Síndrome Transfundido Transfusor dentro de un Programa de Seguimiento de Embarazo Gemelar

Transcripción

1 Síndrome Transfundido Transfusor dentro de un Programa de Seguimiento de Embarazo Gemelar Otaño L 1, Aiello H 1, Kanter C 1,2, Muntaner C 2, Wojakowski A 2, Izbizky G 1 1 Servicio de Obstetricia ; 2 Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Unidad de Medicina Fetal, Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Introducción El síndrome transfundido transfusor (STT) es una complicación severa que afecta alrededor del % de los embarazos gemelares monocoriales (MC) y tiene alto riesgo (80-90%) de mortalidad, prematurez y/o secuelas neurológicas. Existen actualmente pautas consensuadas de seguimiento y de tratamiento del STT, ya sea con ablación láser por fetoscopía de las anastomosis vasculares o amniorreducción con o sin septostomía.

3 Objetivo Describir una serie de casos de STT evaluados y/o tratados en el marco de un programa de seguimiento de embarazo gemelar

4 Material y métodos Entre marzo 2009 y marzo 2010 se evaluaron 137 embarazos múltiples dentro de un programa de seguimiento de embarazo gemelar en la Unidad de Medicina Fetal. Al ingreso se clasifican de acuerdo a corionicidad, amnionicidad y complicaciones, y se planifica el seguimiento. En ausencia de complicaciones se sigue un plan el seguimiento con ecografía y doppler (ver figura 1a y 1b). Los complicados, de acuerdo a criterio clínico. De 50 embarazos monocoriales, en la presente serie se incluyeron aquellos con diagnóstico de STT siguiendo los criterios de Quintero (ver Figura 2). La conducta en Estadío I sin otro hallazgo asociado (como cardiopatía del receptor, cérvix corto, polihidramnios progresivo y sintomático) fue expectante con seguimiento cada hs. En Estadíos II, III, y IV se propuso tratamiento: Fetoscopía- láser antes de las 26 sem o amniorreducción posteriormente. Se describen las conductas y los resultados perinatales.

5 Figura 1a: Seguimiento de Monocoriales no complicados. < de 11 semanas Corionicidad y amnionicidad semanas Corionicidad y amnionicidad Inserción de cordones y número de vasos Anatomía y marcadores de aneuploidías 16 a 34/36 semanas Cada dos semanas Crecimientos fetales Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco + 20 semanas Anatomía fetal detallada Longitud cervical (TV) + 24 semanas Longitud cervical (TV) Doppler uterinas Ecocardiografía fetal semanas Control de salud fetal (parámetros biofísicos)

6 Figura 1 b: Seguimiento de Bicoriales no complicados. < de 11 semanas Corionicidad y amnionicidad semanas 20 semanas Corionicidad y amnionicidad Inserción de cordones y número de vasos Anatomía y marcadores de aneuploidías Crecimientos fetales Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco Anatomía fetal detallada Longitud cervical (TV) 24 semanas 28 semanas 32 semanas 32 a 38 semanas Cada 2 semanas Crecimientos fetales Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco Ecocardiograma fetal Doppler uterinas Longitud cervical (TV) Crecimientos fetales Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco Crecimientos fetales Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco Control salud fetal (biofísico)

7 Bolsillo Vertical Máximo (BVM)

8 Figura 2: Síndrome transfundido-transfusor: STT Estadíos de Quintero I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm (Dador) Polihidramnios: BMV > 8cm (Receptor) II: Oligo-poli + ausencia vejiga en el Dador III: Oligo-poli + Doppler anormal IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico V: 1 feto muerto BVM: Bolsillo Vertical Máximo de líquido amniótico

9 Resultados Se siguieron 13 casos de STT: Estadío I: 7 casos Estadío II: 1 caso Estadío III: 2 casos Estadío IV: 2 casos Estadío V: 1 caso Se realizó tratamiento en 7 embarazos Fetoscopía-láser: 5 casos Amniorreducción: 2 caso Conducta expectante en 3 casos de Estadío I con buen resultado. Un caso Estadío IV rechazó tratamiento. Un caso Estadío I se indicó amniorreducción y un feto había muerto antes del procedimiento. Un caso derivado (Estadío V): ambos fetos estaban muertos

10 Estadio Caso Conducta EG parto Donante Receptor 1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal por sepsis Vivo 2 Expectante 35 vivo vivo 3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs I 4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento 5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo 6 Expectante 29 Vivo Vivo 7 Expectante 32 Vivo Vivo II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo III 9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por cardiopatía 10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable 11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal IV 12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal V 13 Ambos gemelos muertos sem 18

12 Estadio Caso Conducta EG parto Donante Receptor 1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonat por sepsis Vivo 2 Expectante 35 vivo vivo 3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs I 4 Se indica amniorred (28s) Muerte de un feto antes del proced. 5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo 6 Expectante 29 Vivo Vivo 7 Expectante 32 Vivo Vivo II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo III 9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por cardiopatía 10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable 11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal IV 12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal V 13 Ambos gemelos muertos sem 18

16 Fetoscopía-láser para el tratamiento del STT Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar

17 Fetoscopio Bolsa con polihidramnios Placenta Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

18 Fetoscopía: Pie fetal Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

21 La membrana intergemelar plegada sobre el Dador (Saco con oligoamnios severo) Parte fetal del Dador con la membrana pegada Vasos que cruzan de un saco al otro Saco con polihidramnios del Receptor Fetoscopía: Membrana intergemelar plegada sobre el feto Dador Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

22 Saco colapsado por el oligoamnios: La membrana intergemelar se apoya sobre la placenta Inserción de la membrana intergemelar Saco con polihidramnios Fetoscopía: vasos placentarios que cruzan la membrana intergemelar Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

23 Vena Arteria Fetoscopía: vasos placentarios: vena (oxigenada) y arteria Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

24 Vena Arteria Fetoscopía: Arteria y vena que llega y vuelve del mismo cordón Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

25 Arteria que llega a un cotiledón y vena que vuelve al mismo cordón Anastomosis profunda A-V Fetoscopía: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares y arteria - vena del mismo territorio vascular Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

26 Fibra de láser Ärea de anastomosis Fetoscopía: Preparando para ablacionar con una anastomosis A-V Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

27 Fibra de láser Ärea de ablación de una anastomosis Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

29 Fibra de láser disparando Ärea de ablación de una anastomosis Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

32 Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

33 Fibra de láser disparando Ärea de ablación de una anastomosis Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,

34 Conclusiones El seguimiento intensivo del STT en el marco de un programa especial permite evitar tratamientos de los casos estables en Estadío I e identificar a aquellos que lo requieren. El tratamiento de los casos con cérvix corto es controversial. En la presente serie los dos embarazos con cérvix corto se perdieron post-fetoscopía, por lo cual este criterio de inclusión será reevaluado en nuestra Unidad. El desarrollo de un programa de seguimiento de embarazo gemelar, y la implementación de cirugía láser por fetoscopía ha mejorado significativamente los resultados perinatales de STT en relación a nuestros controles históricos.