Phoenix Children s Hospital - Servicios de información financiera para pacientes Lo nuevo en cobertura médica Seminario sobre servicios de atención

Transcripción

1 Phoenix Children s Hospital - Servicios de información financiera para pacientes Lo nuevo en cobertura médica Seminario sobre servicios de atención médica Otoño de 2014

2 Agenda 1. Presentación 2. El sistema de salud hoy día - Cómo llegamos hasta aquí? 3. Componentes: conceptos básicos que le ayudarán a tomar decisiones 4. Qué debe considerar para elegir un plan 5. Ejemplos 6. Sesión de preguntas y respuestas 2

3 Expositores Laura Handy-Oldham, Directora para la Disponibilidad de Servicios Médicos (Patient Access) de Phoenix Children's Hospital desde hace cuatro años. Está a cargo de los servicios de asesoramiento financiero, prestaciones, cumplimiento de requisitos, autorizaciones y registro e ingreso de pacientes. La Sra. Handy-Oldham tiene más de 20 años de experiencia en la administración nacional de servicios de salud con conocimientos de los servicios desde la facturación a la cobranza. Se licenció en Administración en Hood College en Frederick, Maryland y obtuvo una Maestría en Administración de Servicios de Salud en la Universidad de Washington en Seattle, Washington. Clara Divis es Gerente de Disponibilidad de Servicios Médicos (Patient Access) y responsable de los servicios de asesoría financiera, ingreso de pacientes, y registro de pacientes en el Departamento de Emergencias y Radiología. La Sra. Divis tiene más de 10 años de experiencia en el área de disponibilidad de servicios médicos. Se licenció en Biología en San Jose University y obtuvo una maestría en Administración de Empresas - Administración de Servicios de Salud en University of Phoenix. 3

4 Expositores Karen Sanchez es Gerente de Disponibilidad de Servicios Médicos de Phoenix Children's Hospital y es parte del equipo de PCH desde hace 4 años. La Sra. Sanchez tiene más de 8 años de experiencia en el ámbito de salud geriátrica y pediátrica lo que incluye el Departamento de Emergencias, registro de pacientes, Rehabilitación, Infusión y Radiología. Es licenciada en Administración de Empresas. Elizabeth Marquez encabeza la asesoría en finanzas. La Sra. Márquez tiene más de 20 años de experiencia en el ámbito de la salud lo que incluye 5 años de experiencia en el Departamento de Seguridad Económica (DES) en el estado de Arizona y 8 años en PHC como asesora financiera. Diplomada en Administración de Servicios Familiares. 4

5 Expositores Maria Gonzalez es asesora financiera. La Sra. González trabaja en PCH como asesora financiera desde hace 10 años. Anteriormente trabajó para el Estado de Arizona en AHCCCS, sistema de control de costos de salud. Diplomada en Facturación. Michael Timmons es asesor financiero. Tiene más de 20 años de experiencia; ha trabajado en más de 16 dependencias de salud, asesoría financiera, administración clínica y defensoría de pacientes. Es licenciado en Contabilidad de SUNY. 5

6 25.00% 20.00% El sistema de salud hoy día - Cómo % DEL INGRESO SE DESTINA A ATENCIÓN MÉDICA llegamos hasta aquí? AUMENTO DE SALARIOS VS. GASTOS DE SALUD 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% % 2500% 2000% 1500% 1000% Fuente Office of Social Security Administration y Health Insurance Cost Statistics. 500% 0% % WAGE DE AUMENTO INCREASE DE SINCE SALARIOS 1970 % HEALTH DE GASTOS CARE DE SPENDING SALUD DESDE 1970 DESDE INCREASE 1970 SINCE

7 Puente La Choluteca en Honduras 7

8 Construcción de un puente o preparativos para el cambio de curso del río? 8

9 Seguro médico: programa o plan de salud que paga los gastos médicos, o una parte de ellos mediante dos tipos de recursos. Planes de salud del sector gubernamental - Los planes de seguro del gobierno cubren los costos médicos, no suele pagarse una prima mensual y la cantidad que el asegurado es responsable de pagar es pequeña o inexistente. Planes de salud del sector privado - Las compañías privadas requieren que usted pague una prima mensual para cubrir parte de sus gastos médicos. 9

10 Planes de salud del sector gubernamental Planes de salud del sector gubernamental Programas de salud para residentes de bajos ingresos de Arizona (Arizona Health Care Cost Containmentlth Care Cost Cotainment System, AHCCCS) - Programa de salud Medicaid de Arizona. Debe ser residente de Arizona y tener un ingreso menor al 147% del Índice de Pobreza Federal (IPF) para los niños menores de un año de edad, 141% del IPF para los niños entre uno y cinco años de edad, y 133% para los demás niños que cumplan con los requisitos. Programas del DES La Oficina de Gestión de Ayuda a Familias (Family Assistance Administration, FAA) determina si los niños, las familias y adultos discapacitados menores de 65 años de edad cumplen con los requisitos fijados para Medicaid. El Programa Integral Médico y Dental (Comprehensive Medical and Dental Program, CMDP) es el plan de salud contratado por AHCCCS para proveer servicios a los niños en hogares de acogida. División para el Cumplimiento de Obligaciones Familiares (Division of Child Support Enforcement, DCSE) hace cumplir las obligaciones para los niños en materia de salud y de alimentos. La Administración para la Determinación de Discapacidad (Disability Determination Services Administration, DDSA) determina médicamente la ceguera y discapacidad para AHCCCS. División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD) se ocupa de las personas con discapacidades del desarrollo. DDD es el programa de ALTCS (seguro accesorio de Arizona para asistencia de vida prolongada) que brinda apoyo a discapacitados en el desarrollo de Arizona. 10

11 Planes de salud del sector gubernamental (continuación) Ingreso Suplementario del Seguro Social (Supplemental Security Income, SSI) - El gobierno federal administra un programa de ingresos suplementarios administrado por la Administración de Seguro Social (Social Security Administration) para ayudar a ancianos, ciegos y discapacitados, de individuos sin ingresos o bajos ingresos. Las personas que reciben ingresos suplementarios pueden recibir asistencia médica. Asistencia Médica Exclusiva de SSI (Supplemental Security Income Medical Assistance Only, SSI MAO) - Los beneficiarios reciben cobertura médica a través de AHCCCS. Sistema accesorio de Arizona para asistencia de vida prolongada (Arizona Long Term Care Services, ALTCS) - Cubre el costo de los cuidados intensivos y de largo plazo para ancianos, ciegos y discapacitados físicos o mentales. El criterio para recibir servicios es únicamente el diagnóstico, recursos e ingreso del paciente. Servicios de salud para indioamericanos (Indian Health Services, IHS) - Provee a los indioamericanos que reúnen los requisitos establecidos, todos los servicios médicos a través de AHCCS. 11

12 Planes de salud del sector privado Health Maintenance Organization (HMO), seguro médico cerrado - Plan de salud que por lo general restringe la atención sanitaria a los médicos afiliados a la HMO. Por lo general, no incluye los servicios que prestan médicos que no pertenecen a la Red excepto en los casos de emergencia. Un Plan HMO de cobertura médica cerrada podría exigir que usted resida o trabaje en el área en la que ofrece servicios a fin de recibir cobertura. Los planes HMO de cobertura médica cerrada suelen brindar atención integral con un enfoque preventivo y de bienestar. Preferred Provider Organization (PPO), seguro médico abierto - Plan de salud que contrata proveedores de salud, como hospitales y médicos, para integrar una red de proveedores de servicios. Usted paga menos si usa los servicios que le prestan los miembros que integran esta red. Usted tiene la opción de consultar con médicos, hospitales y proveedores fuera de la red pero tiene que pagar un costo adicional. 12

13 Planes de salud del sector privado (continuación) Exclusive Provider Organization (EPO) Plan, organización de proveedores exclusivos - Tipo de Administración de Planes de Cobertura Médica que sólo incluye los servicios de médicos, especialistas u hospitales afiliados a la red (a excepción de emergencias). Point of Service (POS), Plan de Cobertura Médica Mixto. Modalidad de seguro médico en el que usted paga menos cuando acude a médicos, hospitales y proveedores de salud afiliados a la red de servicios de este plan. Los planes de salud también exigen que usted obtenga una orden del médico de cabecera para consultar con un especialista. Consumer Directed Health Plan (CDHP) Plan de Salud con caja de ahorros - Dirigido por el Consumidor. Plan de salud con altos deducibles (franquicia) y gastos a pagar por el asegurado. Además, ofrece una cuenta de ahorros de salud (Health Savings Account) en la que el asegurado puede hacer depósitos a los que no se aplicarán impuestos. El asegurado podrá utilizar estos fondos para pagar servicios de salud. 13

14 Créditos y subsidios que se otorgan al contratar cobertura a través del Mercado de Seguros (Marketplace) Créditos en la prima - Se otorgan a las familias (con ciudadanía estadounidense e inmigración documentada) con un ingreso de entre el 100 y 400 por ciento del Índice de Pobreza Federal (IPF) que hayan contratado el segundo plan de seguro local más económico del Plan Plata. Se ajusta anualmente Limitado a Hasta el133% IPF 2% del ingreso % IPF 3-4% del ingreso % IPF 4-6.3% del ingreso % IPF % del ingreso % IPF % del ingreso % IPF 9.5% del ingreso Subsidios - Contribución que reduce el coaseguro y el monto anual máximo a pagar por el asegurado % IPF 94% % IPF 87% % IPF 73% % IPF 70% 14

15 Cuestionario sobre planes de salud del sector privado 15

16 Términos básicos Deducible (franquicia) Es la cantidad que usted habrá de pagar antes de que el seguro médico empiece a cubrir los prestaciones. Por ejemplo, si el deducible es de $1,000, el plan de salud no pagará por los gastos de salud sino hasta que usted ya haya pagado $1,000. En otras palabras, el plan de salud empezará a cubrir los gastos cuando usted haya gastado el deducible (franquicia). El deducible podría no aplicarse a todos los servicios. Coaseguro Es el porcentaje de los gastos de salud que usted habrá de pagar (por ejemplo, 20%) por el servicio que recibió. Usted deberá pagar el coaseguro y el deducible (franquicia). Por ejemplo, si la compañía de seguro o el plan de salud autorizan que el pago por las visitas al consultorio sea de $100 y usted ya pagó el deducible, su coaseguro de 20% sería de $20. La compañía aseguradora o el plan de salud pagará $80. (En caso de que usted no haya pagado todavía deducible y si por ejemplo, su deducible es de $1000, usted deberá pagar $100 y lo que queda del deducible serán $900). 16

17 Términos básicos Copago - Es el monto previamente establecido a pagar (por ejemplo, $25) por servicios de salud cubiertos que suele pagarse al recibir el servicio. La cantidad varía según el tipo de servicio sanitario, por ejemplo, urgencia médica (Urgent Care) a diferencia de una visita al consultorio (Office Visit) o una visita a la Sala de Emergencias (Emergency Room). Monto máximo a pagar por el asegurado -El monto máximo a pagar por el asegurado durante el período de vigencia de la póliza (usualmente un año) antes de que el seguro médico o plan de salud cubra el 100% de los gastos médicos amparados. Esta cantidad límite incluye deducibles, coaseguro, copagos o cargos similares. Esta cantidad límite no incluye las primas, los gastos por servicios médicos fuera de la red de prestadores de servicios y otros gastos por servicios no incluidos en la cobertura básica. La cantidad máxima a pagar en cualquiera de los planes de salud del Mercado de Seguros (Marketplace) en el 2014 fue de $6,350 por una sola persona y $12,700 por un plan familiar. 17

18 Atención! Servicios dentro y fuera de la red de proveedores de servicios afiliados - La red de proveedores de servicios afiliados de un plan de salud está integrada por los prestadores de servicios afiliados a un plan o grupo de planes de salud. Si el proveedor que proporciona los servicios es parte de la red, usted recibirá prestaciones médicas según lo establecido en la póliza de seguro. Si el provedor de servicios no es parte de la red, las prestaciones son menores y el importe a pagar por el asegurado es mayor o el servicio no está cubierto lo que significa que usted es responsable de pagar todos los gastos. Servicios no incluidos - Servicios no cubiertos por la póliza de seguro médico. Varía según el plan pero una exclusión típica son los tratamientos cosméticos. Servicios cubiertos - Son todos aquellos gastos médicos cubiertos por el plan de seguro médico. 18

19 Atención! Cobertura básica (Essential Services) Según la Ley de Cobertura Médica Universal (Affordable Care Act), todos los planes de seguro médico deben incluir diez tipos de prestaciones: atención médica ambulatoria, servicios de emergencia, internación, maternidad y atención del recién nacido, servicios de salud mental y trastornos relacionados con el consumo excesivo de sustancias, medicamentos con receta, servicos y equipo de habilitación y rehabilitación, laboratorio, medicina preventiva y calidad de vida y manejo de enfermedades crónicas, otros servicios de prevención incluyendo tratamiento dental y de la vista. Tarifa permitida - Es el monto acordado que el seguro médico pagará al proveedor de servicios por la atención médica. Por ejemplo, podrían realizarle una radiografía y el monto facturado a la compañía aseguradora es de $250, sin embargo el proveedor de servicios tiene un contrato con la compañía aseguradora para sólo cobrar $ 200. La compañía aseguradora pagará al proveedor de servicios $200 (menos el deducible y el copago que usted deba pagar). El proveedor de servicios aceptará el pago como pago total. 19

20 Atención! Saldo a pagar - Cuando usted recibe servicios médicos de un proveedor que no está afiliado a la red, las prestaciones serán, por lo general, menores que las que recibe con proveedores afiliados a la red. Si su plan de seguro cubre parte de los gastos médicos, el proveedor de servicios podría cobrarle a usted la diferencia. Esto se conoce como saldo a pagar. Monto a pagar por el asegurado - Es el monto que usted deberá pagar por los servicios que se le proporcionan. Podría incluir el copago, deducible, coaseguro, total de gastos médicos o saldo a pagar. 20

21 Atención! Contrató un seguro médico el año pasado en el portal de Internet del Mercado de Seguros? Regístrese y elija un plan nuevo si desea cambiar el que tiene. De lo contrario, el seguro médico que tiene se renovará automáticamente. Recibía usted subsidios del gobierno en base a su ingreso y el plan de seguro que eligió? Examine cuidadosamente las opciones nuevas del Mercado de Seguros (Marketplace). Los subsidios se otorgaron al elegir el segundo Plan Plata más económico. Existe la posibilidad de que se hayan agregado planes nuevos a costos más bajos y que el plan que tiene actualmente no conceda subsidios. 21

22 Cuestionario sobre Componentes Clave 22

23 Lo que debe considerar al elegir el plan de salud Hay varias cosas que debe tomar en cuenta al evaluar los planes de salud. Entienda las necesidades de atención médica de su familia. Considere los aspectos a continuación para tomar una decisión fundamentada: Presupuesto familiar Salud familiar Estilo de vida de la familia Relación con los médicos y proveedores de servicios sanitarios 23

24 Lo que debe considerar al elegir el plan de salud Presupuesto familiar Cuánto paga actualmente al mes por el seguro médico? Tiene una cuenta de ahorros de la que puede disponer para pagar gastos médicos inesperados? Cuánto pagó en gastos médicos el año pasado (incluyendo medicamentos)? Reúne los requisitos para recibir apoyo económico para disminuir el costo de la prima del seguro médico y los gastos del asegurado? 24

25 Lo que debe considerar al elegir el plan de salud La salud familiar Cuáles son sus necesidades y las de su familia? Antecedentes médicos familiares Cuántas veces al año consulta la familia con el médico de cabecera o el especialista? Toma actualmente algún medicamento? 25

26 Lo que debe considerar al elegir el plan de salud Estilo de vida de la familia Quién necesita seguro médico (usted, su esposo o esposa, hijos)? Piensa cambiar de empleo? Necesita cobertura médica a corto o largo plazo? Necesita cobertura médica fuera del estado o del país? 26

27 Lo que debe considerar al elegir el plan de salud Relación con los médicos y proveedores de servicios sanitarios Hay alguien en la familia que recibe actualmente tratamiento que deberá continuar el año entrante? Tiene una relación estrecha con el pediatra o algún otro médico? Tiene una preferencia particular por algún hospital? 27

28 Comparación de planes de salud Plan A Plan B Plan C Plan D Prima $ $ $ $ Plan de salud HMO HMO HMO PPO Visitas al consultorio, médico de cabecera Visitas al consultorio, médico especialista $0 Copago $40 Copago $0 Copago $0 Copago $100 Copago $100 Copago $50 Copago $50 Copago Deducible anual Individual - $5,000 Individual - $5,000 Individual - $2,200 Individual - $1,500 Coaseguro 0% 0% 0% 20% Sala de Emergencias $500 Copago $800 Copago $500 Copago $500 Copago Hospitalización $1,000 Copago $1,400 Copago $500 Copago 20% Coaseguro Monto máximo a pagar por el asegurado $6,350 $6,350 $5,500 $5,500 28

29 Ejemplos Prestaciones 2 visitas al médico de cabecera - Cargo $750, tarifa permitida $500 1 visita al especialista - Cargo $1,500, tarifa permitida $1,000 1 visita al Departamento de Emergencias - Cargo $7,500, tarifa permitida $5,000 1 hospitalización - Cargo $25,000, tarifa permitida $10,000 29

30 Comparación de planes de salud Plan A Plan B Plan C Plan D Sin seguro médico Prima $ $ $ $ $0 Deducible anual Individual - $5,000 Individual - $5,000 Individual - $2,200 Individual - $1,500 N/A Visitas al consultorio, médico de cabecera (no incluye deducible) Visitas al consultorio, médico especialista $0 Copago $80 Copago * 2 = $160 $100 Copago (Tarifa permitida - $500) $100 Copago (Tarifa permitida - $500) $0 Copago $0 Copago $1,500 $50 Copago (Tarifa permitida - $500) $50 Copago $1,500 Sala de Emergencias $500 Copay (Tarifa permitida - $5,000) $800 Copay (Tarifa permitida - $5,000) $500 Copay (Tarifa permitida - $5,000) $500 Copago $7,500 Hospitalización $1,000 Copago $1,400 Copago $500 Copago 20% Coaseguro ($2,760 rem ded/co) $25,000 Total gastos médicos $6,500 $7,060 $3,200 $3,310 $35,500 Monto máximo a pagar por el asegurado Costo total de la prima Monto total pagado por el asegurado $6,350 $6,350 $5,500 $5,500 N/A $4, $4, $6, $7, $0 $10, $10, $9, $10, $35,500 30

31 Qué pasa si el paciente recibe servicios de un profesional no afiliado a la red de prestadores de servicios? Prestaciones: 2 visitas a un médico de cabecera afiliado a la red - Cargo $750, tarifa permitida $500 1 visita a un especialista no afiliado a red - Cargo $1,500, tarifa permitida $1,000 1 visita a un Departamento de Emergencias afiliado a la red - Cargo $7,500, tarifa permitida $5,000 1 estadía en un hopital afiliado a la red - Cargo $25,000, tarifa permitida $10,000 31

32 Comparación de planes de seguro Plan A - HMO Plan B - HMO Plan C - HMO Plan D - PPO Sin seguro médico Prima $ $ $ $ $0 Deducible anual Individual - $5,000 Individual - $5,000 Individual - $2,200 Individual - $1,500 No corresponde Visitas al consultorio, médico de cabecera (no incluye deducible) $0 Copago $80 Copago * 2 = $160 $0 Copago $0 Copago $1,500 Visitas al consultorio, médico especialista $100 Copago Cargos - $1,500 $100 Copago Cargos - $1,500 $50 Copago Cargos - $1,500 $50 Copago $1,500 Sala de Emergencias $500 Copago Tarifa permitida - $5,000 $800 Copago Tarifa permitida - $5,000 $500 Copago, Tarifa permitida - $5,000 Saldo a pagar - $2,200 + $500 $500 Copago $7,500 Hospitalización $1,000 Copago Cargo - $25,000 $1,400 Copago Cargo - $25,000 $500 Copago Cargo - $25,000 20% Coaseguro ($2,760 rem ded/co) $25,000 Total gastos médicos $31,500 $31,660 $29,200 $3,310 $35,500 Monto máximo a pagar por el asegurado $6,350 n/a $6,350 n/a $5,500 n/a $5,500 Ignorado Costo total de la prima $4, $4, $6, $7, $0 Monto total a pagar por el asegurado $35, ($10,098.36) $36, ($10,999.16) $35, ($9,306.96) $10, $35,500 32

33 Asesoría financiera El equipo de Asesoría Financiera de Phoenix Children s Hospital mantiene comunicación con los padres y el equipo de atención médica del hospital para asegurar que las familias entiendan los servicios cubiertos por su plan de salud y también brinda orientación sobre las diferentes opciones de cobertura médica. Todos los miembros del equipo de asesoría financiera de PCH son asesores certificados para el Portal de Seguros Médicos (Marketplace). Nuestros asesores financieros con gusto le asistirán en el complicado proceso de buscar un plan de cobertura médica en el Portal de Seguros Médicos; le aclararán dudas sobre la cobertura que le ofrece el Portal de Seguros Médicos, su empleador o el gobierno. 33

34 Gracias!