BENEFICIOS. Guía de Inscripción en Senior Care Options. Un plan. Más cobertura que Medicare Original sin costo para usted

Transcripción

1 BENEFICIOS 2014 Guía de Inscripción en Senior Care Options Prima mensual del plan de $0 Un plan. Más cobertura que Medicare Original sin costo para usted Programas y servicios diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Massachusetts: condados de Bristol, Essex, Hampden*, Middlesex, Norfolk, Plymouth*, Suffolk y Worcester* (* indica condado parcial) H MASCO _111645S

2 Índice Introducción...3 Qué es Senior Care Options?...4 Un Vistazo a los Beneficios...5 Aproveche al máximo su seguro de salud... 8 Lista de medicamentos del plan Lista de medicamentos The Listo plan para drug inscribirse list Instrucciones para inscribirse...41 Formulario de confirmación de la cita de ventas Formulario de inscripción...47 Lista de verificación de inscripción...67 Recibo de inscripción...71 The Más plan información drug list del plan Calificación de planes Resumen de beneficios...77 Información importante Qué puede esperar después de inscribirse Casi 9 de cada 10 miembros RECOMENDARÍAN su plan de UnitedHealthcare a un amigo. Encuesta de reclamos internos de UHC, 2012

3 Un plan. Más beneficios que MEDICARE ORIGINAL El cuidado de la salud puede ser complicado. Eso es especialmente cierto cuando recibe beneficios tanto de Medicare como de Medicaid. El plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) está diseñado para ayudarle a ponerlo en contacto con el cuidado que necesite y a comprender los beneficios que podría recibir. Detalles del plan: Beneficios combinados que incluyen cobertura médica, hospitalaria y de medicamentos recetados de Medicare y de MassHealth, todo en un solo plan Administrador personal del cuidado de la salud que trabaja estrechamente con sus médicos para asegurar que se satisfagan sus necesidades de cuidado de la salud Servicio al cliente, que está aquí por una única razón: usted y, cuando usted tenga preguntas, encontraremos las respuestas Gran red de proveedores que incluye acceso a una variedad de hospitales y clínicas locales Sin prima del plan, copagos ni deducibles Tiene preguntas? Su agente local tiene las respuestas. El agente local está a su disposición para responder sus preguntas y ayudarle a inscribirse en el plan que sea adecuado para usted. Comuníquese con su agente hoy mismo. Si no tiene un agente local, llame al: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Se habla español. En internet, visite en cualquier momento: UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Este plan es un programa voluntario que está disponible para personas de 65 años en adelante que califican para MassHealth Standard y Medicare. H2226_130731_155338SP MASCO _155338SP UHMA14CH _000

4 Qué es SENIOR CARE OPTIONS (SCO)? Obtenga todos sus beneficios médicos en un solo plan. El plan Senior Care Options (SCO) de UnitedHealthcare es un plan de cuidado coordinado que combina todos sus beneficios de Medicare Original y de MassHealth Standard en un solo plan. Cuáles son los principales beneficios de un plan SCO? Un plan SCO hace que le resulte más fácil obtener toda la cobertura que usted se merece. Los beneficios para usted incluyen: Acceso a una gran red de médicos, especialistas y otros proveedores. Cobertura de medicamentos recetados integrada, incluyendo ciertos medicamentos sin receta sin costo para usted cuando los receta su médico. Ningún costo directo de su bolsillo por medicamentos cubiertos u otros beneficios de cuidado de la salud aprobados. Transporte a todas las citas médicas. Quiénes reúnen los requisitos para inscribirse en un plan SCO? Usted reúne los requisitos para ser miembro si: Es mayor de 65 años. Tiene MassHealth Standard (Medicaid). Tiene derecho a la Parte A de Medicare y/o está inscrito en la Parte B de Medicare*. Vive en el área de servicio de UnitedHealthcare SCO. Qué es Medicare? Ayuda para obtener servicios a domicilio, como cuidado en el hogar y entrega de comidas en el hogar (cuando es médicamente necesario). Beneficios y servicios que no están cubiertos por Medicare ni MassHealth, incluyendo exámenes dentales, empastes, dentaduras postizas y coronas (cuando sean médicamente necesarios) sin costo para usted. Gerentes del cuidado de la salud que pueden ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios. Acepta seguir las reglas de UnitedHealthcare SCO y recibe tratamiento de nuestros proveedores de la red. Llena y firma el formulario de solicitud de UnitedHealthcare SCO. Puedo dejar el plan SCO si no estoy conforme? Sí, puede dejar el plan SCO en cualquier momento. Para ello debe informarnos que desea cancelar su inscripción. Una vez que nos notifique, se cancelará su inscripción a partir del último día de ese mes y usted volverá a la cobertura común de MassHealth Standard y a Medicare Original, si los tiene, a partir del primer día del mes siguiente. Cuando se inscribió en Medicare, recibió información sobre cómo obtener las Partes A y B de Medicare. La Parte A de Medicare cubre servicios médicos La Parte B de Medicare cubre la mayoría de de proveedores como hospitales, instalaciones de los demás servicios médicos, como los servicios enfermería y agencias de cuidado de la salud a de un médico y otros servicios para pacientes domicilio. ambulatorios. *Aunque usted no tenga Medicare, es posible que reúna los requisitos para SCO. UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para personas de 65 años en adelante que califican para MassHealth Standard y Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles varíen según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Los afiliados no tienen costos directos de su bolsillo. H2226_131205_075956SP MASCO _075956SP 4 UHEX14PO _001

5 Un Vistazo a los Beneficios UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Como miembro de UnitedHealthcare SCO, usted no tiene ningún gasto directo de su bolsillo. No tiene que pagar ningún copago ni coaseguro por medicamentos u otros servicios cubiertos prestados por proveedores del plan. Ésta es una breve descripción de sus beneficios. Para obtener la información completa, consulte su Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Beneficios médicos (cubiertos por Medicare) Su costo dentro de la red (a menos que se indique lo contrario) Prima mensual del plan $0 Visitas al consultorio médico Médico de cuidado primario Copago de $0 Especialista Copago de $0 Cuidado preventivo Examen físico anual Copago de $0 Examen cardiovascular Copago de $0 Prueba de detección de cáncer colorrectal Copago de $0 Prueba de detección del cáncer de próstata (PSA) Copago de $0 Prueba de detección de cáncer de mama Copago de $0 Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado para pacientes hospitalizados Copago de $0 Cuidado en una instalación de enfermería especializada (SNF) Servicios para pacientes ambulatorios Copago de $0 Cirugía para pacientes ambulatorios Copago de $0 Suministros para controlar la diabetes Copago de $0 Cuidado de la salud a domicilio Copago de $0 Servicios de laboratorio y otros exámenes Pruebas de laboratorio Copago de $0 Exámenes de diagnóstico (no radiológicos) Copago de $0 Exámenes de diagnóstico (radiológicos) Copago de $0 H2226_130725_123142SP MASCO _123142SP 5

6 Beneficios médicos (cubiertos por Medicare) Su costo dentro de la red (a menos que se indique lo contrario) Servicios de emergencia Servicios de ambulancia Copago de $0 Cuidado de emergencia Copago de $0 Cuidado requerido de urgencia Copago de $0 Beneficios de medicamentos recetados de Medicare Medicamentos genéricos (incluyen los medicamentos de marca tratados como genéricos) Todos los demás medicamentos y medicamentos sin receta de la Lista de medicamentos sin receta y excluidos de la Parte D de Medicare de Massachusetts SCO que le recete su médico. Copago de $0 Copago de $0 Servicios y programas adicionales que no cubre Medicare Servicios dentales Servicios dentales completos (aparte de los beneficios dentales regulares cubiertos por Medicaid) Servicios para la vista Examen de la vista de rutina (aparte de los beneficios regulares cubiertos por Medicaid) Servicios de audición Examen de audición de rutina (cubierto por Medicaid) Servicios de podiatría Cuidado rutinario de los pies (cubierto por Medicaid) Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Servicios de un asistente de cuidado personal Copago de $0 Coordinación de servicios de apoyo geriátrico (GSSC, por sus siglas en inglés) Copago de $0 Servicios de salud diurnos para adultos Copago de $0 Programa AFC (cuidado de adultos en hogares sustitutos)/gafc (cuidado grupal de adultos en hogares sustitutos) Copago de $0 Habilitación diurna Copago de $0 Transporte Transporte de rutina ilimitado para citas médicas y para pasar a buscar medicamentos recetados en la farmacia, además de transporte de emergencia Copago de $0 6

7 UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona mayor de 65 años que califique para MassHealth Standard y Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles varíen según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Los afiliados no tienen costos directos de su bolsillo. UHMA14HM _000 7

8 Aproveche al máximo SU SEGURO DE SALUD Nuestros beneficios están diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Si sigue estos pasos simples, podría aprovechar al máximo su cobertura. 1 Ahorre dinero utilizando proveedores de cuidado de la salud dentro de la red. Cuando use proveedores de cuidado dentro de la red, los costos directos de su bolsillo serán de $0. Es posible que cueste más 2 3 Proveedor de cuidado fuera de la red Las visitas a médicos fuera de la red pueden costar más que las visitas a médicos dentro de la red. Miembro inscrito en este plan Proveedor de cuidado dentro de la red $ 0 Sin costo adicional Los servicios cubiertos por el plan que se reciben de un médico dentro de la red no tienen costos directos de su bolsillo. Hágase una evaluación de necesidades de salud. Después de inscribirse, lo llamaremos para conversar sobre sus necesidades específicas de cuidado de la salud. La información que nos dé sobre su salud y hábitos de estilo de vida nos ayudará a ponerlo en contacto con los programas y servicios diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Visite a su médico para realizarse exámenes médicos regulares. Los exámenes médicos regulares podrían ayudarle a mantenerse en buen estado de salud. Las siguientes son algunas recomendaciones de cuidado preventivo: 3 Anual Examen físico Vacuna contra la gripe Pruebas de detección de enfermedades Examen cardiovascular 3 Hombres Análisis de la próstata 3 Mujeres Mamografía con examen clínico de mama Examen pélvico UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona mayor de 65 años que califique para MassHealth Standard y Medicare. H2226_130702_092023SP MASCO _092023SP 8 UHEX14MP _001

9 Lista de Medicamentos DEL PLAN H2226_13086_130241SP MASCO_13086_130241SP

10 UHEX14MP _000

11 2014 Lista de Medicamentos Ésta es una lista alfabética de los medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de marca aparecen remarcados y los medicamentos genéricos en texto normal. Un medicamento genérico es un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Para ver una descripción de los medicamentos cubiertos por este plan, consulte su Resumen de Beneficios. Esta lista incluye también los medicamentos sin receta y los medicamentos excluidos de la Parte D de Medicare cubiertos por Medicaid, los cuales se muestran en letras de color azul. Usted debe tener una receta extendida por su médico para que estos medicamentos tengan cobertura. Si le recetan un medicamento de marca, le suministrarán la versión genérica del medicamento si hay una disponible, a menos que su médico recete o indique lo contrario. LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 8-MOP # A A-Hydrocort Abacavir Abelcet Abilify (9.75mg/1.3ml Abilify (solución oral, tableta) Abilify Discmelt Abilify Maintena (300mg iny ección) Abraxane Absorica Abstral Acarbose Acebutolol HCl Acetaminophen Acetaminophen/Caffeine/ Dihydrocodeine Bitartrate Acetaminophen/Codeine Acetazolamide Acetazolamide ER Acetazolamide Sodium ( Acetic Acid (solución ótica) Acetylcysteine (solución para inhalar) ActHIB Actemra (200mg/10ml Acthar HP Actimmune Actiq Actonel Acyclovir (cápsula, suspensión, tableta) Acyclovir (ungüento) Acyclovir Sodium (500mg Adacel Adagen Adapalene Adcirca Adriamycin (2mg/ml Advair Diskus Advair HFA Afeditab CR Afinitor Aggrenox Akne-Mycin Ala-Cort Albenza Albuterol Sulfate (solución para nebulizador) Albuterol Sulfate (jarabe, tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid H2226_130529_153043_FINAL_1S , 8 MASCO _153043S1 11

12 Albuterol Sulfate ER Alclometasone Dipropionate Alcohol Preps (almohadilla) Aldurazyme Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta) Alendronate Sodium (solución oral) Alfuzosin HCl ER Alimta (500mg Alinia Alkeran ( Allopurinol (tableta) Allopurinol Sodium ( Alocril Alomide Aloxi Alphagan P (0.1% solución oftálmica) Alprazolam (tableta de liberación inmediata) Alrex Altabax Aluminum Carbonate Aluminum Hydroxide Aluminum Hydroxide Gel Susp Aluminum Salts Aluminum and Magnesium Hydroxide w/ Simethicone AmBisome Amantadine HCl Amcinonide Amethia Amethyst Amifostine Amikacin Sulfate (1gm/4ml inyección, 50mg/ml Amiloride HCl Amiloride/ Hydrochlorothiazide Aminophylline Aminosyn 8.5%/Electrolytes Aminosyn II Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes Aminosyn M Aminosyn-HBC Aminosyn-PF Amiodarone HCl (50mg/ml inyección, tableta) Amitiza Amitriptyline HCl Amlodipine Besylate Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl Ammonium Chloride Ammonium Lactate Ammonium Lactate Amnesteem Amoxapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Amoxapine (150mg tableta) Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Amphetamine/ Dextroamphetamine (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Amphetamine/ Dextroamphetamine (tableta) Amphotericin B Ampicillin Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm Ampicillin/Sulbactam (10gm; 5gm inyección, 2gm; 1gm Ampyra Anagrelide HCl Analgesic Balm Anastrozole Ancobon Androderm Androgel (50mg/5gm gel) Androgel Pump (1.62% gel) Androxy Antara Anzemet (tableta) Apidra Apidra SoloStar Apokyn Apraclonidine Apri Apriso Aptivus Aralast NP (400mg Aranelle Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 12

13 Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml Aranesp Albumin Free (25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml Arcalyst Arcapta Neohaler Argatroban (100mg/ml inyección, 125mg/125ml; 0.9% Arixtra (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml Arixtra (2.5mg/ 0.5ml Aromasin Arranon Artificial Tears Arzerra (100mg/5ml Ascorbic Acid Asmanex Aspirin Aspirin Suppositories Aspirin with Buffers Aspirin/Acetaminophen/ Caffeine (in combination) Astepro Astramorph Atelvia Atenolol Atenolol/Chlorthalidone Atgam Atorvastatin Calcium Atovaquone/Proguanil HCl (250mg; 100mg tableta) Atripla Atropine Sulfate (0.05mg/ml inyección, 0.1mg/ml Atrovent HFA Aubagio Augmented Betamethasone Dipropionate Avandamet Avandaryl Avandia Avastin (100mg/4ml Avelox ( Avelox (tableta) Avelox ABC Pack Aviane Avita Avodart Avonex Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Azasan Azasite Azathioprine Azathioprine Sodium ( Azelastine HCl (solución nasal) Azelastine HCl (solución oftálmica) Azilect Azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta) Azopt Azor Aztreonam (1gm B BACiiM Bacitracin Bacitracin Bacitracin/Polymyxin B Baclofen Bactocill in Dextrose (1gm/ 50ml Bactocill in Dextrose (2gm/ 50ml Balsalazide Disodium Balziva Banzel (200mg tableta) Banzel (suspensión, 400mg tableta) Baraclude (solución oral) Baraclude (tableta) Benazepril HCl Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide Benicar Benicar HCT Benlysta (120mg Benzoin Tincture LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 13

14 Benzonatate Benzoyl Peroxide Benztropine Mesylate Bepreve Besivance Betamethasone Dipropionate Betamethasone Valerate (crema, loción, ungüento) Betamethasone Valerate (esp uma) Betaseron Betaxolol HCl (solución oftálmica) Betaxolol HCl (tableta) Bethanechol Chloride Betimol Betoptic-S Beyaz BiCNU BiDil Bicalutamide Bicillin C-R Bicillin L-A Bifidobacterium Infantis Biltricide Binosto Bisacodyl Bismuth Subsalicylate Bisoprolol Fumarate Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide Bleomycin Sulfate (30 unidades Blephamide Blephamide S.O.P. Boniva ( Boostrix Bosulif Botox (100 unidades Brevicon Briellyn Brilinta Brimonidine Tartrate Bromday Bromfenac Bromocriptine Mesylate Brompheniramine Brovana Budeprion SR Budesonide (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Budesonide (solución para inhalar) Bumetanide Buphenyl Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buproban Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Buspirone HCl Busulfex Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine (325mg; 50mg; 40mg tableta) Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Butisol Butorphanol Tartrate Byetta Bystolic C Cabergoline Calamine Lotion Calcipotriene (crema) Calcipotriene (solución externa, ungüento) Calcitonin-Salmon Calcitriol (cápsula, inyección, solución oral) Calcium Acetate (cápsula) Calcium Carbonate Calcium Carbonate Chew Tabs Calcium Citrate Calcium Glubionate Calcium Phosphate Calcium w/ Vitamin D Camila Camphor, Menthol Topical Lotion Campral Camptosar (100mg/5ml Canasa Cancidas Capastat Sulfate Capex Caprelsa Capsaicin Cream Captopril Captopril/ Hydrochlorothiazide Carac Carafate (suspensión) Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 14

15 Carbaglu Carbamazepine Carbamazepine ER Carbamide Peroxide Carbidopa/Levodopa Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/Levodopa ODT Carboplatin (150mg/15ml Carimune Nanofiltered (3gm Carteolol HCl Cartia XT Carvedilol (12.5mg tableta, 25mg tableta, 3.125mg tableta, 6.25mg tableta) Cayston Cedax (cápsula) CeeNU (10mg cápsula, 40mg cápsula) Cefaclor (cápsula) Cefaclor ER Cefadroxil Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg Cefdinir Cefepime (1gm inyección, 2gm Cefotaxime Sodium (10gm Cefotetan Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm Cefoxitin Sodium (1gm; 4% inyección, 2gm; 2.2% Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm Ceftazidime/Dextrose Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil (tableta) Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg Celebrex Cellcept Cellcept Intravenous Celontin Cephalexin (250mg cápsula, 500mg cápsula, suspensió n reconstituida, tableta) Cerezyme (200 unidades Cerubidine Cervarix Cesamet Ceterizine/Pseudoephedrine Cetirizine Cetirizine HCl (jarabe) Chantix Chantix Starting Month Pak Chemet Chenodal Chloramphenicol Sodium Succinate Chlordiazepoxide HCl Chlordiazepoxide/ Amitriptyline Chlorhexidine Gluconate Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse Chloroquine Phosphate Chlorothiazide Chlorothiazide Sodium ( Chlorpheniramine Chlorpheniramine/ Pseudoephedrine Chlorpromazine HCl (inyección, tableta) Chlorthalidone (25mg tableta, 50mg tableta) Cholecalciferol (50,000 IU) Cholestyramine Light (paquete) Chorionic Gonadotropin Ciclopirox Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Cidofovir Cilostazol Ciloxan (ungüento) Cimetidine Cimetidine Cimetidine HCl Cimzia Cinryze Cipro (suspensión oral) Cipro HC Ciprodex Ciprofloxacin (400mg/40ml Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 15

16 Ciprofloxacin I.V. in D5W (200mg/100ml; 5% Cisplatin (100mg/100ml Citalopram Hydrobromide (solución oral) Citalopram Hydrobromide (tableta) Cladribine Claforan (1gm Claravis Clarithromycin Clarithromycin ER Clindamycin HCl Clindamycin Phosphate (150mg/ml Clindamycin Phosphate (crema) Clindamycin Phosphate (solución externa, espuma, gel, loción, hisopo) Clindamycin Phosphate in D5W Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) Clinimix 2.75%/Dextrose 5% Clinimix 4.25%/Dextrose 10% Clinimix 4.25%/Dextrose 20% Clinimix 4.25%/Dextrose 25% Clinimix 4.25%/Dextrose 5% Clinimix 5%/Dextrose 15% Clinimix 5%/Dextrose 20% Clinimix 5%/Dextrose 25% Clinimix E 2.75%/Dextrose 10% Clinimix E 2.75%/Dextrose 5% Clinimix E 4.25%/Dextrose 25% Clinimix E 4.25%/Dextrose 5% Clinimix E 5%/Dextrose 15% Clinimix E 5%/Dextrose 20% Clinimix E 5%/Dextrose 25% Clinisol SF 15% Clobetasol Propionate (solución externa, gel, loción, ungüento, champú) Clobetasol Propionate (espuma) Clobetasol Propionate E Clobex (líquido) Cloderm Pump Clolar Clomipramine HCl Clonazepam Clonazepam ODT Clonidine HCl (parche semanal) Clonidine HCl (tableta) Clopidogrel Clorazepate Dipotassium Clorpres Clotrimazole Clotrimazole Clotrimazole Vaginal Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate Clozapine Co-Gesic Cod Liver Oil Codeine Sulfate (tableta) Codeine/Phenylephrine/ Pyrilamine Syrup Codeine/Pyrilamine Syrup Coenzyme (Q10) Colcrys Colestipol HCl (gránulos) Colestipol HCl (tableta) Colistimethate Sodium Colloidal Oatmeal Colocort Coly-Mycin M Coly-Mycin S CombiPatch Combigan Combivent Combivent Respimat Combivir Cometriq Complera Compro Comvax Constulose Copaxone Copegus Cordran Tape Cortifoam Cortisone Acetate Cortisporin (crema, ungüento) Cortisporin (suspensión) Cosmegen Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 16

17 Coumadin ( Coumadin (tableta) Creon Crestor Crinone Crixivan Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium (concentrado) Cromolyn Sodium (solución para nebulizador) Cromolyn Sodium (solución oftálmica) Cryselle Cubicin Cuvposa Cyanocobalamin (Vitamin B12) Cyclafem 1/35 Cyclafem 7/7/7 Cyclessa Cyclophosphamide (tableta) Cycloset Cyclosporine (cápsula) Cyclosporine ( Cyclosporine Modified Cymbalta Cyproheptadine HCl (tableta) Cystadane Cystagon Cystaran Cytarabine (500mg Cytarabine Aqueous (100mg/ml Cytarabine Aqueous (20mg/ ml D DDAVP ( Dacarbazine (200mg Dacogen Daliresp Danazol Dantrolene Sodium (cápsula) Dapsone Daptacel Daraprim Daunorubicin HCl (5mg/ml Demeclocycline HCl Demser Denavir Depo-Estradiol Depo-Medrol (20mg/ml Depo-Provera Depo-SubQ Provera 104 Desipramine HCl Desmopressin Acetate Desogen Desonate Desonide Desoximetasone (crema, gel, 0.25% ungüento) Dexamethasone (tónico, tableta) Dexamethasone Intensol (solución oral) Dexamethasone Sodium Phosphate (4mg/ml Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Dexilant Dexmethylphenidate HCl Dexrazoxane (500mg Dextroamphetamine Sulfate (tableta) Dextroamphetamine Sulfate ER Dextromethorphan Syrup Dextrose 10% Flex Container Dextrose 10%/NaCl 0.2% Dextrose 10%/NaCl 0.45% Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% Dextrose 5% Dextrose 5%/Lactated Ringers Dextrose 5%/NaCl 0.2% Dextrose 5%/NaCl 0.225% Dextrose 5%/NaCl 0.33% Dextrose 5%/NaCl 0.45% Dextrose 5%/NaCl 0.9% Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% Diazepam (gel) Diazepam (solución oral, tableta) Diazepam Intensol (solución oral) Dibenzyline Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium (solución oftálmica) Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium ER LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 17

18 Diclofenac Sodium/ Misoprostol Dicloxacillin Sodium Dicyclomine HCl (cápsula, solución oral, tableta) Didanosine Dificid Diflorasone Diacetate Diflunisal Digoxin (0.25mg tableta) Digoxin ( Digoxin (solución oral, 0.125mg tableta) Dihydroergotamine Mesylate ( Dihydrotachysterol Dilantin Dilantin Infatabs Dilatrate SR Dilt-CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dilt-XR (180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección, tableta) Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dimethicone Cream Diovan (160mg tableta, 320mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta) Dipentum Diphenhydramine Diphenoxylate/Atropine Disulfiram Diuril Divalproex Sodium Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium ER Docefrez Docetaxel (80mg/4ml inyección, 80mg/8ml Docosanol Docusate Calcium Docusate Sodium Donepezil HCl (10mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable, 10mg tableta, 5mg tableta) Doribax (500mg Dorzolamide HCl Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Doxazosin Mesylate Doxepin HCl Doxil Doxorubicin HCl (2mg/ml Doxycycline (75mg cápsula, suspensión reconstituida) Doxycycline Hyclate (cápsula, inyección, tableta) Doxycycline Hyclate DR Doxycycline Monohydrate (150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Dronabinol (10mg cápsula) Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula) Drospirenone/Ethinyl Estradiol Droxia Dulera Duramorph Durezol Dymista Dyrenium E E.E.S. 400 E.E.S. Granules Econazole Nitrate Edarbi Edarbyclor Edecrin Edurant Effient Elaprase Elelyso Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 18

19 Elidel Eligard (22.5mg inyección, 30mg inyección, 7.5mg Eligard (45mg Eliphos Eliquis Elitek (1.5mg Ella Ellence (200mg/100ml Elmiron Eloxatin (100mg/20ml Elspar Emcyt Emend (cápsula) Emoquette Emsam Emtriva Enalapril Maleate Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide Enbrel Endocet Endodan Engerix-B Enoxaparin Sodium (100mg/ ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml Enoxaparin Sodium (300mg/ 3ml inyección, 30mg/ 0.3ml inyección, 40mg/ 0.4ml inyección, 60mg/ 0.6ml inyección, 80mg/ 0.8ml Enpresse Entacapone Entocort EC Enulose EpiPen Epinastine HCl Epirubicin HCl (50mg/25ml Epitol Epivir (solución oral) Epivir HBV Eplerenone Epogen Epzicom Equetro Eraxis (100mg Erbitux (100mg/50ml Erivedge Errin Ery Pad 2% Ery-Tab EryPed Erythrocin Lactobionate (500mg Erythrocin Stearate Erythromycin (solución externa, gel, ungüento) Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Erythromycin/Benzoyl Peroxide Escitalopram Oxalate Estrace (crema) Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Estradiol Valerate (20mg/ml inyección, 40mg/ml Estring Estrostep Fe Ethambutol HCl Ethosuximide Etidronate Disodium Etodolac Etodolac ER Etopophos Etoposide ( Eurax Evista Exalgo (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Exelderm Exelon (solución oral) Exelon (parche 24 horas) Exemestane Exforge Exforge HCT Exjade Extavia F FML (ungüento) FML Forte Fabrazyme (35mg Famciclovir Famotidine LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 19

20 Famotidine (inyección, suspensión reconstituida, 20mg tableta, 40mg tableta) Famotidine Premixed Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta) Fanapt Titration Pack Fareston Faslodex Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) Fazaclo (12.5mg tableta dispersable) Felbamate (400mg tableta) Felbamate (suspensión, 600mg tableta) Felbatol Felodipine ER Femcon Fe Femring Fenofibrate (tableta) Fenofibrate Micronized Fenoprofen Calcium Fentanyl (parche) Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Fentora Ferriprox Ferrous Fumarate Ferrous Gluconate Ferrous Sulfate Ferumoxytol Solution for Injection Fexofenadine Finacea Finasteride (5mg tableta) Firazyr Firmagon (120mg Firmagon (80mg Flagyl ER Flarex Flavoxate HCl Flecainide Acetate Flovent Diskus Flovent HFA Fluconazole Fluconazole in Dextrose (56mg/ml; 400mg/200ml Flucytosine Fludarabine Phosphate (50mg Fludrocortisone Acetate Flunisolide Fluocinolone Acetonide Fluocinolone Acetonide Body Oil Fluocinonide (solución externa, gel, ungüento) Fluocinonide-E Fluorouracil (2.5gm/50ml Fluorouracil (crema, solución externa) Fluoxetine DR Fluoxetine HCl Fluphenazine Decanoate Fluphenazine HCl (concentrado, tónico) Fluphenazine HCl (inyección, tableta) Flurbiprofen Flurbiprofen Sodium Flutamide Fluticasone Propionate (crema, loción, ungüento) Fluticasone Propionate (suspensión) Fluvoxamine Maleate (tableta) Folic Acid (1mg) Folic Acid/Cyanocobalamin/ Pyridoxine Folotyn (40mg/2ml Fomepizole Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml Foradil Aerolizer Fortaz (1gm/50ml; 5% inyección, 2gm/50ml; 5% Forteo Foscarnet Sodium Fosinopril Sodium Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide Fosphenytoin Sodium (100mg pe/2ml Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 20

21 Fosrenol Fragmin (10000 unidades/ ml inyección, unidades/0.5ml inyección, unidades/0.6ml inyección, unidades/0.72ml inyección, unidades/ml inyección, 7500 unidades/0.3ml Fragmin (2500 unidades/ 0.2ml inyección, 5000 unidades/0.2ml FreAmine III (8.5% Furosemide Fusilev Fuzeon G Gabapentin Gabitril Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml Gablofen (40000mcg/20ml Galantamine Hydrobromide Gamastan S/D Gammagard Liquid Gammaplex (10gm/200ml Gamunex-C (1gm/10ml Ganciclovir Gardasil Gastrocrom Gattex Gauze Pads GaviLyte-C GaviLyte-G GaviLyte-N/Flavor Pack Gelnique Gemcitabine HCl (1gm Gemfibrozil Gemzar (1gm Generess Fe Generlac Gengraf Genotropin (12mg inyección, 5mg Genotropin Miniquick (0.2mg Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg Gentak (ungüento) Gentamicin Sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica) Gentamicin Sulfate/NaCl (0.9mg/ml; 0.9% inyección, 1.4mg/ml; 0.9% Gentamicin Sulfate/NaCl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% Geodon ( Gianvi Giazo Gildagia Gilenya Glassia Gleevec Glimepiride Glipizide (tableta de liberación inmediata) Glipizide ER Glipizide/Metformin HCl Glucagen HypoKit Glucagon Emergency Kit Glucosamine/Chondroitin/ MSN Glucosamine/ Methylsulfonylmethane Glucose Testing Strips Glycerin Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección, tableta) Glyset Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml Granisetron HCl (tableta) Granisol Griseofulvin Microsize Griseofulvin Ultramicrosize Guaifenesin Guaifenesin Codeine Syrup Guaifenesin DM Guanidine HCl Gynazole-1 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 21

22 H Halaven HalfLytely Bowel Prep/ Flavor Packs Halobetasol Propionate Halog Haloperidol Haloperidol Decanoate ( Haloperidol Lactate ( Havrix Hectorol Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 1000 unidades/ml inyección, unidades/ ml inyección, 5000 unidades/ml Heparin Sodium/D5W (5%; 40 unidades/ml Heparin Sodium/NaCl (100 unidades/ml; 0.45% inyección, 50 unidades/ml; 0.45% Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix HepatAmine Hepatasol Hepsera Herceptin Hexalen Humalog (ampolleta) Humalog KwikPen Humatrope Humira Humira Starter Kit Humulin (ampolleta) Humulin Pen Hycamtin ( Hydralazine HCl Hydrochlorothiazide Hydrocodone/ Acetaminophen (solución oral, 300mg; 10mg tableta, 300mg; 5mg tableta, 300mg; 7.5mg tableta, 325mg; 10mg tableta, 325mg; 5mg tableta, 325mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg; 2.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg; 200mg tableta) Hydrocortisone Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 2.5% loción, 1% ungüento, 2.5% ungüento, tableta) Hydrocortisone (enema) Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone Valerate Hydrocortisone/Acetic Acid Hydrogen Peroxide Hydrogen Peroxide Gel Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata) Hydrophilic Ointment Hydroxychloroquine Sulfate Hydroxyurea Hydroxyzine HCl (inyección, tableta) Hydroxyzine Pamoate I IPOL Ibandronate Sodium Ibuprofen Ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Iclusig Idamycin PFS (20mg/20ml Idarubicin HCl (10mg/10ml Ifosfamide (1gm Ilaris Ilevro Imipenem/Cilastatin Imipramine HCl Imipramine Pamoate Imiquimod Imovax Rabies (H.D.C.V.) Incivek Increlex Indapamide Infanrix Infergen (15mcg/0.5ml Inlyta Innopran XL Insulin Syringes, Needles Intelence (100mg tableta, 200mg tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 22

23 Intralipid (1.7%; 30% Intralipid (2.25%; 20% Intron-A ( unidades/ml Intron-A W/Diluent (10mu Introvale Intuniv Invanz Invega Invega Sustenna (117mg/ 0.75ml inyección, 156mg/ ml inyección, 234mg/ 1.5ml Invega Sustenna (39mg/ 0.25ml inyección, 78mg/ 0.5ml Invirase (cápsula) Invirase (tableta) Iodine Tincture Ionosol-B/Dextrose 5% Ionosol-MB/Dextrose 5% Iopidine (1% solución oftálmica) Ipratropium Bromide (solución para inhalar) Ipratropium Bromide (solución nasal) Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate Irbesartan Irbesartan/ Hydrochlorothiazide Irinotecan (100mg/5ml Iron Dextran Injection Iron Sucrose Solution for Injection Isentress (25mg tableta masticable) Isentress (tableta, 100mg tableta masticable) Isolyte-M/Dextrose 5% Isolyte-P/Dextrose 5% Isolyte-S Isoniazid Isopropyl Alcohol Isordil Titradose (40mg tableta) Isosorbide Dinitrate Isosorbide Dinitrate ER Isosorbide Mononitrate Isosorbide Mononitrate ER Isotonic Gentamicin (0.8mg/ ml; 0.9% inyección, 1.2mg/ ml; 0.9% Isradipine Istalol Istodax Itraconazole Ixempra Kit (45mg Ixiaro Jakafi Jantoven Janumet Janumet XR Januvia Jentadueto Jevtana Jolivette Junel J Junel Fe Juxtapid K K-Tabs KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.15%/D5W/LR KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% Kadcyla (100mg Kadian (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Kaletra (100mg; 25mg tableta) Kaletra (solución oral, 200mg; 50mg tableta) Kalydeco Kariva Kelnor Kenalog Kepivance Ketek Ketoconazole (crema, champú, tableta) Ketoconazole (espuma) Ketoprofen LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 23

24 Ketoprofen Ketoprofen ER Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ ml Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica) Ketotifen Kineret Kionex (polvo) Klor-Con 10 Klor-Con 8 Klor-Con M15 Klor-Con M20 Kombiglyze XR Korlym Kristalose Kuvan Kynamro L Labetalol HCl Lacrisert Lactated Ringers Irrigation Lactated Ringers Viaflex Lactobacillus Lactulose Lamictal ODT (tableta dispersable) Lamictal Starter Kit Lamisil (paquete) Lamivudine Lamivudine/Zidovudine Lamotrigine (tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (tableta masticable) Lanolin Lanoxin (0.125mg tableta) Lanoxin (0.25mg tableta) Lansoprazole Lantus Lantus SoloStar Lastacaft Latanoprost Latuda Lazanda Leena Leflunomide Lessina Letairis Letrozole Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección, tableta) Leukeran Leukine Leuprolide Acetate Levalbuterol HCl (0.31mg/ 3ml solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/0.5ml solución para nebulizador) Levemir Levemir FlexPen Levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta) Levetiracetam ER Levobunolol HCl (0.5% solución oftálmica) Levocarnitine ( Levocarnitine (solución oral, tableta) Levocetirizine Dihydrochloride (tableta) Levofloxacin Levofloxacin in D5W (5%; 500mg/100ml Levonest Levonorgestrel/ Ethinyl Estradiol (0.03mg; 0.15mg tableta) Levora Levorphanol Tartrate Levothroid Levothyroxine Sodium (tableta) Levoxyl Lexiva (suspensión) Lexiva (tableta) Lialda Lidocaine (ungüento) Lidocaine 2% Viscous Solution Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% Lidocaine HCl (solución externa) Lidocaine HCl (gel) Lidocaine/Prilocaine (crema) Lidoderm Lincocin Lindane Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml Lioresal Intrathecal (10mg/ 5ml Liothyronine Sodium Liposyn III Lisinopril Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 24

25 Lisinopril/Hydrochlorothiazide Lithium Carbonate Lithium Carbonate ER Lithium Citrate Lo Loestrin Fe LoKara LoSeasonique Locoid (loción) Locoid Lipocream Lodosyn Loestrin Fe (20mcg; 75mg; 1mg tableta) Loperamide Loperamide HCl (cápsula) Loperamide liquid Loratadine Loratadine/Pseudoephedrine Lorazepam (tableta) Lorazepam Intensol (solución oral) Loryna Losartan Potassium Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide Lotronex Lovastatin Lovaza Low-Ogestrel Loxapine Succinate (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula) Loxapine Succinate (5mg cápsula) Lubricant Tear Drops Lumigan Lumizyme Lunesta Lupron Depot (22.5mg inyección, 3.75mg inyección, 30mg inyección, 45mg inyección, 7.5mg Lupron Depot-PED (11.25mg inyección - 1 mes, 15mg inyección - 1 mes) Lupron Depot-PED (11.25mg inyección - 3 meses) Lutera Luxiq Lyrica Lysodren M M-M-R II MSM/Chondroitin MVI Injection Mafenide Acetate Magnesium Carbonate Magnesium Citrate Magnesium Gluconate Magnesium Hydroxide Magnesium Oxide Magnesium Salicylate Tabs Magnesium Salicylate Tetrahydrate Tabs Magnesium Sulfate Magnesium Sulfate (50% Malathion Maprotiline HCl Marlissa Marplan Matulane Matzim LA Meclizine Meclizine HCl (tableta) Meclofenamate Sodium Medroxyprogesterone Acetate ( Medroxyprogesterone Acetate (tableta) Mefenamic Acid Mefloquine HCl Megace ES Megestrol Acetate Mekinist Melatonin Meloxicam (suspensión) Meloxicam (tableta) Melphalan HCl Menactra Menest Menomune-A/C/Y/W-135 Mentax Menthol Gel Menveo Mepron Mercaptopurine Meropenem (500mg Mesalamine (paquete) Mesna Mesnex (tableta) Mestinon (jarabe) Mestinon Timespan Metadate ER Metaproterenol Sulfate Metformin HCl LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 25

26 Metformin HCl ER 500mg, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Generic Glucophage XR) Methadone HCl (concentrado, solución oral, 10mg tableta, 5mg tableta) Methadone HCl ( Methamphetamine HCl Methazolamide Methenamine Hippurate Methimazole Methotrexate (tableta) Methotrexate Sodium (1gm Methotrexate Sodium (25mg/ ml Methscopolamine Bromide Methyclothiazide Methylcellulose Methyldopa (250mg tableta, 500mg tableta) Methyldopate HCl Methylergonovine Maleate (tableta) Methylphenidate HCl (solución oral, tableta) Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada) Methylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Methylprednisolone (16mg tableta, 32mg tableta, 8mg tableta) Methylprednisolone (4mg tableta) Methylprednisolone Acetate ( Methylprednisolone Dose Pack Methylprednisolone Sodium Succinate (125mg inyección, 40mg Methylsulfonylmethane Metipranolol Metoclopramide HCl ( Metoclopramide HCl (solución oral, tableta) Metolazone Metoprolol Succinate ER Metoprolol Tartrate ( Metoprolol Tartrate (tableta) Metoprolol/ Hydrochlorothiazide MetroGel (1% gel) Metronidazole (crema, 0.75% gel, loción, tableta) Metronidazole Vaginal Metronidazole in NaCl 0.79% Mexiletine HCl Miacalcin ( Micardis Micardis HCT Miconazole Miconazole 3 Miconazole Vaginal Microgestin Microgestin Fe Midodrine HCl Migergot Milk of Magnesia Millipred (tableta) Minastrin 24 Fe Mineral Oil Minitran Minocycline HCl (cápsula) Minocycline HCl (tableta) Minocycline HCl ER Minoxidil (tableta) Mirtazapine Mirtazapine ODT (30mg tableta dispersable, 45mg tableta dispersable) Misoprostol Mitomycin (20mg Mitoxantrone HCl Modafinil Modicon Moexipril HCl Moexipril/Hydrochlorothiazide Mometasone Furoate (crema, loción, ungüento) MonoNessa Montelukast Sodium Morphine Sulfate (solución oral, tableta) Morphine Sulfate ER MoviPrep Moxeza Mozobil Multaq Multivitamins Multivitamins w/ Iron Multivitamins w/ Minerals Multivitamins w/ Minerals and Iron Mupirocin (crema) Mupirocin (ungüento) Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 26

27 Mustargen Mycamine Mycobutin Mycophenolate Mofetil Myfortic (180mg tableta de liberación retardada) Myfortic (360mg tableta de liberación retardada) Myorisan Myozyme Myrbetriq N Nabumetone Nadolol Nadolol/Bendroflumethiazide Nafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm Naftin (1% crema, gel) Naglazyme Nalbuphine HCl Nallpen/Dextrose Naloxone HCl (1mg/ml Naltrexone HCl Namenda (solución oral, tableta) Namenda Titration Pak (tableta) Naphazoline Naphazoline HCl Naphazoline w/ Pheniramine Naproxen Naproxen Naproxen DR Naproxen Sodium (275mg tableta, 550mg tableta) Naratriptan HCl Nasonex Natacyn Nateglinide Nebupent Necon Necon 1/35 Nefazodone HCl Nembutol Neomycin Sulfate (tableta) Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin Neomycin/Polymyxin B Sulfates Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone Nephramine Neulasta Neumega Neupogen (300mcg/0.5ml inyección, 480mcg/0.8ml inyección, 480mcg/1.6ml Nevanac Nevirapine (tableta) Nexavar Nexium Nexium I.V. Niacin (Vitamin B3) Oral Capsule, Extended Release Niacinamide Niacor Niaspan Nicardipine HCl Nicotine Gum Nicotine Lozenges Nicotine Patches Nicotinic Acid (Niacin) Nicotrol Inhaler Nicotrol NS Nifediac CC (90mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Nifedical XL Nifedipine ER Nilandron Nimodipine Nipent Nisoldipine Nisoldipine ER Nitro-Bid Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystalline (50mg cápsula) Nitrofurantoin Monohydrate Nitroglycerin (inyección, parche) Nitrostat Nizatidine Nonoxynol-9 Nor-QD Nora-BE Nordette Norditropin FlexPro Norditropin NordiFlex Pen Norethindrone Acetate Norinyl (35mcg; 1mg tableta) LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 27

28 Normosol-M in D5W Normosol-R Normosol-R in D5W Noroxin Nortrel Nortrel 1/35 Nortriptyline HCl (cápsula) Norvir Novarel Novolin (ampolleta) Novolog (ampolleta) Novolog FlexPen Noxafil Nucynta ER Nuedexta Nulojix Nutropin Nutropin AQ NuvaRing Nyamyc Nystatin (crema, ungüento, unidades/gm polvo, suspensión, tableta) Nystatin/Triamcinolone Nystop O ONMEL Ocella Octreotide Acetate (1000mcg/ml inyección, 200mcg/ml inyección, 500mcg/ml Octreotide Acetate (100mcg/ml inyección, 50mcg/ml Ocular Multivitamins w/ Minerals Ofloxacin Ogestrel Olanzapine ( Olanzapine (tableta) Olanzapine ODT Olanzapine/Fluoxetine (25mg; 12mg cápsula, 25mg; 6mg cápsula, 50mg; 12mg cápsula, 50mg; 6mg cápsula) Olanzapine/Fluoxetine (25mg; 3mg cápsula) Omega 3 Fish Oil Omeprazole (cápsula de liberación retardada) Omeprazole OTC Omnaris Omnitrope Ondansetron HCl (40mg/ 20ml Ondansetron HCl (solución oral) Ondansetron HCl (tableta) Ondansetron ODT Onfi Onglyza Onsolis Ontak Opana ER (resistente a partirse) Orap Orencia Orfadin Orsythia Ortho Evra Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen Lo Ortho-Cept Ortho-Cyclen Ortho-Novum 7/7/7 OsmoPrep Ovcon-35 Oxacillin Sodium (10gm inyección, 1gm Oxaliplatin (100mg/20ml Oxandrolone (10mg tableta) Oxandrolone (2.5mg tableta) Oxaprozin Oxcarbazepine (suspensión) Oxcarbazepine (tableta) Oxistat Oxsoralen Oxsoralen Ultra Oxybutynin Chloride Oxybutynin Chloride ER Oxycodone HCl (10mg tableta, 20mg tableta) Oxycodone HCl (cápsula, concentrado, 15mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta) Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Oxymetazoline Oxymorphone HCl Oxymorphone HCl ER Oxytrol P PCE Pacerone (100mg tableta) Pacerone (200mg tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 28

29 Paclitaxel (300mg/50ml Pamelor Pamidronate Disodium (30mg/10ml inyección, 90mg/10ml Pamidronate Disodium (6mg/ml Pandel Panretin Pantoprazole Sodium (inyecc ión) Pantoprazole Sodium (tableta de liberación retardada) Paromomycin Sulfate Paroxetine HCl Paroxetine HCl ER Paser Pataday Patanase Patanol Paxil (suspensión) Pedi-Dri Pedia-Lax Chw Pediatric Multiple Vitamins w/ Iron Pediatric Probiotic Chewable Pediatric Vitamins A and D w/ C Pedvax HIB Peg-Intron (50mcg/0.5ml Peg-Intron Redipen Peganone Pegasys Pegasys ProClick (135mcg/0.5ml Penicillin G Potassium (5mu Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose ( Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium Pentam 300 Pentasa Pentostatin Pentoxifylline ER Perforomist Perindopril Erbumine Periogard Perjeta Permethrin Permethrin (crema) Permethrin/Pyrethin Perphenazine Perphenazine/Amitriptyline Petrolatum Jelly Petrolatum/Lanolin Ointment Petrolatum/Lanolin/Zinc Oxide Ointment Pexeva Phenadoz (12.5mg supositorio) Phenazopyridine Phenelzine Sulfate Phenobarbital (tónico, tableta) Phenobartibal Phenylephrine Phenylephrine/Shark Liver Oil/Cocoa Butter Supps Phenytek Phenytoin (suspensión) Phenytoin (tableta masticable) Phenytoin Sodium ( Phenytoin Sodium Extended (cápsula) PhosLo Phoslyra Phospholine Iodide Phosphorus, Potassium, Sodium Powder for Oral Solution Physiolyte Physiosol Irrigation Picato Pilocarpine Pilocarpine HCl (tableta) Pilopine HS Pindolol Pioglitazone HCl Pioglitazone HCl/Glimepiride Pioglitazone HCl/Metformin HCl Piperacillin Sodium/ Tazobactam Sodium (3gm; 0.375gm inyección, 4gm; 0.5gm Piroxicam Plan B Plan B One Step Plasma-Lyte Plasma-Lyte/D5W Podofilox Polyethylene Glycol 3350 (polvo) Polyethylene Glycol 3350 Powder LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 29

30 Polymyxin B Sulfate Pomalyst Portia Potassium Chloride (10meq/ 100ml inyección, 20meq/ 100ml inyección, 2meq/ml inyección, 30meq/100ml inyección, 40meq/100ml Potassium Chloride 0.15%/ D5W/NaCl 0.33% Potassium Chloride 0.15%/ D5W/NaCl 0.45% Viaflex Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.45% Viaflex Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9% Potassium Chloride 0.22%/ D5W/NaCl 0.45% Potassium Chloride 0.3%/ D5W Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% Potassium Chloride ER (cápsula de liberación prolongada, 10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada) Potassium Citrate & Citric Acid Potassium Citrate (tableta de liberación prolongada) Potiga Povidone Pradaxa Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) PrandiMet Prandin Pravastatin Sodium Prazosin HCl Pred Mild Pred-G Pred-G S.O.P. Prednicarbate Prednisolone Acetate Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (solución oral) Prednisone Prednisone Intensol (solución oral) Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl Premarin (crema) Premasol (10% Premasol (6% Prenatabs OBN Prevalite (polvo) Previfem Prezista (150mg tableta, 75mg tableta) Prezista (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Priftin Primaquine Phosphate Primidone Primsol Pristiq Privigen (20gm/200ml ProQuad Proair HFA Probenecid Probenecid/Colchicine Procainamide HCl Procalamine Prochlorperazine Prochlorperazine Edisylate ( Prochlorperazine Maleate Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml Procrit (20000 unidades/ml inyección, unidades/ml Procto-Pak ProctoCream HC Proctozone-HC Progesterone (cápsula) Proglycem Prograf ( Prolastin-C Proleukin Prolia Promacta Promethazine HCl ( Promethazine HCl (supositorio, tableta) Promethazine/Codeine Syrup Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico Letras de color azul = cubierto por Medicaid 30

31 Promethegan (25mg supositorio, 50mg supositorio) Propafenone HCl Propafenone HCl ER Propantheline Bromide Proparacaine HCl Propranolol HCl Propranolol HCl ER Propranolol/ Hydrochlorothiazide Propylthiouracil Prosol Protopic Protriptyline HCl Provigil Prudoxin Pseudoephedrine Pseudoephedrine- Brompheniramine Syrup Psyllium Fiber Pulmicort (1mg/2ml suspensión) Pulmicort Flexhaler Pulmozyme Pyrazinamide Pyridostigmine Bromide Pyridoxine (B6) Q QVAR Quasense Quetiapine Fumarate Quinapril HCl Quinapril/ Hydrochlorothiazide Quinidine Gluconate Quinidine Gluconate CR Quinidine Sulfate Quinidine Sulfate ER Quinine Sulfate R RAVICTI Rabavert Ramipril Ranexa Ranitidine Ranitidine HCl (cápsula, 150mg/6ml inyección, jarabe, 150mg tableta, 300mg tableta) Rapaflo Rapamune (0.5mg tableta) Rapamune (solución oral, 1mg tableta, 2mg tableta) Rayos Rebetol Rebif Rebif Titration Pack Reclast Reclipsen Recombivax HB (10mcg/ml inyección, 40mcg/ml Regonol Relenza Diskhaler Relistor (12mg/0.6ml Remicade Remodulin Renagel Renal Vitamins Renvela Rescriptor Restasis Retrovir IV Infusion Revatio Revlimid (10mg cápsula, 15mg cápsula, 25mg cápsula, 5mg cápsula) Reyataz (100mg cápsula) Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula) Ribapak (tableta) Ribasphere (400mg tableta, 600mg tableta) Ribasphere (cápsula, 200mg tableta) Ribavirin Riboflavin Ridaura Rifampin (cápsula) Rifampin ( Rifater Rilutek Riluzole Rimantadine HCl Ringers Injection Ringers Irrigation Riomet Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg Risperidone (solución oral) Risperidone (tableta) Risperidone ODT Rituxan Rivastigmine Tartrate LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 31