Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares. Disponibles a través de Health Net.

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1 Planes Individuales y Familiares Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Health Net. Para obtener cobertura, visite y solicite su inscripción hoy mismo!

2 Descripción de Cobertura y Exclusiones y Limitaciones Planes disponibles en el norte y centro de California 1 Cobertura de los gastos médicos principales de los Planes de Seguro de Salud Individuales y Familiares de Health Net Life Insurance Company. Lea su póliza detenidamente Esta descripción proporciona una descripción breve de las características importantes de su póliza de Health Net EPO (póliza). Este no es un contrato de seguros y solo se aplicarán las disposiciones reales de la póliza. La póliza establece en detalle sus derechos y obligaciones y los de Health Net Life Insurance Company (Health Net Life). Por lo tanto, es importante que lea su póliza detenidamente. 1 Los planes EPO de Health Net Life Insurance Company utilizan la red de proveedores de PureCare One. Se ofrecen en los condados de Contra Costa, Kern, Marin, Merced, Napa, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Tulare.

3 Resumen del Plan Health Net Platinum 90 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario $0 Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos $4,000 Individual/$8,000 Familiar por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio $20 Visita a un especialista $40 Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura $20 médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 $0 Rayos X e imágenes de diagnóstico $40 Análisis de laboratorio $20 Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) 10% Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades $20 Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y 10% arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) 10% Cuidado de enfermería especializado 10% Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) $150 Cuidado urgente $40 Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $150 Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para 10% el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de la salud del $20 comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por 10% año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero 10% Servicio de hospicio $0 Autoinyectables (que no sea insulina) 10% Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario N/A Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos genéricos: $5/ Medicamentos de marca preferidos: $15/Medicamentos de marca no preferidos: $25 (continúa) 1

4 Descripción del beneficio Medicamentos de especialidad 10% Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico $0 Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina $0 Anteojos (se aplican limitaciones) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6 Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 2

5 Resumen del Plan Health Net Gold 80 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario $0 Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos $6,250 Individual/$12,500 Familiar por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio $30 Visita a un especialista $50 Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura $30 médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 $0 Rayos X e imágenes de diagnóstico $50 Análisis de laboratorio $30 Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) 20% Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades $30 Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y 20% arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) 20% Cuidado de enfermería especializado 20% Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) $250 Cuidado urgente $60 Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $250 Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para 20% el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del $30 comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por 20% año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero 20% Servicio de hospicio $0 Autoinyectables (que no sea insulina) 20% Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario N/A Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos genéricos: $15/ Medicamentos de marca preferidos: $50/Medicamentos de marca no preferidos: $70 (continúa) 3

6 Descripción del beneficio Medicamentos de especialidad 20% Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico $0 Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina $0 Anteojos (se aplican limitaciones) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 4

7 Resumen del Plan Health Net Silver 70 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 Rayos X e imágenes de diagnóstico Análisis de laboratorio Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) Cuidado de enfermería especializado Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) Cuidado urgente Servicios de ambulancia (por tierra y aire) Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de la salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de la salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero Servicio de hospicio Autoinyectables (que no sea insulina) Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos de especialidad $2,000 Individual/$4,000 Familiar $6,250 Individual/$12,500 Familiar $45 (sin deducible) $65 (sin deducible) $45 (sin deducible) $0 (sin deducible) $65 (sin deducible) $45 (sin deducible) 2 $45 (sin deducible) 20% (sin deducible) 2 2 $250 (se aplica el deducible) $90 (sin deducible) $250 (se aplica el deducible) 2 $45 (sin deducible) 20% (sin deducible) 20% (sin deducible) 0% (sin deducible) 2 $250 Individual/$500 Familiar Medicamentos genéricos: $15 (sin deducible)/medicamentos de marca preferidos: $50/Medicamentos de marca no preferidos: $70 2 (continúa) 5

8 Descripción del beneficio Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina Anteojos (se aplican limitaciones) $0 (sin deducible) $0 (sin deducible) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 6

9 Resumen del Plan Health Net Bronze 60 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 Rayos X e imágenes de diagnóstico Análisis de laboratorio Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) Cuidado de enfermería especializado Servicios de Emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) Cuidado urgente Servicios de ambulancia (por tierra y aire) Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero Servicio de hospicio Autoinyectables (que no sea insulina) Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario $5,000 Individual/$10,000 Familiar $6,250 Individual/$12,500 Familiar Visitas 1 a 3: $60 (sin deducible)/a partir de la visita 4: $60 (se aplica el deducible) $70 (se aplica el deducible) $60 (se aplica el deducible) $0 (sin deducible) $60 (se aplica el deducible) $300 (se aplica el deducible) Visitas 1 a 3: $120 (sin deducible)/a partir de la visita 4: $120 (se aplica el deducible) $300 (se aplica el deducible) 3 Visitas 1 a 3: $60 (sin deducible)/a partir de la visita 4: $60 (se aplica el deducible) 3 3 $0 (sin deducible) 3 Se integra con el deducible del año calendario del plan (continúa) 7

10 Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos de especialidad Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina Anteojos (se aplican limitaciones) Medicamentos genéricos: $15 (sin deducible)/medicamentos de marca preferidos: $50/Medicamentos de marca no preferidos: $75 3 0% (sin deducible) 0% (sin deducible) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 8

11 Resumen del Plan Health Net Minimum Coverage EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 Rayos X e imágenes de diagnóstico Análisis de laboratorio Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) Cuidado de enfermería especializado Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) Cuidado urgente Servicios de ambulancia (por tierra y aire) Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero Servicio de hospicio Autoinyectables (que no sea insulina) Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario $6,600 Individual/$13,200 Familiar $6,600 Individual/$13,200 Familiar Visitas 1 a 3: 0% (sin deducible)/a partir de la visita 4: 0% (se aplica el deducible) $0 (sin deducible) Visitas 1 a 3: 0% (sin deducible)/a partir de la visita 4: 0% (se aplica el deducible) Visitas 1 a 3: 0% (sin deducible)/a partir de la visita 4: 0% (se aplica el deducible) Se integra con el deducible del año calendario del plan (continúa) 9

12 Descripción del beneficio Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos de especialidad Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico Servicios de la vista de rutina 6,8 Examen de la vista de rutina Anteojos (se aplican limitaciones) 0% (sin deducible) $0 (sin deducible) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. Los planes de cobertura mínima están disponibles para los individuos menores de 30 años. También es posible que usted sea elegible para este plan si tiene 30 años o más y está exento de los requisitos federales para mantener la cobertura mínima esencial. Una vez que se inscriba, debe volver a solicitar una exención del mercado de seguros por dificultades y presentar cada año a Health Net, antes del 1. de enero, el aviso del mercado de seguros que muestre su número de certificado de exención para permanecer en este plan. 1 Para ciertos servicios se requiere certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 10

13 Resumen del Plan Health Net Silver 94 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario $0 Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos $2,250 Individual/$4,500 Familiar por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio $3 Visita a un especialista $5 Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura $3 médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 $0 Rayos X e imágenes de diagnóstico $5 Análisis de laboratorio $3 Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) 10% Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades $3 Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y 10% arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) 10% Cuidado de enfermería especializado 10% Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) $25 Cuidado urgente $6 Servicios de ambulancia (por tierra y aire) $25 Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para 10% el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del $3 comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por 10% año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero 10% Servicio de hospicio $0 Autoinyectables (que no sea insulina) 10% Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario N/A Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos genéricos: $3/ Medicamentos de marca preferidos: $5/Medicamentos de marca no preferidos: $10 (continúa) 11

14 Descripción del beneficio Medicamentos de especialidad 10% Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico $0 Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina $0 Anteojos (se aplican limitaciones) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 12

15 Resumen del Plan Health Net Silver 87 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 Rayos X e imágenes de diagnóstico Análisis de laboratorio Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) Cuidado de enfermería especializado Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) Cuidado urgente Servicios de ambulancia (por tierra y aire) Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero Servicio de hospicio Autoinyectables (que no sea insulina) Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) $500 Individual/$1,000 Familiar $2,250 Individual/$4,500 Familiar $15 (sin deducible) $20 (sin deducible) $15 (sin deducible) $0 (sin deducible) $20 (sin deducible) $15 (sin deducible) 15% (se aplica el deducible) $15 (sin deducible) $15 (sin deducible) $15 (se aplica el deducible) $15 (se aplica el deducible) $75 (se aplica el deducible) $30 (sin deducible) $75 (se aplica el deducible) 15% (se aplica el deducible) $15 (sin deducible) 15% (sin deducible) 15% (sin deducible) 0% (sin deducible) 15% (se aplica el deducible médico) $50 Individual/$100 Familiar Medicamentos genéricos: $5/ Medicamentos de marca preferidos: $15 (se aplica el deducible para medicamentos de marca)/ Medicamentos de marca no preferidos: $25 (se aplica el deducible para medicamentos de marca) (continúa) 13

16 Descripción del beneficio Medicamentos de especialidad 15% (se aplica el deducible) Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico $0 Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina $0 Anteojos (se aplican limitaciones) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 14

17 Resumen del Plan Health Net Silver 73 EPO Descripción del beneficio Máximo de por vida ilimitado. Los beneficios están sujetos a deducible, a menos que se indique lo contrario. Máximos del plan Deducible por año calendario Desembolso máximo 3 (incluye deducible por año calendario. Los pagos por servicios y suministros no cubiertos por este plan no se aplicarán al desembolso máximo por año calendario). Servicios profesionales Copago por visita al consultorio Visita a un especialista Visita al consultorio de otro profesional (incluye acupuntura médicamente necesaria) Servicios de atención preventiva 4 Rayos X e imágenes de diagnóstico Análisis de laboratorio Diagnóstico por imágenes (CT, PET, MRI) Servicios de rehabilitación y recuperación de las habilidades Servicios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios (incluye arancel del hospital y arancel del médico/cirujano) Servicios hospitalarios Hospitalización para pacientes internados (incluye maternidad) Cuidado de enfermería especializado Servicios de emergencia Servicios de la sala de emergencias (exento de copago si es admitido) Cuidado urgente Servicios de ambulancia (por tierra y aire) Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias Servicios para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes internados) Visita al consultorio para trastornos mentales, de salud del comportamiento y para el abuso de sustancias (pacientes ambulatorios) Servicios de cuidado de la salud en el hogar (100 visitas por año calendario) Otros servicios Equipo médico duradero Servicio de hospicio Autoinyectables (que no sea insulina) Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Deducible por medicamento de marca por año calendario $1,600 Individual/$3,200 Familiar $5,200 Individual/$10,400 Familiar $40 (sin deducible) $50 (sin deducible) $40 (sin deducible) $0 (sin deducible) $50 (sin deducible) $40 (sin deducible) 2 $40 (sin deducible) 20% (sin deducible) 2 2 $250 (se aplica el deducible) $80 (sin deducible) $250 (se aplica el deducible) 2 $40 (sin deducible) 20% (sin deducible) 20% (sin deducible) 0% (sin deducible) 20% (se aplica el deducible médico) $250 Individual/$500 Familiar (continúa) 15

18 Descripción del beneficio Medicamentos que requieren receta médica 5 (suministro para hasta 30 días obtenido mediante una farmacia participante) Medicamentos de especialidad Servicios dentales para niños 6,7 Servicios preventivos y de diagnóstico Servicios de la vista para niños 6,8 Examen de la vista de rutina Anteojos (se aplican limitaciones) Medicamentos genéricos: $15 (sin deducible)/medicamentos de marca preferidos: $35 (se aplica el deducible para medicamentos de marca)/medicamentos de marca no preferidos: $60 (se aplica el deducible para medicamentos de marca) 2 $0 (sin deducible) $0 (sin deducible) 1 par por año Este es un resumen de sus beneficios. No incluye todos los servicios, las limitaciones o las exclusiones. Si desea conocer los términos y condiciones de la cobertura, consulte la póliza. 1 Para ciertos servicios se requiere la certificación previa de Health Net. Sin certificación previa, se aplica un adicional de $250. Para más detalles, consulte la póliza. 2Si desea conocer la metodología de reembolso fuera de la red, consulte la póliza. 3 Los copagos o coseguros pagados por servicios dentro de la red no se aplicarán al desembolso máximo para proveedores fuera de la red. El coseguro pagado por los servicios fuera de la red no se aplicará al desembolso máximo para proveedores preferidos. 4 Los servicios cubiertos se basan en las recomendaciones de grado A o B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés), las Prácticas del Comité Asesor sobre Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), las pautas integrales para la atención preventiva y exámenes de detección en mujeres, según las recomendaciones de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés), y las pautas integrales respaldadas por HRSA para bebés, niños y adolescentes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos generalmente recomendados, visite Se aplicarán los costos compartidos por atención preventiva a estos servicios. 5 Los tres niveles de medicamentos que requieren receta médica son Nivel 1: medicamentos genéricos del formulario; Nivel 2: medicamentos de marca del formulario; Nivel 3: medicamentos de marca fuera del formulario. La Lista de medicamentos esenciales con receta es la lista de los medicamentos que requieren receta médica que están cubiertos por este plan. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Si desea una copia de la Lista de medicamentos esenciales con receta, visite el sitio web de Health Net. Para obtener información completa sobre los medicamentos que requieren receta médica, consulte la póliza. Los planes cubrirán la mayoría de los anticonceptivos que requieren receta médica a un costo compartido de $0. Es posible que la cobertura de algunos medicamentos no siga el sistema de niveles de medicamentos de marca y genéricos. Consulte su póliza y la Lista de medicamentos esenciales con receta para obtener información sobre la cobertura, la parte del costo y el nivel. La póliza es un documento legal vinculante. Si la información en este folleto difiere de la de la póliza, rige la información de la póliza. Los medicamentos que requieren receta médica surtidos a través del correo (suministro para un período de hasta 90 días) requieren dos veces el nivel de copago. Para obtener detalles sobre un medicamento específico, visite 6Los servicios dentales y de la vista para niños están incluidos en todos los planes. 7 Los beneficios dentales para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company y administrados por Dental Benefit Providers, Inc., dba Dental Benefit Administrative Services (Entidades de DBP). Las Entidades de DBP no están afiliadas a Health Net. Los beneficios dentales adicionales para niños están cubiertos. Para más detalles, consulte la póliza. 8 Los beneficios de servicios de la vista para niños están asegurados por Health Net Life Insurance Company. Health Net tiene contrato con EyeMed Vision Care, LLC, un panel de proveedores de servicios de la vista, para administrar los beneficios de servicios de la vista para niños. 16

19 Gastos principales de cobertura médica Esta categoría de cobertura está diseñada para proporcionar, a las personas aseguradas, beneficios para gastos principales de hospitales, médicos y quirúrgicos incurridos como resultado de un accidente o enfermedad con cobertura. Se pueden brindar beneficios para la habitación y el alojamiento diario en un hospital, servicios hospitalarios varios, servicios quirúrgicos, de anestesia, servicios médicos dentro del hospital, atención fuera del hospital, prótesis que estén sujetas a cualquier deducible, cláusulas de copago o otras limitaciones que puedan estar establecidas en la póliza. Beneficios principales y coberturas Consulte la lista a continuación para un resumen de los servicios y suministros cubiertos de cada plan. Consulte también la póliza que reciba luego de inscribirse en el plan. La póliza ofrece información más detallada sobre los beneficios y la cobertura que se incluyen en su plan de seguro de salud. Nota: Los planes de seguro EPO no cubren servicios de atención médica fuera de la red PureCare One, con excepción de la atención de emergencia o la atención de urgencia. Suero para alergias Pruebas y tratamiento de alergias Servicios de ambulancia (transporte en ambulancia terrestre y aérea) Centro quirúrgico ambulatorio certificado Cirugía baríática (pérdida de peso) (no está cubierto fuera de la red) Atención por afecciones del embarazo Estudios clínicos Calzado correctivo para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes Equipo para diabéticos Procedimientos de laboratorio e imágenes de diagnóstico (incluye rayos X) Terapia de recuperación de las habilidades Servicios de agencia de cuidado de la salud en el hogar Atención en un hospicio Servicios hospitalarios para pacientes internados Lentes implantados (médicamente necesarios) para reemplazar los lentes orgánicos del ojo Cirugía reconstructiva médicamente necesaria Medicamentos implantados quirúrgicamente (médicamente necesarios) Beneficios para el cuidado de la salud mental y la dependencia de sustancias químicas Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Terapia de infusión para pacientes ambulatorios Trasplantes de órganos, tejidos y médula ósea Educación del paciente (incluye educación sobre la diabetes) Atención de la vista, tal como se especifica en la póliza Fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) Servicios de maternidad y embarazo Servicios de atención preventiva Servicios profesionales Prótesis 17

20 Radioterapia, quimioterapia y tratamiento de diálisis renal Terapia de rehabilitación (incluye fisioterapia, terapia del habla, ocupacional, cardíaca y pulmonar) Compra o alquiler de equipo médico duradero Medicamentos autoinyectables Centro de enfermería especializada Esterilización masculina y femenina Tratamiento de lesiones dentales, si es médicamente necesario Servicios de salud reproductiva Algunos hospitales y otros proveedores no prestan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos en su póliza y que usted o uno de sus familiares podrían necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto; tratamientos para la infertilidad o aborto. Antes de inscribirse, debe obtener información adicional. Llame a su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al , para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita. Costo compartido La cobertura está sujeta a los deducibles, coseguros y copagos. Consulte la póliza para obtener todos los detalles. Certificación (servicios que requieren autorización previa) Algunos servicios están sujetos a certificación previa. Consulte la lista completa de servicios en la póliza. Exclusiones y limitaciones La lista siguiente es parcial y se refiere a los servicios que por lo general no están cubiertos. Para obtener todos los detalles sobre las exclusiones y limitaciones del plan, consulte la póliza. Los servicios o suministros que no son médicamente necesarios. Toda cantidad que exceda la cantidad máxima especificada en la póliza. Cirugía cosmética, excepto lo especificado en la póliza. Servicios dentales, excepto lo especificado en la póliza. Tratamiento y servicios para trastornos de la articulación temporomandibular (de la mandíbula, TMJ, por sus siglas en inglés), excepto para procedimientos quirúrgicos médicamente necesarios. La cirugía y los servicios relacionados para corregir huesos de la mandíbula superior o inferior que están posicionados de manera anormal o mal desarrollados, excepto cuando estos procedimientos sean médicamente necesarios. Suplementos dietarios, alimenticios o nutricionales, a excepción de la fórmula infantil y los productos alimenticios especiales para evitar complicaciones de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). 18

Planes de Seguro EPO

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No. No. Este plan no tiene límite de gastos del bolsillo. No aplicable porque no hay límite de gastos del bolsillo sobre sus gastos. Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.simnsa.com o llamando al 1-800-424-4652 o 619-407-4082

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