De qué manera la reforma de salud afecta su plan:

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1 MBRE DE LA COMPAÑÍA: Faz-90, Inc. N.º DE GRUPO: FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ESTE FORMULARIO DEBE COMPLETARSE EN EL CASO DE NUEVAS INSCRIPCIONES Y CAMBIOS DE COBERTURA ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA EN FORMA CLARA Y COMPLETETODO EL FORMULARIO (DEBE COMPLETARSE TODA LA INFORMACIÓN; DE LO CONTRARIO, SE DEMORARÁ LA INSCRIPCIÓN) INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO: SE REQUIERE TODA LA INFORMACIÓN APELLIDO MBRE INICIAL DEL SEGUNDO MBRE N.º DE SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN POSTAL FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F ESTADO CIVIL Soltero Casado Divorciado Viudo CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFO LABORAL ES USTED EL EMPLEADO CUBIERTO POR ALGÚN OTRO SEGURO? (p. ej., Medicare, Tricare, plan del cónyuge) SI LA RESPUESTA ES, MBRE DEL SEGURO: FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: TIPO DE PÓLIZA (Jubilado, COBRA, cónyuge): ASEGURADO (Usted, cónyuge): SI ESTÁ INSCRITO EN MEDICARE: FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: PARTE A PARTE B HICN DERECHO A BENEFICIOS DE MEDICARE POR: EDAD DISCAPACIDAD INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (ESRD) PARA USO DEL EMPLEADOR ÚNICAMENTE FECHA DE FECHA DE ENTRADA CONTRATACIÓN EN VIGENCIA N.º DE DIVISIÓN N. DE DEPTO./ N. DE TARJETA SUELDO ANUAL: $ POR HORA PSUELDO NUEVA INSCRIPCIÓN Activo Jubilado Tiempo completo Medio tiempo COBRA CAMBIO DE INSCRIPCIÓN Casamiento Nacimiento Adopción Reincorporación Pérdida de cobertura Otros: Firma del representante del empleador: De qué manera la reforma de salud afecta su plan: En marzo de 2010, el Presidente Obama promulgó la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio o ACA. La ACA, también conocida como reforma de salud, incluye determinadas protecciones para los consumidores que se aplican a su plan de salud, por ejemplo, el requisito de que se brinden servicios de salud preventivos sin ninguna participación en los costos. Importante: La cobertura de dependientes ahora está disponible para cualquier hijo (independientemente de su estado civil, lugar de residencia, condición de estudiante, etc.) de un empleado que se considere hijo biológico, hijastro, hijo bajo el régimen de crianza temporal o hijo adoptado (incluidos los hijos dados en adopción) del empleado, hasta que dicho hijo cumpla 26 años. Fecha: SELECCIÓN DE BENEFICIOS TIPO DE COBERTURA NIVEL DE COBERTURA SOLTERO EMPLEADO + CÓNYUGE EMPLEADO + HIJO FAMILIA RECHAZADO INFORMACIÓN SOBRE EL DEPENDIENTE (DEBE COMPLETARSE TODA LA INFORMACIÓN; DE LO CONTRARIO, SE DEMORARÁ LA INSCRIPCIÓN) Inscripción especial por la cobertura de Medicaid o un Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) estatal. Si un empleado o dependiente elegible no se inscribió en el plan cuando era inicialmente elegible, podrá inscribirse posteriormente en el plan en virtud de una de las siguientes condiciones: a. El empleado o dependiente elegible pierde su estado como participante elegible de Medicaid o CHIP; o b. El empleado o dependiente elegible califica para recibir asistencia de primera calidad por parte de Medicaid o CHIP en el nivel del estado en el cual la persona vive. El empleado o dependiente elegible debe solicitar la inscripción en el plan en un plazo de 60 días a partir de la finalización de la cobertura de Medicaid o CHIP o en un plazo de 60 días a partir de ser notificado sobre la elegibilidad para recibir asistencia de primera calidad por parte del estado donde vive la persona. MBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE (REQUERIDO) (APELLIDO, MBRE, SEGUNDO MBRE) N.º DE SEGURO SOCIAL (REQUERIDO) PARENTESCO (REQUERIDO) FECHA DE NACIMIENTO SEXO (M/F) *SI SU HIJO ES DISCAPACITADO MENTAL O FÍSICO, PROPORCIONE LA DOCUMENTACIÓN CORRESPONDIENTE MARQUE LA COBERTURA DEPENDIENTE DISCAPACITADO*

2 MBRE DE LA COMPAÑÍA: Faz-90, Inc. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS : INFORMACIÓN SOBRE EL CÓNYUGE (SI CORRESPONDE) COMPLETE TODAS LAS PREGUNTAS ESTÁ EMPLEADO SU CÓNYUGE? SI LA RESPUESTA ES, TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE: INDIQUE LA COBERTURA, MBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA EN QUE SE INSCRIBIÓ SU CÓNYUGE CON SU EMPLEADOR MBRE DE LA FECHA DE ENTRADA EN TIPO DE OTRA TIPO DE PÓLIZA INCLUYA A TODOS LOS FAMILIARES COMPAÑÍA DE VIGENCIA COBERTURA (P. EJ., EMPLEADOR, JUBILADO, COBRA) INSCRITOS EN ESTE PLAN SEGUROS MÉDICA RECETA DENTAL VISTA COORDINACIÓN DE BENEFICIOS : INFORMACIÓN SOBRE EL (LOS) HIJO(S) DEPENDIENTE(S) (SI CORRESPONDE) COMPLETE TODAS LAS PREGUNTAS ESTÁ ALGU DE SUS HIJOS DEPENDIENTES CUBIERTO POR EL PLAN DE OTRO PADRE/MADRE/TUTOR O POR UN PLAN QUE ESTÁ ENUMERADO ANTERIORMENTE? SI LA RESPUESTA ES, COMPLETE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS TIPO DE OTRA COBERTURA MBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA TIPO DE PÓLIZA (P. EJ., EMPLEADOR, JUBILADO, COBRA) ORDEN JUDICIAL EN LA QUE SE REQUIERE COBERTURA (P. EJ., SENTENCIA DE DIVORCIO, QMCSO)* MÉDICA RECETA DENTAL VISTA *DEBE ENVIARSE LA COPIA DE LA ORDEN JUDICIAL. HACERLO TENDRÁ COMO CONSECUENCIA EL RECHAZO DE LAS RECLAMACIONES. INCLUYA A TODOS LOS FAMILIARES INSCRITOS EN ESTE PLAN COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: SEGURO GUBERNAMENTAL (P. EJ., MEDICARE, MEDICAID, TRICARE, MICHILD, ETC.) ESTÁ SU CÓNYUGE Y/O ALGÚN DEPENDIENTE INSCRITO EN ALGÚN SEGURO GUBERNAMENTAL? SI LA RESPUESTA ES, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA O, SI FECHA DE ENTRADA EN INCLUYA A TODOS LOS TIPO DE SI TIENE COBERTURA TIENE COBERTURA DE MEDICARE, FECHA VIGENCIA DE LA PARTE B HICN FAMILIARES INSCRITOS COBERTURA DE MEDICARE POR: DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA PARTE A (SI CORRESPONDE) EDAD DISCAPACIDAD ESRD EDAD DISCAPACIDAD ESRD DECLARACIÓN SOBRE EL PLAN Comprendo que las elecciones detalladas anteriormente continuarán vigentes hasta el último día del año del plan durante el cual están en vigencia y continuarán estando en vigencia en forma indefinida más allá del año del plan a menos que realice un cambio de elección permitido por el Plan. Comprendo que puedo modificar mis elecciones durante el año del plan solo si (i) sufro un cambio en mi estado, según lo define el plan y mi cambio en las elecciones es consecuente con dicho cambio de estado, (ii) hago uso de un derecho de período de inscripción especial (según lo describe el aviso sobre períodos de inscripción especiales, a continuación), o (iii) califico (en virtud de las leyes federales, según lo determina el administrador del plan) para realizar otro cambio de elección debido a determinados cambios en el costo o en la cobertura de una opción de beneficios, o por otras razones determinadas. Comprendo que el costo de una opción de beneficio que haya elegido en virtud del plan puede cambiar de un año de plan al siguiente, y por el presente acepto que mis deducciones de nóminas cambiarán automáticamente en consecuencia, a menos que envíe un nuevo Formulario de elección durante el período de elección anual correspondiente, a fin de cambiar o cancelar esa cobertura. También comprendo que si durante el año del plan hay un cambio en el costo de una opción de beneficio que haya elegido, el empleador puede aumentar automáticamente las deducciones de nóminas, si hay alguna, que debo realizar por período de pago para pagar esa opción de beneficio. Además, entiendo que, excepto en la medida en que se me permita realizar un cambio en virtud del plan, las elecciones sobre las deducciones de nóminas que realicé anteriormente continuarán en vigencia, a pesar de cualquier cambio en las funciones o en la cobertura ofrecidas en virtud de las opciones de beneficios que elegí anteriormente. Comprendo que mi empleador puede modificar mis elecciones de beneficios, en caso que corresponda, para asegurarse que el plan cumple con los términos de este y con los requisitos (incluidos los requisitos de calificación impositiva) de las leyes aplicables y que, sujeto a los requisitos de las leyes aplicables o de cualquier contrato de seguro aplicable, mi empleador conserva el derecho de modificar o cancelar la cobertura en virtud de una opción de beneficio. Además, comprendo que el empleador puede modificar mis elecciones de opciones de beneficio de salud, si se lo requiere una Orden judicial de provisión de prestaciones de salud para niños calificada que requiere que yo proporcione cobertura de salud para un dependiente. AVISO SOBRE PERÍODOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL Si se rechaza la inscripción en las opciones de cobertura de salud del plan a usted o a sus dependientes (incluido su cónyuge) porque tienen otro seguro de salud o cobertura de otro plan de salud grupal, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes en las funciones de cobertura de salud del plan si usted o sus dependientes pierden elegibilidad para aquella cobertura (o si el empleador deja de aportar para la otra cobertura suya o de sus dependientes). Sin embargo, puede solicitar inscripción en un plazo de 30 días a partir de la finalización de su otra cobertura o de la de sus dependientes (o después de que el empleador deja de aportar a la otra cobertura). Además, si usted tiene un nuevo dependiente como consecuencia de casamiento, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción en un plazo de 30 días después del casamiento, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Si se rechaza su inscripción o la de un dependiente elegible para cobertura de salud porque tiene (o su dependiente tiene) una cobertura de salud existente, es posible que su empleador requiera que usted proporcione una declaración escrita en la que se indique que se está rechazando la cobertura debido a la cobertura de salud existente. Si el empleador requiere dicha declaración y le avisa de tal requisito, recibirá un formulario separado para completar, y debe completarlo para preservar su derecho a una futura situación de inscripción especial, después de la pérdida de esa cobertura existente. Para solicitar una inscripción especial o para obtener más información, comuníquese con su representante de Recursos Humanos. FIRMA Y AUTORIZACIÓN FIRMA DEL EMPLEADO MBRE DEL EMPLEADO EN LETRA DE IMPRENTA FECHA

3 El Plan Protocall Grupo Bronce Programa de Beneficios Deducible Familia Individua COSTOS COMPARTIDOS $3,000 $6,000 los servicios de los proveedores * Fuera de bolsillo Límite Individual Familia $6,350 $12,700 VISITAS DE OFICINA Visitas al Consultorio de Atención Primaria (o visitas al hogar ) Visitas al consultorio del especialista (o visitas al hogar ) * ATENCIÓN PREVENTIVA Visitas de rutina y vacunas* Adultos Exámenes físicos anuales* Vacunas para Adultos* Exámenes ginecológicos de rutina Servicios/ Bueno Mujer* Mamografía proyección* Procedimientos de esterilización para las mujeres* La vasectomía Responsable de costo compartido por los servicios de los proveedores Cubierta complete Pruebas de densidad ósea * Cobertura total La detección de cáncer de próstata Todos los otros servicios preventivos requeridos por USPSTF y HRSA. *Los servicios preventivos que se proporcionan de acuerdo con las directrices generales apoyados por USPSTF y HRSA se cubren en su totalidad. Los servicios preventivos que se proporcionan fuera de estas pautas pueden ser objeto de reparto de costes. Compartiendo uso Costo de servicio adecuado (Primaria Oficina de Atención Visita ; Especialista consultorio médico ; Servicios de diagnóstico de radiología, procedimientos de laboratorio y pruebas de diagnóstico) ATENCIÓN DE EMERGENCIA Pre - Hospital de Servicios Médicos de Emergencia (Ambulancia Servicios) 50% de coaseguro después del deducible (por los servicios prestados tanto de los proveedores y no ) Servicios de ambulancia no son de emergencia se requiere autorización previa Emergencias Departamento coseguro si ingreso hospitalario ( por los servicios prestados por ambos proveedores y no )

4 Centro de Atención Urgente Coaseguro después del deducible SERVICIOS PROFESIONALES Y CUIDADO AMBULATORIO Servicios Avanzados de Imágenes Se realiza en un centro independiente de radiología o la configuración de oficina Servicios Avanzados de Imágenes Pruebas y tratamiento de la alergia Ambulatory Surgical Facility Fee Centro Servicios de Anestesia (todos los ajustes) Autólogo Bancos de Sangre Cardiac & Rehabilitación Pulmonar Realizado en un Office Specialist El Plan Protocall Grupo Bronce Programa de Beneficios Compartiendo uso Costo de servicio adecuado (Primary Care consultorio médico ; Especialista consultorio médico ; Cirugía ; de laboratorio y de diagnóstico Procedimientos) se requiere autorización previa Cardiac & Rehabilitación Pulmonar Cardiac & Rehabilitación Pulmonar Realizado como Servicios de Hospitalización quimioterapia quimioterapia Se realiza en una oficina de Especialista quimioterapia Servicios quiroprácticos Pruebas Diagnósticas Pruebas Diagnósticas Se realiza en una oficina de Especialista Pruebas Diagnósticas diálisis diálisis Se realiza en un centro independiente o Especialista entorno de oficina diálisis Servicios de Habilitación (Terapia Física, Terapia Ocupacional o Terapia del Habla) ( por los servicios prestados por ambos proveedores y no ) ( por los servicios prestados por ambos proveedores y no ) 50% de coaseguro después del deducible autorización previa Requerido ( por los servicios prestados de los proveedores tanto y no ) Diálisis Interpretada por no participante Los proveedores están cubiertos únicamente fuera del servicio Área y está limitado a 10 visitas por Calendario año 60 visitas por enfermedad, de por vida combinados terapias

5 Inicio Salud Servicios para la infertilidad Se realiza en una oficina de Especialista Terapia de infusión en el hogar Visitas médicas para pacientes hospitalizados Compartiendo uso Costo de servicio adecuado (por visita de oficina ; Servicios de diagnóstico de radiología, cirugía, laboratorio y diagnóstico Procedimientos) 40 visitas por año del plan Inicio Infusión puntuable para salud en el hogar Cuidado límites de visitas SERVICIOS ADICIONALES, EQUIPOS Y DISPOSITIVOS El Plan Protocall Grupo Bronce Programa de Beneficios ABA Tratamiento para el Trastorno del Espectro Autista 680 Horas por año del plan [ Acupuntura ] Dispositivos Asistencia de Comunicación para el Trastorno del Espectro Autista Equipo para diabéticos, suministros y Autogestión educación Equipos, Suministros para diabéticos e insulina (suministro de 30 días) Equipo para diabéticos, suministros y Autogestión educación Educación Diabética Durable Medical Equipment y Tirantes Se requiere autorización previa para los elementos encima de 100 dólares Audiencia externa Sida Implantes cocleares Cuidado de Hospicio Pacientes Hospitalizados Cuidado de Hospicio Pacientes Externos Suministros médicos Prótesis Externa Prótesis Interna Se requiere autorización previa para los elementos encima de 100 dólares Purchase Single vez cada 3 años Uno por oído por tiempo cubierto 210 Días por Año del Plan 5 Visitas En familia pérdida de seres queridos Un dispositivo protésico, por la extremidad, de por vida ilimitado

6 SERVICIOS E INSTALACIONES PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Hospitalización para una hospitalización continua (Incluyendo un paciente interno Stay for mastectomía Cuidado, Cardiac & Rehabilitación Pulmonar, y final de la vida) Se requiere autorización previa. Sin embargo, La autorización previa es No requerido para admisiones de emergencia. Observación estadía Centro de enfermería especializada (Incluye Cardiac & Rehabilitación Pulmonar ) Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados (física, del habla y La terapia ocupacional) 200 días por año del plan 60 días consecutivos por Estado, de por vida MENTAL DE SALUD Y CONSUMO DE SUSTANCIAS SERVICIOS TRASTOR Cuidado de Hospitalización de Salud Mental (para una hospitalización continua cuando en un hospital) Cuidado Ambulatorio de Salud Mental (Incluyendo parcial Hospitalización y Servicios Intensivos programa ambulatorio) Sustancias para pacientes hospitalizados Servicios de Uso (para una hospitalización continua cuando en un hospital) Sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de Uso Se requiere autorización previa. Sin embargo, no para admisiones de emergencia Se requiere autorización previa. Sin embargo, no para admisiones de emergencia. ilimitado ; Hasta 20 visitas al año del plan pueden estar Usado Consejería Familiar Farmacia minorista Suministro para 30 días Tier 1 Nivel 2 Nivel 3 MEDICAMENTOS Copago de $ 10 después del deducible Copago de $ 35 después del deducible $ 70 de copago después del deducible

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