GUIA CLÍNICA DE ATENCIÓN BAJA VISIÓN

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1 2013 GUIA CLÍNICA DE ATENCIÓN BAJA CLINICA OFTALMOLÓGICA DE TULUÁ ALFONSO MONDRAGÓN GIRALDO GERENTE GENERAL

2 Páginas: 1 de 14 BAJA El concepto dado para Baja Visión, (antes llamado Visión Subnormal) por la Organización Mundial de la Salud en 1992 en Bangkok es el ampliamente usado: Una persona con Baja Visión es aquella que posee un compromiso de su función visual aun después de haber recibido tratamiento médico, quirúrgico o corrección refractiva convencional (anteojos, lentes de contacto, ) y que presenta (en el mejor ojo) una agudeza visual inferior a 20/60 (6/18, 0.3) hasta percepción luminosa y/o un campo visual inferior a 10 grados desde su punto de fijación, pero que utiliza o sea potencialmente capaz de utilizar su visión para planificar o ejecutar alguna tarea. La Organización Mundial de la Salud para la definición de Ceguera y Baja Visión se basa sobre valores cuantitativos de agudeza visual y / o campo visual, para lo cual utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud 10ma. Revisión (CIE-10). De acuerdo con el CIE-10, una persona tiene Baja Visión o Visión Subnormal cuando la agudeza visual mejor corregida en el mejor ojo es menor de 0,3 y mayor o igual a 0,05 o el campo visual inferior a 20 grados (grados 1 y 2 de Impedimento visual). La ceguera se define en la CIE-10 cuando la agudeza visual con la mejor corrección óptica en el mejor ojo es inferior a 0,05 (grados 3, 4 y 5) o el campo visual inferior a 10 grados, siendo categorizado impedimento visual grado 3 si el campo visual está entre 5 y 10 grados desde el punto de fijación central y el grado 4 si el campo es hasta 5 grados. Para la definición de grados de Impedimento visual se utiliza la siguiente tabla: El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) clasifica la Visión Normal, Baja Visión y la Ceguera de la siguiente forma:

3 Páginas: 2 de 14 Desde el punto de vista de la Atención de Baja Visión: Ceguera: se define como la no percepción de luz y Baja visión: cuando una persona incluso después de recibir tratamiento médico, quirúrgico y/o corrección óptica, presenta una agudeza visual inferior a 0,3 hasta percepción de luz y/o campo visual inferior o igual a 10 grados desde el punto central de fijación, pero que utiliza o es potencialmente capaz de utilizar la visión para planificar una tarea. Ceguera Legal: agudeza visual en el mejor ojo y con la mejor corrección óptica igual o inferior a 0.1 (20/200). Ceguera infantil Es relativamente rara con una prevalencia difícil de determinar, idealmente necesitaríamos estudios poblaciones con muestras muy grandes, Aunque en Latinoamérica no se han realizado estos estudios, podemos estimar el impacto de cada enfermedad ocular utilizando estudios realizados en escuela de ciegos y en servicios de baja visión, según ello, se encontraron que las enfermedades hereditarias fueron responsables del 22.4% de impedimento visual severo y ceguera en Colombia, 29.6% en Chile y 38.7% en Ecuador en un estudio publicado en 1995.

4 Páginas: 3 de 14 La Ceguera infantil es una prioridad en el Programa de VISION2020 porque analizando los años-ceguera producidos, el impacto en la sociedad es similar que la catarata en adultos. Por otra parte, la mayoría de las causas de ceguera infantil son evitables. Existen pocos estudios y muy variables en Latinoamérica, lo que hace difícil el análisis pero los autores del estudio acerca de las causas de impedimento visual creen que la Retinopatía del Prematuro (ROP) es la principal causa de ceguera infantil evitable en Latinoamérica, contribuyendo del 2.7% al 38.6% del total de casos. La revisión que realizaron les estima que el 24% de de la Ceguera infantil en Latinoamérica y El Caribe (24,000 niños) es debido a ROP. Por otro lado, mas de 4,000 recién nacidos anualmente desarrollan ROP severo en Latinoamérica, la mitad de ellos van a la ceguera. Otras causas frecuentes de ceguera infantil son la Catarata congénita, Glaucoma congénito, Toxoplasmosis congénita, defectos refractivos no corregidos entre otras. Causas de Baja Visión: En la siguiente lista se encuentran algunas de las causas de Baja Visión: Conjuntivitis neonatal Xeroftalmía (Deficiencia de vitamina A) Sarampión y Xeroftalmia Tracoma Catarata del Nervio Óptico Miopía Hipermetropía Astigmatismo -sachs de Stargadt

5 Páginas: 4 de 14 s no Aniridia Factores de Riesgo del Impedimento Visual: Son numerosos y están relacionados a enfermedades oculares, anormalidades, trauma, condiciones de salud sistémicas entre otras. Entre las más prevalentes: to de la sobrevivencia de los niños prematuros, adultos con enfermedades sistémicas. Varios estudios llevados a cabo en escolares en Asia, África y América Latina, llevaron a sugerir una prevalencia global de baja visión funcional en este grupo de 1.52 por cada niños, siendo la causa principal los problemas de la retina como ROP y ambliopía. (6) A pesar de la importancia de contar con servicios de BV, en América Latina la mayoría de países tienen menos del 10% de este servicio a excepción de Colombia, Perú y Uruguay en donde se reportan porcentajes mayores. En América Latina la prevalencia de ceguera varía desde 1.0% en Colombia para toda una población urbana, hasta 4.0% en áreas rurales de Perú. La BV oscila entre 5.9% en Buenos Aires hasta 12.5% en áreas rurales de Guatemala. La catarata es la principal causa de discapacidad visual en América Latina.

6 Páginas: 5 de 14 Los estudios poblacionales tipo RACSS o RAABS han reportado cifras variables de prevalencia en los 12 países en donde se han llevado a cabo hasta el año En estos estudios realizados en personas de 50 o más años la prevalencia de ceguera varía desde 1.1% hasta 4.2% Mientras que la catarata es la principal causa de ceguera y baja visión reversible en países en vía de desarrollo o no industrializados, la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es la principal causa en los países más industrializados de Baja Visión irreversible. Evaluación de la Baja Visión Infantil Es frecuente que el médico pediatra en caso de infantes sospeche de la presencia de una enfermedad ocular o un retraso en el desarrollo visual cuando realiza el chequeo médico en recién nacidos, en niños preescolares o en escolares, pero también el personal de enfermería, quienes pasan más tiempo con el niño puedan detectar alguna anomalía durante la hospitalización o en los Programas Preventivo Promocionales como el de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, de ahí la importancia de las capacitaciones en la red del sistema de salud. Por otro lado el primer escalón en la detección de la Baja Visión en un niño son los padres, quienes nos podrían proporcionar información valiosa y que a veces podemos no detectarla en un examen de rutina. En caso de niños escolares los profesores también son una fuente de información y detección de la baja visión infantil, por ello establecer o fortalecer la red salud educación es una de nuestras responsabilidades. Evaluación de la Baja Visión Infantil: La evaluación debe ser cautelosa para detectar anormalidades y determinar cualquier respuesta visual. Muchas veces son necesarias más de una cita a fin de obtener informaciones más seguras y diagnóstico más confiable, especialmente en los niños.(1) Esta es esencial para la planificación del programa de habilitación y rehabilitación visual, orientando conductas y tratamientos necesarios. Se recomienda una evaluación oftalmológica para cualquier niño que presenta un signo o síntoma sugestivo de una deficiencia visual como leucocoria (pupila blanca) nistagmo, opacidad de la córnea, lagrimeo constante, fotofobia, déficit de fijación a objetos después de tres meses de edad, niños con diagnóstico de prematuridad, enfermedades neurológicas o historias genéticas de enfermedades oculares. Objetivos: de la visión. Es muy importante descubrir lo que el niño puede y no puede hacer, basarnos en el individuo y sus necesidades. niño

7 Páginas: 6 de 14 Especial atención debe darse a todos los niños a quienes se sospecha de algún impedimento visual en busca de un diagnóstico precoz, que requiera de tratamiento médico y/o quirúrgico y refractivo que pueda mejorar su condición visual. Pasos de la evaluación en niños con Baja Visión 1- Observación La evaluación en niños con baja visión comienza con la observación informal de la actitud visual del niño desde el momento en que entra en la oficina, observando cómo utiliza la visión para explorar y interactuar con el medio ambiente, cómo esquiva los obstáculos, el interés y la motivación a un estímulo específico (tamaño, color, forma), la visión de lejos, intermedia y de cerca (acomodación), la cantidad y calidad de la experiencia visual, la posición de la cabeza, nistagmo, etc. La observación inicial se complementa con la entrevista a padres y familiares, historia clínica y evaluación funcional que se describe en otra sección. 2- Entrevista a padres La entrevista con los padres es un momento muy importante en la evaluación de niños con Baja Visión. Se debe buscar junto a ellos información en relación a signos y/o síntomas sugestivos de cualquier respuesta visual, antecedentes personales y familiares, determinar si existe aceptación o rechazo de la situación, actitudes de sobreprotección entre otras. La entrevista puede ser complementada con información de los demás miembros de la familia, maestros y cuidadores que viven con el niño.(5) La entrevista se puede hacer en una o varias sesiones. Preguntas cuidadosamente seleccionadas pueden revelar al profesional el grado de la discapacidad visual, datos sobre antecedentes personales y familiares que incluso nos puedan orientar a la etiología de la enfermedad. Obtener información de: La historia prenatal, perinatal y postnatal El desarrollo neuropsicomotor Los signos clínicos y síntomas asociados El uso y horario de medicamentos Cuando el niño está más alerta Otras discapacidades asociadas Los signos y síntomas indicativos de una discapacidad visual: Fija y sigue objetos? Cuáles? Tiene preferencia por algún color? Presenta nistagmo (movimientos anormales de los ojos)?

8 Páginas: 7 de 14 Es necesario que los padres y familiares reciban información básica y clara sobre la baja visión, entiendan el propósito de la evaluación, la necesidad de una intervención temprana en busca de mejores resultados, conozcan las expectativas reales y sobre todo convencerlos de que su participación es esencial en el proceso de habilitación / rehabilitación visual. 3. Historia clínica de Baja Visión Infantil Una historia de baja visión constituye en una serie de preguntas cuidadosamente seleccionadas que revelan al examinador el grado de discapacidad visual, las expectativas para el examen y la prescripción y la manera cómo el niño y la familia reacciona ante la condición visual.(1) Una historia clínica cuidadosa es fundamental para el éxito de la habilitación/rehabilitación visual. Algunos aspectos que deben incluirse en la entrevista: accidentes, lesiones o cirugías mutilantes, en conjunto con su familia, están comprometidos emocionalmente y psíquicamente, que los padres no son capaces de formular y buscar una solución para la situación, de ahí la importancia de la asesoría psicológica. déficit de acomodación y las dificultades para trabajar con objetos agrupados. Así, el conocimiento de las enfermedades sistémicas asociadas guía la conducta de la baja visión. genético debe ser recomendado según la enfermedad o casos similares en la familia. Así mismo es frecuente que los pacientes formen una familia con personas con condiciones visuales similares que pertenecen a grupos de amigos con intereses comunes, de ahí la importancia de la consejería genética en asociaciones de jóvenes con baja visión. ntos: En los niños con parálisis cerebral y convulsiones asociadas, el medicamento anticonvulsivante causa somnolencia. Es importante conocer el momento en que el niño está más alerta para introducirse en la evaluación oftalmológica y en el trabajo de la estimulación visual ayudas ópticas, es importante conocer sus experiencias. El fracaso pasado ofrece una resistencia a la ayuda adicional. fundamental en el proceso de evaluación, educación, habilitación y rehabilitación del niño con Baja Visión. Es importante identificar la aceptación o no de la condición visual como la creencia del origen de la misma debido a que a veces es causa de culpabilidad de los padres lo que conlleva a depresión y a veces ruptura familiar.

9 Páginas: 8 de 14 eben de estar incluidos en escuelas regulares para un desarrollo social y emocional adecuado, excepto si se acompaña de otras discapacidades (múltiple) que necesite de los servicios de una escuela especial. La información adecuada a los miembros de la familia puede evitar desilusiones y falsas expectativas. No se debe hablar de Ceguera sin que ella sea inminente y evidente. Es importante de que los profesionales de la salud tengan siempre presente al evaluar a un niño con Baja Visión, que la visión para ese niño debe de serle útil en las cuatro esferas importantes de su vida: otras., leer, escribir entre 4.- Examen Oftalmológico El examen debe de ser siempre muy cuidadoso y completo, siguiendo los pasos de un examen de rutina pero estando alertas a toda aquella información que nos pueda potenciar el remanente visual. Tendremos los siguientes objetivos: n óptica alcanzar un desarrollo visual óptimo. cas En la siguiente tabla se enlista los segmentos y áreas a examinar, así como la técnica o instrumento a utilizar:

10 Páginas: 9 de 14 Examen Oftalmológico de rutina en el niño con Baja Visión

11 Páginas: 10 de 14 Evaluación de la Agudeza Visual en niños: 1.- Niños PREVERBALES (0 a 2 años): Existen métodos objetivos y subjetivos: Métodos Objetivos.- Son aquellos que no requieren de la participación activa del niño, como la observación de la conducta visual del niño la cual nos proporciona información de un número de signos específicos acerca de la condición de la los ojos y la visión del niño. Con una luz, como estímulo visual, se debe examinar la presencia y carácter del reflejo pupilar y la capacidad para enfocar y seguir la luz. Estas son conductas visuales cruciales que deben ser realizadas desde los primeros meses de vida. Otros signos básicos en el desarrollo visual son el contacto visual, fenómeno presente durante el segundo mes y algunos meses después el alcance directo por la coordinación ojo-mano. Estas habilidades pueden estar ausentes, lentas o imperfectas o de aparición anormalmente tardías en un niño con Baja Visión Métodos Subjetivos Test de la Mirada Preferencial: Es una aplicación específica del método de observación de la conducta visual que puede ser aplicado a niños pequeños. (2) (3) (9) (11) Cartillas a utilizar: - Test de Teller - Test de LEA Gratings Cartillas a utilizar para Agudeza visual según grupo etario

12 2.- Niños PRE - ESCOLARES (2-6 años): Utiliza métodos objetivos y subjetivos. Si el niño tiene dificultades en el Lenguaje se puede utilizar un examen en donde es posible señalar en vez de nombrar los símbolos del test. También puede responder con gestos. La observación de la Conducta Visual es importante. Si el niño tiene un disturbio motor severo puede tener dificultades para comunicarse señalando, mostrando con gestos o alcanzando diferentes objetos visuales por lo tanto es importante la expresión verbal. Se puede utilizar la expresión emocional cuando se confronta con el objeto visual, así como evaluar la visión del niño por su habilidad para enfocar los objetos y seguirlos con la mirada. Medición del Campo Visual: De gran utilidad su evaluación tanto para el diagnóstico y evolución de la enfermedad, detección del remanente visual y para la rehabilitación visual. Existe una gran variedad en cuanto a técnicas y aparatos para la exploración del Campo Visual, los cuales todos dependen en esencia de las respuestas subjetivas del paciente al estímulo visual. Los umbrales de percepción son valorados desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo mediante variaciones en el tamaño, brillo y color de los índices de prueba, de modo que los límites de percepción para los distintos estímulos están especificados en cada caso Métodos de evaluación de Campo Visual en niños: Básicamente cuatro técnicas: a) Confrontación. b) Perímetro de Arco Duplo. c) Perímetro de Goldmann. d) Perimetría Computarizada. Campo Visual de Confrontación: Para niños de cualquier edad dependiendo del estado de alerta y los intereses. Verificar movimientos restrictivos del ojo. Técnica: se utilizan dos objetos de interés: uno para fijación y otro como estímulo. Puede ser un foco de luz colorido, juguete, bolita Debe haber dos examinadores: uno con el estímulo de fijación que controla el ojo frente al niño y el otro presentando el estímulo periférico, ubicado detrás del niño. La respuesta del niño es mover su ojo y cabeza en dirección al estímulo periférico presentado.

13 Páginas: 1 de 14 Perímetro de Arco Duplo: Un estudio realizado por Dra. Adriana Berezovsky y colaboradores en 1995 evidenció en 43 niños normales de 2 a 12 meses de edad con Perímetro de Arco Duplo, que el campo visual de lactantes en los 6 primeros meses de vida es restrictivo en relación al del adulto. El campo visual de lactantes de 7 a 12 meses es constrictivo para los meridianos: temporal, temporal inferior e inferior. En los otros meridianos concuerda con los valores de los adultos. En los dos grupos de niños el campo visual temporal fue mayor que el nasal. Evolución del campo visual en niños Perimetría Cinética de Goldman: Se realiza en un Campímetro de Cúpula El niño cuando divisa el estímulo periférico avisa tocando un timbre o comunicándolo verbalmente. Consideraciones: debe de usar corrección óptica para la evaluación de los 30 centrales. las mismas condiciones. Perimetría Computarizada: La utilización se facilita por la familiaridad que tienen los niños con los equipos electrónicos. Los programas tienen límites más cortos, preferencia por 24-2 Con un examinador experimentado podríamos realizarlo desde un niño de 5 años. Sensibilidad al Contraste: El Test de Agudeza Visual da el mínimo tamaño de una figura de máximo contraste. La Sensibilidad al Contraste describe la habilidad para detectar objetos en bajo contraste.

14 Páginas: 2 de 14 Usos en Baja Visión: alto contraste no afectado (Neuropatías Ópticas, Glaucoma, Diabetes, etc.). tratamiento y evolución. os del diaria. Las tareas típicas de bajo contraste son el reconocimiento de las caras, el bajar escaleras, volcar la leche en una taza blanca, etc. contraste en el ambiente es más importante que la magnificación.