR Rigidez matinal Preferencia articulaciones pequeñas No compromete columna (Atlas -axis) Con frecuencia 30% queratoconjuntivis sicca síndrome Sjogren

21 Para hacer un buen diagnóstico diferencial necesita algunos exámenes que sirven para poner el apellido a nuestra artritis siempre que exista sospecha clínica Factor Reumatoideo Factor Antinuclear adna aenas aclp Cintigrafía ósea Radiografía siempre que haya un periodo de evolución que justifique A Reumatoide puede tener FR + FAN + a ENAS + Ro La Sjogren a CLP * Síndrome antifosfolipidos 2 A Reumatoide FR- Fana Enas Rx normal Si están excluidas otras formas de artritis estamos frente a una AR sero-, que es una forma presentación 20% de los casos, la diferencia es que sería más benigna

22 Criterios diagnóstico de AR del ACR Rigidez matinal minimo una hora Artritis tres o más articulaciones (aumento de vol observado por el médico) Artritis de manos muñecas, IFP, MCF. Artritis asimétrica Nódulos Reumatoides Factor Reumatoide Cambios radiológicos típicos Clasifica como AR: 4 / 7 criterios por al menos 6 semanas Sinovitis AR 7. Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresiva). El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno de Raynaud, enfermedad multisistémica afectando pulmones, riñones y tracto gastrointestinal, y característicamente hallazgos cutáneos.. EMTC: Presencia de manifestaciones extra-articulares puede ayudar a distinguir este trastorno de la AR: fenómeno de Raynaud, edema de las manos. Con frecuencia produce artralgias y rigidez matinal, pero son infrecuentes los signos de inflamación articular.

23 6. Lupus Eritematoso Sistémico. Cerca del 70% de los pacientes se presentará con molestias articulares. La artropatía generalmente es una poliartritis similar a la AR que no es erosiva. El diagnóstico de LES está basado en la presentación clínica multisistémica y se apoya en el hallazgo de anticuerpos antinucleares séricos. El lupus inducido por fármacos se presenta como una poliartritis simétrica y frecuentemente con manifestaciones sistémicas, incluyendo febrícula y serositis (procainamida, etc.). PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS EAA Artropatia Psoriatica Artritis Reactivas Artritis ligadas a EII

24 TIENEN EN COMUN LOS SIGUIENTES HECHOS NO TIENEN FR POSITIVO COMPROMETEN COLUMNA ARTICULACIONES SACROILIACAS COMPROMISO INICIAL ES ENTESITIS SE RELACIONAN FUERTEMENTE AL Ag HLA B27 PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS. 1. Espondiloartropatías seronegativas. intensamente inflamatoria, El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, conjuntivitis o uretritis. Una historia de síntomas de lumbago inflamatorio o inflamación de SI las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.

25 EAA es mas frecuente en hombre Su marcador diagnostico es la sacroileitis bilateral % presentan Ag HLAb27+

26 EAA Artritis Reactiva. Puede desarrollarse sobre todo en individuos HLA- B27 positivos como una poliartritis después de ciertas infecciones entéricas o genitourinarias. TRIADA SINTOMATICA CONJUNTIVITIS ARTRITIS URETRITIS QUERATODERMIA BLENORRAGICA

27 ARTROPATIA PSORIATICA

28 Artropatía Psoriática (PsA): Artritis periférica Lesiones psoriáticas de piel y uñas Compromiso axial Entesitis y dactilitis

29 IFD Poliartritis simétrica Artritis mutilans Generalidades 20 30% de pacientes con Psoriasis (Ps) desarrollarán PsA (rangos de prevalencia de 6 a 39%) Históricamente, los tratamientos para la Ps no previenen el desarrollo de PsA No está claro si el uso de biológicos retrasan o previenen la aparición de PsA

30 Psoriasis y Artri1s Psoriá1ca 70 % psoriasis precede la artritis Usualmente 10 años antes 20 % artritis precede el compromiso cutáneo Artritis Psoriática sine Psoriasis Antecedentes familiares 10% concomitantes No hay relación entre extensión compromiso cutáneo y artritis (Olivieri I, et al J Rheumatol 2008; 35: 137) Generalidades Factores predictivos clínicos de enfermedad más severa: Enfermedad poliarticular Elevación de reactantes de fase aguda Evidencia de erosiones articulares Pérdida de respuesta inicial a agentes terapéuticos

31 Pronós1co de Artri1s Psoriá1ca 20% desarrollan artritis destructiva e invalidante A 2 años de evolución 47%, con al menos 1 erosión (Kane D, et al, Rheumatology 2003; 42: ) 67% pacientes con erosiones (Torre-Alonso JC, et al, Br J Rheumatol 1991; 30: ) Compromiso progresivo de función y calidad de vida similar a AR (HAQ, SF36) (McHugh NJ, et al, Rheumatology 2003; 42: ) Mortalidad aumentada (Wong K et al, Arthritis Rheum 1998; 40: ) Poliartritis por Virus. Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y rubéola. Mujeres jóvenes. Autolimitadas, pero semejan una AR aguda. Exantema viral puede estar ausente. Sospechar en individuos expuestos, confirmación serológica. Infección por virus de Hepatitis B: cuadro clínico similar, se acompaña a menudo de rash urticarial. Infección por VIH: oligoartritis aguda episódica o poliartritis persistente.

32 La artritis gonocócica y meningócica son frecuentemente poliarticulares e incluso presentar un patrón migratorio. Las típicas lesiones vesiculopustulosas de la piel son altamente sugerentes de gonococcemia. Tenosinitis de muñeca y en las vainas tendinosas extensoras del tobillo son frecuentes. Líquido sinovial habitualmente es estéril, pero los hemocultivos pueden ser diagnósticos.