Experiencia en el Pais Vasco: Organización Sanitaria Integrada (OSI). Dra. Mª Luz Jauregui Directora médica OSI Goierri-Alto Urola

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1 1 Experiencia en el Pais Vasco: Organización Sanitaria Integrada (OSI). Dra. Mª Luz Jauregui Directora médica OSI Goierri-Alto Urola 1

2 Diapositiva 1 1 Mariluz Jauregui, 1/7/2013

3 Índice 1. Introducción Antecedentes Definición de integración Componentes de integración 2. Plan de Atención Integrada en Euskadi Antecedentes Objetivo del Plan de Atención Integrada Modelo de integración en las OSIs Agentes implicados en el Modelo de Integración Calendario de implementación 2

4 Índice 3. La Integración asistencial en la OSI Goierri-Alto Urola Descripción de la organización Modelo de integración de la OSI Gestión y financiación Orientación estratégica Enfoque poblacional Cultura y valores: Liderazgo y Proyecto Desarrollo del Factor Humano Elementos clave para la Integración Nuevo Modelo asistencial y adecuación de roles profesionales en AP Proceso de Atención Urgente Integrado (PAUI) Proceso de atención al paciente pluripatológico Circuito de pacientes prioritarios Interconsultas no presenciales Rutas Asistenciales Herramientas que ayudan a la integración Intervención Comunitaria Evaluación 3

5 Índice 4. Anexos 3.1. Marco Evaluativo de Experiencias de integración asistencial 3.2. IEMAC (Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad) 5. Bibliografía consultada 4

6 1. Introducción 5

7 Introducción Antecedentes La atención integrada es un principio de la organización de cuidados sanitarios que busca mejorar los resultados de salud en los pacientes, mediante la integración de los procesos asistenciales. Se trata, en definitiva, de dar coherencia y buscar sinergias entre los diferentes niveles del sistema sanitario para lograr que los cuidados sanitarios sean: menos fragmentados más coordinados más eficientes en definitiva, de mayor calidad En Euskadi se utiliza el concepto de Organización Sanitaria Integrada (OSI) para referirse a la creación de estructuras que han surgido para solventar las consecuencias de la fragmentación y la falta de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, principalmente entre AP y el ámbito hospitalario. 6

8 Introducción Definición de Integración La literatura ofrece más de 170 definiciones y conceptos de Integración. La Integración no tiene un sentido único para todos los autores, y es por eso que existen múltiples definiciones. En nuestro contexto, se ha optado por la definición de André-Pierre Contandriopoulus: La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de una estructura común entre grupos de interés independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común 7

9 Introducción Componentes de Integración La integración implica conseguir consistencia entre el sistema de valores, la estructura organizacional y el sistema clínico a lo largo del tiempo, creando un espacio en el que las organizaciones perciben beneficios a través de la coordinación de sus acciones en un contexto determinado. Fuente: André-Pierre Contandriopoulus The integration of healthcare: dimensions and implementation 8

10 Introducción Componentes de Integración El sistema clínico comprende métodos de gestión de casos y normas para el desarrollo adecuado de la práctica clínica. Es el espacio en el que se desarrollan las reglas y procedimientos profesionales. La estructura organizacional comprende el sistema de gestión, el sistema de financiación y el sistema de información. Uno de los mayores retos a los que se enfrenta la integración es el establecimiento de una estructura que permita un solapamiento entre los requerimientos de la clínica y los criterios que impone un sistema que debe justificar la utilización de sus fondos para el cumplimiento de objetivos que afectan a toda la población (accesibilidad, calidad, cobertura, ). La cultura y el sistema de valores se define como el conjunto de creencias, valores y códigos que permiten a los grupos de interés comunicarse entre sí para coordinar sus acciones y cooperar. 9

11 2. Plan de Atención Integrada en Euskadi 10

12 Estrategia

13 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Antecedentes Osakidetza, consciente de que la coordinación entre sus dispositivos tiene margen de mejora y de que la coordinación con el ámbito sociosanitario es manifiestamente mejorable, decidió emprender actuaciones encaminadas a reducir la fragmentación asistencial en el año En general, estas iniciativas pueden clasificarse en dos grupos: Unificación de estructuras asistenciales: agrupación de diferentes organizaciones asistenciales (hospital comarcal junto con sus centros de salud de referencia) en una única organización sanitaria integrada; existen cinco experiencias de este tipo Centradas en los procesos asistenciales: diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE, manteniéndose la independencia de las organizaciones; se ha llevado a cabo por todos los hospitales restantes con sus Comarcas de AP correspondientes 12

14 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Antecedentes La Organización Sanitaria Bidasoa es la primera OSI que se crea en Osakidetza. Se partía de una situación caracterizada por la existencia de una asistencia fragmentada, orientada a la resolución de problemas agudos, con poco conocimiento entre los niveles asistenciales y desconocimiento del ámbito social y con poco intercambio de información sobre los pacientes. El objetivo que se estableció fue mejorar la calidad asistencial, situando al paciente como centro de todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evidencias disponibles, mejorando la coordinación entre niveles y todo ello de la forma más eficiente posible. Para ello, se optó por la vía de la integración asistencial, a partir de 3 pilares básicos: creación de una cultura común en los dos niveles asistenciales, adecuación del sistema clínico para la provisión de atención coordinada y la definición de una fórmula de gobierno integradora. 13

15 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Antecedentes Mapa actual OOSS en Osakidetza Acuerdos de creación de cada OSI: RSMB OSI Bidasoa 17 Febrero Diciembre 2010 OSI Alto Deba OSI Bajo Deba 3 Octubre 2011 OSI Goierri-Alto Urola Fuente: Organización Central Osakidetza 14

16 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Objetivo del Plan de Atención Integrada Transcurridos más de tres años desde el Acuerdo de creación de la Red Salud Mental de Bizkaia (17 de febrero 2010), el Departamento de Salud y Osakidetza han decidido extender el proceso de creación de Organizaciones Sanitarias Integradas a todo Osakidetza, de tal manera que todas las Comarcas de AP formen una única organización junto con sus hospitales de referencia. Posteriormente, todo ello se complementará con la coordinación de estas organizaciones con los servicios sociales correspondientes. Este proceso de extensión se llevará a cabo a partir de este Plan de Atención Integrada en Euskadi, que tendrá como objetivo prioritario: Orientar el despliegue de la Integración Estructural de las Organizaciones de AP y Organizaciones Hospitalarias para facilitar un proyecto colectivo de cambio de modelo de relación entre los profesionales que intervienen en el proceso asistencial para mejorar la atención a los pacientes. Desde una perspectiva poblacional, las Organizaciones Sanitarias Integradas adoptarán un enfoque proactivo dirigido a mejorar la salud de su población asignada, asegurando la atención necesaria en función de las necesidades de los pacientes, en especial de los pacientes crónicos y de aquellos que en un momento dado tienen necesidades sanitarias y sociales de forma simultánea 15

17 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Modelo de integración en las OSIs A continuación se presenta el modelo de integración que siguen las OSIs en Euskadi, basado en el modelo de Contandriopoulus y el modelo D amour de colaboración interprofesional, y adaptado a las circunstancias propias del proceso de integración de la Comunidad Autónoma. Fuente: Marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi 16

18 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Modelo de integración en las OSIs El objetivo último por el cual se crean las Organizaciones Sanitarias Integradas es la integración entre ámbitos asistenciales de modo que los pacientes reciban atención y cuidados plenamente coordinados, da calidad y adaptados a sus necesidades. La atención integrada ha de sostenerse sobre tres grandes pilares: Gobernanza integradora que establezca los agentes que han de participar en la organización y prestación del servicios, así como la forma en la que los servicios y unidades se organizan para gestionar el proceso asistencial Enfoque poblacional, asumiendo la responsabilidad de la salud de toda la población de un área geográfica determinada, lo que supone la coordinación con agentes sociales y de salud pública; incluye por tanto no sólo el diseño de estrategias y planes de acción a los pacientes atendidos, sino también a la población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención Cultura y valores que impliquen un cambio desde la cultura de fragmentación existente hacia una cultura de integración, de pertenencia a una misma organización que tiene objetivos comunes para todos los actores que intervienen en el proceso asistencial 17

19 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Agentes implicados en el Modelo de integración Osakidetza Departamento de Salud Agentes sociales Salud pública Espacio sociosanitario AP+AE Corto plazo Medio plazo 18

20 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Calendario de implementación Se prevé la creación de OSIs de manera secuencial, siendo el calendario previsto de lanzamiento el siguiente: Comarca Ezkerraldea (Barakaldo+Sestao)+Hospital San Eloy (*) Junio 2013 Comarca Interior+Hospital Galdakao Julio 2013 Comarca Bilbao+Hospital Universitario Basurto Septiembre 2013 Comarca Gipuzkoa (Tolosaldea) Resto Comarca Gipuzkoa+Hospital Universitario Donosti Comarca Araba+Hospital Universitario Araba Comarca Ezkerraldea +Hospital Universitario Cruces Comarca Uribe+Hospital Urdúliz (*) OSI de transición 19

21 3. La Integración n Asistencial en la OSI Goierri Alto Urola 20

22 OSI GOIERRI-ALTO UROLA: Quienes somos Somos800 personas 7 UAPs (con sus consultorios periféricos) 3 PAC (Beasain, Zumarraga, Azpeitia) 1 hospital Hospital de Zumárraga 2 Ambulatorios de especialidades 21

23 Nuestra población Población TIS: personas (19% > 65 años) /90 años /70 años /50 años /30 años / 10 años V M 22

24 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Modelo de gestión Se establecen una serie de herramientas que apoyarán y guiarán la planificación, gestión y monitorización de las OSIs: Plan Estratégico conjunto, que establezca los objetivos y las acciones estratégicas para cada OSI Sistema de información, con un cuadro de mandos integrado que permita la monitorización y evaluación Contratos de gestión clínica transversales, que se establecerán para determinados procesos asistenciales compartidos y que incluirán objetivos e indicadores comunes Plan de Comunicación para todos los profesionales y agentes involucrados Sistema de financiación e incentivos Mecanismos de evaluación 23

25 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Sistema de financiación El enfoque poblacional de las OSIs supone que el modelo de financiación más adecuado es un modelo de base capitativa. Hasta ahora, el Contrato-Programa de cada organización de servicios establece una financiación ligada a actividad y al cumplimiento de objetivos concretos. Se basa principalmente en la evolución histórica del gasto en cada organización, lo que ha ido generando una variabilidad en la financiación difícil de explicar. El modelo de financiación capitativo permitirá por un lado orientarse hacia un modelo de presupuestación más objetivo y equitativo, y además, permitirá a las organizaciones integradas ajustar sus intervenciones a las necesidades de la población en un contexto de sostenibilidad equilibrado. En este sentido, se ha puesto en marcha un proyecto de Data Warehouse que permitirá la combinación de diversas fuentes de información existentes en el sistema: CMBD, ACGs, datos socioeconómicos (índice de privación), conciertos, etc. para ajustar adecuadamente el riesgo de cada población. 24

26 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Orientación estratégica Para la dotación de un sentido de dirección a las OSIs, se hace necesaria una reflexión estratégica conjunta y global para cada una de las organizaciones. Estableciendo en cada caso: Misión Visión Objetivos estratégicos Líneas estratégicas En línea con los planteamientos estratégicos de: Departamento de Salud Osakidetza Plan de Salud 25

27 Nuestra Misión La OSI Goierri-Alto Urola es una organización sanitaria pública perteneciente a Osakidetza cuyo fin es garantizar una adecuada atención sanitaria integral e integrada a nuestra población de forma que se garantice la continuidad asistencial. Para ello asumimos como guías de actuación: 1.Los ciudadanos son nuestro centro y objetivo de nuestra actividad 2.La implicación y el crecimiento profesional de las personas que trabajamos en la OSI 3.La gestión eficaz -garantizando la utilización de los recursos necesarios a la necesidad requerida- y eficiente de los recursos orientada a la mejora continua. 4.La contribución al desarrollo y a la sostenibilidad social, económica y medioambiental en nuestra actuación. 26

28 Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratégico OSI Proyecto Estratégico Atención Integral al paciente pluripatológico Ruta Asistencial EPOC Ruta Asistencial IC Ruta Asistencial DM Ruta de Cuidados Paliativos Ruta de la Lumbalgia Proceso de Atención Urgente Integrado Circuito prioritario Consulta no presencial en Dermatología, Neumología, MI Programa de Cribado de Cáncer Colo-rectal Cribado de la sordera infantil Detección precoz del raquitismo infantil en la OSI DE-Plan Prescribe Vida Saludable Intervención Comunitaria Lactancia Materna Descentralización y gestión de vacunas Prevención del riesgo de suicidio en urgencias Implantación del Check-list en Quirófano Gestión de personal Optimización de espacios y estructuras a la demanda Reorganización circuito de Esterilización intrahospitalario Procedimiento de solicitud de dietas y pedidos (Dietus) OE1. Mejora global del sistema sanitario: atención a las necesidades de salud y expectativas de servicio OE2. Equilibrio financiero 6. Atención Clínica Integrada 2. Intervención sobre los principales factores de riesgo 10. Financiación y Contratación 27

29 GOIERRI UROLA GARAIKO ESI OSI GOIERRI ALTO-UROLA Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratégico OSI Proyecto Estratégico Educación para la Salud a través de actividades grupales 3. Autocuidado y Educación al paciente Consulta de Alta resolución Proceso de Gestión de ingresos y altas hospitalarias Nuevo modelo asistencial en Atención Primaria: gestión de la demanda Proyecto de investigación : La espirometría como instrumento motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clínico. Proyecto BTS Depresión Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión Manual de Procedimientos Generales para la Supervisora de Guardia Proyecto Desarrollo del Factor Humano Estudio de cargas de trabajo de la Auxiliar de Enfermería en Unidades de Hospitalización Coordinación Enfermería - Personal subalterno Nuevas competencias de Enfermería: EGCA, EGC Y EGEH Consultas de Enfermería intra y extrahospitalarias NAIA Telemedicina en Espirometrías Cribado de la Retinopatía en paciente diabético y consulta no presencial de Oftalmología OE3. Desarrollo sostenible OE4. Satisfacción, implicación y desarrollo de las personas OE5. Garantizar espacios para la investigación creatividad y mejora continua 14. Innovación desde los profesionales clínicos 8. Competencias Avanzadas de Enfermería 5. Historia Clínica Unificada 2. Intervención sobre los principales factores de riesgo 6. Atención Clínica Integrada 28

30 Estrategia

31 Estrategia

32 Los Hitos de Nuestra Organización 31

33 OSI GOIERRI-ALTO UROLA: Nuestra Organización 32

34 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Estructura organizativa A continuación se presenta un esquema-resumen del modelo de gobernanza integrada para las OSIs: Consejo de Gobierno Equipo directivo Formado por el Gerente y los Directores Divisionales Dirigido por el Gerente Consejo de Dirección Consejo Técnico Comisiones/Grupos de trabajo Comisiones/Grupos de trabajo Comisiones/Grupos de trabajo 33

35 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Estructura organizativa La estructura organizativa de las OSIs estará compuesta por los siguientes órganos: Órganos de dirección y gestión: Equipo directivo Consejo de Dirección Órganos de participación: Consejo Técnico El equipo directivo estará compuesto por: Un único gerente Dirección de personal Dirección de coordinación asistencial de enfermería Dirección de coordinación asistencial del área médica Dirección económico-financiera 34

36 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Enfoque poblacional En lo referente a la gestión de la salud de la población, se debe pasar de un modelo reactivo a un modelo proactivo de atención, a partir de la identificación de segmentos o subpoblaciones de pacientes para los que se diseñan actuaciones y estrategias de intervención adaptadas a cada perfil. Fuente: adaptado de la Estratificación de riesgos de Kaiser Permanente La estratificación de la población permitirá identificar las poblaciones en las que intervenir de acuerdo a las líneas estratégicas marcadas por el Departamento de Salud y adecuar el tipo de intervención a cada subpoblación de pacientes. 35

37 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Enfoque poblacional Se distinguen cuatro posibles tipos de intervención: Gestión de casos en los pacientes pluripatológicos o complejos Gestión de enfermedades (apoyado en rutas asistenciales y vías clínicas) para los pacientes con problemas crónicos menos evolucionados Empoderamiento de pacientes mediante intervenciones desde los profesionales o desde los propios pacientes ( Escuela de Pacientes ) Actividades de promoción y prevención de la salud en población general 36

38 Liderazgo y Equipo Humano Personas implicadas y sensibilizadas con el Proyecto. Equipo Directivo único y compacto con un objetivo único que es el Proyecto de integración asistencial. Profesionales implicados en los dos ámbitos de Integración que realizan al inicio una reflexión estratégica compartida que es la base de nuestro Plan estratégico. Difusión del proyecto de Integración a todos los profesionales de la OSI en todos los ámbitos. Proyecto de Desarrollo del Factor Humano: nexo de unión de las dos culturas. 37

39 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Cultura y valores En el proceso de cambio, el factor cultural es uno de los elementos organizacionales claves que puede llegar a determinar el éxito o fracaso en un proceso de integración. En definitiva, la cultura organizativa de la OSI: Debe estar alineada con los objetivos y la estrategia de la Organización Sanitaria Integrada Debe fomentar el consenso de reglas y el lenguaje común Debe incorporar valores orientados a: Coordinación, Colaboración y Trabajo en Equipo Comunicación Confianza e Interdependencia Enfoque a resultados 38

40 Proyecto de Desarrollo del Factor Humano Proyecto seña de identidad de la OSI y en el que participan todos los profesionales. Fomentar una cultura relacional emocionalmente saludable y centrada en el paciente. Facilitar la transición hacia un modelo sanitario participativo del cuidado de la salud. Conseguir un código común de comunicación entre profesionales y pacientes de la OSI. Fomentar la cultura del cambio: Agentes del cambio. 39

41 Elementos clave para la Integración 40

42 Elementos clave para la Integración Apertura de la Organización a la Sociedad: Desarrollo de proyectos de Intervención Comunitaria Prescribe Vida Saludable Intervención Comunitaria en adolescentes Mejorar las relaciones con las Instituciones locales Proyectos de Investigación alineados con la Integración asistencial: Proyecto BTS de depresión Prescribe Vida Saludable Atención al paciente pluripatológico Estudio ESPIMOAT: La espirometría como instrumento motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clínico Diseño y pilotaje de un modelo de integración asistencial para el paciente pluripatológico en el ámbito de una Comarca sanitaria Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión Herramientas que ayudan a la Integración: Osabide Global Receta electrónica y prescripción única Digitalización de historias clínicas de Atención Primaria Electrocardiografía digitalizada e integrada en historia Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros proyectos Gestión Medioambiental apuesta por la sostenibilidad 41

43 Desarrollo de un Nuevo Modelo Asistencial y la adecuación n de los roles profesionales en Atención Primaria Este Proyecto que nos han servido para preparar la gestión de la demanda en AP antes de la Integración asistencial Pilotado ántes de la integración en la Comarca Mendebalde. A partir de la creación de la OSI se extendió a todas las UAPs de nuestra organización. Con el se pretende desarrollar perfiles profesionales novedosos, potenciar el trabajo en equipo y mejorar la comunicación entre todos sus miembros, médicos, enfermeras y personal administrativo, para lograr así una mayor eficacia en la atención Se intenta que el paciente sea atendido en el lugar y por el profesional más adecuado a su necesidad. 42

44 Proceso de Atención n Urgente Integrado Iniciado ántes de la integración Proceso elaborado por profesionales de Urgencias hospitalarias, PAC, Atención Primaria, Emergencias y las Direcciones asistenciales de ambos niveles. Elaboración de el proceso clínico de atención al síndrome coronario agudo aprovechando las herramientas informáticas tanto de Primaria como del Hospital y la posibilidad de compartir la información. Se difundió a todos los profesionales sanitarios y se apoyó con la realización de talleres formativos de manejo de esta patología. Durante 2013 el grupo desarrollara el protocolo de actuación conjunta en el paciente con Ictus, en este proceso también nos vamos a coordinar con nuestro Hospital terciario de referencia. 43

45 Proceso de Atención n al Paciente Pluripatológico Febrero 2011 se convocaron cinco grupos nominales con profesionales de enfermería y medicina, de especializada y primaria, y una entrevista grupal con pacientes y cuidadores de pacientes para conocer las opiniones de profesionales sanitarios y pacientes a propósito de la integración asistencial, cara a explorar barreras y posibles soluciones. En Mayo de 2011 se inicia el ensayo clínico Estudio de caso: paciente pluripatológico. Nuevos roles profesionales: EEH, EGCA, internista de referencia. Resultados Revisión y rediseño 44

46 PROYECTO ATENCIÓN N PLURIPATOLOGICO ECA en el que se aleatorizaron los cupos de las 7 UAPs en 3 grupos: N=70 1. Grupo control Atención habitual N=70 2. Grupo intervención 1: EGEH + Internista refer. N=70 2. Grupo intervención 2: EGEH + EGCA + Internista referencia 45 45

47 RESULTADOS Medias por paciente 46 46

48 Resultados antes/después 4% programados - 29 % Media Número de INGRESOS total pacientes 47 47

49 FUTURO EGEH sigue trabajando en el Hospital EGCA Enfermeras de HaD Enfermeras AP Grupo nominal: Evaluación del proyecto y rediseño del mismo para su implantación 48 48

50 CIRCUITOS PRIORITARIOS Sospecha de cáncer ginecológico Sospecha de carcinoma broncopulmonar Sospecha de carcinoma colorrectal Sospecha de carcinoma de laringe Sospecha carcinoma de vejiga Dolor torácico Sincope CONSENSO GDT OSI: ADAPTAR ACORDAR LANZADERAS 49 49

51 INTERCONSULTAS NO PRESENCIALES Neumología (adjuntar espirometría) Dermatología (adjuntar imágenes) Medicina Interna Hospitalización a domicilio Retinografia (imagen) 50 50

52 Modelo de Rutas Asistenciales Elaboración del documento de la ruta asistencial por los profesionales implicados en ella. Diseño de indicadores de evaluación de la ruta Difusión de la ruta a todos los profesionales que participan en la atención de estos pacientes en todos los ámbitos por los que las elaboraron Formación a todos los profesionales participantes con talleres específicos Evaluación de la ruta Sesiones de seguimiento y presentación de resultados 51

53 RUTAS ASISTENCIALES Mayo 2012 Junio 2012 Junio 2013 Documento consensuado (2º semestre 2013) Consensuada (2º semestre 2013) Consensuada. Pilotaje CS Azpeitia CRITERIOS SOLICITUD RMN 52 52

54 Resultados Ruta EPOC 53

55 Indicadores RUTA IC 1. Cobertura (prevalencia IC) Pacientes con IC > 45 / Pacientes > 45 años Estándar FEBRERO 2012 ABRIL 2013 PRICE: 6% 1,3% 1,6% 2. Tratamiento: % IC con IECA o ARA2 50% 50,5% 50% 3. Tratamiento: % IC con betabloqueantes 50% 47% 47,5% 4. Seguimiento enfermería: % IC con registro de peso, TA, FC y edemas 60% 2,5% 18% 5. Derivaciones AP-Cardiología (% calidad) 75% 6. Derivaciones AP-Urgencias (% calidad) 75% 7. Respuestas Cardiología-AP (% calidad) 75% 8. Consultas Cardiología (% plazo establecido ) 90% 9. Informes alta hospitalaria IC (% calidad) 75% 10. Ingresos ( Nº ingresos / Nº ingresos año previo) < 1 GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA 54 54

56 RUTAS ASISTENCIALES - CONCLUSIONES 1. Las rutas deben ser sencillas y flexibles, basadas en las mejor evidencia disponible (GPC de calidad) 2. Los grupos que trabajen las rutas asistenciales deben estar formados tanto por clínicos como por gestores. 3. Se deben definir las condiciones de cada derivación y establecer el profesional responsable de cada actividad 4. En la elaboración de una ruta, resulta mas eficiente que el documento inicial lo elabore número reducido de clínicos de Atención Primaria, siendo factible consensuarla en el plazo de dos meses. 5. Es necesario que los clínicos de AP implicados en la elaboración de cada ruta sean los responsables de la difusión y seguimiento de la misma. implicados 55 55

57 RUTA EPOC - ALGORITMO 56 56

58 RUTAS ASISTENCIALES - CONCLUSIONES 6. Los recursos que nos proporciona la web2.0 pueden ser muy útiles, tanto en la elaboración (connotea, google docs) como en la discusión, formación y la difusión de la ruta (google site). 7. Algunas herramientas de Osabide, como las lanzaderas, pueden facilitar la implementación de las rutas

59 58 GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA 58

60 WEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOA GOIERRI UROLAKO TALDE KLINIKOA 59

61 HERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIÓN Osabide Global Receta electrónica Digitalización de historias clínicas de AP Digitalización e integración en la historia de pruebas complementarias (Retinografía, EGG, espirometría, otras.) Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros proyectos 60

62 Intervención n Comunitaria en adolescentes Elaboración y puesta en marcha de un programa de intervención comunitaria para adolescentes curso en Zumárraga para estudiantes de 4 centros educativos Mejorar los niveles de salud de la población adolescente mediante la autogestión de su propia salud Sensibilizar y promover conductas y hábitos de vida saludables entre la población adolescente Mejorar la coordinación entre los distintos organismos que intervienen localmente en la promoción de la salud a nivel de los adolescentes: sistema educativo, centros educativos, ayuntamientos, servicios sociales, servicio de juventud y centro sanitario. 61

63 Plan de Atención n Integrada en Euskadi Evaluación De cara a hacer un seguimiento de la integración, se propone un esquema simplificado de evaluación que se centre prioritariamente en la monitorización de los resultados conseguidos. Este esquema podrá enriquecerse con otros indicadores más específicos: Por tipo de pacientes: Pluripatológicos En final de la vida Prioridades del plan de salud Promoción y prevención Resultados en Profesionales: Grado de colaboración interprofesional: cuestionario D amour (anexo 3.1) Nivel de satisfacción: cuestionarios de satisfacción ad hoc (anexo 3.1) Pacientes: Nivel de satisfacción: cuestionarios de satisfacción ad hoc (anexo 3.1) Coordinación: reingresos a 30 días Resolutividad: hospitalizaciones evitables Financiación: coste per cápita ajustado 62

64 4. ANEXOS 63

65 4. 1. Anexos Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial 64

66 Anexo Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial El Marco Evaluativo de experiencias de integración asistencial comprende tres ejes de análisis: Estructura: valora el tipo de estructura sobre la que se levanta el nuevo modelo de organización Procesos: mide el grado de implementación de los procesos asistenciales y de los sistemas de información y comunicación conjuntos Resultados: mide la eficacia del modelo de integración en la consecución de sus objetivos De cada uno de los ejes se derivan una serie de dimensiones, y a su vez, las dimensiones están compuestas por una serie de criterios o indicadores. Gráficamente, los ejes de análisis y sus dimensiones serían las siguientes: 65

67 Anexo Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial Dentro del eje de Resultados, se I. ESTRUCTURA distinguen dos dimensiones: I.II Organización funcional I.III Recursos Humanos Resultados intermedios: son variables instrumentales, deseables en sí mismas y I. I Estrategia I. IV Gestión económicofinanciera que contribuyen a la consecución de resultados finales III. II Resultados finales III. RESULTADOS III. I Resultados intermedios II. II Sistemas de información y comunicación II. I Gestión de procesos asistenciales II. PROCESOS Resultados finales: miden el impacto directo de la integración en: Pacientes (y cuidadores) Profesionales Fuente: Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial Sistema A continuación se desarrollan cada una de las dimensiones de los tres ejes de análisis. 66

68 Anexo Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial 67

69 Anexo Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial 68

70 Anexo Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial Cuestionario D amour Cuestionarios basados en Integrated Care Pilots del NHS inglés; adaptados y validados en Osakidetza 69

71 Anexo Evaluación Colaboración Interprofesional-Cuestionario D amour Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial Versión on-line 70

72 Anexo Evaluación Colaboración Interprofesional-Cuestionario D amour Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial 71

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