FICHA DEL SERVICIO. Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares. Licencia Institucional de Seguridad Radiológica (Licencia de Operación)

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1 FICHA DEL SERVICIO Nombre del Servicio: Emisión de Licencias Institucionales de Seguridad Radiológica Código: MEER-SCAN-GS-002 Descripción del Servicio: Institución: Tipo: Cargo del responsable: Propósito: Entradas: Salidas: La Licencia Institucional de Seguridad Radiológica (Licencia de Operación) es el único documento que autoriza a una institución a poseer, operar y prestar servicios con fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas) Ministerio de Electricidad y Energía Renovable Servicio Público Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares Asegurar que las instituciones que utilizan equipos o fuentes de radiaciones ionizantes cuentan con todos los requisitos de seguridad radiológica para su operación segura. Por ejemplo: equipos que funcionen bien, personal idóneo, elementos de protección, blindajes de puertas y paredes, detectores de radiación, elementos para atención a emergencias radiológicas, planes de operación, vigilancia radiológica, etc. 1. Formulario de solicitud de licencia institucional en el campo que se requiera (Rayos-X, fuentes abiertas, fuentes selladas). 2. Copia del RUC. 3. Documentación que certifique que se ha dado cumplimiento a todas las disposiciones de seguridad radiológica emitidas en el Informe de Inspección respectivo. 4. En caso de renovación presentar licencia original anterior. 5. Cancelación del valor del trámite. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN (si procede). Licencia Institucional de Seguridad Radiológica (Licencia de Operación) Marco legal del Servicio: Usuario del Servicio: Etapas (procesos relacionados del servicio): Indicadores del Servicio: Ley de la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica. Reglamento de Seguridad Radiológica y Decreto de fusión de la CEEA al MEER Instituciones que utilizan fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas) Categoría: *Competencia de la Institución. *Regulación. * Presentar formulario de solicitud y documentación habilitante * Cancelar el valor correspondiente. Número de licencias institucionales emitidas Fecha de entrada en vigor: 25/03/2008 Fecha de fin: Estado del Servicio: Fecha de última actualización: Operación 29/05/2013 Modificado por: Dra. Nancy Mantilla

2 SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIÓN SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación. Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): 1.- DATOS DEL SOLICITANTE Nombre o Razón Social (como indica en el RUC): Representante Legal: Profesión: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión: Fax: INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES: Apellidos y Nombres Completos Cédula de identidad o pasaporte Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario

3 3.- PROTECCIÓN RADIOLÓGICA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN SI NO NÚMERO ESTADO AVISOS DE PRECAUCIÓN: (Letreros) CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES DISPOSICIÓN FÍSICA ADECUADA 4.- CAMPOS DE APLICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X. Industria: Seguridad: Investigación y Enseñanza: Prácticas: Radiografía industrial: Control de Calidad: Control de valijas: Docencia: Otros (especificar): 5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografía industrial, control de calidad, seguridad, investigación, etc.) Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación Tubos de rayos X Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes Nombre de la empresa Dirección País Persona de contacto Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad Servicio prestado (instalación, Contrato Nombre de la empresa mantenimiento / control de Periodicidad vigente hasta calidad) Persona de contacto

4 6.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL: Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Licencia : Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Provincia: Fax: Correo electrónico: 7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 7.1 Durante la operación normal: 7.2 En casos de emergencias radiológicas 8.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES: Tipo Marca Modelo. de Serie Tipo de Radiación Detectada Unidad de Medida Fecha de la última Calibración Institución que calibra 9. VIGILANCIA RADIOLÓGICA 9.1. Dosimetría personal LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que realiza el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad:

5 Lugar de almacenamiento de los dosímetros: LECTURA DIRECTA: Tipo: Lapicera: Cantidad: Escala: Dosímetro electrónico: Cantidad: Fecha de Calibración: Escala: Otros (especificar): 10. DIAGRAME LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN) DECLARACIÓN: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Cédula (Pasaporte): Profesión: Nombres: Cédula (Pasaporte): Profesión: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: Firma: Firma:

6 Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción: Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados. b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente la copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presentar copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. g. En caso de renovación, se entregue licencia original anterior. h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN. 4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia. 5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

7 SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES --- SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.-- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación DATOS DEL SOLICITANTE Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): Representante Legal: Cargo: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: e-- mail: 2.-- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES: Cédula de identidad o pasaporte Apellidos y Nombres Completos Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA.-- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

8 3.--- FUENTES DE RADIACIÓN: Técnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanálisis ya sea para diagnóstico o tratamiento: FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS Radioisótopo Compuesto químico Estado Físico Actividad Unitaria Frecuencia de adquisición Usos DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS Nombre de la Empresa o Razón Social Representante Legal: Licencia de importador No. Dirección: Cargo: Fecha de caducidad: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: e-- mail: DESCRIPCIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE MEDICINA NUCLEAR: TIPO DE EQUIPAMIENTO Calibrador de dosis (Activímetro) Cámara gamma Contador de pozo Captador de tiroides Otros (especificar) CANTIDAD FABRICANTE MODELO No. SERIE SI OPERABLE NO

9 5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES: Tipo Marca Modelo. de Serie Radiación Detectada Unidad de Medida Fecha Ultima Calibración Institución que calibra 6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA a. Dosímetros personales: LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que brinda el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento de los dosímetros: Tipo: LECTURA DIRECTA: Disponible: 7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA DE LA INSTALACIÓN: Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Autorización de OSR: Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Correo electrónico: Provincia: Fax: Celular: 8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

10 8.1 Durante la operación normal: 8.2 En casos de emergencias radiológicas: 8.3. Descripción de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias: Descripción Cantidad Características Blindajes Letreros con leyendas Herramientas (indicar cuáles) Papel absorbente Jeringas plomadas Guantes desechables Conos de seguridad Cintas de seguridad

11 Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas) Materiales descontaminación para Bandejas Otras (especificar) 9. DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cómo maneja los desechos radiactivos generados por su práctica. 10. DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)

12 DECLARACIÓN: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Nombres: Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte): Profesión: profesión: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: e-- mail: e-- mail: Firma: Firma: Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

13 Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados--- b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica d. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas) e. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. f. Presentar copia del RUC. g. En caso de renovación entregar licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora. 4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización. 5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

14 SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación. 1.- DATOS DEL SOLICITANTE Nombre o Razón Social (como indica en el RUC: Representante Legal: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): Profesión: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión: Fax: INFORMACION DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES: Cédula de Apellidos y Nombres Licencia Personal Dosimetría Personal identidad o pasaporte Completos Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

15 3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIÓN: Industria: Medicina: Investigación y Enseñanza: Prácticas: Braquiterapia: Teleterapia: Irradiador Industrial: Gammagrafía industrial: Otros (especificar): Perfilaje de Pozos: Medidores nucleares: Docencia: Investigación: 4. FUENTES DE RADIACIÓN FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS Forma de Radioisótopo física Modelo Fuente 1 de Serie Actividad Máxima Fecha de Actividad Máxima Propósito de uso CONTENEDOR: de fuente Tipo de Bulto Marca modelo No- Serie Proveedor DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS Nombre de la Empresa o Razón Social Representante Legal: Licencia de importador No. Dirección: Cargo: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: Fecha de caducidad: RUC:

16 5.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES: Tipo Marca Modelo. de Serie Tipo de Radiación Detectada Unidad de Medida Fecha Última Calibración Institución que calibra 6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA 6.1. Dosimetría personal LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que brinda el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento: LECTURA DIRECTA: Tipo: Lapicera: Cantidad: Escala: Dosímetro electrónico: Cantidad: Fecha de Calibración: Escala: Otros (especificar): 7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIÓN: Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del Representante Legal. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Autorización de OSR: Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Correo electrónico: Provincia: Fax: Celular:

17 8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 8.1 Durante la operación normal: 8.2 En casos de emergencias radiológicas: 8.3. Descripción de los materiales y equipos para emergencias: Descripción Cantidad Características Blindajes Letreros con leyendas Herramientas Cronómetro Contenedor de emergencia Señales luminosas Cintas de seguridad Cono de seguridad Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas) Otros 9. DISPOSICIÓN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:

18 10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN) Apellidos: Nombres: DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Cédula (Pasaporte): Profesión: Representante Legal Apellidos: Nombres: Cédula (Pasaporte): Profesión: Profesional Responsable Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: Firma: Firma: Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

19 Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes) 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados. b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presente copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. g. En caso de renovación, entregue la licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN. 4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia. 5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

20 FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trámites para su renovación. Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): 1.- DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): Representante Legal: Profesión: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección de la empresa: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: Correo electrónico: 2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES Cédula de identidad o pasaporte Apellidos y Nombres Completos Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario. 3.- ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA Venta Asistencia técnica: (mantenimiento preventivo - correctivo) Actividades Complementarias a la Asistencia Técnica Pruebas de aceptación. Ensayos mínimos para averiguar las causas de anomalías importantes en los equipos de Rayos X.

21 4.- CAMPO DE APLICACIÓN: Dental Veterinario Mamografía Densitometría ósea Radiología general Radiología digital Radiología intervencionista (Angiografía) Tomografía axial computarizada Arco en C Aceleradores lineales Ciclotrón PET Medidores Nucleares fijos Medidores nucleares portátiles Cámara gamma Activímetro Otros (especificar) Periapical Panorámico Cefalometría Convencional Portátil 5.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIÓN Y/O DAR MANTENIMIENTO: Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº SERIE Fecha de calibración: Institución que calibra Fecha próxima calibración

22 6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA a. Dosímetros personales: LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que brinda el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento de los dosímetros: LECTURA DIRECTA: Tipo: Disponible: DECLARACIÓN: El/la que suscribe, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Fecha de Presentación en la SCAN Día Mes Año Nombre y Apellido: Firma del Solicitante Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

23 REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN Y/O RENOVACIÓN DE LA LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y/O MANTENIMIENTO 1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno. 2. Copia del RUC. 3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institución y su aceptación. 4. Inventario de los equipos que la institución posee para realizar sus actividades de mantenimiento. 5. Copia de la licencia personal de seguridad radiológica para instalación y mantenimiento vigente. 6. Certificado de capacitación en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes 7. Record dosimétrico de los últimos 4 años de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes. 8. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación y equipos utilizados para realizar las diferentes pruebas durante el mantenimiento. 9. Manual de Operación Normal y en caso de Emergencias Radiológicas. 10. Manual de procedimientos a utilizarse para la instalación y/o mantenimiento. 11. Inspección de Seguridad Radiológica. 12. Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspección de seguridad radiológica. 13. En caso de renovación presentar licencia original anterior. 14. Una vez cumplidos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

24 FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación. Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): 1.- DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): Representante Legal: Profesión: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Fecha de inicio de operación de la instalación: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: 3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES Cédula de Licencia Personal Dosimetría Personal Apellidos y Nombres identidad o Completos Número Caducidad Tipo Proveedor pasaporte NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

25 4.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: Equipos asociados: (Ej. Rx médico convencional, médico portátil, mamografía, tomografía, etc.) Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE 1 AÑO de fabricación Tubos de rayos X Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE 1 AÑO de fabricación Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes Persona de Nombre de la empresa Dirección País contacto Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad Servicio prestado Contrato Nombre de la empresa (instalación, mantenimiento Periodicidad vigente hasta / control de calidad) Persona de contacto

26 5.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL: Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Licencia : Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Provincia: Fax: Correo electrónico: 6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 6.1 Durante la operación normal: 6.2 En casos de emergencias radiológicas (ej.: irradiación de mujer embarazada, POE supera niveles de investigación, etc.) Descripción de los materiales para protección: Descripción Cantidad Especificaciones Mandil plomado Protector de tiroides Protector de gónadas Faldilla plomada (mamografía) Gafas plomadas Guantes plomados Protección para pacientes Biombo plomado: Otros (especificar):

27 7. VIGILANCIA RADIOLÓGICA a. Dosímetros personales: LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que brinda el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento de los dosímetros: 8.- DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LAS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicación o plano de la instalación). DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Nombres: Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte): Cargo: PROFESION: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: Firma: Firma: Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

28 INDICACIONES GENERALES: 1. Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados. b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente copia de la licencia vigente del médico radiólogo o médico especialista responsable de la interpretación de resultados y de la seguridad radiológica de la instalación. d. Presentar copia del RUC e. En caso de renovación presentar licencia original anterior. f. Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora. 4. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable también del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

Importante: 1.-- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.

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