El sistema de salud en Bélgica y el rol de las mutuales. Departemento de Estudios NVSM Mathias Neelen 15 de marzo 2016

Transcripción

1 El sistema de salud en Bélgica y el rol de las mutuales. Departemento de Estudios NVSM Mathias Neelen 15 de marzo 2016

2 Introducción (1) El sistema de salud es producto de nuestra historia (social) modelo muy particular difícil a explicar a visitantes extranjeros/as Un sistema particular! Financiado con fondos públicos < > organizado muy liberalmente (sector privado) Rol importante de la autoridad nacional <> modelo de diálogo social / consultas (Rol importante de actores sociales)

3 Introducción (2) Bron: Health at a glance OECD (data 2012)

4 Introducción (3) Mutuales (caja/seguro de enfermedad)? Hasta Europa tiene problemas en ubicar este sistema En la mayoría de los casos, o bien inicitiva privadocomercial, o bien público no comercial Mutuales son privado y sin fines de lucro

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7 Cómo está organizado el sistema de salud? Otra vez: es producto de la historia social de Bélgica Las primeras cajas de salud se establecieron en el año 1840 y adelante Marco legal actual del Seguro de Salud: 1990!!! 7 mutuales en Bélgica, entre las cuales una pública La gente tiene la libre opción Gestión democrática: Cada 6 años los afiliados eligen la asamblea general consejo administrativo Anclaje y estructuras locales fuertes Sin fines de lucro

8 MUTUALIDADES Tienen un rol central en el seguro obligatorio de salud Participan en la ejecución del seguro de salud: Control del marco legal Negocian con los prestadores de servicios las tarifas y la cuota de reembolso (dentro de los limites del presupuesto) El reembolso organizado por las mutualidades Seguro complementario de salud (financiado con cuota de membresía) Reembolso de gafas, ortodoncia, psicoterapia, etc. (al mismo tiempo luchar por hacerlo parte del seguro obligatorio) Seguro complementario para gastos de hospitalización Otros servicios: vacaciones sociales para niños, servicio social, etc. Organizaciones socio-culturales fuertes de/para jovenes, mujeres, ancianos, discapacitados Promoción y sensibilización de salud

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12 Introducción (4) Flandes Occidental Flandes Oriental Amberes Limburgo NACIONAL Brabant/ Bruselas Mons Namur Charleroi Brabante Valon Luxemburgo Lieja

13 Organización del sistema de Salud Hablar del sistema salud es hablar de: De un lado, el carácter obligatorio del seguro de salud = garantiza el acceso financiero Por otro lado, el sistema de salud = atención médica El seguro de salud obligatorio Forma parte del sistema de Seguridad Social (fundado en 1944!!!) Principios de la Seguridad Social

14 1. Afiliación obligatoria para todos los trabajadores, trabajadores independientes, funcionarios, etc. 2. Cada uno paga según ingresos ( cotización ± 13 % trabajador o empleado / ± 32 % empleador descontado directo del salario) Este 45% de aporte es el 70% de todo el fondo de salud, el resto lo pone el Estado

15 Cómo está organizado el sistema de salud? (5) Mutuales reciben por su rol en el sistema de seguro de salud fondos de funcionamiento del gobierno (RIZIV) +/- Mil millones (2015) = 3,84% del presupuesto total 96,16/ 100 = atención medica Seguros Privados 66/ 100 = atención medica

16 Per cápita BELGICA - PERÚ Si mil millones son casi el 4% del presupuesto, el presupuesto es 25 veces mas. Ósea mil millones por 25 = 25 mil millones de euros. Ósea unos 30 mil millones de dólares; entre 11 millones de belgas = 2750 dólares per cápita atención médica (público) Perú tiene millones MINSA y 8500 millones ESSALUD: = $6000 millones Entre 31 millones = $190

17 Organización del sistema de Salud 4 preguntas: 1. Quién está cubierto por el seguro? 2. Qué cubre el seguro? 3. Cómo se finanza? 4. Cómo el sistema está organizado (rol de las mutuales)?

18 1. Quién está cubierto por el seguro? Seguro de Salud, obligatorio por ley => el casi 100% de la población belga Seguro para trabajadores, independientes, funcionarios, desempleados, discapacidad (pensión mínima unos 600 euros) Afiliación obligatoria Mutualidades generan otros ingresos para beneficio y capar más afiliados

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23 2. Qué cubre el seguro? (1) Seguro de Salud forma parte del sistema de Seguridad Social Seguridad Social RIZIV (seguro de salud) RVA (seguro de desempleo) RKW (subsidio familiar) RVP (servicio de pensiones) RJV (servicio vacaciones anuales) FBZ (fondo enfermed ades profesiona les) FAO (fondo accidentes profesiona les) Aquí nos limitamos a la atención médica No hablamos de ingresos sustitutivos por enfermedad en caso de incapacidad de trabajo

24 Qué cubre el seguro? (2) Amplia Atención Médica asegurada Ambulatoria, Médico de familia, especialistas, asistencia paramédica (quinesiterapia, asistencia domiciliar) Atención hospitalaria Atención geriátrica (casas de retiro) Medicamentos (no se pagan en las farmacias) Atención paliativa

25 Qué cubre el seguro? (3) Característica particular del sistema de salud belga: Atención médica no es gratis; para la mayoría de prestaciones, el paciente paga una parte de su bolsillo (franquicia) Ejemplo: Consulta del médico de familia => paciente paga 24,48 euro Reembolso por el seguro de salud: 18,48 euro => bolsillo propio: 6 euro (asugurados regulares) 22,98 euro =>bolsillo propio: 1,50 euro (ingresos bajos)

26 Qué cubre el seguro?(4) Procedimiento: 2 formas 1) Paciente paga la factura total de servicio médico recibe una factura o certificado médico mutual reembolso parte seguro (máximo 48 horas) este procedimiento se aplica por la mayoría de las prestaciones médicas ambulantes 2) Paciente paga la franquicia al prestador + mutual paga parte seguro directo al prestador se aplica para servicios más caras como atención hospitalaria, medicamentos, residencia geriática y también prestaciones médicas ambulantes ingresos bajos

27 Qué cubre el seguro? (5) Personas vulnerables, de escasos recursos pagan menos franquicia (ver ejemplo) Medidas protectoras extras: La factura máxima: un monto tope de franquicia por año (depende de ingreso anual) pago directo Fondo solidario = para prestaciones médicas excepcionales

28 Qué cubre el seguro? (6) Muchos Belgas tienen un seguro privado complementario para gastos de hospitalización, para cubrir: Suplementos altos cobrado por médicos en un cuarto individual Suplementos de cuarto Franquicia gastos de cuarto Franquicia prestaciones medicos Franquicia medicamentos y implantes! Importante: el seguro obligatorio cubre +/- 90% de los gastos de hospitalización seguro complementario ayuda solo para el otro 10% También hay seguros privados complementarios para gastos ambulantes (ej. actual: franquicia para menores)

29 3. Cómo se financia el sistema de salud? (1) El seguro obligatorio está financiado por Contribución seguro social, descontada del salario (del 100% del aporte 70% va a salud) Impuestos nacionales (10%) y fuentes alternativas como ej IVA (ca. 20%) Empleadores Gobierno Empleados Seguridad Social Ejemplo: empleado contribuye 13,07% de su salario bruto + empleador aporte por 32% del salario bruto = 45,07% del salario bruto del empleado. Esto constituye el 70% del fondo; el 30% restante lo pone el Estado

30 Cómo se financia el sistema de salud? (2) A notar: Cuanto mayor el salario, mayor la contribución Solidaridad vertical entre ricos y pobres Descontado directo del salario y obligatorio Solidaridad horizontal entre enfermo y sano, anciano y joven Contribuciones con utilidad para la totalidad de la Seguridad Social (no solamente para la parte del seguro de salud) Ente rector redistribuye los fondos entre los sectores: pensiones, desempleo, seguro de salud 70%, etc.

31 Cómo se financia el sistema de salud? (3) A recordar: seguro obligatorio de salud No cubre el 100% de gastos Contribución del bolsillo proprio o franquicia: en promedio Crecido hasta 25% Es y se convierte aún más en un problema social (posponer atención medica) 1 de cada 10 No todos tienen un seguro privado complementario (6/10)

32 4. Cómo está organizado el sistema de salud? (1) Tres actores en el sistema de salud: El gobierno federal, los prestadores de servicios & infraestructura y las mutuales 1. El gobierno federal (nacional) Define el presupuesto y el marco legal Cambio recién: ciertas competencias se han transferido de la autoridad nacional a las autoridades de las Comunidades (flamenca, Bruselas, walona). Ej: casa de retiro. Pero: autoridad federal mantiene la mayoría de las competencias (Comunidades: enfoque en prevención)

33 Cómo está organizado el sistema de salud? (2) 2. Los prestadores de servicios y infraestructura Hospitales con estatuto público, privado sin fines de lucro o mixto Médicos: mayoría estatuto independiente/por cuenta propia Paramédicos (en hospitales y casas de retiro : asalariados)

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40 Hospitales Dirección de Gestión Dirección Médica Partos atendidos por parteras Atención idioma natal (ruso, árabe, otros) Metodologías de evaluación de los trabajadores para mejoras No existe redes ni establecimientos de primer y segundo nivel

41 La promoción y prevención se da en la escuela Existen programas para madres y niños a cargo de organizaciones mixtas Atención social y psicológica para inmigrantes y pobres

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44 Cómo está organizado el sistema de salud? (4)

45 Conclusiones (1) Retos Crisis económica/financiera Deuda pública Presupuesto bajo presión Gastos en augmento (envejecimiento, innovedades) Cómo controlar? efectividad? Privatización y comercializacion (tanto en la oferta, como en los seguros) Particularidad para Bélgica proceso de federalización / comunitarización Reforma del sector hospitalario Europa liberalización, privatización,

46 Conclusiones (2) Nuestra Visión/Posición: Permanecer organizaciones sociales de membresía Atención accesible para todos/as es el núcleo de la misión Innovar via mayor inversión en la administración sana de los fondos del seguro de salud Incluído para el seguro de salud (estudios, informes ) Asesorar y acompañar a los miembros sobre Tarifas Calidad de los hospitales El marco legal complejo garantizar los derechos y la explicación adecuada.