Dow Corning de México, S.A. de C.V.

Transcripción

1 Dow Corning de México, S.A. de C.V. Plan de Gastos Médicos Mayores Menores y Vida Grupo Enero 2015

2 Plan de Gastos Médicos Mayores

3 Plan de Gastos Médicos Mayores Aspectos Generales de la Cobertura Beneficios Adicionales Altas de Dependientes Coberturas y Exclusiones Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso Pago Directo Cirugía Programada Sistema de Reembolso Tabuladores Puntos de interés a considerar

4 Aspectos Generales de Cobertura Suma Asegurada 24,000 SMGM Deducible por Enfermedad 1 S.M.G.M.* Deducible por Accidente No Aplica Coaseguro por Enfermedad 10%(máx. $ 5,000 p/evento) Coaseguro por Accidente No aplica * Salario mínimo general mensual $2,103.

5 Beneficios Adicionales Cobertura de Emergencia en el Extranjero: Suma Asegurada 50,000 Dólares Deducible (accidente o Enfermedad) 50 Dólares Coaseguro No aplica

6 Altas de Dependientes El Empleado tiene amparados a sus dependientes con los mismos beneficios del Plan, siempre y cuando se notifique su alta por escrito. Para poder cubrir los padecimientos congénitos, el alta de los recién nacidos deberá ser notificada dentro de los 20 días naturales a la fecha de su nacimiento

7 Coberturas Padecimientos preexistentes, con dos años de espera, siempre y cuando el primer gasto del padecimiento sea durante la vigencia de la póliza. Enfermedades Preexistentes son aquellas que ya existen antes de su alta al Plan o que por sus signos o síntomas no pasan desapercibidas, o las que ya recibieron tratamiento. Tampoco sus complicaciones están cubiertas. Complicaciones del embarazo: Embarazo Extrauterino Obito Fetal Fiebre puerperal Preeclampsia Toxicosis Gravídica Mola Hidatiforme Embarazo anembriónico Eclampsia

8 Coberturas Queratotomías sin deducible y coaseguro del 50 % Nariz y senos paranasales, hasta 30 SMGM por enfermedad con deducible y coaseguro del plan, por accidente se cubre al 100% siempre y cuando se reporte dentro de los 5 días naturales, contados a partir de la fecha de ocurrido. Cesárea y Parto con suma asegurada hasta 20 S.M.G.M. sin deducible ni coaseguro y sin periodo de espera Amigdalectomías y Adenoidectomías dos años con período de espera de

9 Coberturas Aparatos y prótesis amparados por una enfermedad o accidente ocurridos en la vigencia de la póliza, excepto reposiciones Daño psiquiátrico a consecuencia de haber sufrido un accidente, asalto, secuestro, violación o enfermedad terminal Cirugía de Cataratas, cubierto Lente Intraocular Hallux Valgus con deducible de 1 SMGM y coaseguro del 50% con periodo de espera de 3 años Legrado ginecológico (sin vida)

10 Coberturas Litotripsias con máximo de 4 sesiones. Padecimientos congénitos, nacidos y reportados dentro de los 20 días siguientes a su nacimiento, mayores de 10 años siempre y cuando sus síntomas o signos sean diagnosticados dentro de la vigencia de la póliza. Padecimientos o afecciones de glándulas mamarias, de útero, ovarios, prostáticos, sin período de espera. Sida con Suma Asegurada de 100,000 Dlls y con deducible de 500 Dlls. Sin periodo de espera, siempre que no sea preexistente. Deportes peligrosos siempre y cuando se practiquen en forma amateur u ocasional, excepto box, lucha libre y artes marciales.

11 Coberturas Ambulancia terrestre. Siempre y cuando este justificada médicamente Tratamientos o Prótesis Dentales por consecuencia de un accidente cubierto que haya dañado dientes naturales y siempre y cuando se presenten radiografías del daño. Tratamiento de Cifosis Lordosis o Escoliosis, periodo de espera de 3 años. Circuncisión médica. amparada hasta 3 SMGM, cuando sea por prescripción Renta de equipo de Hospital (sillas de ruedas, muletas, camas especiales, etc.,) que bajo prescripción Médica sean necesarios para la atención domiciliaria. Tratamientos ó intervenciones quirúrgicas reconstructivas (no estéticas),que resulten indispensables a consecuencia de un Accidente ó Enfermedad cubiertas, que se presente después de haber causado alta en el Plan.

12 Coberturas Las Intervenciones Quirúrgicas por enfermedades cubiertas, Laparoscopia Tratamientos de Acupunturistas o Quiroprácticos, siempre y cuando haya sido preescrito por el médico tratante y tengan Cedula Profesional. En cirugía de transplantes orgánicos, los gastos médicos realizados por el donante que sean médicamente necesarios para el transplante hasta por un monto de $30, Tratamientos de medicina de rehabilitación física cuando se requiera a consecuencia de un padecimiento cubierto y este sea prescrito por el médico tratante y se realice en centros especializados. Cuando Seguros Atlas, lo considere conveniente, podrá solicitar una segunda opinión médica y pedirá al Asegurado se presente para su evaluación. Alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros, dichas alteraciones se consideran como un solo evento. Litiasis en vías urinarias, vías biliares y vesícula biliar, periodo de espera de un año

13 Coberturas Adicionales MedAsistencia, consiste en orientación médica telefónica, medico a domicilio (a costo de $300) servicios de asistencia medica. Enfermedades catastróficas en el Extranjero, en caso que se requiera tratamiento médico justificado en el extranjero (sujeta a valoración médica). Gastos Funerarios del Empleado Titular. Se cubre a quien realice los gastos hasta por un máximo de $50,000.

14 Exclusiones Ambulancia aérea Lesiones por intento de suicidio o mutilación voluntaria, actos delictivos intencionales Lesiones a consecuencia de prestar servicio militar, guerra, mítines, marchas Lesiones por participar en vehículos en carreras, contiendas de seguridad, pruebas de velocidad, resistencia Lesiones a consecuencia de práctica amateur, ocasional o profesional de box, lucha libre, grecorromana o cualquier forma de arte marcial Tratamientos por trastornos de conducta, aprendizaje, estados de enajenación mental, depresión síquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, cualquier tratamiento psicológico, psíquico o psiquiátrico, excepto lo señalado en gastos cubiertos

15 Exclusiones Lesiones por efectos del alcohol o drogas Adherencias Pélvicas y Endometriosis No se cubren bajo ninguna circunstancia las Adherencias Pélvicas resultantes de intervenciones quirúrgicas por endometriosis anteriores, nuevas o de algún otro tratamiento, ni los tratamientos por Endometriosis relativos a esterilidad o infertilidad. Tratamientos médicos ó quirúrgicos a consecuencia de esterilidad, control de la natalidad y sus complicaciones Tratamientos de calvicie u obesidad Tratamientos de cirugía estética Complicaciones de tratamientos médicos o accidentes no cubiertos por la póliza Curas de reposo ó exámenes médicos generales para la comprobación del estado de salud, ó revisión periódica conocidos con el nombre de "check-up

16 Exclusiones Tratamientos dentales, maxilar, alveolar o gingival, cualquiera que sea su origen, excepto aquellos que sean a consecuencia de un accidente no excluido Tratamientos o cirugías experimentales Envenenamiento o inhalaciones de gas, excepto que hayan sido ocasionado por accidente Tratamientos de tipo cirugía o tratamiento médico realizados por quiroprácticos o acupunturistas, a excepción que hayan sido prescritos por el médico tratante legalmente autorizado Legrados Obstétricos (en los que hubo vida), cualquiera que sea su causa y tratamientos a consecuencia de la menopausia y climaterio Anteojos, lentes de contacto e intraoculares Gastos originados por la reposición de aparatos ortopédicos ó prótesis existentes a la fecha de alta del Participante al Plan

17 Exclusiones Tratamientos naturistas, vegetarianos, hipnotismo y quelaciones Tratamientos de adicciones, alcoholismo o toxicomanía y tratamientos o padecimientos en consecuencia del alcoholismo ó toxicomanía, incluyendo embarazos prematuros y padecimientos congénitos de recién nacidos Paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, tauromaquia y cualquier deporte aéreo o peligroso no declarado a la Administradora para su trámite de cobertura ante la Aseguradora Lesiones que el Participante sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecánico o miembro de aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente para transportar pasajeros Tratamiento médico o Quirúrgico para corregir Lunares o Nevus Atención de Recién Nacidos Sanos o Prematuros sin alteraciones clínicas

18 Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso Pago Directo Reembolso Cirugía Programada Procede, cuando usted requiera de una estancia hospitalaria mínima de 24 horas, determinada por el médico tratante (no es voluntaria) y el hospital y médicos sean de convenio Informe Médico Aviso de Enfermedad Facturas Electrónicas de médicos, farmacias, y/o proveedores médicos impresas y en archivos de pdf y xml Comprobantes de estudios, medicamentos, etc. para que le sean reembolsados, siempre y cuando la enfermedad, padecimiento o accidente estén cubiertos 5. Receta original del médico o copia en caso de que la farmacia la recoja Si con 10 días de anticipación a la cirugía se solicita la programación (sea de corta estancia o mayor), presentando Aviso de Enfermedad, Informe Medico, Estudios, Presupuesto de Cirugía y el hospital y la fecha y los médicos y el hospital sean de convenio, si procede la cobertura del evento se extenderá una Carta Pase en la que indicara que la aseguradora se hará cargo de los gastos médicos

19 Pago Directo y Cirugía Programada Procede, cuando usted requiera de una estancia hospitalaria mínima de 24 horas, determinada por el médico tratante (no es voluntaria) y el hospital y médicos sean de convenio.

20 Sistema de Reembolso Cuando reciba atención médica y cubra usted los gastos, deberá presentar: 1. Informe Médico 2. Aviso de Enfermedad 3. Facturas Electrónicas de médicos, farmacias, y/o proveedores médicos impresas y en archivos de pdf y xml, a nombre del Empleado 4. Comprobantes de estudios, medicamentos, etc. para que le sean reembolsados, siempre y cuando la enfermedad, padecimiento o accidente estén cubiertos

21 Tabuladores En cirugías y consultas se aplican Tabuladores en los diferentes procedimientos quirúrgicos y médicos, en caso de pagos directos. Cuando se trata de reembolsos (médicos fuera de red) se aplicara un 25% adicional al Tabulador.

22 Uso de la tarjeta

23 Plan de Gastos Médicos Menores

24 Aspectos Generales de Cobertura Este plan cubre a cada empleado los Gastos Médicos Menores por enfermedad y gastos dentales de la manera siguiente. Participantes que hayan sido dados de alta desde el inicio del Plan tendrá derecho hasta la totalidad de la cobertura ($5,000). Participantes que ingresen en fecha posterior al inicio del Plan. El monto de la cobertura será proporcional, calculando a partir de la fecha de ingreso y hasta el término de la vigencia. Cobertura $5,000 (Máximo Anual) Franquicia $ 200 (se entenderá como los gastos mínimos a presentar a reembolso) Copago 10%

25 Coberturas Consultas Médicas (diagnóstico y tratamiento de enfermedades, vigilancia de embarazo y pediátricas), con copago del 10%. Medicamentos siempre y cuando sean prescritos por un médico tratante y se presente la receta médica con su desglose en la factura de farmacia, con copago del 10%. Anteojos y lentes de contacto hasta un máximo 2 SMGM por par, limitado a 2 pares, por plan, con la presentación del formato de menores en el que se indique si es primer par o reposición, con copago del 10%. Aparatos auditivos hasta un máximo de 2 SMGM, con copago del 10%. Tratamientos Dermatológicos, siempre y cuando no sea estéticos, con copago del 10%. Vacunas de tipo preventivo, con copago del 10%.

26 Coberturas Vasectomía, Salpingoclasia y Tratamientos contra la esterilidad, con copago del 10%. Aparatos y tratamientos ortopédicos a consecuencia de malformaciones congénitas siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante autorizado para el ejercicio de su profesión y que no estén cubiertos en el Plan de Gastos Médicos Mayores, con copago del 10%. Gastos Dentales, sea cual sea el tratamiento, con copago del 10%. Exámenes Médicos Generales y los conocidos como Check Ups, con copago del 10%. Abortos y Legrados con un copago del 10%. Material de Curación con copago del 10%.

27 Coberturas Exámenes de Laboratorio, con copago del 10% Tratamiento medico o quirúrgico de lunares o nevus, con copago del 10% Tratamientos Experimentales, Medicina Alternativa, Naturistas, Nutriólogos, Homeópatas, todos con copago del 10%

28 Exclusiones Los gastos que por enfermedad queden cubiertos en Gastos Médicos Mayores. Accidentes (se tramitan por Gastos Médicos Mayores). Los realizados con fecha anterior al ingreso del participante al Plan y a los anteriores al ejercicio fiscal vigente. Los realizados en el extranjero. Los tratamientos de cirugía estética. Tratamientos médico-quirúrgicos para corregir Hallux Valgus (Juanetes), Xifosis, Lordosis o Escoliosis de la columna vertebral. Cesárea y Parto

29 Valores Agregados En el caso de separación del Empleado, ASISS le reconoce toda la antigüedad acreditada al momento de hacer la contratación del seguro individual. Si la contratación se hace en los 30 días siguientes a la fecha de baja de la empresa.

30 Puntos de Interés a Considerar Debido a las disposiciones actuales de la Secretaria de Hacienda, solicitar los comprobantes electrónicos de los gastos de atenciones medicas a nombre del asegurado titular, impresos y los archivos pdf y hml, sin estos no será posible efectuar tramite de reembolso. En el caso de los recibos por honorarios, solicitar al médico tratante se detalle en forma precisa el concepto, fechas, lugar y número de consultas (en su caso). Solicitar al médico tratante el llenado del Informe Médico de Menores, en el caso de estos gastos. Cuando se trate de un padecimiento cubierto por el Plan de Gastos Médicos Mayores.(En el caso de enfermedades, cesáreas y accidentes) será indispensable el llenado de los formatos de la aseguradora (Informe Medico de cada médico tratante y Aviso de Enfermedad o Accidente). Se deberán proporcionar recetas de los médicos tratantes, órdenes médicas, facturas de farmacias, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y en caso de accidentes, radiografías en las que conste el daño, y Actas del Ministerio Publico cuando el accidente sea automovilístico o en aquellos casos que las ameriten (por ejemplo, asaltos).

31 Seguro de Vida

32 Aspectos Generales de Cobertura El propósito del Seguro de Vida es otorgar una indemnización a los beneficiarios designados por el Empleado, en caso de su fallecimiento o a él mismo en el caso de Invalidez.

33 Plan de Vida Grupo Aspectos Generales de Cobertura Beneficio Básico Beneficios Adicionales Nombramiento de Beneficiarios Consentimiento Otras Ventajas

34 Beneficio Básico Fallecimiento por cualquier causa Si un participante fallece, la Cía. de Seguros pagará a los beneficiarios designados por el Empleado. 26 veces el Sueldo Nominal Mensual

35 Beneficios Adicionales Fallecimiento por Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas Si el fallecimiento es a consecuencia de un ACCIDENTE, el Plan pagará en adición a la COBERTURA BÁSICA otro tanto de la Suma Asegurada, a los beneficiarios designados por el Empleado. Si el asegurado no fallece por ACCIDENTE, pero sufre la pérdida de alguno de los órganos que a continuación se describen, tendrá derecho a una indemnización calculada de acuerdo a la siguiente escala:

36 Beneficios Adicionales

37 Beneficios Adicionales Invalidez Total y Permanente Al declararse la Invalidez Total y Permanente del asegurado la Cía. de Seguros pagará la Suma Asegurada vigente al momento de la Invalidez, de acuerdo a la siguiente regla: 26 veces el Sueldo Nominal Mensual

38 Beneficios Adicionales Seguro Saldado por Invalidez Total y Permanente En caso de Invalidez Total y Permanente del asegurado, la Cía. de Seguros lo cubrirá de por vida sin más pago de primas, en el entendido que a su fallecimiento pagará a sus beneficiarios la Suma Asegurada que corresponda, de acuerdo a lo siguiente: Al declararse la Invalidez Total y Permanente del asegurado la Cía. de Seguros se fijara la Suma Asegurada de acuerdo al salario vigente al momento de la Invalidez.

39 Nombramiento de Beneficiarios Los Beneficiarios son las personas que el Empleado designa para recibir el pago de la Suma Asegurada en caso de fallecimiento. De acuerdo con la Ley del impuesto sobre la Renta, modificada a partir del 1o. de enero de 2003, se estableció que estarán exentas de impuestos las cantidades que paguen las instituciones de seguros a los Beneficiarios por pólizas contratadas por el empleado cubriendo el riesgo de fallecimiento, siempre y cuando los beneficiarios designados por el empleado sean: El cónyuge (esposo o esposa) Persona con quien viva en concubinato Los hijos Los padres

40 Nombramiento de Beneficiarios Si se designa a cualquier otra persona, el pago de la Suma Asegurada será acumulable a los demás ingresos de los beneficiarios y la aseguradora les retendrá el 20% como pago provisional. Se recomienda designar a más de una persona ya que puede suceder que el empleado y beneficiario (único) fallezcan simultáneamente. Cuando se nombren a varios beneficiarios deberá indicarse el porcentaje de la Suma Asegurada para cada uno de ellos.

41 Consentimiento Es el documento en el que se realiza la designación de Beneficiarios y deberá ser requisitado en su totalidad y firmado por el Empleado.

42 Valores Agregados En el caso de que el participante se separare de la Empresa, tiene derecho a solicitar que Asiss Administradores realice los trámites necesarios para continuar con su Seguro en Plan Individual, SIN EXAMEN MÉDICO, hasta la suma asegurada vigente al momento de la separación, siempre y cuando la contratación se haga en los 30 días siguientes.

43 FIN

44 SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES QUE AMPARA? Este plan cubre los gastos que un médico legalmente autorizado considere necesario para atender a usted, a su cónyuge, y a sus hijos menores de 25 años de edad, siempre y cuando no tengan empleo permanente, no hayan contraído matrimonio y dependan económicamente del asegurado. En caso de enfermedad o accidente, una suma asegurada por 24 S.M.G.M. Se cubren solo gastos efectuados dentro de la República Mexicana, en caso de reembolso por enfermedad aplica deducible de 1 S.M.G.M. y coaseguro del 10 % con un máximo de $5,000 (por cada padecimiento). Los gastos derivados de un accidente le serán reembolsados sin descontar deducible ni coaseguro, siempre y cuando la primera atención médica se presente dentro de los 90 días de o el accidente, de lo contrario se indemnizara aplicando deducible y coaseguro. Es importante destacar que el aviso de un accidente debe hacerlo el empleado a recursos humanos en el transcurso de los primeros 5 días hábiles contados a partir de la fecha del accidente. Se listan las coberturas principales: 1. Padecimientos preexistentes, cubiertos con periodo de espera de 2 años contado a partir de la fecha de su alta en la póliza. 2. Honorarios médicos y cirujanos, incluyendo honorarios de ayudantes, de acuerdo a tabulador de la aseguradora mas 25% por reembolso. 3. Cuarto de hospital (privado standard). 4. Honorarios de anestesista (30% de los honorarios quirúrgicos). 5. Gastos misceláneas: enfermería, terapia, servicio de ambulancia terrestre, transfusiones de sangre y/o plasma, sueros y soluciones intravenosas, prescritas por el médico tratante. 6. Honorarios por visitas o consultas médicas y medicamentos, de acuerdo al tabulador de Banorte- Generali. 7. Cobertura de emergencia en el extranjero con suma asegurada de $50,000 dólares y deducible de $50 dólares. 8. Reconocimiento de antigüedad. 9. Gastos ocasionados por el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), sin periodo de espera, con suma asegurada de $100,000 dlls $500 dlls de deducible y coaseguro nacional del 10% y 20% en el extranjero. 10. Tratamientos quirúrgicos para corregir miopía y astigmatismo (queratotomias, queratomileusis y eximer lasser), sin importar el numero de dioptrías para aquellos asegurados con deficiencia visual (gastos pre y postoperatorios no están cubiertos), y será necesario presentar el estudio de lapaquimeiria o topometría, para su valoración, quedarán cubiertos hasta lo establecido en el tabulador, sin deducible y coaseguro del 50%. 11. Malformaciones congénitas de los hijos de los asegurados que hayan sido reportados dentro de los primeros 20 días naturales posteriores a su nacimiento y a los asegurados mayores de 10 años de edad nacidos fuera de la vigencia de esta póliza cuya 1ra. manifestación se origine en la vigencia de la aseguradora (no se cubre preexistencia). 12. Cirugía de nariz y/o senos paranasales, se cubre hasta 30 S.M.G.M. con deducible de 1 S.M.G.M. y coaseguro del 10% por enfermedad, en el caso de accidente se cubre al 100%, sin periodo de espera, siempre y cuando la primera atención haya sido efectuada dentro de los primeros 5 días, en caso contrario se aplicara deducible y coaseguro. 13. Cesárea y parto normal. Se cubren con una suma asegurada de 20 SMGM, sin deducible ni coaseguro. Los gastos considerados para estos conceptos son: cirujano, anestesista, ayudante y hospitalización; se excluyen gastos previos y posteriores a la operación como son: consultas estudios, medicamentos, etc. 14. Amigdalectomías y adenoidectomías con período de espera de 2 años. 15. Glándulas mamarias, de útero y ovarios, con ultrasonografía, estudio histopatológico y mastografía, sin periodo de espera. 16. Circuncisión hasta 3 SMGM, sin deducible ni coaseguro, siempre y cuando sea prescripción médica. 17. Litotripcias una con máximo de 4 sesiones. 18. Enfermedades catastróficas en el extranjero, hasta $1 000,000 dólares. 19. Legrado ginecológico, (en el que no hubo vida) 20. MedAsistencia orientación médica telefónica y servicios de asistencia en México. 21. Pago directo y cirugía programada con médico y hospital de convenio se elimina 1 SMGM de deducible y 10% de coaseguro. 22. Tratamiento de cifosis lordosis o escoliosis, con periodo de espera de 3 años. 23. Cirugía de hallux valgus aplicando deducible y coaseguro del 50%, con periodo de espera de 3 años. 24. Aparatos auditivos cubiertos hasta por un máximo de 15 SMGM a través del plan autofinanciado, no se cubre el exceso de esta cantidad, si la hubiera. 25. Alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros, dichas alteraciones se consideran como un solo evento. Se mencionan los más importantes: GASTOS NO CUBIERTOS 1. Gastos correspondientes a tratamientos dentales de cualquier clase, excepto por accidente a dientes naturales (previa comprobación del daño). 2. Tratamientos para corregir lunares o nevus. 3. Tratamientos médicos a consecuencia de la menopausia. 4. Gastos ocasionados por trastornos mentales, psiconeurosis o histeria. 5. Gastos de cirugía plástica o de belleza, excepto los reconstructivos que resulten de un accidente o por enfermedades adquiridas durante la vigencia de la póliza. 6. Gastos de anteojos (se cubre en gastos médicos menores). 7. Gastos realizados con motivo de curas de reposo o de exámenes médicos generales para la comprobación de su estado de salud. 8. Gastos por atención de alcoholismo o toxicomanía. 9. Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la internación de éste en sanatorio u hospital, tales como la habitación o alimentos (excepto cama extra). 10. Tratamientos médicos a consecuencia de esterilidad, infertilidad y control de natalidad. 11. Gastos que resulten de tratamientos de calvicie, obesidad, esterilidad y control de natalidad. 12. No se cubren reposiciones de prótesis. 13. Otros especificados en las condiciones generales. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL SEGURO Usted contará con una tarjeta de la aseguradora, que servirá para que la aseguradora liquide los gastos de hospital y médicos (si son de convenio), en caso de hospitalización por más de 24 horas, justificadas médicamente, por un padecimiento o accidente cubierto por el plan. Para obtener el beneficio, el procedimiento es el siguiente: 1. Presentar la tarjeta de la aseguradora con una identificación con fotografía al ingresar en el hospital, en admisión de pacientes. 2. El hospital informará a la aseguradora y esta enviará en un lapso de 24 horas un médico dictaminador que revise, analice el expediente clínico y en caso de que el padecimiento este cubierto por el plan, autorice el pago. 3. Al salir del hospital, solo le cobrarán el deducible y el coaseguro (si aplica) y los gastos no cubiertos. Si utiliza médicos y hospitales de convenio la aseguradora, eliminara el deducible y el coaseguro, en caso de enfermedad. BENEFICIOS ADICIONALES Con su tarjeta de gastos médicos mayores, usted se beneficiará con los descuentos o precios preferenciales negociados por la compañía aseguradora, aún en los casos de padecimientos no cubiertos. Para hacer uso de este beneficio deberá presentar su tarjeta y una identificación personal a cualquier prestador de servicios de la red de servicios médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) y solicitar el descuento que se le otorga a esta red. Para conocer la red de prestadores de servicios médicos, deberá consultar la pagina de Internet o llamar a los teléfonos que aparecen al calce. El plan que tiene es Med Plus o 01(800)

45 SEGURO DE GASTOS MEDICOS MENORES QUE AMPARA? Este plan cubre los gastos que un médico legalmente autorizado considere necesario para atender a usted, a su cónyuge y a sus hijos menores de 25 años de edad, siempre y cuando no tengan empleo permanente, no hayan contraído matrimonio y dependan económicamente del asegurado. En caso de enfermedad, tratamientos dentales y preventivos (únicamente estos conceptos y de acuerdo a lo establecido en los párrafos siguientes). Cubre hasta un monto equivalente a $5,000.00, por la suma de todos los eventos ocurridos en el año plan, para las altas posteriores, recién nacidos y recién casados se determinará el monto de acuerdo a su fecha de ingreso. Se cubren solo gastos efectuados dentro de la República Mexicana. Los gastos derivados de un accidente o cesárea serán reembolsados a través del plan de gastos médicos mayores. En caso que se agotara el límite de cobertura por persona, tendrá derecho a aplicar el saldo del gasto médico menor no utilizado de los otros miembros de la familia amparados en el plan, hasta un máximo por familia de $3,000. Esto aplicara al cierre del Plan. Para presentar gastos será necesario reunir comprobantes que excedan un monto de $ , esta cantidad también será reembolsada (se fijo esta cantidad solo para efectos administrativos), aplica copagos y límites establecidos en los siguientes puntos: Los gastos realizados por enfermedad, causarán un copago por evento del 10 % sobre los gastos procedentes GASTOS MEDICOS CUBIERTOS 1. Consultas médicas, diagnóstico y tratamiento de enfermedad, vigilancia de embarazo y pediátricas, incluyendo a los homeópatas y nutriologos, con copago del 10%. 2. Medicamentos prescritos por el médico tratante, incluyendo los homeopáticos, y que estén relacionados con el padecimiento con un copago del 10%, siempre y cuando anexen la receta medica y vengan desglosados en la factura de farmacia, así como su costo, aun cuando este sea menor que la franquicia. 3. Anteojos y lentes de contacto, hasta un máximo de 2 S.M.G.M. por par, limitado a 2 pares por plan, en este caso no es necesario presentar informe médico, solo el formato de menores en el que se especifique si se trata de primer par o reposición, aplica un copago del 10%. 4. Tratamientos contra la esterilidad, con un copago del 10% 5. Vacunas de tipo preventivo, con un copago del 10%. 6. Aparatos y tratamientos ortopédicos a consecuencia de malformaciones congénitas siempre que sean prescritos por el médico tratante autorizado para el ejercicio de su profesión y que no estén cubiertos en el plan de gastos médicos mayores, con copago del 10% 7. Vasectomía y salpingoclasia, con copago del 10%. 8. Tratamientos dermatológicos siempre y cuando no sean para fines estéticos, con un copago del 10%. 9. Exámenes médicos generales y los conocidos como check ups, con copago del 10%. 10. Gastos dentales, sea cual sea el tratamiento, con copago del 10%. 11. Material de curación, con un copago del 10% 12. Exámenes de laboratorio, aun sin estar preescritos por le médico tratante, con copago del 10%. 13. Tratamiento médico o quirúrgico de lunares, nevus con un copago del 10%. 14. Abortos y legrados con un copago del 10%. 15. Tratamientos experimentales, medicina alternativa, naturistas, nutriólogos, homeópatas; todos con copago del 10%. Se mencionan los más importantes: Accidentes. GASTOS NO CUBIERTOS Enfermedades que se cubran por el plan de gastos médicos mayores. Los realizados en el extranjero. Cesáreas el reembolso deberá tramitarse por el plan de gastos médicos mayores. Los que se hayan realizado con fecha anterior a la del ingreso del participante al plan. Tratamiento médico o quirúrgico para corregir hallux valgus, xifosis, lordosis, escoliosis de columna vertebral, siempre y cuando el médico tratante diagnostique la necesidad de extirparlo y no sea de carácter estético. Los efectuados por tratamientos estéticos Gastos por tratamiento de calvicie, obesidad y rejuvenecimiento Los anteriores al ejercicio fiscal vigente del plan. Para orientación de trámites de reembolsos de gastos médicos menores y mayores, programaciones de cirugía o pagos directos la Srita. Wendy Castillo realiza visitas los jueves en un horario de 9:00 a 10:00 hrs. Fuera de este horario llamar a Asiss Administradores, al teléfono en horario de 7:30 am a 15:30 pm y en caso de una emergencia llamar al teléfono celular de Wendy Castillo Plan de Gastos Médicos Mayores y Menores Dic DOW CORNING DE MEXICO, S.A. DE C.V.

46 SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES BENEFICIOS DE LA UTILIZACION DE LAS TARJETAS DE GMM Para conocer y obtener el mayor beneficio de tu póliza de gastos médicos mayores, cuentas con una herramienta, el Tríptico de Información, que es un informe breve de cuales son las coberturas, las exclusiones y la liga al portal donde puedes consultar quienes integran la red de proveedores y médicos en convenio con quienes obtendrás descuentos en atenciones medicas y hasta el pago de la cuenta de hospitalizaciones, si procede la cobertura. Como complemento a la información anterior, en este tríptico lo orientaremos como realizar los diferentes tramites y la documentación necesaria de los mismos, en caso de que se presente una enfermedad, una cesárea o que ocurra algún accidente, así como los pasos a seguir para la utilización de las tarjetas de identificación de la aseguradora para agilizar los tramites cuando se requiera una atención medica y/o el pago de servicios medico que se hayan realizado. A continuación detallamos los diferentes tipos de trámite. PAGO DIRECTO Para que el Pago Directo de los gastos médicos procedentes de una hospitalización que llegara a presentarse, se realice a través de la aseguradora (es una opción que puede ejercer el participante cuando sea internado en un hospital), es indispensable se cumplan con los requisitos establecidos mencionados a continuación. Los requisitos necesarios son los siguientes: Utilizar los servicios de la red Médico-Hospitalaria de la compañía aseguradora Seguros Atlas, S.A. (consultar red hospitalaria). Requerir médicamente una estancia mínima de 24 horas en el hospital, indicada por el médico tratante, no a criterio del paciente. Que el padecimiento cesárea o accidente estén cubiertos por el Plan. El tramite a seguir: En cuanto se presente la necesidad de acudir a un hospital, sanatorio o clínica para recibir atención medica hospitalaria, es muy importante que llame a los teléfonos del Call Center que aparecen al reverso de su tarjeta de identificación para solicitar información acerca de que hospitales están en convenio y los mas cercanos al lugar en el que se encuentre, asimismo te asesorarán acerca de médicos de la especialidad que se requiera y también te proporcionarán informes acerca del supervisor médico para que lo oriente y apoye en el trámite; además del recurso anterior, favor de comunicarse a la oficina de Asiss Administradores a los teléfonos y o al con la Srita. Wendy Castillo Administrador de Siniestros, de lunes a jueves de las 7:30 am a 3:30 pm y los viernes de las 8:30 am a las 3:00 pm. O a su celular , fuera de estos horarios. También notificar al área de Recursos Humanos de la Empresa. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL SEGURO. (reverso) TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL SEGURO. (frente) Ya elegido el hospital, el participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la tarjeta mencionada que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores y una credencial oficial con fotografía. El hospital le solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher, mismo que tendrá que liquidar en caso de que no proceda el pago directo, cuando el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bien para cubrir el deducible y coaseguro correspondiente. Si el procedimiento medico o quirúrgico procede, una vez autorizado el gasto por la aseguradora, le devolverán el documento presentado o el efectivo en su caso. PROGRAMACION DE CIRUGIA Si con un mínimo de 10 días hábiles de anticipación a la cirugía, el participante presenta al módulo de atención de Asiss Administradores los días jueves los documentos que a continuación se relacionan, podrá obtener una carta pase de autorización del pago de los gastos de la cirugía, tanto del hospital como de los honorarios quirúrgicos (cuando ambos están en la red medica de Seguros Atlas), y siempre y cuando el tratamiento quirúrgico sea procedente. Aviso de enfermedad debidamente requisitado. Informe médico requisitado y firmado por el médico que practicará la cirugía y la historia clínica completa. Resultado de los estudios de laboratorio y gabinete si los hubiera (con carácter devolutivo). Presupuesto de los honorarios del cirujano y miembros del equipo médico (anestesista, ayudantes, etc.) en su papel membretado. Presupuesto del hospital en papel membretado siempre que no pertenezca a la red. El participante afectado deberá identificarse en admisión de pacientes del hospital, mediante la credencial que lo acredita como miembro de la póliza de gastos médicos mayores, y entregara la carta pase de autorización que elaboró la aseguradora. Asimismo deberá dar aviso en cuanto se presente la emergencia al departamento de recursos humanos y a Asiss Administradores, para poder orientarlo adecuadamente en el trámite. SISTEMA DE REMBOLSO. Cuando los gastos por concepto de atención médica los haya realizado directamente el participante, éste presentará a través del portal la liga es los comprobantes digitalizados incluyendo la facturación electrónica y entregar al modulo de Asiss, la documentación que se desglosa en el párrafo siguiente, para su registro y envío a la aseguradora. Documentación que deberá proporcionar el participante: a. Aviso de enfermedad. Deberá estar requisitado y firmado por el participante. b. Informe médico e historia clínica debidamente requisitados y firmados por el médico tratante. c. Carta remesa de gastos anexando los documentos que a continuación se relacionan: Factura del hospital impresa y en formatos pdf y xml, en caso de haberse practicado alguna intervención quirúrgica acompañada de las comandas (desglose de material y medicamentos), así como los estudios practicados dentro del hospital. Facturas de honorarios del cirujano, anestesista, ayudante y enfermera, impresas y en formatos pdf y xml que contengan los siguientes datos: Nombre, R.F.C., folio, cédula profesional, registro de salubridad es decir con todo el sustento fiscal. Facturas de los estudios practicados, impresas y en formatos pdf y xml, acompañados de la orden médica y resultados de los estudios. Tratándose de padecimientos de la mujer, tales como tumores, quistes, fibromas, así como biopsias, etc., deberán anexar los resultados del estudio histopatológico.

47 En caso de accidente deberán anexar las radiografías, si las hubiere. Facturas de farmacia impresas y en formatos pdf y xml desglosando claramente los medicamentos adquiridos y su precio, anexando la receta médica. En caso de un accidente automovilístico deberá anexar el acta del ministerio público. En los padecimientos ó accidentes de nariz, senos paranasales etc., anexar siempre las radiografías donde conste el daño. En caso de un accidente que haya afectado dientes naturales siempre deberán anexar las radiografías. Cuando se trate de una queratotomía deberá presentar el participante afectado el informe médico de un cirujano oftalmológico y sujetarlo a valoración ante la aseguradora. DESCUENTOS CON PROVEEDORES DE LA RED MÉDICA Si se acude a médicos y proveedores médicos de la red Medico Hospitalaria de Seguros Atlas para recibir consultas medicas, estudios, medicamentos, etc., deberá presentar la Tarjeta de Identificación, con esto los costos que le cobren por los servicios médicos otorgados, se reducirán ya que obtendrá descuentos debido a los convenios que se tienen con ellos (Farmacias, Laboratorios, gabinetes y Médicos) En el siguiente apartado se especifica la cobertura en caso de una Urgencia Medica y el trámite para recibirla. MED ASISTENCIA. (SERVICIO EN CASO DE URGENCIA MÉDICA). Este servicio consiste en prestar orientación y apoyo en caso de una urgencia medica real, a través de servicio telefónico en los números que se proporcionan al frente de la tarjeta Med Asistencia, que es independiente y adicional a la tarjeta de identificación del seguro. TARJETA MEDASISTENCIA (frente) Los principales servicios de atención médica que brinda son los siguientes, llamando a los teléfonos que aparecen en la tarjeta MedAsistencia: Orientación medica telefónica: Funciona 24 horas todos los días del año, le orientarán para el tramite para resolver la urgencia medica de acuerdo a los síntomas o molestias que le estén aquejando, indicándole si es necesario el traslado a un hospital o la atención de un medico. No se emitirá ningún diagnostico telefónico, esto es solo para orientación Referencia medica: Te darán la referencia de un médico, de acuerdo a la especialidad que corresponda, concertando una cita con él ya sea en su consultorio o un centro hospitalario, esta consulta será pagada por el usuario del servicio. Médico a domicilio: Cuando la gravedad amerite el envío de un medico a domicilio, te enviarán a uno de ellos con un costo por consulta de $350. Plan de Gastos Médicos Mayores Procedimientos para tramites de Siniestros y Uso de las tarjetas de identificación Dic Traslado médico: Si se requiere médicamente, se efectuará el traslado del usuario afectado al centro hospitalario más cercano; y si fuera necesario por razones médicas, al centro hospitalario mas apropiado de acuerdo a las heridas, lesiones o enfermedad que presente. Se cubren dos eventos por año. Dow Corning de México, S.A. de C.V. TARJETA MEDASISTENCIA (reverso)