Lesiones displásicas en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Dra. Míriam Cuatrecasas Hospital Clínic Barcelona

Transcripción

1 Lesiones displásicas en enfermedad inflamatoria intestinal crónica Dra. Míriam Cuatrecasas Hospital Clínic Barcelona

2 Enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII) Frecuente en países desarrollados, USA=Europa < Asia, Japón y América del Sur Incidencia 2-14 casos/ /año Prevalencia alta - enfermedad crónica casos/ personas CU 26 to 201 cases per personas EC Etiología desconocida Suseceptibilidad genética, disfunción inmune, factores ambientales-dieta, tabaco e infecciosos

3 Duración EII como factor predisponente de CCR Beaugerie 2013 Jess, Gas 2006 Jess, Am J Gas 2005 Riesgo de CCR en EII SIR IC 95% EII 2,2 1,5-3 Colitis Ulcerosa 2,4 0,6-6 E. de Crohn 1,9 1,4-2,5 Colitis Ulcerosa E. de Crohn Incidencia acumulada de CCR en CU según los anos de evolucion 10 años 20 años 30 años Eaden, Gut % 8% 18% Rutter, Gas ,5% 7,7% 15,8%

4 Guagnozzi. World J Gastroint Endoscopy 2012

5 Reducción incidencia global de CCR en EII Estudio Área geográfica Cohorte Incidencia cruda anual (%) Incidencia acumulada 30 años (%) RR (IC 95%) Palli 2000 Italia ND 1.79 ( ) Bernstein 2001 Canadá ND 2.75 (1.9-4) Winther 2004 Dinamarca ( ) Jess 2006 USA ( ) Lakatos 2006 Hungría ND Tratamiento de mantenimiento con 5-ASA: efecto quimioprotector Mejorías en el control de la inflamación Programas de vigilancia endoscópica Beaugerie L. Gastroenterol 2013

6 Vías de carcinogénesis colorectal b-catenin/wnt Vogelstein 1988 Jass 1992 MAPK CpG island met phenotype Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

7 Cancerización de campo en EII Lesión precursora de carcinoma Polipoide elevada Plana Localizada o difusa Lesiones displásicas multifocales Áreas clonales de mucosa inflamada, no detectables histológicamente Identificación de displasia en EII toda la mucosa colónica tiene mayor riesgo de desarrollar carcinoma cancerización de campo - colectomía LeedhamSJ, Gastroenterology 2009 Graham TA, Future Oncol. 2011

8 Historia natural CU Adenocarcinoma túbuloglandular de bajo grado

9 Adenocarcinoma tubular de bajo grado Cortesía Dra. P. Borralho. Lisboa

10 Objetivo: reducir la mortalidad por CCR - Identificar y eliminar lesiones displásicas precursoras - Vigilancia endoscópica e identificación histológica Inflamación Displasia Cáncer Detección de lesiones precoces

11 Québuscamos? Lesión precoz: Displasia = neoplasia intraepitelial Problema para la detección endoscópica lesiones sutiles lesiones multifocales Programas de vigilancia endoscópica tradicionales: 2-4 biopsias al azar todo el colon cada 10 cm Sobrecarga de trabajo para el endoscopista y para el patólogo Altos costes Alta tasa de no detección de displasia: hasta 50% 1, 2,3 1 Rutter, Gut Marion, Am J GE Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

12 Clasificación de la displasia según la morfología endoscópica Gran variabilidad en la nomenclatura Displasia en mucosa plana Displasia en lesión nodular o elevada (Displasia associated lesion or mass, DALM) no visible con endoscopia convencional Semejante a adenoma (Adenoma-like mass, ALM) No semejante a adenoma (Non adenoma-like DALM)

13 DETECCIÓN DE LESIONES CARACTERIZACIÓN DE LESIONES Mejorar la calidad de las endoscopias de cribado

14 Pancromoendoscopia con catéter spray

15 Guías SURFACE para cromoendoscopia en CU Strict patient selection = > 8 años de evolución, en remisión clínica. Unmask the mucosal surface = preparación excelente Reduce peristaltic waves = espasmolíticos a la salida Full lengh staining of the colon = pancromoendoscopia Augmented detection with dyes = índigo carmín 0,4%; azul metileno 0,1% Crypt architecture analysis = clasif Kudo (I-II = no neoplásico; III-V = displásico) Endoscopic targeted biopsies = sobre todo de lesiones circunscritas y tipo III-V Rutter, Kiesslich, Neurath Gut 2004; Endoscopy 2004

16 Subjetividad en los criterios endoscópicos + no validados

17 Pancromoendoscopia : Mejora la detección Realce del relieve por índigo carmín Defecto de absorción de azul de metileno

18 Cromoendoscopia Detección y caracterización lesiones Mucosa normal Pseudopólipo Adenoma Pólipo hiperplásico

19 Cromoendoscopia para cribado displasia en EII Evidencia científica Autor Diseño n Resultados Kiesslich Gas 2003 Hurslton e Endoscopy 2005 Rutter Gut 2004 Marion Am J Gas 2008 Prospectivo A: CE + magn 165 CE: 32 lesiones displásicas/84 pacientes controlado B: LB LB: 10 lesiones displásicas/81 pacientes aleatorizado Menos biopsias y mayor rendimiento diagnóstico Prospectivo controlado Prospectivo Colonoscopias consecutivas Prospectivo Colonoscopias consecutivas A: CE + magn B: LB CE>LB ( p= 0.003) (Aumento rendimiento x 3) 700 CE: 69 lesiones displásicas/350 pacientes LB: 24 lesiones displásicas/350 pacientes CE>LB (p<0.001) (Aumento rendimiento x3) LB CE 100 CE: 7 lesiones displásicas /114 biopsias dirigidas (6%) Cromoendoscopia es la estrategía más eficiente LB: 0 lesiones displásicas/ 2904 biopsias al azar (0%) 2 lesiones displásicas/43 lesiones visibles LB (4.7%) para el cribado de CE>LB displasia (p = 0.002) en EII LB CE 102 CE: 35 lesiones displásicas /82 biopsias dirigidas CE (43%) LB: 19 lesiones displásicas /3264 biopsias al azar (0.58%) 15 lesiones displásicas /50 lesiones visibles LB (30%) CE>LB (p<0.000)

20 Endomicroscopía Confocal ecle para cribado de displasia 161 pacientes CU 73 colonoscopia convencional 80 cromoendoscopia Biopsias al azar/10 cm y de las lesiones visibles ecle de lesiones visibles con cromo Biopsias dirigidas Endomicroscopia confocal, ecle (Pentax) Detección: Cromo + ecle detectó ~5 veces más lesiones displásicas (p 0,005) y necesitó <50% de las biopsias (p 0,008) Caracterización: S 94,7% E 98,3% R 97,8% Kiesslich, Gastroenterology 2007

21 Endomicroscopía Confocal pcle para cribado de displasia 22 pacientes CU Minisonda confocal Cellvizio-GI, pcle (Mauna-Kea) 48 lesiones detectadas con HRE o NBI 87 áreas al azar de mucosa normal exploradas con pcle Caracterización p CLE: S 65% E 82% R 81% Caracterización ecle: S 95% E 98% R 98% van den Broek, Endoscopy 2010

22 Inconvenientes de la endomicroscopía confocal Curva de aprendizaje. Nociones de histológía. Requiere contraste IV Interferencia de moco, heces y sangre ecle: endoscopio rígido, dificultades para apoyarse en la lesión y mantener el contacto pcle: manejo más cómodo, pero imagen de menor resolución que ecle y sólo en superficie

23 Clasificación histológica de la displasia Negativo para displasia Indefinido para displasia Displasia de bajo grado (DBG) Displasia de alto grado (DAG) Cáncer

24 Histología -Dificultades Teoría: Inflamación DBG DAG CCR pero hasta en un 10% de los CCR relacionados con CU paso directo DBG CCR 1 Gran variabilidad en el diagnóstico de displasia entre patólogos (índice Kappa 0,21-0,45) 2 Dificultades para la diferenciación histológica del tejido regenerativo o inflamado y displásico Lesiones adenomatosas esporádicas y relacionadas con EII son indistinguibles histológicamente. Técnicas IHQ y molecualres? 3,4 1 Levi, Am J Surg Path Melville, Hum Pathol Neumann H. World J Gastroenterol Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

25 Epitelio regenerativo - Displasia plana

26 Epitelio regenerativo - Displasia plana

27 Historia natural de la displasia 1. Displasia de alto grado Para determinar el tratamiento más adecuado los intervalos de seguimiento DAG en mucosa plana (estudios prospectivos): CCR sincrónico 37-42% 1,2,3,4 Displasia en mucosa plana Colectomía 1 Bernstein, Lancet Rutter, Gastroenterology Conell, Gastroenterology Hata, Br J Cancer 2003

28 Historia natural de la displasia 1. Displasia de bajo grado DBG (estudios no distinguen en mucosa plana vs elevada): CCR sincrónico 19-22% 1,2,3 Diagnóstico de DBG (en mucosa plana y elevada) 12x de adenoma avanzado y 9x de CCR 3 Progresión de DBG a DAG o CCR: 3-54% 4 Estudios retrospectivos, heterogeneidad de lesiones variabilidad en la nomenclatura Datos poco consistentes Colectomía? Resección endoscópica y Seguimiento? No hay evidencia suficiente para el tratamiento en el caso de displasia plana Individualizar Consensuar con el paciente 1 Bernstein, Lancet Rutter, Gastroenterology Thomas Alim Phar Ther Cairns, Gut 2010

29 Polipectomía de lesiones displásicas elevadas Autor Pacientes Tiempo de seguimiento (mediana) Pacientes que desarrollaron adenomas adicionales Engelsgjer, Gas 1999 Odze, CGH 2004 Rubin, Gas p CU con DALM semejantes a adenomas 49 p control con adenomas esporádicos 38 p CU, 10 p EC 3,34 años 58,8% 5,03 anos 62,5% Es seguro tratar las lesiones displásicas elevadas 10 p CU con adenomas esporádicos 50% 50% semejantes a adenomas con resección endoscópica SI Resección en bloque Biopsias de la base y a distancia sin displasia 4,1 años 48% 39% 49% Vieth, Gut DALM semejantes a adenomas 10 adenomas esporádicos 87 p CU con DALM semejantes a adenomas 6 años 4,6%

30 Lesión displásica elevada no semejante a adenoma

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32 pseudopólipos Lesión displásica elevada semejante a adenoma

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34 Adenomas esporádicos en pacientes con EII Lesiones displásicas en áreas de mucosa no colítica (macro y microscópicamente) se consideran adenomas esporádicos 1 Tratamiento y seguimiento como tales 1 Torres, Am J Surg Pathol 1998

35 Lesión asociada a displasia (DALM) Adenoma esporádico Bottom-up Top-down

36 Lesión asociada a displasia (DALM) Adenoma esporádico Ki-67

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38 Lesión serrada asociada EII Pólipo hiperplasico

39 Lesión serrada asociada EII Pólipo hiperplasico Ki-67

40 Marcadores DD lesiones displásicas en EII Displasia plana Ki-67 p53 ALM Ki-67 p53 Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

41 Marcadores DD lesiones displásicas en EII Adenoma esporádico Ki-67 p53 Lesión serrada Ki-67 p53 Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

42 4 Matkowskyj, Arch Pathol Lab Med 2013

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