Planes individuales y familiares

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1 En vigor a partir del 1 de enero de 2015 Planes individuales y familiares Vive según tu propio plan Encuentra un plan que se adapte a tus necesidades

2 Un plan para tu vida Cada persona tiene sus propias necesidades, y es importante encontrar el plan que mejor se adapte a ti y a tu familia. Cuando se trata de tu salud, necesitas un plan que sea adecuado para ti. En Blue Shield of California, deseamos que vivas según tu propio plan. 2 Planes de salud PPO y EPO Ofrecemos dos tipos de planes de salud individuales y familiares: los planes de la Preferred Provider Organization (PPO, Organización de Proveedores Preferidos) y los planes de la Exclusive Provider Organization (EPO, Organización de Proveedores Exclusivos). El tipo de plan que podemos ofrecerte depende del lugar donde vivas. Visita blueshieldcaplans.com/elijaelazul para saber si hay planes PPO o EPO disponibles en tu área. Nuestros planes PPO y EPO están diseñados para que los miembros reciban atención de los médicos y hospitales ( proveedores ) de Blue Shield que participan en la red de proveedores del plan. Cuando los miembros reciben atención de los proveedores de la red de su plan, sus costos de desembolso son más bajos. Solo nuestros planes PPO brindan también cobertura para la atención que se obtenga de proveedores que no participan en la red del plan (aunque la parte de los costos que les corresponde a los miembros es mayor). Los miembros de los planes PPO tienen acceso a proveedores de la red exclusiva PPO. La red exclusiva PPO incluye menos proveedores que la red completa PPO de Blue Shield. Los miembros de los planes EPO tienen acceso a proveedores de la red EPO. En el año 2015, Blue Shield aumentará la cantidad de proveedores (por ejemplo, médicos y hospitales) de la red EPO. Una vez que esta red se haya ampliado, el miembro de un plan EPO podrá elegir entre más médicos y hospitales cuando utilice su cobertura. Esto es importante porque un plan EPO solo brinda cobertura cuando los miembros utilizan los proveedores de la red. (Esta es la regla, excepto en los casos de atención urgente y de emergencia). Si los miembros de planes EPO acuden a un médico u otro proveedor de atención de la salud que no forman parte de la red EPO, no se cubrirá ningún servicio y los miembros serán responsables de pagar la totalidad de la factura. Se debe tener en cuenta que igualmente la red EPO incluirá menos proveedores que otras redes de proveedores de Blue Shield, de modo que es importante asegurarse de que cualquier proveedor al que acuda un miembro integre la red EPO. Cómo elegir tu plan Tenemos diversos planes entre los que puedes elegir: Planes Platinum 90 Planes Gold 80 Planes Silver 70 Planes Bronze 60 Planes Bronze 60 HSA Planes Minimum Coverage Cómo eliges el plan adecuado para ti? No te preocupes. Nuestra tarea es ayudar a simplificártelo. La elección de tu plan depende de cuánto estés dispuesto a pagar al momento de obtener atención y de cuánto estés dispuesto a pagar por la prima mensual de tu plan. En términos generales, cuanto más pagas por mes por la prima de tu plan, menos pagas cuando obtienes atención; cuanto menos pagas por mes por la prima de tu plan, más pagas cuando obtienes atención.

3 3 Platinum 90/Gold 80 Con los planes Platinum 90 y Gold 80, pagarás más por tu prima mensual, pero pagarás menos cuando obtengas atención. Esta puede ser una buena opción si necesitas ir al médico a menudo. Silver 70 Los planes Silver 70 ofrecen un equilibrio entre el costo mensual y el costo que se paga en el consultorio. Esta es una buena opción general que brinda un equilibrio entre la atención y la asequibilidad. Según tus ingresos y otros factores, quizás puedas inscribirte en uno de nuestros tres planes Silver de reducción de costos compartidos, que ayudan a disminuir tus costos médicos: Silver 94 Silver 87 Silver 73 Los planes de reducción de costos compartidos, que se adquieren a través de Covered California, ofrecen menores copagos, deducibles y costos de desembolso, de modo que pagarás menos cuando obtengas atención de proveedores de la red. Bronze 60 Las primas mensuales de los planes Bronze 60 cuestan menos, pero pagas más cuando utilizas tus beneficios. Uno de estos planes puede ser una buena opción si no necesitas atención de la salud a menudo y deseas gastar menos en tu prima mensual. Sin embargo, es importante que tengas en cuenta que deberás pagar más gastos de desembolso si tienes un problema imprevisto. Los miembros que adquieren nuestros planes Bronze 60 HSA reúnen los requisitos para acceder a una cuenta de ahorro para la salud* (HSA, por sus siglas en inglés). Puedes prepararte para afrontar los futuros costos médicos al contribuir dinero con ventajas impositivas a tu propia cuenta HSA. De esta manera, podrás acceder a visitas de atención preventiva antes de alcanzar el deducible.* * Si bien la mayoría de las personas que se inscriben en un plan de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés), compatible con las HSA, cumplen con los requisitos para abrir una HSA, te recomendamos que consultes a un asesor financiero para determinar si una HSA o un HDHP son una alternativa financiera adecuada para ti. Blue Shield no ofrece asesoramiento impositivo sobre las HSA. Se puede tener acceso a las HSA a través de las instituciones financieras. Para obtener más información sobre las HSA, los requisitos necesarios y las disposiciones legales vigentes, debes consultar a tu asesor financiero o impositivo. Los planes Minimum Coverage están especialmente diseñados para personas menores de 30 años de edad, o para personas de 30 años o más que puedan presentar un certificado en el que conste que no tienen cobertura económica o que están enfrentando dificultades financieras y están buscando una opción de bajo costo. Estos planes tienen un deducible alto, y la mayoría de los servicios están sujetos al deducible médico. No obstante, obtienes importantes beneficios, como la atención preventiva y, si fuera necesario, tres visitas al médico por año sin costo adicional antes de alcanzar el deducible. Cómo efectuar la solicitud Tu corredor de seguros puede ayudarte a solicitar un plan de Blue Shield a través de Blue Shield o de Covered California (www.coveredca.com), que es el mercado de planes de salud de California. Es posible que reúnas los requisitos para solicitar asistencia federal, que te ayudará a pagar las primas mensuales de cualquier plan de Blue Shield (a excepción de los planes Minimum Coverage) a través de Covered California. Si necesitas ayuda con el proceso de determinación de idoneidad, comunícate con tu corredor de seguros o con Blue Shield.

4 Elige el plan que se adapta a tu vida En este cuadro, se brindan detalles sobre los deducibles, los copagos y los montos de coseguro de los planes para servicios comunes cuando se acude a proveedores de la red. Se debe tener en cuenta que algunos beneficios están sujetos a un deducible. Tú eres responsable de todos los cargos hasta la cantidad permitida, hasta alcanzar el deducible. A partir de ese momento, deberás pagar el copago o coseguro que se indica en el cuadro. = El beneficio se encuentra disponible antes de alcanzar cualquier deducible. = El beneficio está sujeto a un deducible. 4 Beneficio Visita al consultorio (médico de atención primaria) Visita al consultorio (médico especialista) PLATINUM 90 GOLD 80 SILVER 70 SILVER 94 * SILVER 87 * SILVER 73 * Con los proveedores participantes, los miembros pagan: 1 $20 $30 $45 $3 $15 $40 BRONZE 60 BRONZE 60 HSA $60 por las primeras 3 visitas por año civil antes del deducible; 40% luego, $60 después del deducible 3 MINIMUM COVERAGE $0 por las primeras 3 visitas por año civil antes del deducible; luego, $0 después del deducible 3 $40 $50 $65 $5 $20 $50 $70 40% 0% Visita por atención urgente $40 $60 $90 $6 $30 $80 $120 por las primeras 3 visitas por año civil antes del deducible; 40% luego, $120 después del deducible 3 $0 por las primeras 3 visitas por año civil antes del deducible; luego, $0 después del deducible 3 Beneficios de salud preventiva $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Hospitalización como paciente internado Cirugía para pacientes ambulatorios 10% 20% 20% 10% 15% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 20% 10% 15% 20% 30% 40% 0% Laboratorio $20 $30 $45 $3 $15 $40 30% 40% 0% Radiografías $40 $50 $65 $5 $20 $50 30% 40% 0% Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario $150 $250 $250 $25 $75 $250 $300 40% 0% Maternidad 10% 20% 20% 10% 15% 20% 30% 40% 0% Medicamentos genéricos $5 $15 $15 $3 $5 $15 $15 40% 0% Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Acupuntura (a cargo de un acupuntor autorizado) $15 $50 $50 $5 $15 $35 $ % 4 0% 4 $25 $70 $70 $10 $25 $60 $ % 4 0% 4 $20 $30 $45 $3 $15 $40 $60 40% 0% Examen dental pediátrico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Examen ocular pediátrico $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Anteojos para niños 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año 1 par por año Deducible médico por año civil Desembolso máximo por año civil (Se incluye el deducible). Deducible de medicamentos de marca por año civil $0 $0 $4,000 por persona/ $8,000 por familia $6,250 por persona/ $12,500 por familia $0 $0 $2,000 por persona/ $4,000 por familia 2 $0 $6,250 por persona/ $12,500 por familia $250 por persona/ $500 por familia $2,250 por persona/ $4,500 por familia $0 $500 por persona/ $1,600 por persona/ $5,000 por persona/ $4,500 para personas/ $1,000 por familia 2 $3,200 por familia 2 $10,000 por familia 2 $9,000 para familias $2,250 por persona/ $4,500 por familia $50 por persona/ $100 por familia $5,200 por persona/ $10,400 por familia $250 por persona/ $500 por familia $6,250 por persona/ $12,500 por familia $6,250 para personas/ $12,500 para familias $6,600 por persona/ $13,200 por familia 2 $6,600 por persona/ $13,200 por familia $0 4 $0 4 $0 4 Esto no es un contrato. Todas las descripciones de los beneficios brindan una perspectiva general de los beneficios de los planes. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las exclusiones de los planes, solicita una copia de la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) llamando al (888) Además, contamos con formularios denominados Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) que pueden ayudarte a tomar una decisión, ya que ofrecen una descripción general, fácil de entender, de los beneficios que cubren dichos planes. Visita blueshieldca.com/sbc o llama al (888) para obtener los formularios. * Este plan de Blue Shield debe adquirirse a través de Covered California, y tu corredor de seguros puede ayudarte con el proceso. Todos los demás planes médicos de Blue Shield que figuran en este cuadro pueden adquirirse a través de Blue Shield o de Covered California. 1 Las cantidades que se indican son un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores de la red aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. 2 Para la cobertura familiar, cada persona debe alcanzar el deducible individual, salvo que una combinación de tres o más integrantes de la familia con cobertura alcance el deducible familiar. Esto cumple con el deducible para todos los integrantes de la familia con cobertura durante el resto del año. 3 El límite de visitas es una combinación de visitas al consultorio del médico, atención urgente, atención ambulatoria de la salud mental, atención de la salud conductual, atención ambulatoria por abuso de sustancias adictivas y visitas posnatales. 4 Todos los medicamentos recetados están sujetos al deducible médico por año civil. También ofrecemos los siguientes planes para descendientes de indígenas estadounidenses y habitantes originarios de Alaska (AI y AN, respectivamente, por sus siglas en inglés): Planes Platinum 90 AI-AN Planes Gold 80 AI-AN Planes Silver 70 AI-AN Planes Bronze 60 AI-AN Planes Bronze 60 HSA AI-AN Planes AI-AN sin costos compartidos Para obtener más información, visita blueshieldca.com.

5 Un plan completo es un plan mejor Blue Shield ofrece más que cobertura médica; también ofrece planes dentales, de la vista y de seguro de vida*, que se pueden adquirir con o sin un plan médico. Nuestro plan Specialty Duo SM * te ofrece un conveniente paquete que incluye cobertura dental y de la vista. Sonríe, tenemos el plan dental que necesitas Protege tu sonrisa con uno de nuestros planes dentales y disfruta de una variedad de beneficios con acceso a una amplia red de proveedores. Si tienes hijos menores de 19 años, su atención básica dental y de la vista puede estar cubierta por los beneficios dentales pediátricos y los beneficios de la vista pediátricos que incluimos en todos los planes médicos. 5 Beneficio ENHANCED DENTAL PPO 50/1250 ENHANCED DENTAL PPO 25/500 DENTAL PPO ENHANCED DENTAL HMO $0 DENTAL HMO PAQUETE DENTAL + DE LA VISTA SPECIALTY DUO Con los proveedores participantes, los miembros pagan: 1 Servicios preventivos y de diagnóstico (Se incluyen, por ejemplo, limpiezas, radiografías y exámenes bucodentales iniciales y periódicos). Servicios de restauración: empastes (resina compuesta en una superficie) Cirugía bucodental (Se incluye, por ejemplo, la extracción de dientes erupcionados o de raíz expuesta). Conducto radicular (conducto radicular anterior) Coronas (sustrato de cerámica/porcelana) 0% 0% $0 $0 $0 $0 20% 2 20% 2 $37 3 $20 $18 $ % 2 20% 2 $40 3 $40 $34 $ % 4 50% 4 $156 3 $175 $155 $ % 4 50% 4 $265 4 $350 5 $300 5 $265 4 Ortodoncia Sin cobertura Sin cobertura $2,350 para niños, completa, dos años 4 $2,650 para adultos, completa, dos años 4 $2,350 para niños, completa, dos años $2,650 para adultos, completa, dos años $2,350 para niños, completa, dos años $2,650 para adultos, completa, dos años $2,350 para niños, completa, dos años 4 $2,650 para adultos, completa, dos años 4 Deducible por año civil $50 por persona/ $150 por familia $25 por persona/ $75 por familia $50 por persona $0 $0 $50 por persona Máximo de beneficios por año civil $1,250 por persona $500 por persona $1,000 por persona Ninguno Ninguno $1,000 por persona Este cuadro brinda una perspectiva general de los beneficios. Para obtener más información sobre los beneficios, los costos de los servicios, los períodos de espera y las exclusiones y limitaciones, consulta la Guía del Resumen de Beneficios y los folletos de Información Legal Importante. * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). 1 Las cantidades que se indican son un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores de la red aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. 2 Hay un período de espera de seis meses para obtener estos servicios. 3 Hay un período de espera de tres meses para obtener estos servicios. 4 Hay un período de espera de doce meses para obtener estos servicios. 5 Si se utilizan metales preciosos, se le cobrará al miembro conforme al costo del dentista. Para los planes Dental HMO, el uso de porcelana en molares está sujeto a un cargo adicional de $ = El beneficio se encuentra disponible antes de alcanzar cualquier deducible. = El beneficio está sujeto a un deducible.

6 Observa el valor de la cobertura de la vista Protege tu vista con un plan de la vista de Blue Shield. Nuestro plan Ultimate Vision 15/25/150* es un completo plan de la vista que ofrece una asignación de $150 para armazones, y Specialty Duo SM * ofrece la comodidad de tener cobertura dental y de la vista en un solo paquete. Ambos planes pueden adquirirse con o sin un plan médico. 6 Beneficio ULTIMATE VISION 15/25/150 PAQUETE DENTAL + DE LA VISTA SPECIALTY DUO Asignación y copagos con los proveedores participantes: 1 Examen ocular (cada 12 meses) $15 de copago $0 de copago Copago por materiales $25 de copago $25 de copago Asignación para armazones Asignación de hasta $150 (cada 12 meses) Asignación de hasta $100 (cada 24 meses) Lentes (monofocales estándar, bifocales con línea divisoria o trifocales con línea divisoria y revestimiento contra rayaduras) Cada 12 meses Cada 24 meses Lentes de policarbonato (solo para niños dependientes) Asignación de $100 Asignación de $100 Tratamientos y opciones de lentes Lentes fotocromáticos Asignación de $115-$200 Sin cobertura Lentes progresivos Asignación de $140 Sin cobertura Revestimiento antirreflectante Asignación de $50 Sin cobertura Médicamente necesarios $25 de copago $25 de copago Lentes de contacto 2 Optativos (estética o comodidad) Asignación de $120 (cada 12 meses) Asignación de $120 (cada 24 meses) Derivación para el control de la diabetes $0 de copago $0 de copago Este cuadro brinda una perspectiva general de los beneficios. Para obtener más información sobre los beneficios, los costos de los servicios, los períodos de espera y las exclusiones y limitaciones, consulta la Guía del Resumen de Beneficios y los folletos de Información Legal Importante. * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). 1 Los proveedores de la red aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Hay un período de espera de 90 días para obtener todos los beneficios de la vista. 2 Se pueden seleccionar lentes de contacto en lugar de anteojos. = El beneficio se encuentra disponible antes de alcanzar cualquier deducible.

7 Protege aún más a tu familia con un seguro de vida Enfrentar cargas financieras después de la pérdida de un ser querido puede ser abrumador, y tener un seguro de vida ayuda. Los planes de seguro de vida temporal individual de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) pueden ayudarte a proteger el futuro de las personas más importantes para ti (tu cónyuge, tu pareja o tus hijos), ya que ofrecen protección financiera fundamental que se puede usar para cubrir gastos de manutención, educación terciaria, pagos de hipoteca y más. Ofrecemos seguridad y protección financiera por un valor de $10,000, $30,000, $60,000, $90,000 o $100,000 en seguro de vida temporal a tarifas mensuales bajas según tu edad. Límite de edad Montos de cobertura disponibles $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 $100,000 De 1 a 18* $1.95 $2.95 N/C N/C N/C De 19 a 29 $2.75 $5.35 $9.25 $13.15 $14.45 De 30 a 39 $3.05 $6.25 $11.05 $15.85 $17.45 De 40 a 49 $5.85 $14.65 $27.85 $41.05 $45.45 De 50 a 59 $13.85 $38.65 $75.85 $ $ De 60 a 64 $20.45 $58.45 $ $ $ La cobertura está disponible para todas las personas, de 1 a 64 años, con o sin plan de salud de Blue Shield. Para efectuar la solicitud, simplemente completa y envía la Solicitud de Cobertura de Seguro de Vida Temporal Individual. Descarga la solicitud en blueshieldca.com/bsca/find-a-plan/life-insurance-plans o llama a tu corredor de seguros hoy mismo. * Los menores de 19 años no pueden solicitar los montos de cobertura de $60,000, $90,000 ni $100,000. t Todos los planes finalizan a los 65 años de edad. DEFINICIONES: Cantidad permitida El monto total en dólares que Blue Shield ha establecido para los beneficios que el miembro reciba. Beneficios (servicios cubiertos) Los servicios y suministros médicamente necesarios que están cubiertos por el plan de salud. Coseguro El porcentaje que paga un miembro por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil. Copago (copago) El monto en dólares que paga un miembro por los beneficios después de alcanzar cualquier deducible por año civil que corresponda. Deducible El monto que paga un miembro por año civil por la mayoría de los servicios cubiertos antes de que Blue Shield comience a realizar pagos. Los servicios cubiertos específicos, como la atención preventiva, están cubiertos antes de que el miembro alcance el deducible por año civil. Proveedores participantes/ Red de proveedores Los proveedores (médicos y hospitales) que han acordado, mediante un contrato con Blue Shield, brindar servicios cubiertos a los miembros de un determinado plan de salud. Los proveedores participantes son aquellos que han acordado aceptar la tarifa contratada de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Prima El monto que el miembro paga todos los meses a Blue Shield por su plan de cobertura de salud. 7

8 8 Tienes preguntas o deseas efectuar la solicitud? Llama a tu corredor de seguros. Visítanos en blueshieldcaplans.com/elijaelazul. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association OA12179-OL-SP (1/15)

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