RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO

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1 RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO AUTOR REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE PIE Y TOBILLO EN DEPORTISTAS Lisa Chinn, MS, ATC, Jay Hertel, PhD, ATC. University of Virginia, Kinesiology Program, Exercise and Sport Injury Laboratory. BIBLIOGRAFÍA Clinics of Sports Medicine, volumen 29, Pp INTRODUCCIÓN El pie y el tobillo están entre los sitios más comunes de las lesiones agudas y crónicas en deportistas y otras actividades físicas. Aunque rara vez amenazan la vida, a menudo tienen efectos perjudiciales sobre la participación en la actividad deportiva. Cuando se produce una lesión en el pie o el tobillo, los deportistas son limitados en sus habilidades para correr, saltar, patear, y realizar cambio de direcciones. Por lo tanto, el tratamiento y la rehabilitación de estas lesiones son cruciales en el retorno de los deportistas a participar plenamente en la función completa. En el tratamiento de las lesiones del pie y tobillo, deben tenerse en cuenta consideraciones clínicas típicas como el tipo de lesión, la gravedad, el tiempo de incapacidad, el tipo y nivel de actividad, así como también es importante tener en cuenta otros factores, como el tipo de pie, la biomecánica, el calzado que se utiliza durante la actividad, y soportes externos, tales como abrazaderas o cinta adhesiva. El pie es la base de de la cadena cinética inferior, por lo tanto, si la rehabilitación y el tratamiento no es administrado correctamente, una lesión en el pie o el tobillo en última instancia, puede causar lesiones secundarias en otras partes de la cadena. BIOMECÁNICA DE LA MARCHA NORMAL Para todos los especialistas en medicina deportiva, la evaluación de la marcha es importante para la rehabilitación de las lesiones de las extremidades inferiores. Entender el patrón normal de marcha le permitirá al especialista identificar y corregir las compensaciones incorrectas después de la lesión. La identificación de las alteraciones de la marcha desempeña un componente clave en la decisión de derivar a los pacientes bajo la supervisión del rehabilitador.

2 ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO Esguinces laterales del tobillo son las lesiones agudas más comunes sufridas por los deportistas. El mecanismo común para un esguince lateral de tobillo es la inversión plantar excesiva y la flexión del retropié en la tibia. Los ligamentos lesionados se encuentran en el aspecto lateral del tobillo e incluyen el peroneoastragalino anterior, el peroneoastragalino posterior, y la calcaneofibular. La gravedad de la lesión de ligamentos determinará la clasificación y el tratamiento. En un esguince de grado 1, el dolor y el edema suelen ser leves y rara vez se debilita. Después de tratamiento inicial para el dolor y la inflamación, la rehabilitación a menudo se puede comenzar de inmediato. La pérdida de tiempo de actividad física por un esguince de grado 1 es típicamente menos de 1 semana. Los esguinces de grado 2 ocurren con cierto desgarro de las fibras ligamentosas e inestabilidad moderada de la articulación. El dolor y el edema son van moderado a severo y muchas veces la inmovilización es necesaria por varios días. Con un esguince de grado 3, hay ruptura total del ligamento con inestabilidad de la articulación. El dolor y la inflamación son tan debilitantes que requieren varias semanas de incapacidad. Expectativas de Rehabilitación Es importante la recuperación del rango de movimiento, fuerza y coordinación neuromuscular. Los ejercicios isométricos de cadena abierta y amplia gama de movimiento sin carga pueden ser realizados por los pacientes. La amplia gama del movimiento debe centrarse en la dorsiflexión y la flexión plantar y debe llevarse a cabo de manera pasiva activa y según la tolerancia. El uso de bicicleta fija puede ayudar a la dorsiflexión y el movimiento de flexión plantar en un ambiente controlado mientras que también proporciona una sesión de ejercicios cardiovasculares para el deportista. También pueden incorporarse movilizaciones conjuntas para ayudar en el rango de dorsiflexión. La hidroterapia es un excelente medio para trabajar en el rango de movimiento al mismo tiempo y obtener los beneficios de la presión hidrostática. Una vez que la carga de peso se tolera, la etapa intermedia de rehabilitación se ha iniciado. Esta etapa incluye ejercicios de equilibrio y control neuromuscular y el rango de ejercicios de movimiento continuo según la tolerancia. Ejercicios de equilibrio pueden realizarse iniciando con una base firme y posteriormente con una base inestable con ambas piernas a la vez y posteriormente con una sola pierna, incluso pueden realizarse con los ojos cerrados (figura 1). También es importante centrarse en el estiramiento del tendón de Aquiles. El aumento de los ejercicios de fortalecimiento se debe iniciar una vez que el edema y el dolor han sido controlados. Las bandas de resistencia y pesas en los tobillos son un buen medio para ganar fuerza en todos los planos de movimiento (figura 2). Los médicos pueden integrar los ejercicios en diagonal (es decir, combinado de flexión plantar, inversión y dorsiflexión, eversión) para aislar los movimientos en la articulación talocrural.

3 Figura 1. Los ejercicios de equilibrio de formación incluyen un solo miembro de pie. Estos ejercicios se pueden progresar al cambiar la posición del brazo, cerrando los ojos, y la adición de una superficie inestable por debajo del pie (A, B, C). Durante este tiempo, es fundamental para reeducar a los deportistas en la adecuada mecánica de la marcha. Una vez que el rango de movimiento y la fuerza se recupere, deben incluirse actividades funcionales, los ejercicios de rehabilitación funcional deben comenzar con una simple flexión uniplanar, como caminar y correr en línea recta. Una vez que el deportista puede realizar estas actividades sin dolor o cojera, puede realizar saltos y cambios de dirección. Finalmente deben realizarse ejercicios de rehabilitación con sus implementos deportivos y calzado especial con los ejercicios específicos de sus actividades deportivas. La participación en el deporte debe comenzar con los ejercicios sin contacto y el progreso en contacto con los ejercicios y, finalmente, en la línea de golpeo completo. Los criterios para el pleno retorno a la actividad debe ser una progresión gradual de la tensión de los ligamentos sin causar más daño. La actividad completa se debe permitir cuando el deportista tenga un rango de movimiento completo y recupere el 80% al 90% de la fuerza antes de la lesión, y un patrón de marcha normal incluyendo la capacidad para realizar tareas específicas del deporte, como el corte y el aterrizaje sin compensación alguna debido a la lesión. El deportista debe ser capaz, de realizar una práctica completa sin dolor o inflamación. Educación del paciente El principal factor precipitante para un esguince de tobillo es una historia previa de lesión. Se estima que el 30% de todas las personas que sufren un esguince de tobillo inicial padecerán de inestabilidad crónica del tobillo.

4 OTROS ESGUINCES DE TOBILLO A pesar de que las lesiones como el esguince del tobillo medial y la sindesmosis son menos comunes, a menudo resultan en lesiones más graves que causan más tiempo para sanar y rehabilitar. Los esguinces de tobillo medial se producen con un mecanismo de eversión y dorsiflexión excesiva, haciendo que el ligamento deltoideo sufra lesiones. Los pacientes que tienen los esguinces de tobillo medial a menudo se presentan con inflamación y déficit para soportar el peso. Esguinces de la sindesmosis se producen con una interrupción del ligamento interóseo (o sindesmosis) que estabiliza la articulación tibioperonea inferior. La lesión de este ligamento se produce con excesiva flexión dorsal externa o de rotación forzada. Esguinces de la sindesmosis se producen de forma aislada o en combinación con los esguinces de tobillo medial o lateral. A causa de suministro limitado de sangre dificulta la curación tardando a menudo meses en sanar. Figura 2. El entrenamiento de fuerza puede realizarse con ejercicios de la tubería de resistencia. Expectativas de rehabilitación El tratamiento inicial del esguince medial y de la sindesmosis es a menudo la inmovilización y el retiro del apoyo con uso de muletas. Durante este tiempo, el tratamiento del edema y el dolor son las principales preocupaciones. La duración del tiempo de inmovilización puede variar entre los pacientes y depende de la severidad del esguince. Mientras está inmovilizado, los pacientes pueden trabajar en control de la cadena abierta del rango de movimiento, centrándose en la dorsiflexión y flexión plantar. Durante este tiempo, movimientos de inversión y eversión deben evitarse al máximo. Durante la rehabilitación temprana, no debe aumentar el dolor o hinchazón en la zona. Una vez que la carga de peso se tolera, se debe utilizar muletas en un mínimo. Los objetivos de la rehabilitación son: controlar el dolor y la inflamación, recuperar el rango de movimiento, fuerza, equilibrio y control neuromuscular, y realizar ejercicios funcionales. Criterios para la plena competencia El pleno retorno a la actividad debe tener una progresión gradual de la tensión de los ligamentos sin causar más daño. La actividad completa se debe permitir cuando el deportista tiene rango de

5 movilidad completo, el 80% al 90% de la fuerza antes de la lesión, y la capacidad de realizar la marcha y actividades (por ejemplo, correr y cambiar de dirección) sin dificultad. El deportista debe ser capaz de realizar una práctica completa y sin dolor. Educación del paciente En los esguinces de tobillo medial y de la sindesmosis, la paciencia es el componente más importante para los pacientes. La curación de los ligamentos medial y la sindesmosis lleva su tiempo, a veces hasta varios meses para sanar completamente. FASCITIS PLANTAR La fascitis plantar es el término genérico que se utiliza comúnmente para describir el dolor en la planta del arco proximal y el talón. La fascia plantar es una aponeurosis que corre a lo largo de la planta del pie y es una banda ancha y densa de tejido conectivo. Se adjunta proximal a la superficie medial del calcáneo y fascia distal, correspondientes a las articulaciones metatarsofalángica y se funde en los ligamentos capsulares. La aponeurosis plantar ayuda a mantener la estabilidad del pie y asegura los apoyos del arco longitudinal. La fascitis plantar es causada por un esfuerzo de la fascia cerca de su origen. La fascia plantar está en tensión con la extensión de los dedos y la depresión del arco longitudinal. Al estar de pie normal (carga de peso sobre todo en el talón), la fascia se encuentra bajo un mínimo de estrés, sin embargo, cuando el peso se desplaza hacia la punta de los pies (en ejecución) la fascia se somete a estrés y la tensión. A menudo, la fascitis plantar es el resultado de las enfermedades crónicas, una mala técnica de carrera, calzados pobres, o lordosis, una condición en la que se presenta una mayor inclinación hacia delante de la pelvis produciendo un ángulo desfavorable de la pisada cuando hay una fuerza considerable ejercida sobre la bola del pie. Los pacientes que son más propensos a la fascitis plantar son: aquellos con un pie cavo; excesiva pronación, el sobrepeso, caminar, correr, o mantenerse de pie durante largos períodos de tiempo, especialmente sobre superficies duras, zapatos viejos, ajustados y desgastados (soporte insuficiente para el arco). Los pacientes presentan dolor en el talón anteromedial, por lo general en la fijación de la fascia plantar en el calcáneo. El dolor es especialmente notable durante el primer par de pasos por la mañana o después de estar sentado por mucho tiempo. A menudo el dolor se disminuyen a medida que los pacientes se mueven más, sin embargo, el dolor aumentará si los pacientes están apoyados sobre sus dedos en exceso. Expectativas de rehabilitación

6 El tratamiento y el cumplimiento adecuado de los pacientes con fascitis plantar pueden permanecer durante meses o incluso años. El tratamiento inicial de la fascitis plantar se inicia con el control del dolor. El descanso es muy importante en este momento, los pacientes no deben comenzar a realizar actividades con peso innecesario, deben usar zapatos cómodos, se puede adicionar una órtesis de talón o pie personalizado, lo cual ayuda a aliviar el dolor. Durante este tiempo, la recuperación de la flexión dorsal y el rango completo de movimiento del pie y del I dedo del pie es de vital importancia. Después de reducir el dolor, se pueden incorporar ejercicios de fortalecimiento. La atención debería centrarse en el fortalecimiento de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pie (Figura 3). A lo largo del tratamiento y el proceso de rehabilitación, el trabajo de los tejidos blandos, como el masaje de fricción transversal, puede ayudar en el alivio de los síntomas. Figura 3. Ejercicios cortos de los pies se llevan a cabo mediante la contracción de los músculos intrínsecos plantares en un esfuerzo para tirar de la cabeza de los metatarsianos hacia el calcáneo. Se debe hacer hincapié en minimizar la actividad muscular extrínseca. Criterios para la plena competencia Aunque los atletas a menudo pueden continuar su participación plenamente, se debe entender que la actividad ya no es continua, ya que persistirán los síntomas con el riesgo de aumentar. Para una mejor recuperación de esta lesión, la actividad adicional no se debe comenzar hasta que el atleta sea capaz de caminar todo un día sin dolor. Una vez se tolera la actividad, poco a poco se puede aumentar hasta alcanzar la plena participación. A lo largo de la rehabilitación y la progresión de la participación, el estiramiento debe realizarse a menudo durante todo el día. Educación del paciente La fascitis plantar suele ser una lesión cíclica. Los atletas repetidamente se sufren de estas lesiones, porque después de la lesión inicial, la causa de la lesión no es tratada, sólo los síntomas. Los pacientes que tienen fascitis plantar necesitan con una evaluación detenida de la biomecánica de la marcha, y si es necesario, formular órtesis para mejorarla.

7 TENDINITIS DE AQUILES La tendinitis de Aquiles es una enfermedad inflamatoria que afecta el tendón de Aquiles o la vaina del tendón. La tendinitis de Aquiles es la más común de las lesiones reportadas en los corredores de fondo. La tendinitis de Aquiles es generalmente una condición crónica, aunque las lesiones agudas también pueden ocurrir. Por lo general, los atletas sufren de dolor y rigidez gradual sobre la región del tendón de Aquiles, de 2 a 6 cm proximal a la inserción del calcáneo. El dolor aumenta después de las correr, subir o bajar colinas o escaleras, o correr en los dedos. Tras la evaluación, la prueba del músculo gastrognemio y el sóleo puede ser normal, sin embargo, la flexibilidad será menor. Hacer que los pacientes realicen elevación de los pies muestra un déficit en comparación con el miembro no afectado. A la inspección de la zona puede estar caliente al tacto y con dolor local, renitencia, crepitación y se puede sentir a la palpación. El tendón puede aparecer engrosado, lo que indica una condición crónica. Expectativas de rehabilitación La curación de la tendinitis de Aquiles es un proceso lento debido a la falta de vascularización del tendón. Inicialmente, los pacientes se sienten cómodos al poner menos tensión en el área al usar una talonera. El descanso y la modificación de la actividad son importantes durante las primeras etapas de curación. El especialista debe hacer hincapié en la importancia de que el tendón sane. Durante este tiempo, el masaje de fricción transversal se puede iniciar en la zona para romper las adherencias y promover el flujo sanguíneo. El estiramiento y fortalecimiento del complejo gastrosóleo debe ser incorporado a medida en que lo toleren los pacientes. Cuando el rango de movimiento se restaura, a nivel del talón debe evitarse la posibilidad de un acortamiento adaptativo de los músculos y el tendón. Debe realizarse un fortalecimiento progresivo, incluyendo trabajo desde los dedos y realizando ejercicios de resistencia, al inicio de la rehabilitación. Se debe comenzar con pocas repeticiones y aumentar gradualmente la resistencia y el número de repeticiones según lo tolerado por los pacientes. Cuando disminuyan tanto el dolor y como la inflamación, se puede iniciar trabajo de peso en máquina, y ejercicios específicos del deporte. Ejercicios excéntricos para el tríceps sural a menudo tienen resultados beneficiosos en pacientes con esta tendinitis. Cuando el rango de movimiento, fuerza y la resistencia ha vuelto, poco a poco los deportistas deben avanzar en caminar y trotar dentro del programa, comenzando con lentitud y realizando mini explosiones de velocidad. Los entrenamientos se deben hacer sobre una superficie plana cuando sea posible. Criterios para la plena competencia Los deportistas deben ser autorizados a competir cuando el rango de movimiento y fuerza ha sido devuelto. El deportista debe haber recuperado la resistencia en la extremidad afectada y debe ser capaz de completar un entrenamiento sin dolor. Dependiendo del deporte, algunos de los

8 deportistas pueden ser capaces de competir a pesar de sufrir tendinitis de Aquiles. Sin embargo, los pacientes deben ser informados de que la enfermedad no se cura sin un descanso y tratamiento adecuados. Educación del paciente Los pacientes deben ser educados sobre los riesgos de tendinitis de Aquiles, la falta de calzado adecuado, la falta de descanso, y la flexibilidad. Los entrenamientos pueden aumentar el estrés y la tensión del complejo gastrosóleo y del tendón de Aquiles. Los entrenamientos en colina se deben hacer en un máximo de una vez por semana para darle tiempo al cuerpo para sanar. Similar a cualquier lesión crónica en los pies, los zapatos deben ser evaluados. Los deportistas necesitan conocer y entender su tipo de pie y el calzado adecuado del mismo. Además, los zapatos deben ser reemplazados cada 500 kilómetros o en un máximo de 2 años. Los zapatos viejos y desgastados alteran la biomecánica generando estrés la tensión. Por último, la falta de flexibilidad es a menudo el principal culpable de la tendinitis de Aquiles. ESGUINCE DE LA ARTICULACIÓN METARTARSOFALÁNGICA DEL PRIMER DEDO Es una lesión por hiperextensión del dedo gordo del pie, causando un esguince en la articulación metatarso-falángica y un daño conjunto de la cápsula articular. Puede ser una enfermedad aguda o una condición crónica. Es aguda cuando a menudo los zapatos de los deportistas están tratando de parar rápidamente en el suelo. El zapato se pega y el peso corporal se mueve hacia delante, haciendo que el dedo gordo del pie toque el zapato y el suelo. La enfermedad crónica se produce por correr o saltar con frecuencia en los zapatos grandes que permiten un movimiento excesivo de los pies. Este mecanismo de lesión puede ocurrir en superficies naturales o sintéticas. Los deportistas presentan dolor en la articulación metatarso-falángica inicialmente. El edema y la rigidez pueden estar presentes, sin embargo, el dolor, especialmente con el dedo en extensión, es el síntoma principal. La rehabilitación por lo general dura varias semanas y si no se trata, puede conducir a la disminución permanente del rango de movimiento y la osteoartritis. El fin de la rehabilitación de los pacientes que sufren esta patología es el reposo y un ajuste de zapatos. El manejo del dolor debe ser de primordial interés. Cuando el dolor y el edema se han reducido, el deportista debe comenzar a realizar la extensión de los dedos y ejercicios de flexión, movilizaciones conjuntas se debe agregar al protocolo de tratamiento para ayudar en el dolor y aumentar el rango de movimiento.

9 Criterios para la Plena Competencia Los deportistas son capaces de volver a la plena competencia cuando el dolor y la inflamación se hayan resuelto. CONCLUSIONES Dentro del proceso de rehabilitación es importante realizar una adecuada anamnesis e inspección clínica, que permitan clasificar apropiadamente la lesión y realizar un correcto diagnóstico, para implementar una estrategia de tratamiento y rehabilitación óptimas logrando resolver la lesión de manera completa, evitando el máximo de secuelas y recurrencias y, consiguiendo que el deportista retorne nuevamente a su práctica deportiva una vez que además de ser superada la lesión, se le reeduque en el patrón de marcha, la práctica de su gesto deportivo y se halla realizado un fortalecimiento neuromuscular completo. Todo esto con el fin de evitar nuevas lesiones o complicaciones de las mismas, haciéndose también indispensable el conocimiento de la biomecánica de la marcha y la carrera para saber qué hacer cuando esta se altera en el deportista y le genera lesiones, para de tomar las medidas de intervención necesarias evitando futuras lesiones. Elaborado por YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN RESIDENTE III AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS MAYO 19 DE 2014 Bogotá - Colombia

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