Título: Radiografías y resonancias magnéticas patológicas de tobillo en jugadores de fútbol asintomáticos.

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1 Título: Radiografías y resonancias magnéticas patológicas de tobillo en jugadores de fútbol asintomáticos. Autores: Dr. Batista Jorge, Dr. Rasumoff Alejandro, Dr. Maestu Rodrigo, Dr.Rolón Alejandro. CETEA. Av. Pueyrredón to. Piso T.E: jbatista@bocajuniors.com.ar Resúmen. El objetivo del presente trabajo es efectuar un análisis descriptivo de las imágenes radiográficas y de resonancia nuclear magnética patológicas de tobillo en jugadores profesionales de fútbol asintomáticos entre los años 1998 y La edad promedio en nuestra casuística fue de 25 años ( R: 19-36). Todos los jugadores al momento de realizar los estudios se encontraban asintomáticos llevando a cabo una actividad física de alta exigencia. Se presentan los resultados de la evaluación de 70 radiografías de tobillo y 59 resonancias magnéticas. Entre las imágenes mas significativas se han documentado en las radiografías un 46 % de lesiones por impingement óseo anterior de tobillo, un caso de condromatosis sinovial (1.42%) y un quiste óseo de calcáneo (1.42%). En las imágenes de resonancia magnética se han encontrado un 14% de lesiones osteocondrales, un 43% de diversos grados de lesión del ligamento peroneoastragalino anterior, un 24% de lesiones del ligamento peroneocalcáneo, un 46% de lesiones por impingement anterior de diversos grados y un 17% de lesiones por impingement posterior de tobillo, todas ellas asintomáticas. No se han detectado lesiones de la sindesmosis tibioperonea inferior. Abstract: The purpose of the present work is to perform a descriptive analysis of the ankle s x-ray images and magnetic resonance images (MRI) that were taken to professional soccer players between 1998 and The average age in our cases was 25 years old. (R:19-36). At the moment of carrying out the studies, the players were asymptomatic and performing a highly demanding physical activity. The results of the examination of 70 ankle s x-rays and 59 magnetic resonance images are presented. 1

2 Among the most significant findings, the x-ray images showed 46 % of anterior ankle impingement lesions, 1 case of sinovial condromatosis (1.42%) and one calcaneus bone cyst (3%). The magnetic resonance images confirmed 14% of osteochondral lesions, 43% of anterior talofibular ligament lesions of diverse degrees, 24% of calcaneofibular ligament lesions, 46% of anterior impingement lesions of diverse degrees and 17% of posterior ankle impingement lesions, all of them asymptomatic. Inferior tibiofibular synsesmosis lesions were not detected. Introducción. Los avances tecnológicos en medicina en los últimos 15 años han hecho que los estudios complementarios de diagnóstico para las lesiones del sistema musculoesquelético no solo se limiten al estudio radiográfico o de tomografía computada de una articulación en las cuales se visualizan con gran exactitud las lesiones óseas. Con la aparición de la resonancia nuclear magnética el médico especialista cuenta con una herramienta de suma utilidad para acercarse con precisión al diagnóstico de la lesión dado que nos da una idea bastante aproximada de lo que ocurre con el resto de las partes que componen una articulación como lo son los ligamentos, tendones, cartílagos articulares y el resto de partes blandas. Este hecho ha llevado a que muchas veces se le brinde mayor atención a las imágenes obtenidas de los estudios complementarios de diagnóstico que a la clínica del paciente. El amplio desarrollo que ha tenido en los últimos años la resonancia nuclear magnética para el estudio del sistema musculoesquelético nos ha llevado a sobredimensionar algunas lesiones, sobreindicando tratamientos condicionados por la imagen que se mostraba en el estudio temiendo quizás implicancias medicolegales ante la posibilidad que dicha imagen nos condicionara ante una evolución no deseada en el paciente. Es así que a partir de estas imágenes en algunos casos ha aumentado la incidencia de tratamientos quirúrgicos en determinadas patologías en las cuales quizás sin este condicionamiento se hubiese intentado con un tratamiento conservador o la sola evaluación de la evolución del paciente en cuestión. Lógico es entender que este tipo de conducta ha llevado a aumentar los costos del sistema de salud en nuestro país y en el mundo. Hemos encontrado escasos trabajos en la bibliografía en los cuales se efectuaran estudios complementarios de diagnostico del sistema musculoesquelético, específicamente radiografías y resonancias magnéticas en pacientes asintomáticos tomados de una muestra al azar. Se presentan a continuación el análisis de 70 radiografías y 59 resonancias magnéticas nucleares de tobillo solicitadas a jugadores profesionales de fútbol 2

3 totalmente asintomáticos para evaluar la incidencia de las distintas lesiones encontradas. Material y Método. Entre los meses de mayo de 1998 y julio del 2003 se han efectuado evaluaciones precompetitivas en jugadores profesionales de fútbol previo al fichaje del jugador a la Institución. Se han efectuado 70 radiografías en incidencia de frente y de perfil y 59 resonancias magnéticas nucleares de ambos tobillos. Criterios de inclusión: jugadores de fútbol profesional en actividad, totalmente asintomáticos. Criterios de exclusión: lesiones agudas de tobillo y jugadores en los cuales se conocían antecedentes de lesión en sus tobillos. Todas las radiografías fueron efectuadas en incidencia de frente y de perfil. Las resonancias magnéticas nucleares fueron efectuadas con equipos superconductivos de 1 a 1,5 Tessla efectuándose secuencias de turboespineo(tse) ponderando T1 y T2 y supresión grasa T2 con cortes coronales, sagitales y axiales. Se han tomado fotos digitales de las imágenes obtenidas creando un archivo digital que nos permitió reevaluar la muestra en numerosas oportunidades. En las imágenes radiográficas se evaluó específicamente la presencia de lesiones osteocondrales, síndromes de fricción óseo, calcificaciones en la sindesmosis tibioperonea inferior, Os trigonum, proceso posterior del astrágalo prominente, tumores y espolones calcáneos. Se efectuó posteriormente la evaluación minuciosa de las imágenes de RMN obtenidas clasificando las lesiones encontradas en una planilla de cálculo dividiendo la muestra de en 5 grupos: 1- Lesiones Osteocondrales. 2- Lesiones ligamentarias. 3- Impingement de tobillo. (el cual fue subdividido en anterior y posterior) 4- Tumores y/o lesiones pseudotumorales. 5- Tendones. Se efectuó la búsqueda de lesiones osteocondrales sobre el astrágalo, la tibia y la articulación subastragalina. Se le asignó un valor de 0 a la estructura normal y un valor numérico que correspondía al grado de la lesión en el caso de 3

4 identificarse la lesión. (Ej.: 3 correspondía a una lesión osteocondral GIII de Anderson y col.) Las lesiones ligamentarias fueron clasificadas de la siguiente manera: 0 normal, 1 ruptura, 2 ligamento engrosado (secuela de esguince) Las lesiones por impingement fueron divididas en anterior y posterior. Este último ítem englobó las siguientes patologías: Os trigonum, Proceso posterior del astrágalo prominente, presencia de ligamento intermaleolar posterior y exostosis del reborde tibial posterior. Las lesiones por impingement anterior fueron ingresadas a la planilla de cálculo según la clasificación de Roger Mann. Se documentó también la presencia de lesiones meniscoides, bursitis retrocalcánea y fascitis plantares. Con respecto a la presencia de derrame articular, presencia de lesiones tumorales o pseudotumorales y patología tendinosa se le asignó un valor de 0 a la normalidad y un valor numérico de 1 a la presencia de imagen patológica. Resultados. En los estudios radiográficos solicitados se ha encontrado en el grupo correspondiente a lesiones osteocondrales a 1 deportista con una lesión osteocondral GIV del sector posteromedial del astrágalo ( 1.42 %). En el grupo perteneciente a lesiones por impingement se encontraron 32 casos de impingement anterior (46 %) y 14 pacientes con imágenes de impingement posterior ( 20%) De los casos de impingement anterior, 15 pacientes correspondían a lesiones tipo I (21 %), 6 pacientes a lesiones tipo II (9 %) y 11 pacientes a lesiones tipo III (16 % ), mientras que en los casos de imágenes potencialmente causantes de impingement posterior, en 2 pacientes se encontró una exostosis del reborde tibial posterior (3 %), 7 pacientes con Os Trigonum (10 %) y 5 pacientes con un proceso posterior del astrágalo prominente (7 %). En el grupo correspondiente a lesiones tumorales y pseudotumorales se encontraron 2 casos de imágenes compatibles con quistes óseos multicamerales del calcáneo (3.38 %) y 1 caso de condromatosis sinovial (1.42%). En 3 pacientes se encontró en la rx de perfil una artrosis de la articulación astrágalo-escafoidea (4.28%). Las imágenes de resonancia nuclear magnética evidenciaron las siguientes lesiones: 4

5 Grupo Nro.1 Se encontraron 4 lesiones osteocondrales del astrágalo(7%) de las cuales 3 (5%) correspondieron a una lesión grado II de la clasificación de RMN de Anderson y col y 1 (1.42%) a una lesión G IV. Dos pacientes (3.38%) presentaron una osteocondritis de la bóveda tibial y en 2 pacientes se visualizó una lesión de la articulación subastragalina.(3.38%) Grupo Nro. 2 Al evaluar las lesiones ligamentarias de la muestra nos encontramos que en 39 casos (67%) presentaban distintos tipos de lesión del complejo ligamentario externo del tobillo. Del total de estas lesiones, en 14 (24%) se visualizaban imágenes compatibles con ruptura crónica del ligamento peroneo-astragalino anterior, 11 casos (19%) presentaban una imagen de engrosamiento del citado ligamento compatible con lesión cicatrizal del mismo. En 6 casos (10%) se visualizó una imagen compatible con ruptura crónica del ligamento peroneo-calcáneo y en 8 casos (14 %) se comprobó un engrosamiento del mismo interpretada como secuela de lesión previa. No hemos documentado lesiones del ligamento peroneo-astragalino posterior, ligamento deltoideo y sindesmosis tibioperonea inferior. En 3 pacientes (5%) la resonancia magnética mostraba la presencia de una lesión meniscoide sobre el sector superoexterno de la articulación tibioastragalina. Grupo Nro 3 En 27 casos (46%) se documentó la presencia de imágenes compatibles con diversos grados de lesiones por impingement anterior del tobillo. 10 tobillos presentaron lesiones GI (17%), 8 con lesiones de GII (14%) y 9 casos con lesiones GIII (15%) de la clasificación de Roger Mann para lesiones por impingement de tobillo. En el caso de las imágenes potencialmente compatibles con impingement posterior de tobillo, se evidenciaron 4 casos (7%) con Os Trigonum bilateral y 3 casos (5%) con procesos posteriores del astrágalo prominente. En 11 tobillos (18.64%) se visualizó la presencia de derrame sinovial en la articulación tibioastragalina. No hemos documentado la presencia del ligamento intermaleolar posterior descripto por Rosemberg y col. Grupo Nro 4 Se han detectado 6 lesiones dentro de este grupo (10%) En 1 caso se documentó la presencia de un quiste óseo de la cabeza del astrágalo (1.42%), en 1 caso se confirmó la presencia de condromatosis sinovial (1.42%) evidenciada en el estudio radiográfico, en 2 casos (3.38%)se han encontrado quistes multicamerales del calcáneo mientras que finalmente en 2 deportistas se evidenció la presencia de gangliones intraraticulares (3.38%). 5

6 Grupo Nro 5 En el grupo correspondiente a lesiones sobre tendones y bursas, no se encontraron imágenes patológicas sobre los tendones de los músculos tibial anterior, tibial posterior, flexor común de los dedos, tendón de Aquiles y tendones extensores. En 11 casos (19%)se encontró líquido en cortes T2 y fat sat rodeando al tendón del flexor propio del hallux, dicho hallazgo fue interpretado como habitual en jugadores profesionales de fútbol. En 2 pacientes (3.38%) se identificó la presencia de líquido por dentro de la vaina de los tendones peróneos. Por último 3 pacientes han presentado en la RMN imágenes compatibles con bursitis retrocalcánea (5%). Conclusión. Los estudios complementarios solicitados en jugadores de fútbol asintomáticos demuestran los cambios que ocurren en una articulación cuando es sometida a un trabajo físico exigente y repetido periódicamente durante varios años. Las evaluaciones efectuadas por radiografías y resonancia nuclear magnética en deportistas asintomáticos demuestran una alta incidencia de lesiones por impingement anterior del tobillo (46%) y una alta incidencia de lesiones del ligamento peroneoastragalino anterior (43%) y en menor medida del ligamento peroneocalcáneo (24%). Estas imágenes si bien corresponden a hallazgos casuales en estudios complementarios de diagnóstico solicitados en evaluaciones precompetitivas a deportistas totalmente asintomáticos, abren un interrogante acerca de cuál será la evolución clínica de estos pacientes a largo plazo. Bibliografía. 1. Schlegel TF, Boublik M, Ho CP, Hawkins RJ. Role of MR imaging in the management of injuries in professional football players. Magn Reson Imaging Clin N Am Feb;7(1): ,ix. 2. Smith RW, Bradley WG. Occult osseous injuries after ankle sprains: incidence, location, pattern, and age. Foot Ankle Int.1999 Jun;20(6): Lazarus ML. Imaging of the foot and ankle in the injured athlete.med.sci Sports Exerc.1999 Jul;31(7 Suppl):S Tavenier T. Imaging of the ankle and back of the foot in athletes. J Radiol.1999 Jun;80(6 Suppl): Tamburrini O, Porpiglia H, Barresi D, Bertucci B, Console D. The role of magnetic resonance in the diagnosis of the os trigonum syndrome. Radiol Med (Torino) Dec;98(6):

7 6. Lohman M, Kivisaari A, Vehmas T, Kallio P, Malmivaara A, Kivisaari L. MRI abnormalities of foot and ankle in asymptomatic, physically active individuals.skeletal Radiol.2001 Feb;30(2): Bencardino JT, Rosenberg ZS. Normal variants and pitfalls in MR imaging of the ankle and foot. Magn Reson Imaging Clin N Am.2001 Aug;9(3):447-63,x 8. Sijbrandij ES, van Gils AP, de Lange EE. overuse and sports-related injuries of the ankle and hind foot:mr imaging findings. Eur J Radiol.2002 Jul;43(1): Farooki S, Sokoloff RM, Theodorou DJ, Trudell DJ, Clopton P, Feng SA, Resnick D. Visualization of ankle tendons and ligaments with MR imaging: influence of passive positioning. Foot Ankle Int.2002 Jun;23(6): Leffler S, Disler DG. MR imaging of tendon, ligament and osseous abnormalities of the ankle and hindfoot.radiol Clin North Am Sep;40(5): De Jonge MC, Maas M, Van Kuijk C. Diagnostic imaging of injuries and overuse in soccer players. Radiologe.2002 Oct;42(10): Dunfee WR, Dalinka MK, Kneeland JB. Imaging of athletic injuries to the ankle and foot. Radiol Clin North Am Mar;40(2): Pfirrmann CW, Zanetti M, Hodler J. Joint magnetic resonance imaging: normal variants and pitfalls related to sports in soccer players.radiol Clin North Am.2002 Mar;40(2): Jiun-Rong Peng,MD. Soving the Dilema of the High Ankle Sprain in the Athlete. Sports Medicine and Arthroscopy Rev, Vol 8, Nro.4, 2000 pp Foetisch CA, Ferkel R. Deltoid ligament injuries: Anatomy, diagnosis, and treatment. Sports Medicine and Arthroscopy Rev, Vol 8, Nro.4, 2000 pp Donley B, Leyes M. Anterior Bony Ankle Impingement. Operative Techniques in Sports Medicine, Vol 9,Nro.1 (January), 2001 pp Mann Roger, Coughlin M. Surgery of the Foot and Ankle Vol.II,1999 pp Miller M, Osborne J, Warner J, Fu F. Resonancia Magnética y Artroscopia Correlación en la patología articular.1ra. Edición, Capitulo 4 pp Ha KI; Hahn SH; Chung MY; Yang BK; Yi SR A clinical study of stress fractures in sports activities. SO - Orthopedics 1991 Oct;14(10): p AU 20. AU - Soila K; Karjalainen PT; Aronen HJ; Pihlajamaki HK; Tirman PJ. High-resolution MR imaging of the asymptomatic Achilles tendon: new observations. SO - AJR Am J Roentgenol 1999 Aug;173(2): p

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