Planes Médicos para Grupos Pequeños 2-50

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1 A p é d i c e d e A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M Plaes Médicos para Grupos Pequeños 2-50 Opcioes de Pla Beeficios para Miembros (No requiere de remisió) Red Comuitaria IL Commuity Pla SM 1/1A+ Red de Selecció Supervisada No requiere de remisió No requiere de remisió No requiere de remisió Pla de Seguro Compartido 100% 50% después de deducible 50% después de deducible Deducible por Año Caledario 2 Caledario 3 Máximo Beeficio de Por Vida Cotrol de Bebé Sao / Exámees para Niños / Imuizacioes y Exámees Físicos para Adultos / Imuizacioes / Exámees Giecológicos Rutiarios / Mamogramas Rutiarios (Se aplica reglas de edad y frecuecia) Exame Rutiario de Ojos (U exame por 24 meses. Rutas 1, 2 y 3 combiadas) $2,000 por miembro $4,000 por familia $4,000 por miembro $8,000 por familia $4,000 por miembro $8,000 por familia $8,000 por miembro $16,000 por familia $5,000,000 por miembro de por vida. Rutas 1, 2 y 3 combiados. $0 de copago $25 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible $0 de copago $0 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Programas de Descueto Aeta Visio SM Icluido No está cubierto Cosulta co Médico de Cuidado Primario $10 de copago $25 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Cosulta co Especialista $20 de copago $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Clíicas Si Cita Previa $10 de copago $10 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Laboratorio $0 de copago $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Radiografías $20 de copago $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Terapia Física / Ocupacioal Ambulatoria y Servicios Quiroprácticos (40 visitas por año caledario) y Terapia del Leguaje Ambulatoria (12 visitas por año caledario) (Rutas 1, 2 y 3 combiadas) $20 de copago 50% después de deducible 50% después de deducible Hospitalizació $100 de copago por admisió 50% después de deducible 50% después de deducible Cirugía Ambulatoria $50 de copago 50% después de deducible 50% después de deducible Sala de Emergecias (Copago exoerado si es admitido) $250 de copago $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado Cuidado de Urgecia $50 de copago $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Medicametos Recetados - Al Detallista: Sumiistro por 30 Días Medicametos Recetados - Pedido por Correo: Sumiistro de 31 a 90 Días Pla 1: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 1A: $20 de copago por medicametos geéricos, $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Pla 1: $30 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 1A: $40 de copago por medicametos geéricos, $100 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $140 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Aticoceptivos y Sumiistros para Diabéticos Icluido Icluido Pla 1: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Pla 1A: $20 de copago por Medicametos Geéricos, después de $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro y después de $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del No está cubiertos IL A (1/10) 1

2 A p é d i c e d e A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M Plaes Médicos para Grupos Pequeños 2-50 Opcioes de Pla IL COMMUNITY PLAN SM 2/2A + Beeficios para Miembros (No requiere de remisió) Red Comuitaria Red de Selecció Supervisada No requiere de remisió No requiere de remisió No requiere de remisió Pla de Seguro Compartido 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Deducible por Año Caledario 2 Caledario 3 Máximo Beeficio de Por Vida Cotrol de Bebé Sao / Exámees para Niños / Imuizacioes y Exámees Físicos para Adultos / Imuizacioes / Exámees Giecológicos Rutiarios / Mamogramas Rutiarios (Se aplica reglas de edad y frecuecia) Exame Rutiario de Ojos (U exame por 24 meses. Rutas 1, 2 y 3 combiadas) $250 por miembro $500 por familia $3,500 por miembro $7,000 por familia $7,000 por miembro $14,000 por familia $7,000 por miembro $14,000 por familia $5,000,000 por miembro de por vida. Rutas 1, 2 y 3 combiados. $14,000 por miembro $28,000 por familia $0 de copago, deducible exoerado $25 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible $0 de copago, deducible exoerado $0 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Programas de Descueto Aeta Visio SM Icluido No está cubierto Cosulta co Médico de Cuidado Primario $10 de copago, deducible exoerado $25 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Cosulta co Especialista $20 de copago, deducible exoerado $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Clíicas Si Cita Previa $10 de copago, deducible exoerado $10 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Laboratorio $0 de copago, deducible exoerado $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Radiografías $20 de copago, deducible exoerado $40 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Terapia Física / Ocupacioal Ambulatoria y Servicios Quiroprácticos (40 visitas por año caledario) y Terapia del Leguaje Ambulatoria (12 visitas por año caledario) (Rutas 1, 2 y 3 combiadas) Hospitalizació 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible $250 de copago por admisió después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Cirugía Ambulatoria $125 de copago después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Sala de Emergecias (Copago exoerado si es admitido) $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado Cuidado de Urgecia $50 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Medicametos Recetados - Al Detallista: Sumiistro por 30 Días Medicametos Recetados - Pedido por Correo: Sumiistro de 31 a 90 Días Pla 2: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 2A: $20 de copago por medicametos geéricos, $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Pla 2: $30 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 2A: $40 de copago por medicametos geéricos, $100 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $140 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Aticoceptivos y Sumiistros para Diabéticos Icluido Icluido Pla 2: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Pla 2A: $20 de copago por Medicametos Geéricos, después de $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro y después de $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del No está cubiertos 2

3 A p é d i c e d e A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M Plaes Médicos para Grupos Pequeños 2-50 Opcioes de Pla IL COMMUNITY PLAN SM 3/3A + Beeficios para Miembros (No requiere de remisió) Red Comuitaria Red de Selecció Supervisada No requiere de remisió No requiere de remisió No requiere de remisió Pla de Seguro Compartido 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Deducible por Año Caledario 2 Caledario 3 Máximo Beeficio de Por Vida Cotrol de Bebé Sao / Exámees para Niños / Imuizacioes y Exámees Físicos para Adultos / Imuizacioes / Exámees Giecológicos Rutiarios / Mamogramas Rutiarios (Se aplica reglas de edad y frecuecia) Exame Rutiario de Ojos (U exame por 24 meses. Rutas 1, 2 y 3 combiadas) $500 por miembro $1,000 por familia $5,000 por miembro $10,000 por familia $5,000,000 por miembro de por vida. Rutas 1, 2 y 3 combiados. $20,000 por miembro $40,000 por familia $0 de copago, deducible exoerado $35 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible $0 de copago, deducible exoerado $0 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Programas de Descueto Aeta Visio SM Icluido No está cubierto Cosulta co Médico de Cuidado Primario $15 de copago, deducible exoerado $35 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Cosulta co Especialista $30 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Clíicas Si Cita Previa $15 de copago, deducible exoerado $15 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Laboratorio $0 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Radiografías $30 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Terapia Física / Ocupacioal Ambulatoria y Servicios Quiroprácticos (40 visitas por año caledario) y Terapia del Leguaje Ambulatoria (12 visitas por año caledario) (Rutas 1, 2 y 3 combiadas) Hospitalizació 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible $500 de copago por admisió después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Cirugía Ambulatoria $250 de copago después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Sala de Emergecias (Copago exoerado si es admitido) $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado Cuidado de Urgecia $50 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Medicametos Recetados - Al Detallista: Sumiistro por 30 Días Medicametos Recetados - Pedido por Correo: Sumiistro de 31 a 90 Días Pla 3: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 3A: $20 de copago por medicametos geéricos, $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Pla 3: $30 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 3A: $40 de copago por medicametos geéricos, $100 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $140 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Aticoceptivos y Sumiistros para Diabéticos Icluido Icluido Pla 3: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Pla 3A: $20 de copago por Medicametos Geéricos, después de $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro y después de $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del No está cubiertos 3

4 A p é d i c e d e A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M Plaes Médicos para Grupos Pequeños 2-50 Opcioes de Pla IL COMMUNITY PLAN SM 4/4A + Beeficios para Miembros (No requiere de remisió) Red Comuitaria Red de Selecció Supervisada No requiere de remisió No requiere de remisió No requiere de remisió Pla de Seguro Compartido 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Deducible por Año Caledario 2 Caledario 3 Máximo Beeficio de Por Vida Cotrol de Bebé Sao / Exámees para Niños / Imuizacioes y Exámees Físicos para Adultos / Imuizacioes / Exámees Giecológicos Rutiarios / Mamogramas Rutiarios (Se aplica reglas de edad y frecuecia) Exame Rutiario de Ojos (U exame por 24 meses. Rutas 1, 2 y 3 combiadas) $1,000 por miembro $2,000 por familia $5,000 por miembro $10,000 por familia $5,000,000 por miembro de por vida. Rutas 1, 2 y 3 combiados. $20,000 por miembro $40,000 por familia $0 de copago, deducible exoerado $35 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible $0 de copago, deducible exoerado $0 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Programas de Descueto Aeta Visio SM Icluido No está cubierto Cosulta co Médico de Cuidado Primario $15 de copago, deducible exoerado $35 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Cosulta co Especialista $30 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Clíicas Si Cita Previa $15 de copago, deducible exoerado $15 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Laboratorio $0 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Servicios Ambulatorios - Radiografías $30 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Terapia Física / Ocupacioal Ambulatoria y Servicios Quiroprácticos (40 visitas por año caledario) y Terapia del Leguaje Ambulatoria (12 visitas por año caledario) (Rutas 1, 2 y 3 combiadas) Hospitalizació 100% después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible $500 de copago por admisió después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Cirugía Ambulatoria $250 de copago después de deducible 50% después de deducible 50% después de deducible Sala de Emergecias (Copago exoerado si es admitido) $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado $250 de copago, deducible exoerado Cuidado de Urgecia $50 de copago, deducible exoerado $50 de copago, deducible exoerado 50% después de deducible Medicametos Recetados - Al Detallista: Sumiistro por 30 Días Medicametos Recetados - Pedido por Correo: Sumiistro de 31 a 90 Días Pla 4: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 4A: $20 de copago por medicametos geéricos, $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Pla 4: $30 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Los miembros puede acceder a los descuetos egociados de Aeta para obteer medicametos de marca e farmacias participates. Pla 4A: $40 de copago por medicametos geéricos, $100 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro; $140 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del Aticoceptivos y Sumiistros para Diabéticos Icluido Icluido Pla 4: $15 de copago por Medicametos Geéricos. Los medicametos de marca o está cubiertos. Pla 4A: $20 de copago por Medicametos Geéricos, después de $50 de copago por medicametos de marca que figura e la lista del seguro y después de $70 de copago por medicametos de marca que o figura e la lista del No está cubiertos 4

5 A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M a d d e d u m Plaes Médicos para Grupos Pequeños 2-50 Pie de págia + Ésta es ua descripció parcial de los beeficios dispoibles; para obteer más iformació, cosulte el resume del pla específico. La suma e dólares de copagos idica qué debe pagar el miembro y los porcetajes idica lo que Aeta debe pagar. 1 Usted puede escoger proveedores e la red de Aeta (médicos y cetros) o puede visitar u proveedor fuera de la red. Normalmete, usted va a pagar más gastos de desembolso si escoge u médico que está fuera de la red de Aeta. El proveedor que está fuera de la red de Aeta, será remuerado basádoos e el importe recoocido de Aeta. Esta catidad o es la misma que el importe del médico. Aeta paga u porcetaje del importe recoocido, como el pla lo defie. Puede ser que usted tega que pagar la diferecia etre el importe del proveedor que está fuera de la red de Aeta y el importe recoocido por Aeta, además de cualquier deducible y coseguros que esté bajo el pla de Aeta. Aote que cualquier cobro que el médico haga por ecima del importe recoocido de Aeta, o cotará hacia sus deducibles o gastos de desembolso máximo. Para médicos y otros proveedores que está fuera de la red, el importe recoocido está basado e el Aeta Market Fee Schedule (tambié coocido como Aeta Out-of-Network Rates), que so las tarifas establecidas de Aeta usadas para empezar egociacioes co proveedores que participa e uestra red. Ya que o todos los médicos e la red trabaja co tarifas establecidas, uestros pagos a proveedores fuera de la red puede ser basados e tarifas meores a las que pagamos a los proveedores de uestra red. Para hospitales y otros servicios que está fuera de la red, el importe recoocido está basado e el Aeta Facility Fee Schedule. Este beeficio se aplica cuado usted escoge ser atedido fuera de la red. Cuado usted o tiee opció e los médicos que ve (por ejemplo, ser recibido e emergecia después de u accidete automovilístico), su deducible y coseguros para el detro-de-la-red ivel de beeficios será aplicado y usted debe cotactar a Aeta si su médico le pide que pague más. Geeralmete, usted o es resposable por igú cobro pediete de sus médicos e ua situació de emergecia. 2 Ua vez que el deducible de la familia se cumpla, se cosiderará que todos los miembros familiares ha cumplido co su deducible por el resto del año caledario. Nigú miembro de la familia puede cotribuir más que la suma deducible idividual al deducible familiar. Deducibles de Rutas 1, 2 y 3 se acumula por separado. 3 Ua vez que el gasto máximo del desembolso propio de la familia se cumpla, se cosiderará que todos los miembros de la familia ha cumplido co su gasto máximo del desembolso propio por el resto del año caledario. Nigú miembro de la familia puede cotribuir más que la suma máxima idividual del desembolso propio al máximo del gasto familiar del desembolso propio. Deducible, copagos y medicias prescritas o se aplica cotra el gasto máximo del desembolso. Deducibles de Rutas 1, 2 y 3 se acumula por separado. Alguos beeficios está sujetos a limitacioes o visitas máximas. Los Miembros o Proveedores podría requerir de ua pre-certificació o de ua aprobació previa para cobertura de determiados servicios. Nota: Para obteer u resume de las Limitacioes y Exclusioes, cosulte la págia 6 de este folleto. Por favor visíteos e las págias o para obteer ua descripció más detallada de los beeficios. Tambié puede obteer más iformació comuicádose co su agete liceciado o co u ejecutivo de cueta de Aeta. 5

6 A p é d i c e d e A e t a I l l i o i s C o m m u i t y P l a S M Limitacioes y exclusioes Estos plaes o cubre todos los gastos de cuidado de salud y cotiee exclusioes y limitacioes. Los empleadores y miembros debe cosultar los documetos de su pla para determiar qué servicios de salud está cubiertos y hasta qué extesió. La siguiete es ua lista parcial de servicios y sumiistros que e geeral o está cubiertos. Si embargo, los documetos de su pla puede coteer excepcioes a esta lista basadas e madatos estatales, e el diseño del pla o e las opcioes adicioales adquiridas. Exclusioes y limitacioes médicas Todos los servicios médicos u hospitalarios que o está cubiertos específicamete e los documetos del pla, o que ha sido limitados o excluidos de éste; Gastos relacioados co cualquier tipo de cirugía ocular cuyo propósito pricipal sea la correcció de u defecto de refracció; Cirugía cosmética, icluyedo reducció del tamaño de los seos; Cuidado de custodia; Ateció detal y radiografías detales; Extracció de ovocitos a doate*; Procedimietos experimetales y de ivestigació; Audífoos; Imuizacioes co fies de viaje o de trabajo; Servicios de ifertilidad, icluyedo, pero si limitarse a, isemiació artificial y tecologías reproductivas avazadas, tales como, IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacioados, a meos que se especifique como cubiertos e los documetos de su pla*; Servicios o sumiistros médicamete iecesarios; Ortótica; Medicametos y sumiistros de veta libre; Reversió de esterilizació; Servicios para el tratamieto de disfució o isuficiecias sexuales icluyedo terapia, sumiistros, cosejería y medicametos co receta; Servicios especiales de efermería; y Servicios de cotrol de peso, icluyedo procedimietos quirúrgicos, tratamietos médicos, programas de cotrol/pérdida de peso, regimees y suplemetos dietéticos, supresores del apetito y otros medicametos; alimetos o suplemetos alimeticios, programas u equipos de ejercicio; y otros servicios y sumiistros cuyo fi primordial sea cotrolar el peso o tratar la obesidad, icluyedo la Obesidad Mórbida, o co fies de reducció de peso, si importar la existecia de codicioes comórbidas. *Esta exclusió solo se aplica a grupos co 25 o meos empleados elegibles y icluye drogas iyectables de ifecudidad. Servicios y productos está cubiertos para grupos co 26 o más empleados elegibles. Provisió de la exclusió de codicioes preexistetes Este pla impoe ua exclusió de codicioes preexistetes, que puede ser exoerada e alguas circustacias (es decir, cobertura comprobable) y puede o aplicarse a su caso. Ua exclusió de codicioes preexistetes sigifica que si usted tiee ua efermedad ates de su igreso e este pla, es posible que deba esperar cierto período ates de que el pla le proporcioe cobertura para esa efermedad. Esta exclusió se aplica sólo a efermedades para las cuales se idicó o se recibió asesoramieto, diagóstico o tratamieto médico o por las cuales la persoa tomó medicametos recetados detro de los 6 meses ateriores a iscribirse e estos plaes. Geeralmete, este período fializa el día aterior a que su cobertura etre e vigecia. Si embargo, si usted tuvo u período de espera para la cobertura, el período de 6 meses fializa el día aterior a que comiece el período de espera. El período de exclusió, si se aplica, puede durar hasta 12 meses a partir de su primer día de cobertura o, si tuvo u período de espera, a partir del primer día de su período de espera. Si usted teía meos de 12 meses de cobertura comprobable imediatamete ates de la fecha e que se iscribió a este pla, el período de exclusió por codicioes preexistetes se reducirá a la catidad (es decir al úmero de días) de la cobertura previa. Si usted o teía cobertura comprobable aterior detro de los 90 días previos a su fecha de iscripció (ya sea porque o teía cobertura aterior o porque hubo u lapso mayor de 90 días desde la fecha de fializació de su cobertura aterior hasta su fecha de iscripció), aplicaremos la exclusió de codicioes preexistetes de su pla. A fi de reducir o posiblemete elimiar su período de exclusió sobre la base de su cobertura comprobable, debe proporcioaros ua copia de cualquier certificado de cobertura comprobable que usted tega. Por favor comuíquese co su represetate de Servicios a Miembros de Aeta al si ecesita ayuda para obteer u certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros aterior o si tiee dudas acerca de la iformació proveída. La exclusió de codicioes preexistetes o se aplica a embarazo i al hijo iscrito e el pla detro de los 31 días del acimieto, la adopció o la colocació e adopció. Nota: Para las persoas iscritas fuera de plazo, la cobertura se demorará hasta el siguiete período de iscripció abierta del pla; la exclusió de codició preexistete se aplicará a partir de la fecha de vigecia de la cobertura del idividuo. El Aeta Illiois Commuity Pla está subscrito por Aeta Life Isurace Compay (Aeta) IL A (1/10) 2010 Aeta Ic.