NEFRECTOMÍA RADICAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO TÉCNICA QUIRÚRGICA

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1 NEFRECTOMÍA RADICAL La nefrectomía radical debe cumplir con los siguientes criterios: Elección de la vía de abordaje más adecuada, ligadura de la arteria renal sin abrir el espacio perirrenal, linfadenectomía, escisión completa del tumor y del trombo venoso así como de las metástasis si las hubiera. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO La posición y la vía de abordaje dependerá de las características del tumor: - Incisión extraperitoneal unilateral (supracostal a nivel de la undécima costilla): Para tumores pequeños o de polo inferior. La posición es en decúbito lateral del lado contrario al tumor. - Vía de abordaje anterior trans-peritoneal (incisión subcostal anterior): Permite el principio de ligadura arterial sin abrir el espacio retroperitoneal. La posición es en decúbito supino semioblicua levantando el lado del tumor (Fig. 1). - Incisión toraco o esternoabdominal (toracoabdominal supracostal a nivel de la undécima o décima costilla): Para grandes tumores del polo superior, en caso de trombo de la vena cava con infiltración de las grandes venas hepáticas o la presencia de infiltración de la pared de la vena cava inferior. - Laparotomía transversa horizontal o Chevron : Para tumores bilaterales. La posición es en decúbito supino con ligera hiperextensión. - Incisión en Y o abordaje tipo Mercedes-Benz : Permite un abordaje óptimo de las regiones supracólica y subdiafragmática. Es apropiada para tumores renales bilaterales. La posición es en decúbito supino con mínima hiperextensión (Fig. 2). TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica extraperitoneal unilateral es similar a la nefrectomía simple, aunque el pedículo debe ser disecado en primer lugar. La técnica transperitoneal difiere según el lado afecto y es similar independientemente de la vía de acceso. Los pasos se exponen a continuación. 74

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA RADICAL Figura 1 Figura 2 75

3 Exposición primaria de las arterias renales: - Movilización del epiplón mayor y el colon transverso en sentido craneal. - Se desplazan las asas del intestino delgado hacia el tórax y hacia el lado derecho. - Identificación de la flexura duodenoyeyunal y del ligamento de Treitz. - Incisión del peritoneo parietal posterior con exposición de la aorta abdominal y de ambas arterias renales (Fig. 3). - Incisión del ligamento de Treitz con movilización y separación del trayecto ascendente del duodeno y de la raíz craneal del mesenterio. - Ligadura opcional con ác. poliglicólico (DEXON ) del número 0 de la vena mesentérica inferior con exposición de la vena y arteria renal izquierda en su cruce por encima de la aorta. La arteria renal derecha se localiza mediante retracción de la aorta abdominal y de la vena cava inferior (Fig. 4). En esta fase también se pueden disecar los nódulos linfáticos pre e interaortocava para visualizar mejor la salida de la arteria renal derecha. La arteria renal del lado afecto se puede ligar con ligaduras de ác. poliglicólico (DEXON ) del 2, próximas a la salida de la aorta. Nefrectomía radical derecha - Incisión paracólica derecha a lo largo de la línea blanca de Toldt. - Movilización de la flexura hepática y colon ascendente, exponiendo la cara anterior de la fascia de Gerota y duodeno (Fig. 5). - Disección con instrumento romo del duodeno en sentido medial (maniobra de Kocher) (Fig. 6). 76

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA RADICAL Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 77

5 - Si no se ha realizado la exposición primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria renal derecha para su sección y ligadura mediante la disección del lado izquierdo de la vena cava hasta identificar y disecar la vena renal izquierda. Mediante tracción de la misma en sentido craneal y de la vena cava hacia la posición del cirujano con un separador palpebral, queda expuesta la arteria renal derecha (Fig. 7). - Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con ác. poliglicólico (DEXON ) del 0 a la altura de los vasos ilíacos. - Ligadura y sección de los vasos suprarrenales y de la vena renal con el mismo material - Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota (Fig. 8). Nefrectomía radical izquierda - Incisión paracólica a lo largo de la línea de Toldt con sección de los ligamentos esplenorrenales y esplenocólicos para movilizar bazo y páncreas hacia arriba y hacia la derecha. Movilización del colon izquierdo incluyendo la flexura izquierda del mismo (Fig. 9). - Si no se ha realizado la exposición primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria y vena renal izquierda mediante disección en sentido medial hasta que quede expuesta la aorta. - Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con sutura reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON ) del 0. - Ligadura y sección de la vena renal próxima a la vena cava inferior con sutura de ác. poliglicólico (DEXON ) del 0 ó 2 (Fig. 10). - Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota. Linfadenectomía para tumores renales derechos: - Se tracciona con cuidado de la vena cava hacia el lado del cirujano. La vena renal izquierda se levanta en sentido caudal con separadores palpebrales o vessel loops. Se diseca el tejido linfático interaorto-cava comenzando 2 cm en sentido craneal a la salida de la arteria renal, pasando dicho tejido por debajo de la vena cava para proseguir con su disección en sentido caudal. Para su resección se utilizan ligaduras reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON ) del 0 ó de 2/0 o clips metálicos pequeños. - Se rechaza la vena cava hacia la izquierda, y se diseca este tejido desde detrás de la vena cava y desde el lado derecho de la aorta. 78

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA RADICAL Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 79

7 La disección se debe extender hasta la bifurcación aórtica (Fig. 11). Linfadenectomía para tumores renales izquierdos: - Se rechaza la vena cava hacia la derecha para acceder a la superficie anterior y lateral de la aorta. Se diseca todo el tejido a lo largo de la aorta desde los pilares diafragmáticos, preservando la arteria mesentérica superior así como los ganglios celiacos y los nervios esplácnicos. El límite inferior de la resección es el nacimiento de la arteria mesentérica inferior o la bifurcación de la aorta (Fig. 12). CUIDADOS POSTOPERATORIOS Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito. Complicaciones: - Hemorragia quirúrgica: La hemorragia puede tener su origen en la arteria o vena renal, aorta o cava o algún vaso espasmodizado durante la cirugía - Íleo paralítico secundario: Se debe reiniciar la tolerancia cuando el paciente recupere la peristalsis. - Lesión pancreática: La lesión intraoperatoria requiere la consulta con un cirujano. Su reparación se realiza con puntos de colchonero con material no reabsorbible de poliéster multifilamento (MERSILENE ) de 2/0. Puede ser necesaria la colocación de un drenaje en el colédoco. La lesión pancreática inadvertida la sugiere concentraciones elevadas de amilasa, drenaje alcalino o la presencia de una colección retroperitoneal. La actitud debe ser expectante hasta el cierre espontáneo de la fístula, con drenaje percutáneo de la colección. - Lesión duodenal: Precisa de reparación en tres planos con una sutura de glicómero monofilamento (BYOSIN ) de 2/0 alrededor de una sonda que se exteriorizará a través de una herida por contraincisión. - Lesión hepática: Su reparación requiere sutura con puntos reabsorbibles de colchonero horizontales y separados de ác. poliglicólico (DEXON ) o resección parcial. - Lesión esplénica: Puede ocurrir si no se seccionan adecuadamente los ligamentos esplenocólicos y esplenofrénicos que permitan la correcta separación del bazo del campo. Su lesión puede requerir su extirpación, si ésta es grande. - Complicaciones pulmonares (atelectasia y colapso lobar): Se pueden prevenir mediante aspiración y ventilación adecuadas en el acto operatorio. La pleura puede lesionarse durante la disección de ganglios retrocrurales o durante el acceso toracoabdominal. Requiere colocación de tubo de drenaje aspirativo sellado en agua y el cierre primario de la pleura mediante puntos sueltos aproximativos y una sutura continua reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON ) de 2/0 sobre la superficie pleural. BIBLIOGRAFÍA 1. Giulani L. Cirugía radical de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B. Saunders Company 1998:

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