Técnica quirúrgica Sistema de placas para muñeca

Transcripción

1 Técnica quirúrgica Sistema de placas para muñeca

2 Acumed es líder global de soluciones médicas y ortopédicas innovadoras. Nuestra labor es desarrollar productos, métodos de servicio y enfoques que mejoren la atención al paciente. Equipo de diseño quirúrgico de Acu-Loc 2 William B. Geissler, Dr. Daniel J. Brown, Real Colegio de Cirujanos David S. Ruch, Dr. Contenido Sistema de placas para muñeca Acumed El Sistema de placas para muñeca se compone de varias series de placas y tornillos de diversas tecnologías para el tratamiento de patrones de fracturas múltiples de las regiones del radio distal y el cúbito distal, incluidas las placas para el radio distal anterior, las placas para el radio distal dorsal, las placas específicas para fragmentos de radio distal y placas para el cúbito distal anterior. La placa para el radio distal anterior Acu-Loc original ha sido líder del mercado en la fijación de fracturas desde su aparición en Acumed ofreció una solución innovadora para la reparación de fracturas intraarticulares, consolidaciones defectuosas y pseudoartrosis del radio distal mediante el diseño de la primera placa anterior precontorneada basada en la investigación con cadáveres. Desarrollado en colaboración con nuestro consumado equipo de diseño quirúrgico, Acumed presenta el Sistema de placas de radio distal anterior (VDR) Acu-Loc 2 como sistema de fijación de placas de nueva generación. El sistema presenta una serie de novedosas opciones de placas, un único tornillo de compresión de bloqueo de dos piezas, innovadora instrumentación para el tratamiento de las fracturas y nuevas herramientas de colocación de placas. Introducción 2 Características de la placa VDR 3 Acu-Loc 2 Opciones de colocación de la placa 4 Características de la placa de 5 extensión Acu-Loc 2 Tabla de referencia del tornillo 6 de compresión Frag-Loc Técnica quirúrgica para el tornillo 7 de compresión Frag-Loc Tabla de referencia del tornillo de 9 bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm Técnica quirúrgica para el tornillo 10 de bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm Técnica quirúrgica para Acu-Loc 2 12 Clavos de soporte 16 Placas específicas para 17 fragmentos de radio distal Técnica quirúrgica general 18 de DRFS Técnica quirúrgica para placa 19 de la estiloides radial Técnica quirúrgica para placa 20 de sutura semilunar anterior Técnica quirúrgica para placa 21 semilunar dorsal y placa de sostén de borde dorsal Técnica quirúrgica para 22 placa VDU Acu-Loc Técnica quirúrgica para 25 placa dorsal Acu-Loc Técnica quirúrgica para 28 placa Acu-Loc EX Información para pedidos 31 2 Es posible que algunos de los productos mostrados o descritos no estén disponibles en su área de distribución. Póngase en contacto con su representante de ventas local de Acumed para obtener información adicional.

3 Características del sistema Características de la placa VDR Acu-Loc 2 La placa Acu-Loc 2 estándar se ha diseñado para replicar fielmente los contornos anatómicos del extremo distal del radio y puede ayudar en la restauración de la geometría original. A continuación, se ilustra el tornillo de compresión Frag-Loc con la placa VDR Acu-Loc 2. Orificios de sutura Apoyo de sostén cubital mejorado desde la serie de placas de primera generación Orificio de alambre de Kirschner para evaluar el posicionamiento del tornillo cubital con relación a la articulación radiocubital distal (DRUJ) Orificios de alambre de Kirschner para evaluar el posicionamiento del tornillo distal en relación con la articulación radiocarpiana Perfil distal reducido en comparación con la serie de placas de primera generación Tornillos para la estiloides radial dirigidos con ángulos de 53 y 41 Ventana para la visualización de la fractura y la reconstrucción articular Tornillo de soporte de cara semilunar subcondral de 2,3 mm Acabado de superficie de gran pulido Orificios de tornillo de eje divergente de bloqueo Líneas de incremento de 1 mm para el ajuste de la placa Orificios de alambre de Kirschner para estabilidad provisional Vista lateral de la placa VDR Acu-Loc 2 en la que se observa la trayectoria del tornillo Opciones de la placa VDR Acu-Loc 2 Ancha: 59 mm Estándar/estrecha alargada: 65 mm Estándar/estrecha: 51 mm 3

4 Instrumentos para la colocación de la placa Guías de direccionamiento VDR de Acu-Loc 2 Las guías de direccionamiento radiotransparentes de bajo perfil permiten al cirujano direccionar e insertar todos los tornillos distales. Los clavos de posicionamiento radiopacos se han integrado en las guías de direccionamiento para ayudar en la colocación de las placas bajo radioscopia. Imagen A1 Imagen A1 Imagen B1 Colocación incorrecta Imagen C Imagen A2 Imagen B2 Colocación correcta Clavo de posicionamiento para la estiloides: (Imágenes A1 y A2) Para comprobar la colocación de la placa, se utiliza un clavo para estiloides radiopaco en una vista A/P a fin de proyectar la trayectoria del tornillo para la estiloides más distal. Para alinear la colocación del tornillo para la estiloides, someta la muñeca a radioscopia en una vista A/P y ajuste la placa de modo que el clavo de posicionamiento esté orientado hacia la punta de la estiloides. Esto verifica la correcta trayectoria del tornillo para la estiloides antes de la perforación. Colocación de tornillos distales: (Imágenes B1 y B2) Para comprobar la colocación de la placa desde una vista lateral, alinee los dos clavos radiopacos paralelos. Los clavos crean un único plano por debajo del hueso subcondral, que indica la trayectoria de la fila de los tornillos distales. Si los clavos no se direccionan hacia la articulación, tampoco lo hará la fila de tornillos distales. Esto se puede lograr levantando la mano en rotación neutra de modo que el antebrazo forme un ángulo de 20º respecto a la mesa quirúrgica. Los orificios de los alambres de Kirschner distales en las guías de direccionamiento y las placas VDR Acu-Loc 2 permiten la colocación de alambres de Kirschner para comprobar también la colocación de la placa. Los orificios de los alambres de Kirschner están alineados con los tornillos distales de todas las placas VDR Acu-Loc 2, lo que permite al cirujano comprobar la colocación de los tornillos. Mango de posicionamiento de placas El mango de posicionamiento de placas ( ) (imagen C) ayuda en la colocación de la placa VDR Acu-Loc 2, al tiempo que permite que el cirujano mantenga las manos fuera del haz de radioscopia. Durante la radioscopia, el mango debe estar alineado con el centro de la placa y la diáfisis radial para mostrar una verdadera vista A/P. Esto se utiliza para ayudar a alinear con precisión el eje proximal de la placa con el eje central de la diáfisis radial. Nota: el diseño de la placa de posicionamiento Acu-Loc 2 mantiene el acceso a los orificios de los alambres de Kirschner y una ranura para tornillo de 3,5 mm en el extremo proximal de la placa VDR Acu-Loc 2. Montaje del mango de posicionamiento de la placa El perno de bloqueo ( ) se rosca en el lado izquierdo de la cerradura de la base del mango de posicionamiento de la placa. Una vez acoplado, el perno de bloqueo cambia para adaptarse a las placas izquierda y derecha. Rosque el perno de bloqueo en el orificio de bloqueo de 3,5 mm más distal del eje de cualquier placa VDR Acu-Loc 2. 4

5 Placas de extensión VDR Acu-Loc 2 Una característica única del sistema de placas VDR Acu-Loc 2 es la capacidad de extender las longitudes de las placas proximales VDR Acu-Loc 2. Las placas de extensión VDR Acu-Loc 2 se bloquean firmemente mediante un tornillo de conexión ( ) a las placas proximales VDR Acu-Loc 2 siguientes: Placas proximales alargadas estándar VDR Acu-Loc 2 Placas proximales alargadas estrechas VDR Acu-Loc 2 Placas proximales anchas VDR Acu-Loc 2 Los tornillos de bloqueo y sin bloqueo deben estar nivelados con las placas de extensión. El extremo de la placa proximal tiene forma cónica y la superficie inferior está diseñada para un contacto limitado con el hueso. Pasos del montaje Deslice la placa de extensión Acu-Loc 2 ( , , ) en el eje de la placa proximal Acu-Loc 2. Tornillo de conexión Utilizando un destornillador hexagonal de anclaje rápido de 2,5 mm (HPC-0025), introduzca y apriete el tornillo de conexión en el orificio distal de la placa de extensión y bloquéelo en las dos placas. El montaje se puede realizar antes de la colocación de la placa o durante la cirugía. Se muestra la placa de extensión neutra Combinaciones de longitudes de placas disponibles Longitudes de placas con extensión Ancha Estrecha alargada Estándar alargada Extensión neutra 100 mm 108 mm 108 mm Extensión alargada 167 mm 176 mm 176 mm 5

6 Tabla de referencia del tornillo de compresión Frag-Loc El tornillo de compresión Frag-Loc es un tornillo de compresión canulado de dos partes único diseñado para reducir los fragmentos dorsales en las placas VDR Acu-Loc 2, las placas de sutura semilunar anterior específicas para fragmentos de radio distal (DRFS), las placas VDR Acu-Loc y las placas Acu-Loc EX. La geometría de la superficie inferior de la cabeza del tornillo permite la introducción subósea en el fragmento dorsal. El tornillo de compresión Frag-Loc solo se puede utilizar para longitudes de tornillo medidas de mm y el tornillo de compresión Frag-Loc largo se puede utilizar con longitudes de mm. Se recomienda colocar un segundo tornillo de 2,3 mm en un orificio de tornillo adyacente para evitar la rotación del fragmento óseo dorsal. Instrumentos Frag-Loc Guía de perforación Frag-Loc de 2,5 mm ( ) Destornillador canulado Frag-Loc de 1,5 mm ( ) Alambre guía de 0,035" (WS-0906ST) Medidor de profundidad Frag-Loc ( ) Casquillo de compresión Frag-Loc ( ) Broca Surgibit de 2,5 mm Frag-Loc ( ) Tornillo de compresión Frag-Loc ( ) Retractor Heiss ( ) Tornillo de compresión Frag-Loc, largo ( ) 6

7 Técnica quirúrgica Frag-Loc 1 Con la guía de direccionamiento acoplada, taladre de manera bicortical, utilizando una broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ) a través de la guía de perforación de bloqueo de 2,0 mm 4 32 mm ( ) o el medidor/guía de perforación de 2,0 mm (MS-DG23). 2Mida la longitud del tornillo utilizando el medidor de radio distal (MS-DRPB). Medida mm apta para Frag- Loc ( y ). Medida mm apta para Frag-Loc alargado ( y ). PRECAUCIÓN: no utilice Frag-Loc con medidas no incluidas en el intervalo mm. PRECAUCIÓN: no utilice Frag-Loc alargado con medidas no incluidas en el intervalo mm. 3 Taladre utilizando la broca Surgibit de 2,5 mm Frag-Loc ( ). El soporte de la broca debe detenerse en la parte superior de la guía de perforación. 4 Inserte el casquillo de compresión Frag-Loc ( ) en la placa utilizando el mango plateado del destornillador hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ). 7

8 5 Inserte el alambre guía de 0,035" (WS-0906ST) a través del casquillo de compresión Frag-Loc y la piel dorsal. 6Haga una pequeña incisión dorsal sobre el alambre guía y utilice el retractor Heiss ( ) para mantener la separación de los tejidos blandos y los tendones. Atornille el tornillo de compresión Frag-Loc ( o ) en el alambre guía de 0,035" utilizando el atornillador canulado Frag-Loc de 1,5 mm ( ). Apriete el tornillo de compresión Frag-Loc en el casquillo de compresión Frag-Loc hasta que se logre la compresión deseada. Asegúrese de que la cabeza del tornillo de compresión Frag-Loc esté nivelada con el hueso y no interfiera con los tendones. 7 Retire la guía de direccionamiento. Compruebe la rosca de acoplamiento Frag-Loc con el medidor Frag-Loc ( ). El medidor garantiza que se acople la cantidad mínima de roscado en el casquillo de compresión Frag-Loc. Una banda láser visible en el medidor garantiza un roscado de Frag-Loc aceptable. Si la banda láser del medidor no es visible, apriete el tornillo de compresión Frag-Loc una vuelta y compruébelo de nuevo. Repítalo hasta que la banda láser sea visible. 8

9 Sistema de placas de radio distal de ángulo variable Acu-Loc 2 Los tornillos de bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm de Acumed (30-23XX) solo se pueden utilizar en cualquier orificio distal de cualquiera de las placas doradas proximales VDR Acu-Loc 2 y Acu-Loc EX. Los tornillos de ángulo variable permiten una variación total de 5 mm o 15 (imagen A). Los tornillos de bloqueo de ángulo variable se proporcionan para ayudar a capturar fragmentos específicos o a adecuarse a las variaciones de la anatomía del paciente. Una guía de perforación de ángulo variable de 2,3 mm cónica ( ) permite al cirujano perforar dentro del límite sugerido de 15 (imagen B). Las guías de direccionamiento radiotransparentes de ángulo fijo vienen de serie. Los componentes de los tornillos de bloqueo de ángulo variable están codificados con el color naranja para permitir la identificación rápida de la broca, la guía de perforación y el mango del destornillador adecuados en el sistema. IMPORTANTE: la tecnología de tornillos de bloqueo de ángulo variable no debe utilizarse para compensar un posicionamiento de placa y una reducción de fractura no óptimos. Opciones de tamaño de los tornillos de bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm: mm en incrementos de 2 mm. Placas Acu-Loc EX Imagen A Estrecha: 46 mm Estándar: 53 mm Imagen B Placas proximales VDR Acu-Loc 2 Ancha: 57 mm Estándar/estrecha alargada: 63 mm Estándar/estrecha: 49 mm 9

10 Técnica quirúrgica con tornillo de bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm 1 Si se determina que es necesario un tornillo de bloqueo de ángulo variable (30-23xx), retire la guía de direccionamiento radiotransparente de la placa e inserte la guía de perforación de ángulo variable cónica de 2,3 mm ( ) con el destornillador de la guía de perforación de ángulo variable de 2,3 mm ( ). Desconecte el destornillador de la guía de perforación una vez que esta se haya acoplado por completo en la placa. Nota: el destornillador de la guía de perforación facilita la inserción de la guía de perforación cónica. No es necesario retirar la guía de perforación cónica. 2 Taladre utilizando la broca semirranurada de acoplamiento rápido de 1,7 mm ( ) en la trayectoria deseada de la guía de perforación cónica. Retire la guía de perforación cónica. 10

11 3 Determine Técnica quirúrgica para el sistema de placas para muñeca Acumed Acu-Loc 2 Técnica quirúrgica con tornillo de bloqueo de ángulo variable de 2,3 mm la longitud del tornillo con el medidor de 6 46 mm para tornillos de 2,3 mm ( ). 4 Seleccione e introduzca el tornillo de bloqueo de ángulo variable correspondiente con la punta del destornillador hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ) y el destornillador con límite de par de apriete Mini-AO naranja, de 10 pulg./libra (0,11 kg fuerza/m) ( ). Introduzca el tornillo hasta que el destornillador con límite de par de apriete encaje haga clic una vez, lo que indica que se ha alcanzado el par de apriete óptimo para la inserción. IMPORTANTE: una vez que el tornillo de bloqueo de ángulo variable esté completamente insertado, inspeccione y retire cualquier residuo del perímetro de la cabeza del tornillo. LOS TORNILLOS DE BLOQUEO DE ÁNGULO VARIABLE DEBEN USARSE UNA SOLA VEZ. Una vez que el tornillo se acopla en la placa, no se puede retirar y reinsertar en su orificio original ni en ningún otro de la placa proximal VDR Acu-Loc 2 o de la placa Acu-Loc EX. Si se extrae este tornillo, debe desecharse para evitar su reutilización. Debe utilizarse un tornillo sin bloqueo para reemplazar el tornillo de bloqueo de ángulo variable. INFORMACIÓN DE USO IMPORTANTE DEL DESTORNILLADOR CON LIMITACIÓN DE PAR DE APRIETE: El uso durante más de 6 meses puede provocar fallos del destornillador con limitación de par de apriete (TLD) que pueden causar que el tornillo no se asiente por completo (al insertarse en los límites de la guía de perforación cónica) o hacer que el roscado se dañe. 11

12 Técnica quirúrgica para Acu-Loc 2 Tabla de referencia de la placa Acu-Loc 2 Plateada Distal Dorada Proximal 1 EXPOSICIÓN El antebrazo del paciente se coloca en posición supina para exponer la zona de la cirugía. Para maximizar la exposición, se coloca una toalla debajo de la muñeca, a fin de proporcionar apoyo en posición extendida. Realice una incisión longitudinal de aproximadamente 6 cm de longitud radial al tendón FCR para proteger de posibles lesiones de la rama cutánea palmar del nervio mediano. La vaina se abre y el tendón FCR se retrae radialmente para proteger la arteria radial. El flexor largo del pulgar se identifica mediante la flexión/extensión pasiva de la articulación interfalángica del pulgar y se retrae cubitalmente para proteger el nervio mediano. A continuación, el pronador cuadrado se identifica por sus fibras transversales y se libera de forma radial a cubital para exponer la zona de la fractura. 2 REDUCCIÓN DE LA FRACTURA Es posible que sea necesario no insertar el supinador largo en la apófisis estiloides del radio para facilitar la reducción y la visualización de la fractura. Reduzca la fractura utilizando técnicas manuales; la estabilidad provisional puede lograrse con alambres de Kirschner y evaluarse mediante radioscopia. Herramienta de reducción de fragmentos ( ): puede utilizarse para la reconstrucción articular. Un mazo ancho y una punta fina y estrecha permiten levantar y colocar fragmentos de fracturas articulares a través de la ventana de la placa cuando esto es posible. 12

13 3 COLOCACIÓN DE LA PLACA La placa VDR Acu-Loc 2 (70-03XX) se ha diseñado para alojarse a lo largo de la cara distal del radio con el fin de proporcionar soporte a fragmentos de fracturas articulares. Una vez seleccionada la placa del tamaño adecuado, acople la guía de direccionamiento VDR Acu-Loc 2 correspondiente (80-06XX o 80-07XX) con el perno de bloqueo de guía en T VDR Acu-Loc 2 ( ). El perno de bloqueo canulado se rosca en el orificio del tornillo cubital proximal de 2,3 mm. La placa debe colocarse paralela a la diáfisis radial. Nota: el mango de posicionamiento de la placa ( ) se puede utilizar ahora para colocar la placa. (Consulte la página 4 para obtener información sobre el montaje y la técnica). Clavo de posicionamiento para la estiloides: (imagen A1 y A2) Para confirmar la colocación de la placa A/P, se utiliza un clavo de colocación radiopaco en una vista A/P para proyectar la trayectoria del tornillo para la estiloides más distal. Para evaluar la colocación del tornillo para la estiloides, someta la muñeca a radioscopia en una vista A/P y ajuste la placa de modo que el clavo de posicionamiento esté orientado hacia la punta de la estiloides. Esto verifica la correcta trayectoria del tornillo para la estiloides antes de la perforación. Nota: también se puede utilizar el alambre de Kirschner de 0,054" (WS-1406ST) para comprobar la trayectoria del tornillo mediante la inserción del alambre de Kirschner guía de 0,054" ( ) en el hueso a través de los orificios del alambre de Kirschner guía. Imagen A1 Imagen A2 Clavos de colocación de la fila de tornillos distales: (imagen B1 y B2) Para confirmar la colocación de la placa M/L y la colocación del alambre de Kirschner, alinee los dos clavos radiopacos paralelos en una vista M/L. Los clavos crean un único plano por debajo del hueso subcondral, que indica la trayectoria de la fila de tornillos distales. Si los clavos de destino alineado no se direccionan hacia la articulación, tampoco lo hará la fila de tornillos distales. Esta vista radioscópica M/L se puede lograr levantando la mano en rotación neutra de modo que el antebrazo forme un ángulo de 20º con respecto a la mesa quirúrgica. Los orificios de los alambres de Kirschner también están alineados con los clavos y los tornillos distales de todas las placas Acu-Loc 2 del radio distal, lo que permite al cirujano comprobar la colocación de los tornillos. A continuación, la posición de la placa se asegura proximalmente con un alambre de Kirschner de 0,054" o un pin de placa y distalmente con un alambre de Kirschner de 0,054". 4 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES El primer tornillo que se coloca es un tornillo hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm o un tornillo Hexalobe a través de la ranura de la placa. Utilizando la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,8 mm ( ) y la guía de perforación fina de 2,0 mm/2,8 mm (PL-2118), perfore la segunda cortical. Luego se mide la profundidad de perforación con el medidor de 6 65 mm ( ). Introduzca un tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm. Es posible que sea necesario reducir el tornillo después de reducir la placa hasta el hueso. Nota: en la ranura, se pueden utilizar tornillos Hexalobe o hexagonales sin bloqueo de 3,5 mm. Es posible ser necesario utilizar la llave ósea de tornillo de bloqueo de 3,5 mm opcional ( ) en caso de encontrar hueso cortical duro. Imagen B1 Colocación incorrecta Imagen B2 Colocación correcta 13

14 5 ORIFICIOS DE TORNILLOS DISTALES Utilizando los clavos de colocación radiopacos en la guía de direccionamiento, la posición de la placa con respecto a la superficie articular radiocarpiana se puede ajustar con precisión al deslizar la placa de manera proximal o distal, bajo radioscopia. Si los clavos radiopacos no se direccionan hacia la articulación, los alambres de Kirschner distales y los tornillos de 2,3 mm tampoco lo harán. A fin de evaluar la posición de los tornillos distales de 2,3 mm con respecto a la superficie articular radiocarpiana, haga pasar un alambre de Kirschner de 0,054" a través de uno de los orificios de alambre de Kirschner de la guía de direccionamiento más cercanos a la articulación y determine su ubicación mediante radioscopia. Tras la reducción satisfactoria y el ajuste anatómico, introduzca la guía de perforación/medidor de 2,0 mm (MS-DG23) en uno de los orificios de los tornillos distales y perfore con la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ). Mida la longitud del tornillo comparando la marca láser de la broca o el medidor del radio distal (MS-DRPB) con la escala de la guía de perforación. Nota: la inserción del tornillo del orificio proximal del cúbito de 2,3 mm debe realizarse después de colocar los demás tornillos distales de 2,3 mm. La perforación se puede realizar a través del perno de bloqueo. Retire el perno de bloqueo y utilice la guía de perforación y el medidor, o bien el medidor para tornillos de 2,3 mm con banda naranja y azul, para medir la longitud del tornillo. Opciones de tornillos distales: hay cuatro opciones de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar distalmente: tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pasadores lisos de bloqueo (bronce), tornillos sin bloqueo (plateados) y el tornillo de compresión Frag-Loc. Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan utilizando el destornillador de punta hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ), la lengüeta de bloqueo del casquillo de tornillo de 2,3 mm ( ) y el mango del destornillador cruciforme plateado (MS-2210). Nota: el sistema proporciona una guía de 2,0 mm individual de perforación de bloqueo de 4-32 mm ( ) como alternativa para la perforación de orificios distales. La longitud del tornillo puede leerse utilizando el medidor o el medidor para tornillos de 2,3 mm. Colocación de tornillos para la estiloides: los tornillos para la estiloides radial están diseñados para el direccionamiento y el apoyo específicos de la estiloides radial. Introduzca la guía de perforación en cualquiera de los orificios para la estiloides situados en la doble ranura de la parte posterior de la guía de direccionamiento y continúe con el mismo proceso de medición y colocación de tornillos para ambos tornillos para la estiloides. Nota: se recomienda utilizar tornillos en toda la fila distal y en los dos orificios para la estiloides radial. 14

15 6 COLOCACIÓN DE LOS TORNILLOS PROXIMALES Inserte la guía de perforación de bloqueo roscada de 2,8 mm ( o ) en el orificio del tornillo distal de la ranura, perfore con la broca de 2,8 mm y mida con el medidor. Introduzca la longitud adecuada de tornillo Hexalobe o hexagonal de bloqueo de 3,5 mm. Tenga cuidado de que el tornillo no salga por la parte dorsal del hueso. Siguiendo el mismo proceso, perfore y coloque el tornillo de bloqueo final. Nota: en la ranura, se pueden utilizar tornillos Hexalobe o hexagonales sin bloqueo de 3,5 mm. Es posible ser necesario utilizar la llave ósea opcional en caso de encontrar hueso cortical duro. 7 CIERRE Y PROTOCOLO POSOPERATORIO Realice una evaluación exhaustiva radiográfica de la reducción de los fragmentos, la alineación y la colocación del tornillo. Compruebe que no haya ningún espacio entre el hueso y la placa en la vista lateral y que los tornillos distales no hayan penetrado en la articulación radiocarpiana. Cierre la herida y proporcione apoyo a la muñeca acorde a la calidad y la estabilidad óseas. Permita un uso funcional temprano de la mano e inicie de inmediato un rango de movimientos de los dedos y rotación del antebrazo después de la operación. 15

16 Clavos de soporte Acu-Loc 2 Con la introducción de la nueva generación de fijación del radio distal, el sistema Acu-Loc 2 ofrece una gran variedad de instrumentos innovadores. Los clavos de soporte (80-07XX) son clavos de placa roscados diseñados para ayudar en la corrección de la inclinación anterior del radio distal al levantar el extremo proximal de la placa y alejarlo de la diáfisis radial para formar una plataforma estable con la cual lograr la fijación del tornillo distal. Se pueden elegir seis ángulos diferentes para los clavos de soporte en osteotomías correctoras y fracturas con desplazamiento dorsal. Cinco de los clavos de soporte se ofrecen en incrementos finitos de ángulos de osteotomía de 5, 10, 15, 20, y 25. Una opción totalmente roscada para fracturas permite una corrección de la inclinación anterior de entre 5 y 30. Durante una osteotomía, la corrección angular deseada de la cara anterior del radio distal determina qué clavo de soporte se selecciona. Un clavo de soporte en ángulo de 10 coloca la porción proximal de la placa 10 fuera de la diáfisis radial (y permite un ajuste de la inclinación anterior total de 10 ). El clavo de soporte elegido se rosca en el orificio de bloqueo proximal de la ranura de ajuste de la placa VDR Acu-Loc 2 antes de su colocación. Clavo de soporte 5 ( ) Clavo de soporte 20 ( ) Clavo de soporte 10 ( ) Clavo de soporte 25 ( ) Clavo de soporte 15 ( ) Clavo de soporte 5-30 ( ) 16

17 Sistema de placas DRFS Placas específicas para fragmento de radio distal (DRFS) Las placas específicas para fragmento del radio distal (DRFS) están diseñadas para abordar de forma independiente los desafíos inherentes a las fracturas complejas. El sistema de placas específico de cada fragmento se basa en la teoría de tres columnas que separa los lados cubital y radial del radio distal del cúbito distal. La teoría de las tres columnas se corresponde con los patrones de fracturas distales de radio más comunes y permite la reconstrucción anatómica de los fragmentos de fracturas intraarticulares. Tabla de referencia de la placa DRFS Dorada Neutra Azul Específica izquierda Verde Específica derecha Placa para la estiloides radial La placa para la estiloides radial divergente ( ) refuerza la columna radial. Dos tornillos distales unicorticales divergen para proporcionar soporte óseo subcondral con un tornillo dirigido al borde dorsal de la escotadura sigmoidea y el otro dirigido al borde anterior. Placas dorsales La placa semilunar dorsal ( o ) se utiliza para estabilizar patrones de fracturas que afectan a la cara semilunar dorsal del radio distal y la escotadura sigmoidea y proporcionar apoyo a la cara semilunar. La placa de sostén del extremo dorsal ( o ) se coloca en el lado cubital dorsal del radio y se extiende radialmente para proporcionar apoyo a la fragmentación del extremo dorsal y la estiloides radial. Se puede insertar un tornillo cubital a radial para proporcionar un mayor apoyo a la estiloides radial. Importante: si se desea utilizar el tornillo largo para la estiloides cubital a radial, debe insertarse la guía de perforación de bloqueo de 2,0 mm ( ) en la placa de sostén del extremo dorsal antes de colocar la placa en el hueso. Placa de sutura semilunar anterior La placa de sutura semilunar anterior ( ) proporciona apoyo a la esquina cubital anterior del radio. Las suturas pueden colocarse a través de los orificios de sutura y la cápsula anterior de la placa para la fijación de estos diminutos, pero clínicamente importantes, fragmentos óseos. 17

18 Técnica quirúrgica general para DRFS William B. Geissler, Dr. Placa de sutura semilunar anterior Placa para la estiloides radial divergente Placa de sostén del extremo dorsal Técnica general Una vez colocada una placa DRFS, se coloca un tornillo sin bloqueo de 2,3 mm en la ranura en el extremo proximal de la placa con una broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ) y el destornillador de punta hexagonal con ranura de bloqueo de 1,5 mm ( ). La longitud del tornillo se determina para la ranura de la placa, utilizando el medidor para tornillos de 2,3 mm ( ). La posición de la placa se evalúa mediante radioscopia. Hay tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar en cualquiera de los orificios de los tornillos roscados de las placas DRFS (consulte la página 14, Opciones de tornillos distales). La longitud del tornillo se puede medir comparando la marca láser de la broca o el medidor con la escala de la guía de perforación de bloqueo o el medidor para tornillos de 2,3 mm. La guía de perforación de bloqueo de 2,0 mm ( ) de la gradilla para tornillos de 2,3 se puede utilizar para todos los orificios de bloqueo de las placas, EXCEPTO para el tornillo para la estiloides cubital a radial de la placa de sostén del extremo dorsal, que puede requerir tornillos de longitud superior a 32 mm (consulte Colocación de placa de sostén del extremo dorsal, en la página 21, para obtener información sobre la guía de perforación). Importante La llave ósea de 2,3 mm ( ) se debe utilizar en los orificios proximales de las placas DRFS donde haya mayor presencia de hueso cortical, lo que dificulta la inserción del tornillo y aumenta el riesgo de rotura del mismo. Esto es especialmente importante en pacientes jóvenes que pueden presentar mayor ancho del hueso cortical en esta región. Debido al enfoque multiplaca, los tornillos de una placa DRFS pueden chocar con los tornillos de otra placa DRFS. Utilice el tornillo más largo posible cuando sea necesario. 18

19 Técnica quirúrgica para placa de la estiloides radial William B. Geissler, Dr. 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN La placa para la estiloides radial divergente ( ) puede insertarse siguiendo uno de los dos enfoques siguientes. La placa se puede colocar en la cara radial dorsal de la estiloides radial utilizando el método dorsal estándar. También es posible insertar la placa a través de una incisión entre el primer y el segundo compartimento extensor. Se realiza una disección roma para proteger las ramas terminales de la rama sensitiva dorsal del nervio radial. Después de identificar y proteger la rama, el intervalo entre el primer y el segundo compartimiento se abre y se elevan los tendones. 2 COLOCACIÓN DE LA PLACA La placa está diseñada para alojarse debajo de los tendones del primer compartimento dorsal. Nota: para encontrar los ángulos de los tornillos con mayor facilidad, alinee la guía de perforación de bloqueo de 2,0 mm ( ) con la banda láser que se encuentra junto al orificio. 19

20 Técnica quirúrgica para placa de sutura semilunar anterior William B. Geissler, Dr. 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN La placa de sutura semilunar anterior ( ) se puede insertar a través de un abordaje radiocarpiano flexor anterior estándar (consulte la página 12). También es posible abordar la esquina cubital anterior del radio distal mediante una incisión entre los tendones flexores y el paquete neurovascular cubital. Se realiza una incisión alineada con el dedo anular que comienza en el pliegue anterior distal y se extiende proximalmente. La disección se lleva hasta el nivel de la fascia, que se abre en línea con la incisión. El paquete neurovascular cubital se identifica a lo largo de la cara cubital de la aproximación y se retrae cubitalmente. Los tendones flexores se retraen radialmente para exponer la esquina anterior cubital. 2 COLOCACIÓN DE LA PLACA La placa de sutura semilunar anterior está alineada con el borde medial de la diáfisis radial. Si se necesita sutura para tratar pequeños fragmentos distales, se pasa una sutura a través de la cápsula de apoyo a los pequeños fragmentos articulares y a través de los orificios distales de sutura de la placa. Si es necesario, se puede utilizar un alambre de Kirschner de 0,045" para perforar el hueso con el fin de pasar una sutura a través del fragmento articular. 20

21 Técnica quirúrgica para placa semilunar dorsal y placa de sostén de borde dorsal 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN Se lleva a cabo una incisión de 6 cm alineada con el dedo índice que comienza justo distal al tubérculo de Lister y se extiende proximalmente. Se realiza una disección roma para proteger la rama sensitiva dorsal del nervio radial. El tendón largo extensor del pulgar se identifica como distal en la herida y se libera a través del tercer compartimiento dorsal. El tendón se puede retraer de manera radial o cubital según el tipo de fractura. Los compartimentos dorsales segundo y cuarto se elevan subperiósticamente para exponer el dorso. El cuarto compartimento dorsal se eleva de manera cubital al extremo de la articulación cubital radial distal. Es necesaria la disección adicional proximal a la DRUJ para ajustar el tornillo para la estiloides cubital a radial de la placa de sostén del extremo dorsal ( o ) que se extiende desde la posición proximal a la DRUJ a la estiloides radial. El segundo compartimento dorsal se eleva desde cubital a radial al nivel del supinador largo. 2 COLOCACIÓN DE LA PLACA DE SOSTÉN DEL EXTREMO DORSAL Si se determina que se necesita el tornillo largo para la estiloides cubital a radial, la guía de perforación de 2,0 mm 6 46 mm ( ) debe roscarse en la placa antes de su colocación en el hueso. El orificio del tornillo para la estiloides cubital a radial se encuentra en la lengüeta de la placa en ángulo al lado de la ranura del eje de la placa. La placa se coloca inicialmente en el lado cubital dorsal del radio. La parte de refuerzo de la placa debe ser paralela a la inclinación radial. 3 TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA De manera alternativa, la placa semilunar dorsal ( o ) se puede insertar a través de una pequeña incisión directamente sobre el quinto compartimento. Se realiza una incisión alineada con el dedo anular y centrada con el radio distal. Luego, se eleva el intervalo entre los compartimientos dorsales cuarto y quinto para exponer la esquina cubital dorsal del radio. Nota: tenga en cuenta que los orificios distales de las placas dorsales que refuerzan la cara semilunar no son perpendiculares a la placa, pero están en ángulo hacia la esquina cubital anterior del radio distal. 21

22 Técnica quirúrgica para placa VDU Acu-Loc William B. Geissler, Dr. Tabla de referencia de la placa VDU Acu-Loc Azul Específica izquierda Verde Específica derecha 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN La placa cubital distal anterior (70-004X) se ha diseñado para fracturas que afectan a la cabeza cubital y el cuello cubital, así como también fracturas de cúbito distal. Por lo general, estas lesiones se asocian a fracturas del radio distal. La incisión se realiza a lo largo del extremo cubital distal del antebrazo entre el flexor y el extensor cubital del carpo. Se realiza una disección roma para proteger la rama sensitiva dorsal del nervio cubital, que se puede ver en la parte distal anterior de la incisión. El flexor cubital del carpo se retrae radialmente y el pronador cuadrado se diseca de la superficie distal anterior del cúbito. Se identifica la zona de la fractura, se limpian los residuos presentes y se reduce provisionalmente. 2 FIJACIÓN PROVISIONAL Y COLOCACIÓN DE LA PLACA La placa VDU se coloca en la superficie anterior del cúbito distal de manera que los cuatro tornillos de bloqueo distales estén posicionados para entrar en la cabeza cubital. Es de vital importancia que la placa se coloque en forma proximal a la escotadura sigmoidea menor de la articulación cubital distal del radio. De esta manera, la placa no debe incidir en la pronación y supinación del antebrazo. Coloque un alambre de Kirschner de 0,054" (WS-1406ST) en la parte proximal de la placa. Coloque un segundo alambre de Kirschner en la parte distal de la placa para sujetar la placa al hueso de manera provisional. 22

23 3 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES SIN BLOQUEO Coloque el primer tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm en el centro de la ranura proximal de la placa. Posteriormente, la posición de la placa con respecto a la superficie articular se puede ajustar deslizando la placa proximal o distal. Utilizando la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,8 mm ( ) y la guía de perforación fina de 2,0 mm/2,8 mm (PL-2118), perfore la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con el medidor de 6 65 mm ( ). Introduzca el tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm de la longitud adecuada. 4 PERFORACIÓN DE ORIFICIOS DE TORNILLOS DISTALES Coloque la guía de perforación de 2,0 mm de bloqueo individual de 4 32 mm ( ) en el orificio más distal del cúbito en la placa. Perfore con la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ) y mida la longitud del tornillo comparando la marca láser de la broca o el medidor de radio distal (MS-DRPB) con la escala de la guía de perforación. Nota: la guía de perforación de bloqueo también se puede acoplar a la placa seleccionada antes de la inserción en la mesa posterior. 5 SELECCIÓN DE TORNILLOS DISTALES Hay tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar en cualquiera de los cuatro orificios distales: tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pasadores lisos de bloqueo (bronce) y tornillos sin bloqueo (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan utilizando el destornillador de punta hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ), la lengüeta de bloqueo del casquillo de tornillo de 2,3 mm ( ) y el mango del destornillador cruciforme plateado (MS-2210). 23

24 6 COLOCACIÓN DE TORNILLOS DISTALES El cirujano debe decidir cuándo utilizar los tornillos de bloqueo roscados de 2,3 mm, los pasadores lisos de bloqueo de 2,3 mm y los tornillos sin bloqueo de 2,3 mm. Los cuatro orificios distales admiten los tres tipos de tornillos. Retire el alambre de Kirschner si no lo ha hecho ya. 7 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES DE BLOQUEO Inserte la guía de perforación de bloqueo roscada de 2,8 mm ( o ) en el orificio proximal al orificio ranurado del eje de la placa. Utilice la broca de 2,8 mm para taladrar y el medidor para medir. Introduzca el tornillo Hexalobe o hexagonal de bloqueo de 3,5 mm de longitud adecuada con el destornillador hexagonal de anclaje rápido de 2,5 mm (HPC-0025) o el destornillador Hexalobe de ajuste T15 ( ), el casquillo del destornillador de 3,5 mm (MS-SS35) y el mango de destornillador con carraca mediano ( ). Tenga cuidado de que el tornillo no salga por la parte dorsal del hueso. Siguiendo el mismo proceso, perfore y coloque el tornillo de bloqueo final en el otro orificio de bloqueo. Retire el alambre de Kirschner proximal. 8 CIERRE Y PROTOCOLO POSOPERATORIO Tras una evaluación radiográfica minuciosa, compruebe la alineación y la rotación. A continuación, proceda al cierre. Inicie de inmediato un rango de movimientos de los dedos y rotación del antebrazo después de la operación. Permita un uso funcional temprano de la mano para actividades cotidianas suaves. Proporcione apoyo a la muñeca acorde a la calidad y la estabilidad óseas. 24

25 Técnica para placa dorsal Acu-Loc William B. Geissler, Dr. Tabla de referencia de la placa dorsal Acu-Loc Azul Específica izquierda Verde Específica derecha 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN En el método de incisión dorsal debe producirse la alineación con el tubérculo de Lister y el extremo radial del dedo índice. Se lleva a cabo una disección roma para proteger las ramas del nervio cutáneo dorsal. El tendón largo extensor del pulgar se identifica distalmente en la herida y se libera a través del tercer compartimiento dorsal. A continuación, los compartimentos segundo y cuarto se elevan subperiósticamente. Tenga cuidado al elevar los compartimentos dorsales segundo y cuarto, ya que podría haber fragmentos de hueso adheridos a su superficie inferior. A continuación, puede llevarse a cabo una neurectomía del nervio interóseo posterior a discreción del cirujano. El nervio interóseo posterior se identifica en la cara radial del cuarto compartimento a medida que se eleva. Se recomienda realizar una neurectomía en la cara proximal de la incisión para disminuir el dolor del neuroma. 2 COLOCACIÓN DE LA PLACA Y FIJACIÓN PROVISIONAL A continuación, la fractura se reduce anatómicamente con tracción y traslación anterior. La placa se puede utilizar como un sostén para ayudar a empujar y reducir los fragmentos dorsales desplazados de la fractura en sentido anterior. La reducción de la fractura y la correcta colocación de la placa se verifican mediante radioscopia y la placa se estabiliza provisionalmente con alambres de Kirschner. El eje proximal de la placa se coloca en forma radial a la posición más convexa de la diáfisis radial. La guía de direccionamiento dorsal derecha o izquierda Acu-Loc 2 adecuada (80-015X) puede acoplarse a la placa correspondiente con el tornillo de bloqueo de la guía de direccionamiento radiotransparente Acu-Loc ( ) en la mesa posterior antes de la inserción y después se coloca en el hueso. 25

26 3 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES SIN BLOQUEO Coloque el primer tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm en el centro de la ranura proximal de la placa. Posteriormente, la posición de la placa con respecto a la superficie articular se puede ajustar deslizando la placa proximal o distal bajo radioscopia. Utilizando la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,8 mm ( ) y la guía de perforación fina de 2,0 mm/2,8 mm (PL-2118), perfore la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con el medidor de 6 65 mm ( ). Introduzca el tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm de la longitud adecuada. El tornillo reduce la placa hasta el hueso y la longitud del tornillo debe evaluarse bajo radioscopia tras la inserción de los demás tornillos. Es posible que sea necesario reducir el tornillo después de reducir la placa hasta el hueso. 4 PERFORACIÓN DE ORIFICIOS DE TORNILLOS DISTALES Para evaluar la posición de los tornillos de bloqueo distales con respecto a la superficie articular y al dorso del radio, puede colocarse un alambre de Kirschner de 0,054" (WS-1406ST) a través de los orificios para alambres de Kirschner distales en la guía de direccionamiento y la placa. La reducción de la fractura, la posición de la placa y la ubicación del alambre de Kirschner con relación a la articulación se evalúan bajo radioscopia. Si los alambres de Kirschner no penetran en la articulación, los tornillos distales de 2,3 mm tampoco lo harán. Se debe tener cuidado de no colocar en ángulo los alambres de Kirschner distales. Seleccione uno de los cuatro orificios de tornillos distales más cercanos a la articulación para comenzar a taladrar. Introduzca la guía de perforación/medidor de 2,0 mm (MS-DG23) en el orificio seleccionado seguida de la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ). La profundidad del tornillo se mide usando la marca láser del eje de la broca y la escala de la guía de perforación. De manera alternativa, puede utilizarse el medidor del radio distal (MS-DRPB) mediante la conexión de la segunda cortical y realizando la medición con la marca láser del medidor. 5 SELECCIÓN DE TORNILLOS DISTALES Hay tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar en cualquiera de los ocho orificios distales: tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pasadores lisos de bloqueo (bronce) y tornillos sin bloqueo (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan utilizando el destornillador de punta hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ), la lengüeta de bloqueo del casquillo de tornillo de 2,3 mm ( ) y el mango del destornillador cruciforme plateado (MS-2210). Nota: el sistema incluye una guía de 2,0 mm individual de perforación de bloqueo de 4 32 mm ( ) como alternativa para la perforación de orificios distales. La longitud del tornillo puede leerse utilizando el medidor o el medidor para tornillos de 2,3 mm. 26

27 6 COLOCACIÓN DE TORNILLOS DISTALES El cirujano debe decidir cuándo utilizar los tornillos de bloqueo roscados de 2,3 mm, los pasadores lisos de bloqueo de 2,3 mm y los tornillos sin bloqueo de 2,3 mm. Los ocho orificios distales admiten los tres tipos de tornillos. Cuando haya terminado de colocar todos los tornillos distales, retire la guía de direccionamiento y compruebe que los tornillos estén completamente introducidos en la placa. 7 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES DE BLOQUEO En el segundo orificio de bloqueo proximal, rosque la guía de perforación de bloqueo de 2,8 mm ( o ). Taladre con la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,8 mm ( ) y mida con el medidor. Introduzca el tornillo Hexalobe o hexagonal de bloqueo de 3,5 mm de longitud adecuada con el destornillador hexagonal de anclaje rápido de 2,5 mm (HPC-0025) o el destornillador Hexalobe de ajuste T15 ( ), el casquillo del destornillador de 3,5 mm (MS-SS35) y el mango de destornillador con carraca mediano ( ). Coloque el tornillo de bloqueo final utilizando el mismo proceso. 8 CIERRE Y PROTOCOLO POSOPERATORIO Tras una evaluación radiográfica minuciosa, la herida se cierra por capas. Los retináculos de los compartimentos dorsales segundo y cuarto se reparan. El retináculo del tercer compartimento dorsal se puede reparar, o se puede dejar fuera del compartimento el tendón largo extensor del pulgar, a discreción del cirujano. Se inicia de inmediato un rango de movimientos de los dedos después de la operación. El progreso de la rotación del antebrazo y el rango de movimientos de la muñeca se establecen a discreción del cirujano en función de la calidad ósea, la estabilidad de la fractura y las lesiones de los tejidos blandos asociados. 27

28 Técnica para placa Acu-Loc EX William B. Geissler, Dr. 1 INCISIÓN Y DISECCIÓN El antebrazo del paciente se coloca en posición supina para exponer la zona de la cirugía. Para maximizar la exposición, se coloca una toalla debajo de la muñeca, colocándola en posición extendida. Se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 6 cm de longitud radial al tendón FCR para proteger de posibles lesiones de la rama cutánea palmar del nervio mediano. La vaina tendinosa se abre y el tendón se retrae radialmente para proteger la arteria radial. El flexor largo del pulgar se identifica mediante la flexión/extensión pasiva de la articulación interfalángica del pulgar y se retrae cubitalmente para proteger el nervio mediano. A continuación, el pronador cuadrado se identifica por sus fibras transversales y se libera de forma radial a cubital para exponer la zona de la fractura. 2 FIJACIÓN PROVISIONAL Y COLOCACIÓN DE LA PLACA La fractura se reduce y se evalúa mediante radioscopia. Puede que sea necesario no insertar el supinador largo en la apófisis estiloides del radio para facilitar la reducción y la visualización. La placa está diseñada para alojarse a lo largo de la porción metafisaria plana del radio distal. Se puede acoplar la guía de direccionamiento adecuada a la placa seleccionada con el tornillo de bloqueo de la guía de direccionamiento radiotransparente Acu-Loc ( ). Esto se puede llevar a cabo en la mesa posterior antes de la inserción. A continuación, la placa se asegura proximal y distalmente con un alambre de Kirschner de 0,054" (WS-1406ST). Si la guía no está ya conectada a la placa, debe deslizarla por el alambre de Kirschner distal hasta alcanzar su posición. Otro método consiste en fijar la placa al hueso con un tornillo cortical proximalmente y luego acoplar la guía de direccionamiento. 3 COLOCACIÓN DE TORNILLOS PROXIMALES SIN BLOQUEO Coloque el primer tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm en el centro de la ranura proximal de la placa. Posteriormente, la posición de la placa con respecto a la superficie articular se puede ajustar deslizando la placa proximal o distal bajo radioscopia. Utilizando la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,8 mm ( ) y la guía de perforación fina de 2,0 mm/2,8 mm (PL-2118), perfore la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con el medidor de 6 65 mm ( ). Introduzca el tornillo Hexalobe o hexagonal sin bloqueo de 3,5 mm de la longitud adecuada. El tornillo reduce la placa hasta el hueso y la longitud del tornillo debe evaluarse bajo radioscopia tras la inserción de los demás tornillos. Puede que sea necesario reducir el tornillo después de reducir la placa hasta el hueso. 28

29 4 PERFORACIÓN DE ORIFICIOS DE TORNILLOS DISTALES Para evaluar la posición de los tornillos de bloqueo distales con respecto a la superficie articular y al dorso del radio, puede colocarse un alambre de Kirschner de 0,054" a través de los orificios para alambres de Kirschner distales en la guía de direccionamiento y la placa. La reducción de la fractura, la posición de la placa y la ubicación del alambre de Kirschner con relación a la articulación se evalúan bajo radioscopia. Si los alambres de Kirschner no penetran en la articulación, los tornillos distales de 2,3 mm tampoco lo harán. Se debe tener cuidado de no colocar en ángulo los alambres de Kirschner distales. Introduzca la guía de perforación/ medidor de 2,0 mm (MS-DG23) en uno de los cinco orificios distales y, a continuación, perfore con la broca Surgibit de anclaje rápido de 2,0 mm ( ). La profundidad del tornillo se mide usando la marca láser del eje de la broca y la escala de la guía de perforación. De manera alternativa, puede utilizarse el medidor del radio distal (MS-DRPB) mediante la conexión de la segunda cortical y realizando la medición con la marca láser del medidor. Nota: para obtener información sobre el uso de tornillos de bloqueo de ángulo variable, consulte la página 9. 5 SELECCIÓN DE TORNILLOS DISTALES Hay tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar en cualquiera de los cinco orificios distales: tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pasadores lisos de bloqueo (bronce) y tornillos sin bloqueo (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan utilizando el destornillador de punta hexagonal de 1,5 mm, con ranura de bloqueo ( ), la lengüeta de bloqueo del casquillo de tornillo de 2,3 mm ( ) y el mango del destornillador cruciforme plateado (MS-2210). Nota: el sistema proporciona una guía de 2,0 mm individual de perforación de bloqueo de 4 32 mm ( ) como alternativa para la perforación de orificios distales. La longitud del tornillo puede leerse utilizando el medidor o el medidor para tornillos de 2,3 mm. 29