Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA DE SALUD

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1 Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA DE SALUD Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística

2 Autores: Grupo de trabajo de la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística Carmen Martínez Cirre, Documentación Clínica Sebastián Manzanares Galán, Obstetricia y Ginecología Jorge Jiménez Rodríguez, Cirugía General Antonio Martínez Morcillo, Urología Manuel C. Peña Taveras, Estadística 2

3 Índice Pág. 1. Presentación y agradecimientos Introducción Normas generales Identificación de la documentación médica Contenido, estructura, orden y confección de la Historia de salud. Documentos básicos Acceso a la información de la Historia de Salud Conservación, responsabilidad y utilización de la Historia de Salud Solicitud, localización y manejo de las historias clínicas Protocolo de evaluación de la Historia de Salud Bibliografía Anexo I: Documentos normalizados y documentos en red Anexo II: Base de datos central para la información clínica

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5 1. PRESENTACION Y AGRADECIMIENTOS La Historia Clínica (actualmente historia de salud) ha sido universalmente considerada como el instrumento básico de la garantía de calidad de la asistencia del paciente. A partir de la aparición de la Ley 41/2002 se refuerza la importancia de esta herramienta y se plantean otras vías de registro de datos clínicos como es la informática. También el alcance legal de esta normativa nos obliga a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historias de salud, ya sea con ocasión de asistencia, docencia, investigación o aquellos procedimientos administrativos que requiere su manipulación. Que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los objetivos más importantes que nos debemos plantear. Sólo esto garantiza la disponibilidad de la misma. En cuanto a los circuitos de la confidencialidad, consentimiento informado y derecho a la información, es algo que supera el ámbito de la historia clínica y debe agrupar toda la actividad hospitalaria. 5

6 Finalmente los instrumentos informáticos son cada día más seguros, fáciles y con entornos más amigables, condiciones suficientes para que realicemos el esfuerzo de adaptar nuestra forma de trabajo a las posibilidades que esta tecnología aporta. Quisiera agradecer a la Comisión de Documentación Clínica la aprobación de este documento y muy especialmente al Grupo de Trabajo de esta Comisión que han participado activamente en su elaboración: D. Sebastián Manzanares Galán. Servicio de Obstetricia y Ginecología Da. Mª. Carmen Martínez Cirre. Servicio Documentación Clínica D. Jorge Jiménez López. Servicio Cirugía General D. Antonio Martínez Morcillo.- Servicio Urología D. Manuel C. Peña Taveras. Servicio Sistemas de Información José Luis Salcedo Lagullón Gerente 6

7 2. INTRODUCCION El concepto de Historia de salud (HS) puede aplicarse al conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario. Constituye pues la base que permite la correcta comunicación de los diferentes equipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes. Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad Asistencial, Actuaciones Jurídicas, Estadística Sanitaria etc. 7

8 La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística tiene como objetivos valorar y controlar las historias de salud así como el uso y manejo de su contenido, revisar y modificar si es necesario cualquiera de los documentos que la integran, enfatizando especialmente de aquellos aspectos de actualidad que vienen definidos en la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, tales como los aspectos relacionados con el Consentimiento Informado, Protección de datos médicos y restricción de los mismos, respetando el Derecho a la Intimidad, Confidencialidad e Información de los pacientes así como las Normas de Regulación de la Documentación Clínica. El presente reglamento se considera manual de obligado cumplimento por todas aquellas personas que de una u otra manera han de manejar cualquier tipo de documentación médica. 8

9 3. NORMAS GENERALES La historia de salud (HS) en los hospitales tiene la consideración de documento público sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad. Es fundamental en la relación médico paciente, pues se genera a lo largo del proceso asistencial y en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básica que explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma. 1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato de almacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que este registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del 9

10 contenido del episodio en el conjunto de la HS. Los documentos que no aporten nueva información en cada episodio, salvo los documentos esenciales, podrán ser depurados por el responsable del episodio 2. Está reconocido como un derecho del ciudadano, que la historia de salud (HS) contenga básicamente todos los datos e información de interés clínico y que garanticen la continuidad asistencial. También aquellos que pudieran tener utilidad en la investigación, docencia, aspectos legales o de gestión del proceso asistencial. 3. La investigación basada en la HS sólo estará autorizada si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garanticen principios de intimidad, confidencialidad, ética y los legalmente establecidos (Ley 41/2002). Todos los miembros y participantes en la investigación estarán obligados al secreto profesional. 4. De cualquier dato o información contenida en la HS será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contendido de la HS, ni a 10

11 hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida. 5. El orden interno de los documentos del episodio asistencial será cronológicamente secuencial y se ordenarán según la normativa descrita en este reglamento. 6. Como norma general, no se incluirá ningún documento no aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística, salvo aquellos documentos que se consideren indispensables para la explicación y resolución del proceso asistencial y que no hayan tenido ocasión para su presentación ante dicha comisión. Como norma general los documentos usados en la HS serán en formato DIN-A4. (Independientemente del soporte). 7. En todo momento se garantizará la confidencialidad del contenido de la HS, tanto dentro del ámbito del hospital, como en su facilitación autorizada a otros centros para la continuidad asistencial. 11

12 8. El Hospital tomará las medidas necesarias para garantizar que los pacientes dispongan del informe de alta después de un episodio asistencial al abandonar el hospital, considerando el mismo como documento básico de garantía en la continuidad asistencial. 9. Toda la documentación clínica que se produce en el hospital es propiedad del mismo. La gestión de la HS está encomendada al Servicio de Admisión y Documentación Clínica y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital. Por su parte, los profesionales, de manera individual, son responsables de la documentación que generen, de su mantenimiento y de la correcta cumplimentación. 10. El Hospital facilitará a los servicios clínicos, el acceso y disponibilidad a la información clínica, estadística y epidemiológica generada a través de las HHSS, de tal manera que sirva como instrumento de mejora de calidad de la actividad asistencial, la docencia, la investigación y la gestión asistencial. (Anexo II) 11. Con la finalidad de lograr una mejora continua de la HS, la Comisión de Documentación 12

13 clínica, Información y Estadística evaluará periódicamente la calidad de las HHSS del Hospital, informando a los distintos servicios y a la Junta Facultativa de los resultados obtenidos, las posibles causas y las propuestas de mejora. 12. La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística mantendrá el catálogo de documentos actualizados, definirá los criterios de ordenación, las normas de cumplimentación, su contenido. Así mismo, mantendrá actualizado el presente Reglamento de Uso de la HS. 13. Será objeto del presente reglamento toda la documentación clínica que se produce en el hospital independientemente del soporte. 13

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15 4. IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACION MÉDICA La documentación clínica tanto en lo que respecta a documentos como a cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes a través del número de HS y NUHSA. La asignación del número de HS lo realizará la Unidad de Admisión en la primera visita del paciente al hospital. Ningún paciente tendrá más de un número aunque existe la posibilidad de tener historia en los distintos archivos del hospital (Traumatología, General, Materno Infantil, S. Juan de Dios). Una vez asignado el número de HS, nadie podrá cambiarlo a excepción del Servicio de Documentación Clínica. El cumplimiento de estos datos corresponde al responsable de iniciar el documento. Todos los documentos iconográficos (TAC, Resonancias,..étc) que se realicen a un paciente 15

16 deberán ser identificadas con nombre y apellidos del paciente, número de HS, NUHSA y fecha de exploración. El sobre que las contiene, llevará además el número de cama (caso de existir) y el nombre de la Unidad peticionaria. El cumplimiento de estos datos corresponde al Servicio realice la exploración. 16

17 5. CONTENIDO, ESTRUCTURA, ORDEN Y CONFECCIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD (HS). DOCUMENTOS BÁSICOS El contenido de la HS lo componen el conjunto de documentos generados durante el proceso asistencial con el fin de facilitar la asistencia sanitaria y dejar constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La HS se estructura en episodios asistenciales (de hospitalización y de atención ambulatoria) que se conservarán en una única carpeta. Cada episodio de hospitalización comienza con el ingreso del paciente y termina con el alta, y estará constituido por el conjunto de documentos generados durante este intervalo de tiempo, culminado por el preceptivo informe de alta. Dentro de la carpeta los episodios se colocaran por orden cronológico. Los profesionales de los Servicios responsables de la asistencia del paciente velarán por el mantenimiento del orden de los documentos establecido en el presente reglamento. 17

18 Una vez completada la confección del episodio asistencial, y al objeto de facilitar el manejo de la información, el contenido de la HS se estructurará obligatoriamente de manera uniforme y homogénea en todo el Hospital. No se admitirán Historias Clínicas en el archivo sin los documentos dispuestos en el orden establecido, cuya responsabilidad será del administrativo de planta o personal sanitario de consultas externas. Este orden será el siguiente: Nº Documentos S.D.C. 1 Servicio de Admisión Informes médicos Anamnesis y exploración Evolución clínica Pruebas complementarias Informes de Servicios 60 al 79 7 Ordenes de tratamiento 80 al 89 8 Historia de Enfermería 90 a Protocolos 100 al 109 Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente deberán seguir el mismo criterio de ordenación. 18

19 Este orden de los documentos de la HS no podrá ser modificado en caso de préstamo de la misma, debiendo conservar el mismo desde su salida del Servicio de Documentación clínica hasta su devolución. La confección de las Historias de Salud se realizará obligatoriamente sobre los soportes reconocidos por la Comisión de Documentación línica, Información y Estadística (papel, soporte informático, etc.). Los soportes en papel tendrán como norma el tamaño de una hoja DIN A 4 e irán impresos en tinta negra o azul sobre papel blanco. El gramaje de dicho papel será de 60 a 70 gr. Las gráficas de determinados Servicios, como las unidades de cuidados intensivos, unidad coronaría, unidad de reanimación, neonatología y unidad de hemodiálisis etc. pueden tener un tamaño de hoja DIN A-3. En tal caso dispondrán de un pliegue central que las permita doblarse hasta el tamaño DIN-A4 común para el resto de estos soportes. Los documentos normalizados dispondrán de unos márgenes no impresos de 20 mm. en el 19

20 lateral izquierdo, de 6 mm. en el lateral derecho y de 10 mm. en la parte inferior y superior. En el margen lateral izquierdo las hojas irán taladradas en dos posiciones. En el lado izquierdo de la parte superior de dichas hojas aparecerá impreso el logotipo de la Junta de Andalucía, los nombres del Centro y la denominación oficial del documento que se trate. La hoja de informe de alta llevará además impresos la dirección y los teléfonos del Hospital conforme a lo indicado por la OM 06/09/84. En el lado derecho de la parte superior aparecerán apartados destinados a recoger los datos de número de HS, NUHSA nombre y apellidos del paciente; los del Servicio Clínico y Unidad de Enfermería como identificadores de los grupos asistenciales responsables de la atención del paciente y una casilla destinada a la numeración manual de las hojas que se encuentren repetidas en un mismo episodio. Los documentos no normalizados se adaptarán en lo necesario a los márgenes y contenidos arriba indicados. 20

21 Cada Hoja de la HS sólo se utilizará para el objeto que ha sido diseñada y autorizada por la comisión de Documentación clínica, Información y Estadística. La HS se confeccionará por episodios asistenciales, conteniendo cada episodio asistencial los documentos que correspondan al mismo ingreso. Estarán separados por la hoja estadístico- clínica. Cuando sea insuficiente una hoja para abarcar el texto o textos sucesivos que se deseen escribir, se añadirán nuevos ejemplares de la misma, procediendo a su numeración correlativa utilizando la casilla prevista para tal fin. La redacción de los textos deberá hacerse con escritura legible, con terminología universalmente normalizada por la práctica profesional. Si se utilizan abreviaturas, éstas serán de uso común, si no es así, la primera vez que aparezcan en el texto irán acompañados de su significado completo entre paréntesis. Corresponde a cada uno de los componentes del equipo asistencial que atienda al paciente en cada momento la responsabilidad de la correcta 21

22 ejecución de las normas de confección de las Historias de Salud. Los soportes electrónicos y los de papel llevarán apartados destinados al pie de firma nombre y apellidos legibles y, en su caso, a la constatación de la fecha y la hora en que se realiza una determinada actividad. Estos apartados deberán de ser cuidadosamente cumplimentados por la persona o personas responsables para cada tipo de actuación de la actividad asistencial desarrollada sobre el paciente, en forma fácilmente legible, haciendo constar además, en el caso de los médicos, su número de colegiado o Código de Identificación Personal. Todos los documentos se incluirán en el sistema de sujeción de carpeta, no pudiendo quedar ninguno fuera de él. En caso de que el grosor de la HS dificulte su manejo, ésta podrá desdoblarse en volúmenes. Cada volumen mantendrá la identificación inicial (núm. de HS, nombre y dos apellidos), así como el número secuencial del volumen a que corresponda. 22

23 Deberá existir un protocolo, elaborado en el Servicio de Documentación Clínica y aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística para hacer más manejables las historias voluminosas, que contemplará la ordenación y clasificación de documentos en función de su relevancia, con el fin de dejar un solo sobre circulante y el resto archivados para ser proporcionados solo si se piden expresamente. 23

24 Documentos básicos: Según la Ley 14/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el contenido mínimo de la HS será el siguiente: a. Hoja clínico-estadística b. Autorización de ingreso c. Informe de urgencia d. Anamnesis y exploración física e. Evolución f. Ordenes médicas g. Hoja de interconsulta h. Informes de exploraciones complementarias i. Consentimiento informado j. Informe de anestesia k. Informe de quirófano o registro de parto l. Informe de anatomía patológica m. Evolución y planificación de cuidados de enfermería n. Aplicación terapeútica de enfermería o. Gráfico de constantes p. Informe clínico de alta 24

25 DOCUMENTOS BÁSICOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 25

26 a. Hoja estadístico-clínica 26

27 Es el documento interno del hospital que recoge en el momento del ingreso los datos de filiación del paciente, contacto, episodios anteriores y los relativos al ingreso. Además de suministrar información, sirve para separar, dentro de la historia episodios asistenciales. Personal que lo cumplimenta: Personal de admisión Momento de su cumplimentación: Cuando se realiza el ingreso 27

28 b. Autorización de ingreso 28

29 Personal que lo cumplimenta: Médico responsable de la asistencia Momento de su cumplimentación: En el momento de propuesta de ingreso o intervención Contenido: Datos de filiación Causa del ingreso Tipo de ingreso Procedencia Motivo de ingreso Datos a cumplimentar por el servicio de admisión 29

30 c. Informe de urgencias 30

31 Personal que lo cumplimenta: Médico que asiste al paciente Contenido: Identificación del paciente Fecha y hora de la atención Episodios previos Anamnesis y exploración: Datos relevantes para el motivo de consulta Diagnóstico de presunción Tratamiento Servicio, médico y firma La escritura debe ser legible. En caso de que el paciente no cause ingreso, se entregará el original al paciente, quedando una copia para el Archivo. Si el paciente es ingresado, el original se incluirá en la HS del paciente. 31

32 d. Anamnesis y exploración física 32

33 Personal que la cumplimenta: Médico encargado de la asistencia Cumplimentación: La escritura ha de ser fácilmente legible La terminología debe ser la universalmente normalizada Las abreviaturas deberán reducirse al mínimo y serán las de uso común Contenido: Identificación del paciente Identificación del Servicio Nombre del médico que realiza la Anamnesis y exploración. Nº de identificación personal La estructura del contenido será la indicada en el documento El documento deberá ir a pie de firma nombre y Apellidos legibles del médico que la ha realizado. Existen otros documentos relacionados, anamnesis según especialidad En caso de pacientes ingresados, su plazo de cumplimentación no debe superar las 24 horas siguientes a su ingreso. 33

34 e. Hoja de evolución 34

35 Recoge el curso clínico del paciente durante su asistencia Personal que lo cumplimenta: Personal facultativo responsable de la asistencia Momento de su cumplimentación: Continuado durante la asistencia al paciente en el mismo episodio (hospitalización y consulta). Contenido: Datos identificativos del paciente Servicio y cama donde se presta la asistencia Nº consecutiva de las hojas No se utilizará como hoja de anamnesis Se anotarán: o Las actuaciones practicadas al enfermo a medida que se realizan o Las conclusiones de las sesiones clínicas o Los resultados de investigaciones clínicas realizadas o Los motivos que hacen modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido o Las transferencias de responsabilidad a otro médico, Servicio o Unidad de Enfermería Existen documentos relacionados según especialidad Cada nota de evolución deberá ir con fecha, hora, nombre legible y firma del facultativo que la realiza 35

36 f. Hoja de prescripciones médicas 36

37 Personal que la cumplimenta: Médico responsable de la asistencia en cada momento Contenido: Identificación del paciente Identificación del Servicio y Unidad de enfermería Identificación del médico responsable del paciente durante el episodio Órdenes médicas Fecha y hora de la prescripción Fecha y hora del cese En las órdenes médicas referentes a medicación deberá expresarse siempre la dosis, frecuencia y vía de administración de cada principio activo o fármaco. Serán ratificadas diariamente haciendo mención expresa e inequívoca tanto de las nuevas órdenes como de las suspendidas. Deberán transcribirse en su totalidad cuando a juicio del médico su interpretación pueda dar lugar a errores. Se actualizarán en su totalidad cuando se inicie una nueva hoja de prescripciones. 37

38 g. Hoja de interconsulta 38

39 Personal que la cumplimenta: Médico que la solicita Contenido: Primer bloque: Identificación y ubicación del paciente Servicio solicitante y Servicio de destino Motivo de la consulta Identificación del médico solicitante y firma Fecha de la petición Segundo bloque: Informe del resultado Identificación del médico que informa y firma Fecha del informe La solicitud de algunas exploraciones especiales, requieren que se facilite información complementaria específica. Es aconsejable en estos casos contactar previamente con el Servicio al que se solicita la consulta. 39

40 h. Informes de exploraciones complementarias 40

41 Informe donde se recogen los informes escritos de la totalidad de los estudios realizados por los distintos servicios y/o unidades clínicas Momento de la cumplimentación: Tras la realización del estudio correspondiente Personal que lo cumplimenta: El que realiza el estudio Contenido: Identificación y ubicación del paciente Identificación del médico y unidad solicitante Fecha de solicitud de la exploración Exploración realizada Fecha, nombre y firma del médico que realiza el informe 41

42 Hospital Universitario Virgen de las Nieves SDC 03 i. Consentimiento informado 42

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44 j. Informe de anestesia INFORME DE ANESTESIA 44

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46 k. Informe de quirófano o registro de parto 46

47 Personal que la cumplimenta: Primer cirujano Momento de la cumplimentación: Se cumplimentará inmediatamente después de la intervención quirúrgica. El plazo de incorporación a la historia no debe superar las 48 horas. Para cubrir este plazo, el cirujano deberá reseñar en la hoja de evolución correspondiente al día de la intervención los siguientes datos: 1. Tipo de intervención realizada 2. Hallazgos quirúrgicos no previstos 3. Incidencias acaecidas durante la intervención que puedan ser de interés para el curso postoperatorio inmediato 4. Diagnóstico postoperatorio Contenido: Identificación del paciente Identificación del Servicio Fecha de intervención Diagnóstico pre y postoperatorio Intervención realizada Equipo que ha intervenido en la operación Informe, se recomienda seguir la sistemática contenida en el documento Existen otros documentos relacionados, como es el partograma y otros por especialidad 47

48 l. Informe de anatomía patológica 48

49 Documento en el que se recogen los informes escritos de la totalidad de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. Momento de la cumplimentación: Tras la realización del estudio correspondiente Contenido: Identificación y ubicación del paciente Identificación del médico y servicio solicitante Fecha de solicitud del estudio Informe Fecha, nombre y firma del médico que realiza el informe 49

50 m. Evolución y planificación de cuidados de enfermería EVOLUCION Y PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 50

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52 n. Aplicación terapéutica de enfermería APLICACIÓN TERAPEUTICA DE ENFERMERIA 52

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54 o. Gráfico de constantes 54

55 Recogen los signos vitales obligados de cada enfermo, así como el resto de controles de enfermería. Personal que la cumplimenta: Enfermero/as responsables de cada enfermo Momento de su cumplimentación: Diariamente desde el ingreso hasta el alta, siguiendo la pauta que demanda la situación del enfermo. Contenido: Datos identificativos del enfermo Servicio Fecha y hora de controles Registro de constantes vitales Control de ingesta, diuresis y eliminación intestinal Alimentación Medidas de prevención Medicación Otros documentos relacionados son: gráficas de cuidados intensivos, otras gráficas 55

56 n. Informe clínico de alta 56

57 Personal que lo cumplimenta: Médico que da el Alta al paciente Momento de su cumplimentación: Cuando el paciente cause alta en hospitalización en el Servicio, bien sea por seguimiento en régimen ambulatorio, alta definitiva, alta voluntaria o éxitus con independencia de que el proceso que motivó el ingreso esté o no concluido. Cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta externa Cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico encargado. Cuando el paciente por otros motivos solicite información escrita de su proceso asistencial. El informe clínico deberá ir mecanografiado con el original para la HS, una copia para el paciente y otra copia referida al médico de familia o especialista encargado del seguimiento de su proceso asistencial en el ámbito extrahospitalario Informe de alta de hospitalización (O.M. del ) El informe de alta de hospitalización debe ser elaborado mediante aplicación informática que a tal efecto dispone el Hospital. Solo así podrá ser considerado como un informe acreditado. 57

58 Estructura y contenido: Identificación del centro Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial responsable Identificación del paciente, nº de HS y NUHSA Fecha de admisión Motivo de ingreso: resumen del cuadro clínico inmediato que provocó el ingreso Resumen de la HS y exploración física del paciente al ingreso: Antecedentes familiares y personales de interés en relación con el ingreso. Evolución anterior al ingreso de la enfermedad atendida en este ingreso. Exploración referida al momento del ingreso. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnósticos postoperatorios Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio. Evolución clínica: resumen de la evolución del paciente durante su ingreso. Expresamente debe incluir los procedimientos terapéuticos no 58

59 quirúrgicos empleados, resultados de interconsultas realizadas a otros servicios, asistencias realizadas por otros servicios durante el ingreso y estado al alta. Motivo del alta. Diagnóstico principal (aquel que motivo el ingreso) y otros diagnósticos. Procedimiento principal y secundarios Causa externa Recomendaciones terapéuticas. En caso de fallecimiento si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos significativos en la hoja informe de necrópsia. Plan de cuidados 59

60 60

61 6. ACCESO A LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD Dado que el contenido de la HS está basado en datos y/o información de la intimidad de los pacientes, especialmente protegida por nuestra legislación, con la finalidad de asegurar la confidencialidad de su contenido, el acceso a la HS sólo estará permitida a las personas, entidades o circunstancias descritas en este reglamento, y las expresamente contempladas en la legislación vigente, cualquiera que sea el formato de presentación de su conjunto o parte de la misma. 1. Está expresamente autorizado a su acceso el facultativo responsable del proceso asistencial y/o el equipo médico del que forme parte o que intervenga en el proceso asistencial, o cualquier otro personal sanitario relacionado con el mismo. 2. En caso de uso docente, investigación, evaluación y mejora en la gestión asistencial, se hará con las garantías éticas y legales obligadas (art. 16, 17 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de 61

62 información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de 2002 y siempre que la persona usuaria de la misma tenga autorización expresa de la Dirección Gerencia (o en quien delegue), formación adecuada y su utilización sea considerada de interés para la mejora asistencial. El acceso a la HS en el proceso asistencial tendrá siempre prevalencia sobre otros usos de la misma. 3. Las peticiones judiciales, salvo indicación expresa por la autoridad judicial competente, se resolverán con copia compulsada y relacionada de los documentos solicitados. 4. Fuera del ámbito asistencial, el interés y derecho al acceso a la HS se le reconoce fundamentalmente al paciente, el cual puede hacer valer tal derecho o delegarlo en otras personas. Se entenderá persona autorizada, aquella ajena al proceso asistencial de la que conste autorización expresa del paciente, por escrito y en caso de menores o incapacitados, sus tutores. La única limitación que dicho acceso puede tener es la lesión de derechos de terceros sobre datos 62

63 y/o información que conste en la HS (Ley 41/2002). 5. El acceso a la HS para consulta por parte del usuario debe facilitarse en el Servicio de Documentación Clínica y en cualquier caso, mediante copia de los documentos contenidos en la misma y con las garantías legales establecidas (art.18 de Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) de 14 de Noviembre de La solicitud se presentará ante el Servicio Atención al Usuario. 6. Las declaraciones previas de autorización a entidades no impedirán la obligación de la garantía de la intimidad del paciente y la no revelación del secreto profesional. 7. La divulgación indebida de datos e información del contenido de la HS, el descubrimiento de secreto o la vulneración de la intimidad, así como el acceso no autorizado a su contenido, será considerado con arreglo a la gravead del hecho, 63

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