SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA [ENCEFALOMIELITIS MIÁLGICA] Rodríguez Bailey A, Santos Sanpedro MI, Bermejo FJ, Sánchez Ruiz JC, Panadero Carlavilla FJ

Transcripción

1 SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA [ENCEFALOMIELITIS MIÁLGICA] Rodríguez Bailey A, Santos Sanpedro MI, Bermejo FJ, Sánchez Ruiz JC, Panadero Carlavilla FJ Se define como síndrome de fatiga crónica (o inmunodeficiencia crónica) a la condición de cansancio o agotamiento severo y prolongado, que no mejora con el reposo y no producido como consecuencia directa de otras condiciones. Es la fatiga que impone limitaciones severas, afectando considerablemente la calidad de vida del paciente; y que suele cursar con episodios de mejoría que alternan con recaídas de más de seis meses. Se asocia con dolor muscular, contracturas y debilidad muscular, poliartralgias, cefaleas, trastornos del sueño, visión borrosa, alteración en la atención y en la memoria, sequedad de ojos y de boca y sentimientos de tristeza y de desesperanza. Es más frecuente en mujeres de 30 a 40 años, y sigue siendo una enfermedad escasamente diagnosticada, mal considerada, poco conocida; y la mayoría de las veces más como un desorden psicológico, que como una enfermedad de causa orgánica. Es una patología heterogénea que afecta a múltiples sistemas: hormonal, neurológico e inmunológico. Existen otras patologías, como la fibromialgia o el síndrome miofascial, que presentan síntomas similares, superpuestos al síndrome de fatiga crónica, lo que sugiere que dichas patologías podrían compartir las mismas alteraciones fisiológicas. ETIOLOGÍA. Se desconoce la causa exacta del síndrome de fatiga crónica. Se postula que puede ser debido a un virus (herpes humano 6, HH- 6), pero no se ha identificado una causa viral específica. En estudios recientes se sugiere que podría ser debido a una inflamación de las interconexiones del sistema nervioso (de allí el nombre de encefalomielitis), y que dicha inflamación tendría como base fisiopatológica un proceso autoinmune. Puede aparecer cuando se complica una enfermedad viral por una respuesta inmune inadecuada o por otros factores como: edad, enfermedades previas, influencia externa ambiental que actuaría sobre una predisposición genética. Sería un término paraguas, el cual englobaría diferentes enfermedades, posiblemente con un mecanismo fisiopatológico similar, aunque con manifestaciones clínicas muy diferentes : síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica, fibromialgia reumática, síndrome del colon irritable, enfermedad de la guerra del golfo, etc. Existen varias teorías: 1. AGENTES INFECCIOSOS: Los principales patógenos implicados son el VHH- 6, citomegalovirus, enterovirus, bornavirus, mycoplasma y virus de Epstein- Barr (mononucleosis crónica). 2. TEORÍA INMUNOLÓGICA: Algunos estudios implican autoanticuerpos y complejos inmunes, pero sin que se haya observado el daño típico tisular de la enfermedad autoinmune. Otros estudios postulan que puede ser debido a una

2 disminución de las células NK (Natural Killer). Otros, que el estrés o una infección viral pueden llevar a la expresión continuada de citoquinas; lo cual desembocaría en un síndrome de fatiga crónica. Muchos de los síntomas del síndrome son similares a los producidos por el tratamiento con altas dosis de interleuquina 2 (IL- 2)y de Factor de Necrosis Tumoral (TNF). 3. TEORÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL : El estrés físico y/o emocional activaría el eje hipotálamo- pituitaria- suprarrenales, que produciría la liberación de cortisol y otras hormonas, lo que afectaría en definitiva al sistema inmunológico. En pacientes con síndrome de fatiga crónica, se ha observado una disminución del cortisol plasmático. Los pacientes con el síndrome de fatiga crónica se presentan con déficit de concentración, de atención y de memoria a corto plazo. De hecho, en estudios hechos con PECT (tomografía computerizada por emisión de fotones) se ha visto que existe una alteración del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con síndrome de fatiga crónica en comparación con sujetos sanos. CLÍNICA. Los síntomas son similares a los de la mayoría de las enfermedades virales: Fatiga o cansancio de reciente comienzo, de más de 6 meses de duración consecutivos, sin causa orgánica justificable, y que no se alivia mediante reposo en cama. Fatiga tan severa que limita la actividad física, que dura más de 24 horas y que se desarrolla después de realizar ejercicio que solía ser tolerado con facilidad. Fiebre de origen desconocido no explicada por otras causas orgánicas. Dolor de garganta. Linfadenopatías cervicales o axilares. Debilidad muscular en todo el cuerpo o en múltiples lugares, sin explicación atribuible a un trastorno conocido. Dolores musculares (mialgias). Trastornos del sueño (hipersomnia o insomnio). Cefaleas distintas a cualquier cefalea previa. Dolor articular que suele ser saltar de una articulación a otra (poliartralgias migratorias) sin evidencia de inflamación articular o artritis. Síntomas inusuales del sistema nervioso como: incremento de la sensibilidad a la luz (fotofobia), déficit de memoria, irritabilidad, confusión, dificultad para la concentración, depresión. DIAGNÓSTICO Existen periodos de exacerbación de los síntomas (que ocurren fundamentalmente durante las recaídas), lo que supone una situación extremadamente difícil para el paciente, no solamente por el dolor, el malestar y la pérdida de funcionalidad que provocan, sino también por el temor que conllevan.

3 TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Fatiga persistente (síntoma patognomónico presente en el 100 % de los casos) durante al menos seis meses consecutivos, que no se alivia con el reposo, y que produce disminución sustancial de niveles previos de actividad laboral, escolar, social o personal. Aparición concurrente de cuatro o más de los siguientes síntomas también de forma persistente o con recaídas durante al menos seis meses consecutivos - Alteración en la memoria reciente. - Faringitis. - Linfadenopatías cervicales o axilares. - Mialgias (los pacientes con síndrome de fatiga crónica tienen más fatiga, y los que tienen fibromialgia presentan más dolor). - Poliartralgias migratorias. - Cefaleas - Alteraciones del sueño. - Sueño no reparador. - Malestar postejercicio con duración mayor de 24 horas. - Depresión. - Ansiedad, ataques de pánico. - Visión borrosa.

4 TABLA 2. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Excluir síndrome de fatiga crónica si existe alguna otra sospecha. Fatiga prolongada no explicada. Evaluar el estado mental, historia familiar y personal psiquiátrica. Excluir otro diagnóstico EXÁMENES DE LABORATORIO. Peso, temperatura, sangre elemental, velocidad de sedimentación globular, glucosa, GPT, proteínas totales, albúmina, globulinas, fosfatasa alcalina, BUN, creatinina, CPK, calcio, fósforo, TSH, analítica de orina. Serologías: Lyme, hepatitis B y C, VIH, ANA, test de tuberculina Excluir síndrome de fatiga crónica si existe alguna otra sospecha. SI PERSISTE LA FATIGA DURANTE AL MENOS 6 MESES, EVALUAR SÍNTOMAS ASOCIADOS. Clasificar como fatiga idiopática crónica si no están presentes los síntomas asociados. 4 ó más de entre: mialgias, artralgias, faringitis, linfadenopatías, cefaleas, malestar postejercicio, déficit de memoria y/o concentración.

5 El médico puede asumir que se trata del síndrome de fatiga crónica sólo después de descartar todas las demás causas posibles: Infecciones. Trastornos autoinmunes. Enfermedades nerviosas o musculares (Esclerosis múltiple). Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo). Enfermedades psiquiátricas o sociológicas (depresión). Dependencia de drogas. Otras enfermedades. No existen exámenes específicos para confirmar el diagnóstico de este síndrome, aunque es conveniente realizar las pruebas complementarias pertinentes para descartar otras posibles causas. Existen ciertos hallazgos típicos en los exámenes diagnósticos, que, aunque no son suficientemente específicos como para diagnosticar un síndrome de fatiga crónica, nos pueden orientar de manera consistente, cuando aparecen en las personas cuya situación clínica sugiere el diagnóstico de este trastorno, como son: Elevados niveles de linfocitos CD4T en comparación con CD8. Resonancia magnética cerebral muestra datos de inflamación o desmielinización axonal. Linfocitos que en los exámenes de cultivo muestran formas activas de VHH- 6

6 TABLA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Infecciosas. Virus Epstein Barr crónico. Influenza. VIH. VHH- 6, retrovirus, enterovirus. Enfermedad de Lyme. Tuberculosis. Neuroendocrinas. Hipotiroidismo. Hipertiroidismo. Enfermedad de Addison. Insuficiencia adrenal. Enfermedad de Cushing. Diabetes. Psiquiátricas. Trastorno bipolar. Esquizofrenia. Trastornos del ánimo. Demencia. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Neuropsicológicas. Síndrome de apnea del sueño. Esclerosis Múltiple. Parkinsonismo. Hematológicas. Anemia. Linfoma. Tumor maligno oculto. Reumatológicas. Fibromialgia. Síndrome de Sjögren. Polimialgia reumática. Arteritis de células gigantes. Polimiositis. Dermatomiositis. Otras. Obstrucción nasal (alergias, sinusitis, obstrucción anatómica). Enfermedades crónicas (insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal, hepática o pulmonar, enfermedad autoinmune). Efectos secundarios farmacológicos (β bloqueantes, antihistamínicos). Abuso de alcohol o de otras sustancias. Exposición a metales (plomo). Cambios en el peso corporal. TRATAMIENTO. Al no estar resuelto el origen del síndrome de fatiga crónica, el tratamiento actual sigue siendo sintomático. Numerosos ensayos con diferentes tratamientos se han realizado, aunque sin beneficio terapéutico claro y concluyente. Antidepresivos tricíclicos e ISRS: Los antidepresivos tricíclicos son efectivos en reducir la depresión y mejorar los síntomas de sueño. NADH (nicotinamida adenina dinucleósido): está en investigación. Se dice que mejora la atrofia muscular y las alteraciones neuroendocrinas. Tratamiento con psicoterapia cognitivo- conductual Ejercicio físico: La inactividad física prolongada puede llevar a empeoramiento de la sintomatología física que tiene efectos deletéreos sobre el humor, nivel de energía y

7 en la función inmune y humoral. Se suele recomendar ejercicio moderado de tipo aeróbico. Actualmente, el tratamiento indicado tiene una base multidisciplinar: médico, psicológico, higiénico-dietético, etc. PRONÓSTICO. Las perspectivas a largo plazo son variables y difíciles de predecir en el momento en el que se manifiesta. Ha habido informes de pacientes que se ha recuperado totalmente después de seis meses o un año, mientras que otros pueden requerir más tiempo para una recuperación completa. Algunos pacientes han informado no haber recuperado nunca su estado normal previo a la afección. La mayoría de los estudios muestran que los pacientes tratados en un programa multidisciplinario de rehabilitación tienen mejor pronóstico y mejoran más rápidamente que los pacientes que no se someten a tratamiento. Se considera que del 25 al 50% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica no son capaces de mantener el empleo que tenían antes de presentar la enfermedad, y los que lo mantienen, presentan dificultad marcada en su capacidad laboral. Los factores que se asocian a una recuperación parcial o total son: FÍSICOS Menor severidad y menor duración de los síntomas, mejor respuesta inicial al tratamiento, menor edad de inicio de la enfermedad, menos fatiga y menos hallazgos a nivel físico. PSICOLÓGICOS Ausencia de historia de alteración psiquiátrica previa, sensación de control de los síntomas, mayor nivel educativo y convicción sobre el origen psicológico de la enfermedad. PRESENTACIÓN Inicio súbito de la enfermedad, aparición antes de los 38 años, tiempo de evolución de los síntomas menor de 18 meses en la evaluación inicial. AVANCES FUTUROS. La NADH es una coenzima que se encuentra en células vivas, y se encarga de producir energía a partir de la producción de ATP (adenosina trifosfato). En el síndrome de fatiga crónica el metabolismo celular del ATP parece estar alterado, por lo que una baja producción de ATP se traduce en una menor obtención de energía. El NADH puede aliviar el cansancio e incluso mejorar las funciones cognitivas, además de estimular tres neurotransmisores del sistema nervioso central: - Dopamina: importante para la memoria inmediata. - Noradrenalina: contribuye a la respuesta inmediata. - Serotonina: que regula el sueño y mejora el estado de ánimo. COMPLICACIONES. - Aislamiento social producto de la fatiga. - Limitaciones en el estilo de vida (algunas personas están tan fatigadas que quedan esencialmente incapacitadas durante el curso de la enfermedad. - Depresión.

8 - Efectos secundarios relacionados con el tratamiento. CONCLUSIONES. 1.- El síndrome de fatiga crónica es un síndrome de presentación bastante común. Algunos pacientes se presentan con fatiga persistente e incapacitante, pero no presentan anomalías en la exploración física o en los exámenes de laboratorio. 2.- Se caracteriza por fatiga debilitante con mialgias, linfadenopatías, artralgias, fiebre, y malestar postejercicio. 3.- El diagnóstico del síndrome de fatiga crónica es por exclusión, sin un método diagnóstico o un parámetro analítico patognomónico. 4.- Se sigue investigando sobre las múltiples causas posibles (infecciosas, inmunológicas, neurológicas y psiquiátricas). 5.- Se conoce que el síndrome de fatiga crónica es un síndrome heterogéneo que posiblemente involucra la interacción de sistemas biológicos. 6.- El tratamiento debería ser multidisciplinar y debería incluir: ejercicio, dieta, buenos hábitos del sueño, antidepresivos y otros tratamientos según la sintomatología del paciente. BIBLIOGRAFÍA. 1. American Family Physician, March 15, Volume 65, number