Area Crítica. Servicio de Urgencias. Fundación Hospital Son Llàtzer

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1 ASMA AGUDO REV. A Area Crítica. Servicio de Urgencias. Fundación Hospital Son Llàtzer 1. DEFINICION: - El asma bronquial es una enfermedad respiratoria caracterizada por tres conceptos fundamentales: Inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta bronquial y obstrucción bronquial reversible - CRISIS ASMATICA: Episodios agudos o subagudos de aumento progresivo de disnea, tos, sibilancias o disminución de los flujos aéreos espiratorios. 2.CLASIFICACION: ETIOLOGICA: Asma extrínseco- Asma intrínseco- Asma de esfuerzo- Asma profesional FACTORES DESENCADENANTES: Esfuerzo Infección respiratoria Clima y polución Aire frío Fármacos ( Colirios BB, AAS, AINES) Reflujo G-E Alergenos inhalantes Factores emocionales Embarazo Ocupación ( Pastelería, limpieza.) Alimentos CLINICA: Se puede utilizar en el manejo terapéutico de la crisis. Asma leve: Asma moderada: Asma grave: -Síntomas que no limitan la actividad física diaria. -Tratamiento de rescate no más de 2 inhalaciones a la semana. -PEF en intercrisis normal. -Síntomas leves pero frecuentes ( más de 2-3 / semana). -Síntomas que afectan la actividad física diaria. -Síntomas desencadenados facilmente por estímulos. -PEF ligeramente alterado en periodos intercrisis. -Síntomas clínicos continuos, con agudizaciones graves -Tratamiento broncodilatador diario ( más de 4 veces/día). -PEF alterado de forma acentuada en intercrisis. 3. SINTOMATOLOGIA: Interrogar sobre antecedentes familiares y personales, edad de comienzo de las crisis, factores desencadenantes, farmacos, antecedentes de crisis de asma y hospitalizaciones previas. 1

2 Fundamental en el diagnóstico de una crisis asmática. TOS: Seca y episódica. DISNEA: Síntoma de severidad.recurrente. AUTOPERCEPCION DE SIBILANCIAS. RIGIDEZ TORACICA. DOLOR TORACICO: Mecánico. No síntoma característico. 4. EXPLORACION FISICA: Constantes vitales: TA-Tª-FC-FRª Signos de cutáneos de atopia. Signos de corticoterapia crónica. Signos de perfusión periférica. Auscultación cardiorespiratoria. Nivel de conciencia. Exploración ORL. Signos de fallo de bomba muscular respiratoria. 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ESPIROMETRÍA: PEAK-FLOW METER: - Reducción de flujos espiratorios. - Aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional. - Medidor domiciliario de las fluctuaciones de los flujos espiratorios. - Indicado en seguimiento domiciliario, valoración terapéutica y Servicio de Urgencias. Clasificación de la Crisis Asmatica según PEF Leve PEF > 70 % > 300 l/m Moderada PEF % l/m Grave PEF < 50 % < 150 l/m GASOMETRÍA ARTERIAL: Indicada si PEF menor de 50%. Si PEF %, criterio individualizado.se realizará de forma sistemática si Sat O2 menor a 93% o signos de fracaso bomba muscular respiratoria Evolución GSA de menor a mayor gravedad en el Asma Agudo. PH PCO 2 PO 2 I N II III N N IV LABORATORIO: - Hemograma y bioquímica ( solo si comorbilidad). - Se realizará unicamente cuando haya fiebre o sospecha de 2

3 infección añadida. - No solicitar ni eosinofilia plasmática ni Ig E. RX.TÓRAX: ECG: -95% Normal. -No indicada de forma sistemática en crisis leves -Solicitarla siempre si fiebre, dolor toracico o mala respuesta clínica al tratamiento. Realizarlo de forma sistemática en crisis moderada y severa. 6. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: PEF menor de 50% post-tratamiento. Respuesta clínica inadecuada Antecedentes de reagudizaciones severas. Imposibilidad de control médico en las primeras 24 h. Criterios de gravedad. 7. CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE OBSERVACIÓN. - Paciente con Crisis Moderada que tras la administración de medicación presenta buena evolución clínica, con Peak-flow mayor 70%, pero que no puede ser valorado por ningún facultativo en las siguientes h. - Paciente con Crisis Moderada que tras la administración de tratamiento presenta Peakflow entre 50-70%. 8. CRITERIOS DE GRAVEDAD: 1. Síntomas de infección respiratoria. 2. Frecuencia cardíaca mayor de Frecuencia respiratoria mayor de Inestabilidad hemodinámica. TAS < 120 mmhg 5. Gasometría arterial. Niveles III y IV. 6. Alteraciones del nivel de conciencia. 7. Utilización de musculatura accesoria. 8. Incoordinación ventilatoria. 9. Tórax silente. 9. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. 1. Necesidad de intubación o ventilación mecánica: Deterioro progresivo del grado de conciencia. Parada cardiaca o respiratoria. 2. Insuficiencia respiratoria ( PO2 menor a 60 mm Hg o PCO2 mayor 45 mm Hg ) a pesar de tratamiento con O2 a concentraciones altas ( Fi O2 mayor 50%). 3

4 3. PEF menor a 50% o deterioro del estado clínico( agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador. 10.TRATAMIENTO: MEDIDAS PREVENTIVAS: - Evitar factores desencadenantes. - Evitar A.A.S.- antiinflamatorios no esteroideos- betabloqueantes. - Evitar el alergeno. Medidas de desalergización. - Evitar el incumplimiento terapéutico: - Relacionados con la medicación: - No medicamentosos: Negación de los síntomas, no control... - Inhaladores. Correcta posología. Cámaras inhalatorias si fuera preciso. TRATAMIENTO MEDICO Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, en caso de asma agudo, es recomendable medir PEF lo que nos permitirá valorar la gravedad de la crisis, según la cual iniciaremos la medicación correspondiente. Clasificación de la Crisis Asmática según PEF Leve PEF > 70 % > 300 l/m Moderada PEF % l/m Grave PEF < 50 % < 150 l/m También se considera crisis grave si existe una variabilidad de PEF > o igual al 30 % La medición del PEF, constituye el elemento fundamental en la valoración de la gravedad de la crisis, y debe ser práctica habitual en el manejo de la agudización asmática. (Recomendaciones SEPAR.Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Diagnóstico y tratamiento de la agudización asmática.1998). Si por el motivo que fuere, resulta imposible la realización de PEF, se puede utilizar la clasificación clínica, análoga a la anterior por lo que al manejo terapéutico se refiere, aunque menos objetiva. No recomenda por la SEPAR en el tratamiento de la agudización asmática. En base a estas clasificaciones iniciaremos tratamiento farmacológico: TRATAMIENTO CRISIS LEVE: O 2 35%. 4

5 Beta 2 inhalados: Camara Volumatic 5 puffs/20 minutos -Salbutamol.1cc/3cc de SF. 5 mg. -Terbutalina.1cc/3cc SF. 10 mg. Reevaluar a los 20 minutos. Si buena respuesta clínica alta domiciliaria con Beta 2 a demanda:2 puffs/ 4 h. Según criterio facultativo se pueden iniciar Corticoides inhalados - Budesonida: 2 puffs/12h. - P. de Fluticasona: 2puffs/12h. Control médico de cabecera en las siguientes 24 h. Control CCEE Neumología ( desde Atención Primaria). TRATAMIENTO CRISIS MODERADA: O 2 40%. Beta 2 inhalados : -Salbutamol. 1cc/3cc SF cada 20 minutos hasta completar 3 dosis -Terbutalina. 1cc/3cc SF cada 20 minutos hasta completar 3 dosis. REEVALUAR AL PACIENTE CADA 20 Minutos Corticoides.Metilprednisolona 40 mg vo cada 8h Tratamiento. PEF menor 50% PEF 50-70% PEF mayor 70 % Crisis severa. Ingreso UCE. Alta domiciliaria. Ventolin a demanda. 2i/4h Corticoides vo: Dacortin 30 mg Pauta descendente 1 semana. Asma moderada mal controlada con Corticoides inh. Iniciar Singulair 10 mg TRATAMIENTO CRISIS SEVERA: O 2 40%. 5

6 Canalización de vía venosa. Hidratación. Beta 2 inhalados : -Salbutamol.1cc/3cc SF cada 20 minutos hasta completar 3 dosis -Terbutalina.1cc/3cc SF cada 20 minutos hasta completar 3 dosis. Podemos continuar Beta 2 inhalados 1 dosis cada h. en las primeras 3 h. Posteriormente 1 dosis cada 4 h. Anticolinérgicos: - Bromuro de Ipratropio: 0,5 mg / 30 hasta 3 dosis. Posteriormente 0,5 mg cada 4 h Metil prednisolona.40 mg / 8 h e.v. Salbutamol 1 ampolla = 0,50 mg. Administra ½ ampolla cada 20 minutos vía sc. ( 2 dosis) Actualmente se conoce que el inicio de acción se demora hasta 6 8 h de su administración. Los corticoides en aerosol suelen evitarse en la fase aguda para minimizar la irritación de la vía aérea. Tratamiento Reevaluación a los 30 ' Satisfactoria PEF > 70 % Mala PEF < 50 % Seguir tratamiento Ingreso en Planta Ingreso U.C.I. Valorar IOT Ventilación mecánica En pacientes con agudizaciones muy graves, no siempre es posible realizar las mediciones determinadas hasta ahora- PEF-. En estos casos, la primera actitud debe encaminarse a detectar la presencia de signos o síntomas relacionados con un riesgo vital inminente: 1.Disminución del grado de conciencia 2.Cianosis. 3.Bradicardia. 4.Hipotensión. 5.Imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea. 6.Silencio auscultatorio. OTROS FARMACOS: -TEOFILINAS: Broncodilatador, con numerosas interacciones farmacológicas y toxicidad intrinseca. No recomendado su uso de forma sistemática en asma agudo. 6

7 Indicado en casos de asma agudo grave que no responde al tratamiento habitual. Aminofilina 4-6 mg/kg. en 200 cc SG a pasar en 20 m. -ADRENALINA: o otros B2 no selectivos o B2 parenteral. Indicado en pacientes jóvenes con crisis graves que no responden al tratamiento habitual. 0,5 cc sc. Repetir hasta 3 dosis en 15 m. Manejar con precaución en pacientes mayores de 40 años dados sus efectos secundarios. En cualquier caso utilizar con mucha precaución fuera de la UCI. -ANTILEUCOTRIENOS: No existe evidencia científica sobre su eficacia en el tratamiento de rescate del asma. 11. CONSIDERACIONES ESPECIALES: EMBARAZADAS. Tratarlas siempre.o2, beta adrenergicos y corticoides. ANTIBIÓTICOS: No indicados de forma SISTEMÁTICA. MUCOLÍTICOS: No efecto beneficioso. SEDACION: Contraindicada. Depresión respiratoria. PSICOTERAPIA: Util en todos los casos. FISIOTERAPIA: El conocimiento de tipos y técnicas de respiración pueden ayudar cuando se presente una crisis, ó cuando la secreción bronquial es excesiva. 12.CONSEJOS AL ALTA HOSPITALARIA: 1.Tratamiento por escrito. 2.Remitir al médico de cabecera en las primeras 24 h. 3.Plan de automanejo. 4.Tecnica inhalatoria. 5.Conocer signos de empeoramiento y factores desencadenantes. Monitorización domiciliaria. Diario del asma. El asma agudo es una situación clínica, potencialmente grave y que puede comprometer la vida del paciente, por lo que hay que ser precisos en el diagnóstico y agresivos en el tratamiento. BIBLIOGRAFIA 1. Asma-Lo esencial.perpiñá Tordera M Acute severe asthma in adults.thorax.1997; 52 Suppl National Asthma education and prevention program.ii Informe Manual de Urgencias Medicas.Hospital 12 de Octubre.Madrid Archivos de Bronconeumología.SEPAR.1996; 29 Supl Pautas de Practica Clínica en Neumologia.Martin Escribano y col

8 7. Protocols d Urgències.Institut Català de Salut.Ciutat Sanitària y Universitària de Bellvitge British Thoracic Society.Guidelines on the management of asthma.thorax 1993; 48 Sup Diagnóstico y tratamiento del asma aguda.recomendaciones SEPAR The role of antileukotrienes in asthma management. Current opinion in Pulmonary Medicine : The assessment and treatment of asthma. Hargreave F. et al.journal Allergy Inmunology : Utility of Peak Expiratory Flow Monitoring.Chest.Volum 114.September The Asthma Management Guideliness and Therapeutic Issues Relating to the Treatment of Asthma.Chest, vol 115 January