PROCESO: POLIMIALGIA REUMÁTICA

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1 Gerencia de Área PROCESO: POLIMIALGIA REUMÁTICA Dra. Mª Ángeles Martínez García. Servicio de Medicina Interna. Dña. Mari Carmen Escudero Nieto. ATS. Centro de Salud Puertollano II. Dra. Laura Roldan. MIR de 3er año. Dr. Emilio García-Mancha Arévalo. Médico de Familia. Centro de Salud Puertollano II. Reumatólogo Dr. Agustín Cañizares Ruiz. Director de Procesos Asistenciales 2007

2 pro PROCESO: POLIMIALGIA REUMÁTICA JUSTIFICACIÓN La polimialgia reumática es un síndrome clínico que se caracteriza por dolor en la musculatura proximal en pacientes de edad avanzada y que con frecuencia representa un reto diagnóstico debido al amplio diagnóstico diferencial, a la falta de criterios diagnósticos definidos y a los hallazgos clínicos "atípicos" relativamente frecuentes. Esta enfermedad es relativamente nueva, se conoce solamente desde alrededor de Existe una íntima relación entre la polimialgia reumática (PR) y la arteritis de células gigantes (ACG), son consideradas usualmente como dos entidades clínicas diferentes, pero que comparten hallazgos clínicos y biológicos parecidos, pudiendo constituir expresiones particulares de una misma entidad nosológica. La clave diagnóstica en Atención Primaria es PENSAR EN ELLA ANTE UN PACIENTE CON CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CLÍNICOS COMPATIBLES. Teniendo en cuenta la edad de aparición (actualmente a partir de los 50 años), la importancia de un diagnóstico y tratamiento adecuados tiene implicaciones muy importantes por su repercusión en la calidad de vida de los afectados (vida laboral, relaciones familiares, etc.) VALORACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA SOSPECHA Delante de un paciente MAYOR DE 50 AÑOS, (sobre todo mayor de 70), que refiere DOLOR de predominio en cuello, cintura escapular o pélvica, BILATERAL Y SIMÉTRICO, de predominio nocturno que provoca frecuentes despertares, acompañado de RIGIDEZ MATUTINA en las mismas áreas topográficas, que mejora a lo largo del día. Afecta más a mujeres. Guarda una estrecha relación con la Arteritis de células gigantes. OTROS HALLAZGOS CLÍNICOS: Puede presentarse en el % de los casos sintomatología constitucional: febrícula, astenia, disminución de peso, cefalea... aunque mucho menos frecuentemente que en la arteritis de células gigantes.

3 La sintomatología puede presentarse de forma brusca ó bien, ir aumentando progresivamente. Es frecuente la pérdida de fuerza en raíces de miembros, el enfermo relata que no puede peinarse, que no puede levantarse de una silla, esta disminución de la fuerza en raíz de extremidades es muy típica de las miopatías de cualquier causa. Puede existir, raras veces, artritis seronegativa oligoarticular y de grandes articulaciones Se estima que tenga una prevalencia en los Estados Unidos del 0,5 % en las personas mayores de 50 años de edad. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA POLIMIALGIA REUMATICA 1. Clínica de dolor moderado a intenso y rigidez matutina superior a 30 minutos de más de un mes de duración en al menos dos de las siguientes tre áreas: cuello, cintura escapular, cintura pélvica. 2. Edad: > 50 años. 3. VSG: > 40 mm/hora. 4. Remisión de los síntomas con dosis bajas de corticoides. Se considera confirmación diagnóstica la respuesta al TRATAMIENTO: Respuesta rápida a dosis bajas de esteroides, que se entiende, no como mejoría, sino como completa resolución de los síntomas en un plazo de horas. La dosis de esteroides suele ser de 10 miligramos de PREDNISONA cada 24 horas o 5 miligramos cada 12 horas. Dosis mayores de corticoides, disminuyen la especificidad, por que cuanto mayor es la dosis, más son los procesos que responden al tratamiento. La mayoría de los pacientes, necesitan esteroides durante uno o dos años. Como tratamiento coadyuvante valorar una dosis nocturna de indometacina (50 a 100 mgrs.) en casos de dolor intenso, rigidez matutina pronunciada etc. Cuando se produce una recidiva al disminuir la dosis de esteroides debe volver a aumentarse la dosis de los mismos. QUÉ SOLICITAR COMO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?: * LABORATORIO: VSG: generalmente mayor o igual a 50 (media 94). puede ser normal hasta en un 20% de pacientes relacionado con la toma de AINES, menor intensidad del proceso inflamatorio, suelen ser más jóvenes y varones!.

4 Hemograma: (anemia normocítica normocrómica). función hepática: (elevación fundamentalmente de la Fosfatasa alcalina). metabolismo del calcio. función tiroidea. Proteinograma: (alteraciones Inespecíficas, elevación fracción alfa 2 y beta). factor reumatoide. Aumento de proteína C reactiva Interleukina-1 e Interleukina-6. * RADIOLOGÍA DE MANOS Y PIES. * RADIOGRAFÍA DE TORAX. Procesos con VSG elevada: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES. No está claro a que pacientes con polimialgia reumática se les debe hacer biopsia de la arteria temporal, aunque los pacientes menores de 70 años y sin sintomatología craneal ( afectación de la visión, cefalea, claudicación mandibular... ) tienen muy pocas posibilidades de padecer arteritis de células gigantes, por lo que se puede obviar la biopsia. MIOPATIA TIROTOXICA. TUBERCULOSIS oculta. Fase prodrómica de ARTRITIS REUMATOIDE SERO-NEGATIVA, y otras enfermedades del tejido conectivo. MIELOMA MULTIPLE. NEOPLASIA oculta. NEUROMIOPATIA CARCINOMATOSA. Síndrome RS3-PE (sinovitis simétrica seronegativa remitente de articulaciones pequeñas en ancianos con edemas maleolares *pitting edema* y VSG elevada).entidad de reciente descripción y pronostico favorable. Procesos con VSG normal: OSTEOARTRITIS SINDROME FIBROMIALGICO. PARKINSONISMO. HIPOTIROIDISMO. DEPRESION EN EL ANCIANO. CUÁNDO DERIVAR A ESPECIALIZADA? Dudas diagnósticas. Sospecha de Arteritis de la temporal concomitante. Escasa respuesta al tratamiento.

5 Aparición de síntomas compatibles con la coexistencia de arteritis de la temporal (manifestaciones craneales como cefalea, manifestaciones oculares como diplopía, etc.). INDICADORES DE SEGUIMIENTO Prevalencia: Nº de diagnósticos registrados en turriano N= X 100 Nª pacientes > 50 años Fuente: explotación turriano. Tarjeta sanitaria. Estándar: entre 0,3 y 0,5 % BIBLIOGRAFÍA 1. Barber HS. Myalgic syndrome with constitutional effects polymyalgia rheumatica Ann Rheum Dis 1957;16: Hunder G. H., y col.: Vasculitis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 21: 4, , Chaouat D.: Oulles sont les atteintes articulaires peripheriques de la ppr? Rev. Rhum. (ed. fr.) 64 (3): , Feimberg H., Sherman J., Schrepferman G., Dietzen C. J., Feimberg G.: The use of methotrexate in polymyalgia rheumatics. J. Rheumatol. 23: , American College of Rheumatology. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996; 39: Polymyalgia Rheumatica and Temporal Arteritis (Polimialgia reumática y arteritis temporal) (American Family Physician August 15, 2000, 7. Prednisone plus Methotrexate for Polymyalgia Rheumatica. Roberto Carporali y cols. Annals 5 October 2004 Volume 141 Issue 7 Pages Arteritis de células gigantes, neuropatía óptica isquémica anterior bilateral y anticuerpos anticardiolipina.david Ezpeleta, Margarita Rodríguez-Mahou*, José Luis Muñoz-Blanco*. Servicios de Neurología e Inmunología*, Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid. infodoctor.org

6 9. Bird HA et al. An evaluation of criteria for PR. Ann Rheum Disease 1979; 38: Polimialgia reumática. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas 4ª edición. Pág

7 ALGORITMO EN POLIMIALGIA REUMÁTICA CLÍNICA Dolor en cinturas escapular y pelviana Bilateral Rigidez Matutina EXPLORACIÓN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio Rx manos y pies Rx de tórax NO COMPATIBLE POSITIVA POSITIVAS NEGATIVAS INICIAR TRATAMIENTO 10 mgrs de PREDNISONA cada 24 horas o 5 mgrs cada 12 horas. VIGILANCIA POR MÉDICO A.P. VIGILANCIA POR MÉDICO A.P. MEJORÍA NO MEJORÍA Ó COMPLICACIONES DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA

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