CURSO INTERMEDIO ECOGRAFIA DE TOBILLO Y PIE: Patología Ecográfica ESCUELA DE ECOGRAFIA DE LA SER

Transcripción

1 CURSO INTERMEDIO ECOGRAFIA DE TOBILLO Y PIE: Patología Ecográfica ESCUELA DE ECOGRAFIA DE LA SER

2 Preliminares: Muy importante el conocimiento anatómico: el tobillo tiene muchas estructuras de trayectorias complejas. Somos clínicos y la orientación diagnóstica es muy útil para dirigir la exploración y aumentar la eficacia. Si sabemos de anatomía, clínica y ecografía seremos mejores reumatólogos!

3 Objetivos del curso: Conocimientos Semiología ecográfica de: SINOVITIS: Derrame articular e hipertrofia sinovial en todos los recesos articulares. TENDON: Tendinosis, Tendosinovitis, Entesopatía, Calcificaciones tendinosas, Rotura tendinosa parcial y completa. Fascitis plantar. Gangliones, Neuroma Morton. Lesiones óseas corticales: erosiones, osteofitos.. Punciones guiadas.

4 Patología articular: SINOVITIS: Derrame: imagen anecoica mayor de 3 mm, compresible y desplazable, medida entre la cortical de astrágalo y la cápsula fibroadiposa tibio-astragalina. La hipertrofia sinovial da lugar a una imagen de banda irregular hipoecoica en relación a los tejidos circundantes pero hiperecoica en relación al líquido, desde las paredes del receso sinovial e inmersa en el líquido sinovial, poco o no compresible ni desplazable con la presión de la sonda. La hipertrofia sinovial con actividad inflamatoria habitualmente muestra señal de color con Doppler mientras que la hipertrofia sinovial inactiva o fibrótica no presenta señal de Doppler y suele ser más ecogénica en escala de grises.

5 ARTICULACIÓN TIBIOASTRAGALINA NORMAL a T A Articulación tibioastragalina longitudinal (a) y transversal (b) normal. Extremo distal de tibia (T). Obsérvese la línea hiperecoica correspondiente al astrágalo (A) (cortical). La banda anecoica sobre la cabeza del astrágalo corresponde al cartílago articular. No existe imagen de distensión capsular. La grasa, más ecogénica, contacta con la banda anecoica del cartílago. b

6 SINOVITIS TIBIOASTRAGALINA (Receso anterior) AP T A Derrame en receso Tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa. La arteria pedia se visualiza superficialmente como una estructura longitudinal y anecoica. La fina linea hiperecoica sobre el cartílago articular (flecha) corresponde al signo de la interfase del cartílago. T= Tibia distal ; A= Astrágalo AP= Arteria Pedia.

7 SINOVITIS TIBIOASTRAGALINA (Receso anterior) E I A I a Derrame en receso tibioastragalino anterior. Corte longitudinal (a) y transversal (b). El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa dorsalmente (flechas). Existen estructuras más ecogénicas con respecto al derrame, que corresponden a hipertrofia sinovial leve (flecha). b

8 Derrane articular. Señal doppler intrasinovial. a b Derrame en receso Tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. A) Escala grises B) Power doppler. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa. La fina y tenue linea hiperecoica sobre el cartílago articular (flechas) corresponde al signo de la interfase del cartílago. Existen ecos internos (de mayor ecogenicidad que el líquido sinovial correspondientes a hipertrofia sinovial, con señal doppler intrasinovial (rojo) T= Tibia distal ; A= Astrágalo.

9 PUNCION GUIADA: SINOVITIS * v La punción guiada por ecografía permite la visualización de modo dinámico de la aguja (*) de punción que se dirige al receso o colección a aspirar, en este caso en el receso tibio-astragalino anterior. Permite evitar estructuras que se pueden puncionar involuntariamente como los vasos (V).

10 SINOVITIS DE ARTICULACIONES INTERTARSIANAS (ej. ASTRAGALO-ESCAFOIDEA) * * a b Derrame en receso astrágalo-escafoideo. Imagen longitudinal. a) El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la cápsula articular superficialmente. Existen irregularidades óseas y disminución del espacio articular asociada en el contexto de cambios degenerativos, frecuentes en esta articulación. b) Cambios similares con presencia de estructuras ecogénicas internas que corresponden a hipertrofia sinovial, fibrina (*).

11 SINOVITIS METATARSOFALANGICA a b Articulación metatarsofalángica primera. Imagen Longitudinal. a) Articulación normal, con distancia cápsula cortical <2 mm. Existe un pequeño ribete anecoico sobre la cabeza del metatarsiano que corresponde al cartílago articular. b) Derrame articular que distiende el receso (>2 mm). MT= Cabeza de metatarsiano. F= Falange.

12 SINOVITIS METATARSOFALANGICA a b Articulación metatarsofalángica segunda. Imagen longitudinal. a) Receso articular normal. Cápsula adherida a la cortical de metatarsiano y falange. b) Distensión capsular con presencia de derrame hipoecoico articular con proliferación sinovial (estructuras ecogénicas en pared e interior del receso).

13 Patología Tendinosa: Tenosinovitis: Tendones con vaina (tibial posterior) Zona hipoecoica/anecoica alrededor del tendón > 2 mm visto en 2 planos perpendiculares. Suele haber signos de tendinosis en el tendón correspondiente, aunque en ocasiones la estructura fibrilar puede ser normal. Hipertrofia sinovial. Señal power doppler cuando existe aumento de microvascularización de la sinovial. Paratenonitis: tendones sin vaina (aquiles) Fina banda hipoecoica que rodea al tendón y corresponde a edema en paratenon tendinoso. No es vaina ni contiene ni líquido.

14 Tendinosis: semiología ecográfica. Engrosamiento y disminución de ecogenicidad focales o difusos en el tendón. En fase aguda suele haber disminución de ecogenicidad global por edema junto con redondeamiento del tendón en transversal. En las tendinosis crónicas, además, puede verse difuminación de los contornos del tendón y aspecto heterogéneo, con pérdida de la ecoestructura fibrilar homogenea interna habitual, que se hace inhomogenea, con pequeños focos hipoecoicos (edema, microroturas) o hiperecoicos (fibrosis, calcificaciones) intratendinosos. Aumento de señal power doppler intratendinosa por fenómenos inflamatorios con aumento de vascularización.

15 Rotura tendinosa parcial y completa: Interrupción completa de las fibras tendinosas con pérdida de la continuidad de la estructura fibrilar tendinosa. Calcificaciones tendinosas (tendinosis calcificante): Areas intratendinosas hiperecoicas, con o sin sombra posterior.

16 TENDON CON VAINA NORMAL TA ELD ELP A V TA a T A Tendón tibial anterior (TA) : a) Imagen Longitudinal : Se visualiza la estructura fibrilar hiperecoica normal del tendón, con un pequeño halo hipoecoico entre la vaina y las fibras tendinosas <2 mm b) Imagen Transversal: se observa el tendón tibial anterior en sección transversal ovoidea de apariencia hiperecoica. A continuación de medial a lateral el extensor largo primer dedo (ELP), extensor largo de los dedos (ELD). El receso tibioastragalino anterior se observa más profundo. A: AV= vasos pedios. T= Tibia A= Astrágalo. b A

17 TENOSINOVITIS Y TENDINOSIS DEL TIBIAL ANTERIOR a T A b Tendón tibial anterior a) Imagen longitudinal b) Imagen transversal. Existe un halo anecoico >2 mm en torno al tendón que corresponde a líquido en la vaina tendinosa. Se visualiza la estructura tendinosa fibrilar con cambios de ecogenicidad (inhomogénea) por presencia de tendinosis. T= tibia A= astrágalo

18 TENOSINOVITIS DE EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS (EDL). Tenosinovitis del Extensor Largo de los Dedos (EDL=Extensor Digitorum Longus) a) Imagen transversal. Se visualizan los tendones en sección transversal rodeados por una colección hipoecoica en la vaina sinovial b) Imagen longitudinal de uno de los tendones extensores rodeado por derrame en la vaina con estructuras más ecogénicas en su interior correspondientes a hipertrofia sinovial (flecha). El tejido celular subcutáneo muestra celulitis con presencia de edema (líquido anecoico) que separa los lóbulos adiposos y aumenta la ecogenicidad global por aumento de transmisión de ultrasonidos.

19 TENOSINOVITIS DE EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS. a b Tenosinovitis del Extensor Largo de los Dedos. Gota. a) Imagen transversal. Se visualizan los tendones en sección transversal rodeados por una colección hipoecoica en la vaina sinovial, con focos ecogénicos brillantes en su interior característica de la artropatía microcristalina b) Imagen longitudinal de uno de los tendones extensores rodeado por derrame en la vaina con estructuras ecogénicas brillantes en su interior.

20 TENOSINOVITIS DEL TIBIAL POSTERIOR Y FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS a H T b FLD TP T Tendón tibial posterior (TP) y flexor largo de los dedos (FLD). a) Se visualiza aumento de líquido en la vaina que forma un halo anecoico >2 mm. Existe hipertrofia sinovial en la vaina del tendón flexor largo del primer dedo (H), de apariencia hiperecoica con respecto al líquido. b) Tendones tibial posterior y flexor largo de los dedos normales. T= maleolo tibial.

21 TENOSINOVITIS DEL TIBIAL POSTERIOR a Tendón tibial posterior. a)tenosinovitis (presencia de aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm con ecos en la pared y contorno irregular por presencia de hipertrofia sinovial (flecha). La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis. b) Estructura fibrilar normal del tendón tibial posterior. T= Maleolo tibial. b

22 TENOSINOVITIS DE TIBIAL POSTERIOR DISTAL E TP A A T Tenosinovitis de tibial posterior distal. Imagen longitudinal a) Se visualiza aumento de líquido en la vaina del tendón tibial posterior (TP) próximo a su inserción en escafoides (E). Existen cambios de ecogenicidad fibrilar en aspecto más superficial de las fibras tendinosas. A= Astrágalo.

23 TENOSINOVITIS DE FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS T T Tendón Flexor Largo de los Dedos. Imagen longitudinal. a) Se visualizan aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm (+)con ecos en la pared e hipertrofia sinovial que tabica el espacio sinovial (flecha). La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis. b) Estructura fibrilar normal del tendón tibial posterior. T= Maleolo tibial.

24 TENOSINOVITIS DE FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS (FDL). Retromaleolar Interno Tendón Flexor Largo de los Dedos. a) Imagen longitudinal. b) Se visualizan aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm (+) con ecos en la pared e hipertrofia sinovial que tabica el espacio sinovial (flecha). La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis leve. b) Imagen transversal. T= Maleolo tibial. TP= Tibial posterior, FDL=Flexor Digitorum Longus (Flexor largo de los dedos).

25 Tendosinovitis Flexor Largo Primer dedo. (FHL) (Retromaleolar interno). T A RTAP Tendosinovitis de FHL (Flexor Hallucis Longus). a) Imagen transversal. El FHL se sitúa retromaleolar interno, separado de TP Y FDL por paquete vasculo-nervioso. Existe aumento de líquido anecoico en la vaina (flecha) con presencia de refuerzo capsular e hipertrofia sinovial. b) Imagen longitudinal. El tendón se sitúa muy posterior, sobre receso tibioastragalino posterior (RTAP). Las fibras tendinosas muestran cambios de ecogenicidad compatibles con tendinosis. V=vasos y N=Nervio del paquete vasculonervioso tibial posterior. T= Maleolo tibial posterior, A: Astragalo.

26 TENDINOSIS Y ROTURA PARCIAL DEL TIBIAL POSTERIOR c a c Tibial posterior. Tendinosis y rotura parcial intrasustancia. El tendón se visualiza engrosado e hipoecoico, con afectación predominante de fibras más superficiales. Se visualiza un hiato anecoico (flechas) correspondiente. a) Imagen transversal b) Imagen longitudinal. C= hueso cortical tibial. b

27 ROTURA TOTAL DEL TIBIAL POSTERIOR a A Tendón del tibial posterior inframaleolar. Imagen longitudinal. a) Rotura total. Se visualiza un hiato anecoico en la estructura tendinosa que corresponde a la interrupción fibrilar completa de sus fibras. Los cabos proximal y distal muestran tendinosis (engrosamiento y pérdida de ecogenicidad fibrilar normal). La grasa subcutanea se visualiza hipoecoica por edema. b) Estructura fibrilar normal del tibial posterior longitudinal inframaleolar. A= Astrágalo. b b A

28 Tendosinovitis de Tendones Peroneos PB PL S PB PL a) Imagen longitudinal. Existe aumento de líquido anecoico en la vaina de los tendones peroneos brevis y longus, con presencia de hipertrofia sinovial (s) b) Imagen transversal. Se visualizan los tendones brevis y longus con un halo anecoico >2 mm, que corresponde a líquido sinovial en la vaina.

29 TENDINOSIS AQUILEA T FLP * A C Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. a) Tendón de Aquiles normal. Estructura fibrilar hiperecoica. En profundidad se observa el receso tibioastragalino posterior (*). b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón a la altura del maleolo tibial. La inserción tendinosa distal muestra un estructura fibrilar normal. Existe desplazamiento de la grasa de Kager y mayor de ecogenicidad en la zona de tendinosis por aumento de la transmisión de US por el edema. T= Tibia A=Astrágalo C= calcáneo. FLP= Musculo flexor largo pulgar. FLP T * A C

30 TENDINOSIS AQUILEA a b Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. a) Tendón de Aquiles normal. Estructura fibrilar hiperecoica. b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se visualiza hipoecoica con respecto a la estructura fibrilar tendinosa

31 TENDINOSIS AQUILEA a b Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen trasnsversal. a) Tendón de Aquiles normal. Sección ovoidea fibrilar hiperecoica. La grasa de Kager se visualiza hipoecoica con respecto a la estructura fibrilar tendinosa b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se encuentra más ecogénica por el aumento de transmisión debido al edema.

32 Tendinosis aquilea. Afectación asimétrica a b Tendinosis del tendón de Aquiles. a) Imagen trasnsversal. b) Imagen longitudinal. Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se encuentra más ecogénica por el aumento de transmisión debido al edema.

33 PARATENDONITIS AQUILEA a b Tendón de aquiles. Sección transversal. a) Tendón normal. b) paratendonitis. Edema del paratenon tendinoso, con hipoecogenicidad que rodea al tendón. No existe derrame sinovial, puesto que es un tendón sin vaina.

34 PARATENDONITIS AQUILEA asimétrica a b Tendón de aquiles. Sección longitudinal (a) y transversal (b). Paratendonitis. Edema del paratenon tendinoso, con hipoecogenicidad que rodea parcialmente al tendón. No existe derrame sinovial, puesto que es un tendón sin vaina. El tendón muestra inhomogeneidad de la estructura fibrilar interna compatible con tendinosis.

35 ENTESOPATIA AQUILEA DE INSERCION a a b Tendón de Aquiles. Tendinopatía de inserción. a) Longitudinal. Se observan cambios de ecogenicidad de las fibras tendinosas y calcificación grosera distal (espolón). b) Imagen transversal. Cambios de ecogenicidad tendinosa y calcificación de la inserción en calcáneo (espolón). El espolón calcáneo se continúa en su aspecto más distal con la cortical ósea, aunque en su sección más proximal aparece despegado de la cortical.

36 TENDINOSIS Y ROTURA PARCIAL AQUILEA a b Tendón de Aquiles. a) Imagen transversal. Cambios de ecogenicidad con engrosamiento e inhomogeneidad de a estructura tendinosa. Existen áreas hipoecoicas de pérdida de sustancia fibrilar focal que no afectan a toda la sección y constituyen la rotura parcial. b) Imagen longitudinal. La tendinosis predomina distal y proximal la pérdida de fibras tendinosas. Persisten en imagen longitudinal fibras que dan continuidad a la estructura tendinosa.

37 ROTURA COMPLETA AQUILEA C P CP K H C D K CD Tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. Rotura completa. Existe un hiato anecoico en la estructura fibrilar del tendón que corresponde a la rotura, ocupado por el hematoma (H) y restos de fibrina. Los cabos tendinosos proximal y distal (CP,CD) muestran desestructuración del patrón fibrilar y la grasa de Kager (K) se encuentra desplazada superficialmente. T= maleolo tibial posterior. FHL= flexor largo del primer dedo.

38 BURSITIS Derrame intrabursa Imagen anecoica que distiende a la bursa con un espesor mayor de 2 mm que es compresible y desplazable. Bursas periaquíleas (preaquílea, subcutánea), subcalcánea y maleolares.

39 BURSITIS PREAQUILEA O RETROCALCÁNEA AQ AQ C C a b Entesopatía aquílea. Se observa engrosamiento de la bursa preaquílea o retrocalcánea con cambios de la ecogenicidad del tendón de aquiles en su inserción. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.

40 Bursitis retrocalcánea. Bursitis preaquilea a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.se observa engrosamiento de la bursa retrocalcánea sin cambios significativos de la ecogenicidad del tendón de aquiles. La inserción aquilea muestra anisotropía por cambio de orientación de las fibras. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. B= Bursa

41 BURSITIS RETROCALCÁNEA con hipertrofia sinovial AQ AQ C a a b Entesopatía aquílea. Se observa engrosamiento de la bursa preaquílea o retrocalcánea con contenido anecoico e hipoecoico (pannus). Asi como gran cantidad de irregulridades en la cortical proximal compatibles con erosiones por entesopatía. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.

42 BURSITIS SUBCUTANEA CALCANEA a) Tendinopatía de inserción (entesopatia) de aquiles en calcáneo con formación de espolón (E). Engrosamiento crónico de la bursa subcutánea calcánea sobre el tendón de aquiles y espolón. Los contornos de la bursa están relativamente bien definidos, situada en tejido celular subcutáneo y con ecos internos (sinovial, fibrosis) secundaria a la evolución crónica. b) Pequeña bursitis subcutanea calcanea superficial a tendón de aquiles. Longitudinal c) Igual a b en transversal. AQ= Tendón de aquiles. C= calcaneo

43 Gangliones y quistes sinoviales Los gangliones y quistes sinoviales se identifican como colecciones hipoecoicas bien delimitadas, a veces con ecos internos, sólo parcialmente compresibles con la presión de la sonda por su espeso contenido, en comunicación con una articulación o con la vaina sinovial de un tendón. En ocasiones, pueden ser intramusculares; en estos casos hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras masas hipoecoicas de partes blandas, sólidas y líquidas, generalmente mediante punción o biopsia, ya que la imagen ecográfica es muy sugestiva pero no específica.

44 GANGLION COMUNICANTE C T a * A b Ganglión en aspecto posterior de tobilllo. a) Imagen longitudinal. b) imagen transversal. Se visualiza una imagen anecoica, bien delimitada, situada adyacente a maléolo tibial posterio (T) y profunda a tendón de aquiles (TA) que comunica con receso articular tibioastragalino posterior (*).

45 GANGLION DE TENDON TIBIAL ANTERIOR a b Tendón del tibial anterior, próximo a la inserción en primera cuña y base primer metatarsiano. Se visualiza una colección anecoica, con algunos ecos de refuerzo superficial, que comunica con la vaina tendinosa, que corresponde a ganglión a) Imagen transversal b) Imagen longitudinal.

46 FASCITIS PLANTAR a b Fascia plantar. Imagen longitudinal. a) Fascitis plantar. La fascia plantar (FP) se visualiza engrosada e hipoecoica, con desdibujamiento de sus límites superficial y profundo, más llamativos en su inserción calcáneo (C). b) Fascia plantar normal. La fascia plantar normal es la fascia superficial del músculo flexor corto de los dedos. Se visualiza como una banda ecogénica de límites bien definidos que en condiciones normales mide < 4 mm.

47 FASCITIS PLANTAR G G FP FP C C a b Fascia plantar. Imagen transversal. a) Fascitis plantar. La fascia plantar (FP), situada sobre la cortical ósea (calcáneo=c) se visualiza engrosada e hipoecoica con respecto a la almohadilla grasa subcutánea (G). b) Fascia plantar normal. La fascia plantar es una fina banda hiperecoica respecto la almohadilla grasa.

48 Fascitis plantar. Calcificacion fascia plantar a) Fascitis plantar. Longitudinal. Engrosamiento hipoecoico de la fascia, y calcificación con sombra posterior (flecha). b) Fascitis plantar. Transversal. Engrosamiento de aspecto ovoide en transversal, con calcificación (flecha) con sombra posterior que oculta la cortical de calcáneo

49 Fascitis plantar. Espolón calcáneo a) Fascitis plantar. Longitudinal. Espolón calcáneo de aspecto lineal que calcifica el aspecto profundo de la fascia que prolonga la cortical de calcáneo (flechas) y engrosamiento hipoecoico de la fascia. b) Fascia plantar normal, hiperecoica. Observese el contorno levemente convexo del calcaneo normal, sin irregularidades.

50 Fascia plantar. Fibroma plantar F F a b Fibromatosis plantar. a) longitudinal b) transversal. Se visualiza una imagen hipoecoica de aspecto nodular (F) localizado en la estructura hiperecoica de la fascia plantar.

51 Los tumores de nervios periféricos: Neuroma Generalmente se manifiestan como masas sólidas de ecogenicidad variable, ovoides, con márgenes bien definidos; la imposibilidad de comprimirlos por la presión ejercida con el transductor los distingue de colecciones líquidas. La clave para diferenciarlos de otras masas sólidas de partes blandas es la demostración de su continuidad con el nervio del que se han originado. Los neuromas de Morton se identifican en los espacios interdigitales del pié como lesiones sólidas ovoides, hipoecoicas, en continuidad con el nervio interdigital.

52 NEUROMA DE MORTON Neuroma de Morton. Imagen redondeada hipoecoica en el espacio graso intermetatarsiano. a) Neuroma de Morton en transversal. b) Neuroma de Morton longitudinal. Debe verse la continuidad con el nervio interdigital (flechas). III, IV cabezas de metatarsianos. * Límites del neuroma. c) Imagen transversal normal. Espacio graso intermetatarsiano ecogenico.

53 Lesiones óseas corticales Las alteraciones corticales, peri e intraarticulares, ya sean destructivas (erosiones) o proliferativas (osteofitos, entesofitos) se manifiestan mediante los siguientes signos ecográficos: Erosión cortical: defecto o interrupción de la cortical ósea con morfología de depresión redondeada, con frecuencia con reverberación, visible en dos planos perpendiculares.

54 Osteofito: línea excrecente desde una interlínea articular, hiperreflectiva, con sombra acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones adyacentes al hueso por su continuidad con la cortical ósea. Entesofito: línea excrecente desde la entesis (zona de inserción ósea de tendones, ligamentos o cápsulas articulares), hiperrreflectiva, con sombra acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones adyacentes al hueso por su continuidad con la cortical ósea.

55 EROSIÓN CABEZA METATARSIANO Imagen a longitudinal: Dos grandes defectos corticales con refuerzo posterior (flecha) en la cabeza del metatarsiano. El defecto esta rellenado por ecos hipoecoicos que representa hipertrofia sinovial. Imagen b: articulación normal.

56 OSTEOFITOS : Tarso A E C A E C a a) Cambios degenerativos de articulaciones intertarsianas. Se visualiza distensión capsular de articulación astrágalo-escafoidea y escafo-cunoidea con formación de osteofitos e irregularidad cortical. b) Recesos articulares normales. A= Astrágalo E= Escafoides C= Cuña. b

57 Entesofitos Tendón de aquiles. Imagen longitudinal. Calcificación de la inserción distal, con sombra posterior, que mantiene la continuación con la cortical de calcáneo en la exploración dinámica.