INSPECCION VEHICULO MOTORIZADO

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1 ASEGURO JAVIERA NEIRA FLORES Nº INSP. EXTERNO RUT DOMICILIO TELEFONOS CORREDOR DIRECTO 3 CONTACTO VENECIA 355, CASA 6 CHIGUAYANTE JAVIERA NEIRA FLORES INSPECTOR Jonathan Alvarado Jara (Cod: ) SUCURSAL Concepcion SOLICITANTE Jonathan Alvarado Jara SECTOR Urbano LUGAR INSPECCIÓN Centro Inspeccion Compañia DIRECCIÓN INSPECCIÓN VEHICULO STATION WAGON USO Particular (Vehículos de uso personal y/o familiar destinado al transporte sin fines de lucro) COLOR GRIS OSCURO MARCA SSANGYONG MODELO TIVOLI AÑO FAB 2017 PATENTE JDVS56 Nº MOTOR Nº VIN KPT20A1VSGP Nº CHASIS KPT20A1VSGP KILOMETRAJE 1326 REPUESTO DAÑO GRAVED OBSERVACIÓN ALFOMBRA INTERIOR CABINA Sin Daño - - ALFOMBRA PISO MALETERO Sin Daño - - BAJA TECHO Sin Daño - - BICEL CROMO OPTICO LH Sin Daño - - BISEL CAPOT Sin Daño - - BUTACA Sin Daño - - CABINA Sin Daño - - CAPOT Sin Daño - - CARROCERIA Sin Daño - - CLIMATIZOR Sin Daño - - CONO LLANTA DELANERA DERECHA Sin Daño - - CONO LLANTA DELANTERA IZQUIERDA Sin Daño - - CONO LLANTA TRASERA DERECHA Sin Daño - - CONO LLANTA TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - COSTO DERECHO CABINA Sin Daño - - COSTO FURGON TRAS DER Sin Daño - - COSTO TRASERO DERECHO Sin Daño - - COSTO TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - CROMO Sin Daño - - CUBIERTA RUEDA REPUESTO Sin Daño - - ESPEJO EXT DERECHO Sin Daño - - ESPEJO EXT ELECTRICO IZQ Sin Daño - - ESTANQUE HIDRAULICO Sin Daño - - FOCO PUNTA DERECHO Sin Daño - - FOCO PUNTA IZQUIERDO Sin Daño - - FOCO TRASERO DEREC. TAPA MALETA Sin Daño - - FOCO TRASERO DERECHO Sin Daño - - FOCO TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - FRONTAL DELANTERO Sin Daño - - FRONTAL TRASERO Sin Daño - - LANZA TIRO REMOLQUE Sin Daño - - LLAVE DE RUEDA Sin Daño - - LONA Sin Daño - - LUNETA Sin Daño - - MANILLA PUERTA DEL DER Sin Daño - - MANILLA PUERTA DEL IZQ Sin Daño - - MANILLA PUERTA TRAS DER Sin Daño - - MANILLA PUERTA TRAS IZQ Sin Daño - - MANOS DE AIRE Sin Daño - - MASCARA Sin Daño - - MATAPERRO Sin Daño - -

2 REPUESTO DAÑO GRAVED OBSERVACIÓN MOLDURA BAJO FOCO TRAS DER Sin Daño - - MOLDURA BAJO FOCO TRAS IZQ Sin Daño - - MOLDURA BAJO OPTICO DER Sin Daño - - MOLDURA BAJO OPTICO IZQ Sin Daño - - OPTICO DERECHO Sin Daño - - OPTICO IZQUIERDO Sin Daño - - PARABRISAS Sin Daño - - PARACHOQUE DELANTERO Sin Daño - - PARACHOQUE TRASERO Sin Daño - - PASO RUEDA DELANTERA Sin Daño - - PASO RUEDA DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - PASO RUEDA TRASERO DERECHO Sin Daño - - PASO RUEDA TRASERO IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR CENTRAL Sin Daño - - PILAR CENTRAL IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR DELANTERO Sin Daño - - PILAR DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - PILAR TRAS DER Sin Daño - - PILAR TRAS IZQ Sin Daño - - PINTURA Sin Daño - - PISO MALETA Sin Daño - - PORTA REPUESTO Sin Daño - - PUERTA DELANTERA Sin Daño - - PUERTA DELANTERA DERECHA Sin Daño - - PUERTA DELANTERA IZQUIERDA Sin Daño - - PUERTA TRASERA DERECHA Sin Daño - - PUERTA TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUE DELANTERO Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUE TRASERO Sin Daño - - REFUERZO PARACHOQUES DELANTERO Sin Daño - - SET DE HERRAMIENTAS Sin Daño - - SWITCH DEFROSTER Sin Daño - - TAPA MALETA Sin Daño - - TAPA PICK UP Sin Daño - - TAPABARRO DELANTERO DERECHO Sin Daño - - TAPABARRO DELANTERO IZQUIERDO Sin Daño - - TAPABARRO TRASERA DERECHO Sin Daño - - TAPABARRO TRASERA IZQUIERDA Sin Daño - - TAPICERIA Sin Daño - - TAPIZ Sin Daño - - TECHO Sin Daño - - VIDRIO PUERTA DEL DER Sin Daño - - VIDRIO PUERTA DEL IZQ Sin Daño - - VIDRIO PUERTA TRAS DER Sin Daño - - VIDRIO PUERTA TRAS IZQ Sin Daño - - VISERA Sin Daño - - ZOCALO DERECHO Sin Daño - - ZOCALO IZQUIERDO Sin Daño - - AIRBAG X 2 Sin Daño - ORIGINAL -. AIRE ACONDICIONO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. ALARMA ALERON ALFORJAS LATERALES ALZA VIDRIOS ELECTRICO X 4 Sin Daño - ORIGINAL -. AMPLIFICOR ANTENA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -.

3 AROS CROMOS BALIZA BARRAS ANTIVUELCO BLUETOOTH CAJA CD/DVD CAJA PICKUP CÁMARA DE RETROCESO CAPACITOR CAPOTA ELECTRICO CARROCERIA CARTUCHERA DOCUMENTOS CIERRE CENTRALIZO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. CINTURONES X 5 Sin Daño - ORIGINAL -. COCO ARRASTRE COMPUTOR CONOS DE RUEDA CONTROL CRUCERO CORTA CORRIENTE CUBRE PICK UP CUPULA DEFENSAS LATERALES DEFLECTOER AIRE DIRECCION ASISTIDA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. DVD ECUALIZOR EJES EQUIPO DE FRIO ESCOTILLA ESPEJO LATERAL DERECHO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. ESPEJO LATERAL IZQUIERDO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. ESTANQUE ESTANQUE ICIONAL ESTANQUE AÑO FABRICACIÓN ESTANQUE CAPACID ESTANQUE NO. SERIE ESTANQUE SOBRE CAMION FALDONES LATERALES FRENOS ABS X 2 Sin Daño - ORIGINAL -. FRENOS DE AIRE GARNICH GPS RASTREOR SATELITAL GRABO PATENTE GUARDA FANGO HUINCHE INHIBIDOR DE COMBUSTIBLE INSIGNIA DELANTERA INSIGNIA TRASERA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. LAMINA DE SEGURID EN VIDRIOS LIMPIA LUNETA X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. LIMPIA PARABRISAS X 2 Sin Daño - ORIGINAL -. LLANTAS DE RAYOS LLANTAS ESPECIALES X 4 Sin Daño - ORIGINAL ALEACION. LOGOTIPO X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. LUCES DE XENON LUZ DE FRENO TRASERA ESPECIAL

4 MALETAS LATERALES MANILLARES MARCORES X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. MOLDURAS PASO RUEDA MUELA DE ENGANCHE NEBLINEROS X 2 Sin Daño - ORIGINAL -. NEUMATICOS DELANTEROS X 2 Sin Daño - NEXEN 20565R16. NEUMATICOS TRASEROS X 2 Sin Daño - NEXEN 20565R16. OTROS ACCESORIOS PANTALLA PARABRISAS PARLANTES X 6 Sin Daño - ORIGINAL -. PARRILLA AMERICANA PEDALES PISERAS LATERALES PORTA EQUIPAJE PORTA REPUESTO PORTA SKI QUINTA RUEDA RIO CASSETTE RIO CD X 1 Sin Daño - ORIGINAL -. RIO CON PANTALLA RIO C/PANEL DESMON. RIO TRANSMISOR RESPALDO (MOTO) RUEDA REPUESTO X 1 Sin Daño - KUMHO 12560R16. SENSOR DE ACERCAMIENTO SENSORES DE RETROCESO SPOILER SUB WOOFER SUN ROOF TAPA DE RUEDAS APER. TAPIZ DE CUERO TOLVA TOLVA TIPO DE DESCARGA TOLVA TIPO DE LEVANTE TOP CASE TOP CASE CON ACCESORIOS TWEETER VISERA VOLANTE

5 Poliza Endoso Item Fecha de Asociacion Observaciones: Lugar Inspeccion Fecha Inspeccion / / Hora Inspeccion : Centro Inspeccion Compañia FIRMA INSPECTOR FIRMA ASEGURO