SOBREPESO/OBESIDAD SÍNDROME METABÓLICO INFLAMACIÓN/ HIPERCOAGULABILIDAD ESTILO DE VIDA HIPERTENSIÓN ALTERACIÓN METABOLISMO LIPÍDICO

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2 SOBREPESO/OBESIDAD ALTERACIÓN METABOLISMO LIPÍDICO Edad Genética RESISTENCIA A LA INSULINA EDAD, RAZA, GÉNERO, HISTORIA FAMILIAR SÍNDROME METABÓLICO ESTILO DE VIDA INFLAMACIÓN/ HIPERCOAGULABILIDAD HIPERTENSIÓN

3 Ratio RCV Nivel LDL colesterol CATEGORÍA RIESGO Enfermedad CV o equivalente (DM) 2 o más factores de riesgo 0-1 factores de riesgo OBJETIVO LDL <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl) <130 mg/dl <160 mg/dl ATP-III Circulation 2002

4 25-40% 9-38% RIESGO CV 62-91%

5 5 AÑOS 14,1% PACIENTES SUFREN EPISODIO CARDIOVASCULAR (1 de cada 7) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREEXISTENTE (21,2%) DIABETES MELLITUS (19,1%) Lancet 2005:366; Lancet 2008: 371;

6 Lancet 2005:366;

7 PROVE-IT TIMI 22 PROVE-IT. NEJM 2004

8 TNT TNT Study. NEJM 2005

9 Probabilidad de padecer un evento vascular que persiste tras mantener en valores objetivo todos los factores de riesgo que se asocian a estas patologías.

10 Metabolismo de las lipoproteínas Parámetros lipoproteicos a tener en cuenta en el riesgo residual Qué parámetro/s lipídico es el más adecuado para medir el riesgo residual? Cuáles son los objetivos terapéuticos? Qué medidas podemos tomar?

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12 VÍA EXÓGENA VÍA ENDÓGENA

13 TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL

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15 Pequeñas y densas Lp(a) Grandes LDL IDL VLDL TG HDL

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17 PARÁMETRO CALCULADO NO ESTIMA ALGUNAS LIPOPROTEINAS CANTIDAD DE COLESTEROL INTERFERIDO EN DISTINTAS SITUACIONES

18 -Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo - Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas DISLIPEMIA ATEROGÉNICA - Colesterol total y LDL discretamente elevado - Sujetos con enfermedad cardíaca coronaria prematura - Se asocia a la diabetes, obesidad y síndrome metabólico

19 DISLIPEMIA ATEROGÉNICA PARÁMETROS PRINCIPALES: -Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo - Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas OTROS: -Apo B - Apo B/Colesterol total -Apo C3 -Remanentes TG - Apo A1

20 Aumento de tiempo en espacio subendotelial Mayor fijación a proteoglicanos arteriales Mayor susceptibilidad a agregación subendotelial Mayor susceptibilidad a la oxidación Menor afinidad por receptor LDL Mayor afinidad por receptores res barrendero de los macrófagos vasculares

21 Medición directa de partículas LDL Se realiza mediante RMN Discrimina mejor el riesgo que el contenido de colesterol LDL LIMITACIONES: -Técnica cara - No disponible en todos los hospitales - Es necesaria mayor evidencia

22 CONTENIDO COLESTEROL (LDLc) PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp) CONTENIDO COLESTEROL (LDLc) PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp)

23 Son la fracción proteica de la lipoproteína Cofactores y ligandos Específicas de algunas lipoproteínas Efecto en aterogénesis IMPORTANCIA CLÍNICA -Apo B: VLDL, IDL, LDL, Lp(a) - Apo AI: HDL - Apo CIII: Interfiere en el metabolismo TG

24 Contenida en todas las partículas consideradas aterogénicas No requiere ayuno Una única molécula por partícula lipoproteica El ensayo se encuentra estandarizado Gran predictor de mortalidad cardiovascular

25 APOLIPOPROTEINA B APOLIPOPROTEINA B LDL GRANDE LDL PEQUEÑO Y DENSO LDLc NORMAL

26 Componente de VLDL y LDL ricas en TG Predictor de enfermedad cardiovascular: Fisiopatología de la DM: Disfunción célula beta Complicaciones microvasculares

27 Apoproteina soluble que se mueve con facilidad entre distintas lipoproteinas Mayor apoproteina del HDL (70% del total) Disminución ApoA Disminución HDL Variante Apo A-1 Milano Aumento ECV

28 -Concentración de colesterol de la totalidad de partículas aterogénicas - Mejor predictor de riesgo cardiovascular que LDL CÁLCULO: Colesterol total concentración HDL (HDLc) VENTAJAS: -Fácil de calcular - Barato - No se ve interferido por situaciones comunes

29 FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE RIESGO CARDIOVASCULAR 26,4% Población USA > 20 años Asociado a otras alteraciones lipídicas -39% Hombres - 15% Mujeres 66,4% de pacientes ECV

30 1 mg/dl 2-3% RCV Circulation. 1989; 79:8-15 Arch Intern Med 1999; 159:1049

31 NEIL (Atherosclerosis 2010): - Estudio prospectivo 28 años pacientes - HiperTG severa se asocia con aumento sustancial de mortalidad y enfermedad cardiovascular HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 17 Estudios prospectivos -14% más riesgo en hombres (RR 1,14) - 37% más riesgo en mujeres (RR 1,37) HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 29 Estudios prospectivos -RR:1,72 al comparar valores de TG normales y altos

32 Riesgo relativo de CAD 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Varones Mujeres 0,6 1,1 1,7 2,2 2,8 3,4 4 4,5 Nivel de triglicéridos, mmol/l Diabetes. 1997;46: Incidencia a 7 años de CC en la diabetes tipo 2, % Can J Cardiol. 1988;4:5A 10A. Mortalidad por CC Todos los eventos de CC 0 mmol/l <1,51 1,51 2,60 >2,60 P<0,001 Triglicéridos totales

33 Problemas para utilizarlo como marcador de riesgo: Es una medida muy variable Relación inversa con HDL y ApoA1 Muy asociado a LDL, HDL bajo y DM tipo 2 (FACTOR DE CONFUSIÓN)

34 BIP, 2000 ESTOCOLMO, 1988 VA-HIT, 2002 SAHA et al., 2007 FIELD, 2005 PROVE-IT TIMI 22, 2008 TNT and IDEAL, 2009 INTERVENCIÓN ACCORD, 2010

35 VARIANTE LDL (APO A APO B) INHIBICIÓN FIBRINOLISIS OXIDACIÓN DEFECTO ACTIVACIÓN TGF-b ACUMULACIÓN FIBRINA FORMACIÓN CÉLULAS ESPUMOSAS PROLIFERACIÓN /MIGRACIÓN CELULAR

36 Factor de riesgo cardiovascular independiente Se puede encontrar elevado en DM Enfermedad cardiovascular prematura: 18,7% pacientes con ECV prematura 12,1% pacientes no tenían otro factor de riesgo

37 Pacientes con enfermedad cardiovascular sin otra dislipemia identificable Pacientes con historia familiar sin otra dislipemia Pacientes con hipercolesterolemia refractaria a terapia con hipolipemiantes

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39 Apo B/Apo A LDLp Apo B LDLc -HDL - TG - Lipoproteina(a) - Apo CIII No HDL

40 INTERHEART Lancet 2004

41 PREDICTOR MÁS FUERTE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR INTERHEART Lancet 2004

42 Framingham heart study. Circulation, 2006

43 Sniderman. Curr Opin Lip, 2009

44 VENTAJAS INCONVENIENTES Apo B LDL c LDL p No HDL -Estima número de partículas aterogénicas - Asociado a RCV - Parámetro medido - Uso generalizado - Reducción RCV - Evidencia -Medición directa de partículas -Detección partículas pequeñas y densas -Fácil de calcular -No depende del ayuno ni de otras alteraciones metabólicas -Todos los elementos aterogénicos - Caro - No disponible en todos los sitios - Parámetro calculado - Estima concentración - Alteración en distintas circunstancias -Caro -Disponible en pocos lugares -Sólo mide LDL -Sólo mide concentración de colesterol -Infraestima el riesgo (no tiene en cuenta el número de partículas)

45 Apo B/Apo A Apo B No HDL LDLp -HDL - TG - Lipoproteina(a) - Apo CIII LDLc

46 COLESTEROL TOTAL, HDLc, LDLc, TG LDL alto LDL bajo TG altos Control LDL Alto riesgo -Antecedente enfermedad vascular - Diabetes Mellitus - >2 Factores Riesgo No HDL Apo B

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48 CATEGORÍA RIESGO Enfermedad CV o equivalente (DM) 2 o más factores de riesgo OBJETIVO LDL <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl) <130 mg/dl 0-1 factores de riesgo <160 mg/dl ATP-III Circulation 2002

49 CATEGORÍA RIESGO Enfermedad CV o equivalente (DM) 2 o más factores de riesgo OBJETIVO no-hdl <130 mg/dl <160 mg/dl 0-1 factores de riesgo <190 mg/dl ATP-III Circulation 2002

50 CATEGORÍA RIESGO Enfermedad CV o equivalente (DM + FR) 2 o más factores de riesgo/dm sin FR Consensus Statement. Diabetes Care 2008; 31(4): LDL No-HDL Apo B <70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl <100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl 30 mg/dl respecto LDL Variable según estudio: mg/dl respecto LDL

51 Intensificar terapia con estatinas Terapia combinada (doble, triple): Fibratos Omega-3 Ezetimibe Ácido nicotínico Resinas? Terapias en estudio: Aumento de Apo A

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56 El LDLc debe ser el primer objetivo de control pero no el único Existen distintos parámetros que nos ayudan a caracterizar las lipoproteinas y a calibrar la agresividad terapéutica. Los niveles objetivo dependerán del perfil de riesgo del paciente Hay que buscar distintas alternativas terapéuticas para el control

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